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憩室诊断标准&憩室做哪些检查？
　　诊断思路　　憩室可发生于消化道任何部位，以结肠最多见，十二指肠次之，胃憩室最少见。一般憩室可无症状，有症状或并发症时称为症状性憩室或憩室性疾病，需要治疗。憩室X线袁现颇具特征性，一般不存在鉴别诊断问题，仅在少数情况下，需要与龛影进行鉴别。主要鉴别点是黏膜的有无，憩室内可见正常的黏膜伸入，而龛影内则无黏膜结构。　　鉴别诊断　　(一)食管憩室　　食管憩室多见于40岁以上的成人，多数为后天性，食管壁各层均向外突出者，为真性憩室;而憩室壁缺乏肌层者，为假性憩室。以发病部位可分为咽食管憩室、食管中段憩室和膈上食管憩室。　　1，咽食管憩室 又名Zenker憩室，发生于咽食管交界处后壁，此处为解剖上的肌肉薄弱区，即两侧斜行的咽下缩肌与其下方横行的环咽肌之间存在一个缺少肌纤维的三角区，咽食管憩室在薄弱区黏膜部分膨出，以后逐渐形成囊袋，最后囊袋向外扩张并下垂。憩室大小不一，小的直径仅1～2cm，大的可达5～l0cm。　　初期憩室较小可无任何症状。随着憩室增大，临床上可出现轻度吞咽困难，潴留在憩室内的食物可反流入口。饭后或睡眠时易发生呛咳。晚期喉返神经受压可引起声嘶，饮水时有气过水声及反复发作的吸入性肺炎。体检时可在锁骨上方颈根部触及面团样肿块，按压时发出水过气声。　　2，食管中段憩室 多数发生于正对气管分叉平面的食管前壁或前侧壁，绝大多数是气管支气管结核性淋巴结炎引起周围瘢痕粘连的后果。大多数无症状。仅在X线检查时发现。少数有吞咽梗阻或吞咽不净感。大的憩室可出现食物潴留和反流等症状。并发憩室炎时，常有胸骨后疼痛，烧心感，偶尔可并发穿孔引起纵隔脓肿或食管气管瘘。　　3，膈上食管憩室 最少见的食管憩室，一般较小，位于膈上5～6cm处之食管右后壁。常伴有食管痉挛、贲门痉挛、反流性食管炎或食管裂孔疝。　　X线片上，食管憩室可有两种不同的表现形式。　　(1)幕状憩室：为牵引性憩室的表现，常见于食管中段憩室。其大小不一，基底宽大，呈垂直状向外突出，边缘光整或略呈锯齿状，少数可呈波浪状边缘。因憩室基底较宽，进入的钡剂容易排空，通常紧随食管收缩即排空，所以憩室内一般无食物及造影剂滞留。憩室附近有时可见钙化的淋巴结。　　(2)囊袭状憩室;为内压性憩室的表现，常以一窄颈与食管相连，边缘光整。当憩室很大时，可致食管受压变形，尤以咽食管憩室压追现象更为明显。囊袋状憩室颈部过窄时可不显影，而一旦被充盈，钡剂常不能及时排出。　　憩室炎一般发生在较大的、颈部狭窄的、食物易于潴留的憩室。此时憩室边缘变得毛糙不规则，邻近食管痉挛收缩，黏膜纹略粗。　　(二)胃憩室　　胃憩室极少见，钡餐检查中发现率不足1%。大多单发，也可合并食管及十二指肠憩室。　　胃憩室多无症状，仅在钡餐检查或尸解时偶然发现，有片发症时可产生溃疡、出血、穿孔等症状。　　胃憩室分为先天性和后天性两种。　　先天性胃憩室好发于胃底后壁近贲门处，为内压性憩室，呈圆形或卵圆形囊袋状。突出于胃轮廓之外，以窄颈与胃壁相连。立位检查，当憩室内充盈钡剂时，犹如悬挂于胃壁的一个小圆底烧瓶，颇具特征性。憩室大小不一，从绿豆至核桃大小，但直径多为2～3cm。此种憩室发生于胃壁生理性薄弱区，因壁内无肌层而收缩无力、排空迟缓，其内钡剂可几天不排空，易并发炎症。憩室内黏膜与胃黏膜相连续，无黏膜聚拢，胃壁无挛缩、变形。　　后天性者多见于幽门附近，多为牵引性憩室，常为胃周围淋巴结等炎性瘢痕粘连、牵引，或溃疡瘢痕致胃壁收缩变形，加上内压使局部突出形成憩室。这种憩室多为宽颈，有蠕动、排空好，憩室内有正常黏膜皱襞与胃黏膜相连续，壁光滑柔软。　　(三)十二指肠憩室　　十二指肠憩室很常见，胃肠检查中发现率约为2%。好发年龄为60～70岁。男女发病相近，多见于十二指肠降部内侧壁、距Vater壶腹2，5cm范隔内，此处因有血管、胆管和胰管穿过而致管壁结构较为薄弱。少数可发生在水平部和升部，球部憩室少见，且多为溃疡瘢痕收缩或外在炎性粘连牵拉而形成的假性憩室。憩室多为单发，多发者亦非少见;有时还可伴发空、回肠及食管憩室。憩室大小不一，颈部狭小者，易引起食物潴留，可发生急慢性炎症和溃疡。巨大憩室可压迫十二指肠引起部分性肠梗阻。若胆总管或胰管开口于憩室内，或憩室压迫胆总管可引起胆管梗阻和胰腺炎。憩室穿孔和出血是最严重的并发症，诊断困难，病死率高。　　十二指肠憩室大多无症状，多于胃肠检查中偶然发现。少数患者因憩室引流不畅可产生上腹不适、暖气、恶心及体重下降，解痉药或改变体位可使症状缓解。若并发炎症、溃疡或穿扎等，上述症状可持续存在，查体局部有压痛。炎症时，增大的憩室可压迫胆总管和胰管，引起胆道梗阻或胰腺炎。十二指脑憩室可发生出血、穿孔，严重时可引起急腹症。　　十二指肠憩室多发于十二指肠降部内侧，钡餐检查时表现为突向腔外的圆形、椭圆形囊袋状或条带状影，轮廓光滑，有狭颈。并可见十二指肠黏膜深入其内，借此可与龛影鉴别。憩室大小不一，直径数毫米至数厘米，当憩室颈部较狭窄时，立位其内可见液平，巨大憩室内甚至可见气、液、钡三层密度影。由于颈部狭窄。其内造影剂排空迟缓，甚至可潴留几天。并发憩室炎时，可见憩室轮廓不整，其内黏膜增粗，常伴激惹征和排空迟缓。若憩室炎波及乳头时，可见因乳头水肿造成十二指肠黏膜压迹，严重者可压迫胆总管引起胆道梗阻，临床上常称之为“十二指肠乳头旁憩室综合征”。　　(四)小肠憩室　　小肠憩室以近段空肠多见，常位于小肠系膜侧。大多数憩室的产生与局部肠壁薄弱及肠内压增高有关。　　临床上常无症状。并发憩室炎者可有腹痛、恶心、呕吐;出血、穿孔者可有急腹症表现。　　x线表现为由肠壁向外突出的囊袋状结构，充盈钡剂时多呈圆形，可见肠黏膜皱襞深入憩室内;双对比像呈圆形或环状，立位可见气、钡平面。憩室可单发，也可多发，直径数毫米至数厘米不等。合并憩室炎者，其外形不整。且因粘连而形态固定。正面观，充满镪剂的憩室与小肠相重叠，极似龛影，双对比像的环形影与小肠腔相重叠，形似腔内隆起性病变，此时适当加压，使憩室转至侧位或切线位，则见憩室突出于肠腔外，而隆起性病变始终位于肠腔内。　　梅克尔(Meckel)憩室为胚胎发育时中肠中段卵黄管基部的残留物。典型的梅克尔憩室应具备如下条性：①位于末段回肠，一般距回盲瓣20～l00②大多在回肠系膜侧;③血供来自于肠系膜上动脉的分支;④憩室内一般为回肠黏膜，但易位的胃黏膜、十二指肠黏膜及胰腺组织等也可合并存在。　　临床上无合并征者常无症状而偶然发现，尸检发现率约0，3%～1，7%，术前确诊率不及10%。常见合并征有憩室炎、粘连、穿孔、扭转、肠套叠、肠狭窄甚至坏死等。出现合并征者可有恶心、呕吐、腹痛、出血、腹膜炎、肠梗阻等症状。　　x线检查时，憩室小者，形似十二指肠及空肠憩室;大者为起自末段回肠的一段“正常”肠管，文献报告曾有巨大梅克尔憩室长达100cm。整个憩室如棒槌样，肓端可扩张。较长的憩室可缠绕末端回肠呈扭麻花样。合并憩室炎者可与邻近肠曲粘连，腔内常见因淋巴滤泡增生而形成的直径2～3mm大小的多数颗粒样隆起病灶。合并憩室周围炎者，粘连侧肠壁呈锯齿状。憩室内粪石、血凝块也可呈隆起病变样改变，位置可随时间或推压而变动。　　(五)结肠憩室　　结肠憩室为结肠壁局部向外突出的小囊袋状阴影，易发生感染而形成憩室炎。憩室可发生于结肠的任何部位，以乙状结肠和降结肠多见。憩室多见于老年人，40岁以后发病率逐渐增加，男多于女，男女比例约为4：1。憩室常为多发，大小不一，直径可由l～2mm至2，0cm。　　结肠憩室一般无明显症状，少数可有便秘、腹泻、腹胀等不典型症状。合并憩窒炎时，常有腹泻、腹痛、发热、白细胞计数升高及局部压痛等。有的可在患部扪及炎性肿块，约有20%的病例可有间歇性肠出血。若因炎性肿块严重压迫结肠，则可出现不同程度的肠梗阻症状。　　典型的结肠憩室在钡灌肠充盈像上表现为突出于肠腔之外的囊袋状阴影，与肠腔间以细颈相连，大小不一。憩室常多发，排列在结肠两侧，致肠壁边缘呈较钝圆的锯齿状边缘。憩室形态可因体积、太小、充盈状况及腔内粪便多少而表现各异。完全充盈时，呈圆形或乳头状;内有积粪时，钡剂涂布在粪块表面及憩室内壁，则呈环形水泡状或小烧瓶状;若憩室完全或部分为粪块填塞，钡剂只能充盈颈部或囊袋近端，可显示为柱状、杯口状、半月状以至完全不显影。　　当憩室投影于肠腔中时，由于钡剂重叠而不能显示。排便后黏膜像上，方可见多数散在的、大小不等的致密影，这种现象为憩室内钡剂潴留所致，有的可长达数日或数周而不排出。黏膜皱襞直达憩室颈下。双对比像上，憩室显示更佳，呈水泡状突出于肠腔之外，或重叠于肠腔之内。立位憩室内可有液平。　　憩室炎时，憩室颈部常因炎症水肿而阻塞，钡剂不能进入其内而致部分或全部憩室不显影。诊断主要依靠过去病史及病变段肠管的炎症改变。急性炎症消退后，大多数憩室可显影。除此之外，病变段肠管也因炎症刺激出现激惹征，表现为钡剂通过迅速，肠管不能充盈，边缘呈锯齿状。随炎症进展，病变段肠管狭窄更为显著，范围增长，使肠管边缘一侧或双侧拉直，不能扩张，类似癌肿，但其中可见黏膜纹，边界为逐渐过渡，可与癌肿鉴别。　　(六)阑尾憩宣　　阑尾憩室较少见，常同时伴有阑尾炎症。憩室多位于系膜侧，x线表现为突出于腔外的小囊状阴影，直径常为3～5mm，大于1cm者很少见。　　诊断要点　　1，突出腔外的囊袋状阴影。　　2，其内可见正常的黏膜。
《消化疾病症状鉴别诊断学》张军主编
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麦克尔憩室的影像学诊断
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版权所有：网上健康教育馆 版权所有 Copyright(C)2015何雪怀 方兴 ( 金东区东孝街道卫生院 浙江金华 3 2 1 0 0 0 )
【中图分类号】R445.1 【文献标识码】B 【文章编号】（9-01
&&&&&&& 膀胱憩室是由于膀胱肌层的缺陷，形成膀胱的局部向外膨出，好发于膀胱侧后部，常伴膀胱成梁和小房形成，一般有先天性和后天性两种。后天性膀胱憩室是因下尿路长期梗阻所致。先天性膀胱憩室也有一部分与下尿路梗阻有关，例如后尿道瓣膜等先天性梗阻因素，但也有无梗阻因素的膀胱憩室存在。后天性膀胱憩室由一层粘膜和纤维组织形成，而先天性膀胱憩室有肌纤维存在。临床所见极大多数为后天性膀胱憩室，由前列腺增生症和尿道狭窄等下尿路梗阻性疾病引起。憩室常发生在膀胱后方和两侧，单发或多发。三角区不发生憩室。憩室大小相差悬殊，大者可超过膀胱。膀胱憩室约有5%合并憩室内结石，偶见憩室内肿瘤生长。膀胱憩室的临床症状是排尿不尽或&二次排尿&。合并感染者有排尿刺激症状，尿液中可有红细胞和脓细胞[1]。本文总结和分析了13例膀胱多发性憩室并憩室内结石的B超影像学资料，旨在探讨超声对本病的诊断价值及临床意义。
&&&&&&& 1 资料与方法
&&&&&&& 1.1一般资料。本文患者均为男性，年龄59～77岁，平均71.2岁，主诉均因进行性排尿困难，形成尿潴留而行B超检查。
&&&&&&& 1.2方法
&&&&&&& 1.2.1B超检查使用仪器为深圳迈瑞D P-6600型超声诊断仪，探头频率3.5M H Z。患者取仰卧位，常规纵横扫查下腹部，见膀胱充盈良、膀胱壁粗糙，不规则增厚。后壁探及51-61m m&9-14m m的条状增强回声，并可见隆起。右侧壁及左侧壁探及囊腔样液性暗区，大小为43-47m m&37-40mm&35-39mm，65-74mm&49-54mm&37-44mm，各有10-15mm液性暗区与膀胱沟通。膀胱右侧囊腔样液性暗区内可见5-6m m强光团，后伴声影，左侧囊腔样液性暗区内可见36m m&8mm的条状增强回声，可见不规则隆起。前列腺约59-63m m&47-50m m&33-38m m，向膀胱内突出，内部回声不均质，可见增生结节。嘱患者导尿排出部分尿液后再行B超检查，复查显示膀胱内尿液残留，两个囊性液性暗区无明显变小。
&&&&&&& 1.2.2患者确诊后经尿道行憩室颈口切开术，以引流憩室内尿液。如效果不好，再考虑开放或腹腔镜下行憩室切除，如憩室巨大，输尿管口靠近憩室或在憩室内开口，则须做憩室切除，行防反流的膀胱输尿管再植术，并注意修复输尿管口膀胱部的肌肉缺损。
憩室小不必切除。术中活检组织送病理科检查。
&&&&&&& 2 结果
&&&&&&& 2.1B超诊断：①膀胱多发性憩室内结石；②前列腺增生；③膀胱及憩室内条状增强回声：a、膀胱及憩室内小房、小梁形成；b、膀胱占位。
&&&&&&& 2.2手术诊断：膀胱多发性憩室并憩室内结石及小房、小梁形成。前列腺增生，但未突入膀胱颈部，膀胱右侧壁及左侧壁见1-2个憩室口，憩室大小如B超所测，部分憩室内可见结石，憩室内及膀胱后壁的条状增强回声为小房、小梁形成。
&&&&&&& 2.3病理诊断：膀胱多发性憩室并憩室内结石，镜检见纤维结缔组织和平滑肌组织。
&&&&&&& 3 讨论
&&&&&&& 3.1膀胱憩室的发病机制。先天性病变如尿道狭窄、后尿道瓣膜、膀胱颈挛缩或梗阻促进憩室的形成与发展，为憩室产生的主要因素。临床上大多数膀胱颈梗阻的病人不发生憩室，而一些憩室病例中没有梗阻存在，因此膀胱憩室的形成亦与膀胱肌纤维先天性排列异常有关。因此下尿路梗阻和高压为继发性膀胱憩室形成的主要原因。临床上憩室以位于输尿管口附近者最常见。胚胎发生上，膀胱壁与膀胱三角区不同，目前认为三角区与逼尿肌连接薄弱与膀胱憩室的形成有关。输尿管开口盲端亦可发生膀胱憩室，Or i a s a曾报道2例输尿管开口盲端导致输尿管及膀胱憩室。另一型膀胱憩室位于颈部，可能与脐尿管消失不全有关，常继发于下尿路梗阻或梨状腹综合征(Pr u n ebelly综合征)。先天性憩室常由多余的输尿管芽及未闭的脐尿管、先天性膀胱壁肌层局限性薄弱点膨出所致，憩室多为单发，憩室壁含膀胱全层，多见于儿童，下尿路无梗阻。膀胱憩室亦可由继发性因素所致，多由于下尿路梗阻所致，而继发于下尿路梗阻的膀胱壁自分裂的逼尿肌肌束间膨出形成憩室，常为多发性，憩室壁有黏膜小梁(此类憩室中不含有膀胱壁的各层组织，故又称假型憩室)，多见于成人男性，同时存在逼尿肌增生。
&&&&&&& 3.2膀胱憩室的影像学表现。膀胱憩室临床上检查常用方法：①尿路造影：影像学表现为突出膀胱外的囊球影，有颈部与膀胱相连。静脉造影可显示憩室或输尿管受压移位，但最有效的方法是斜位或侧位排尿性膀胱尿道造影，膀胱排空后再次摄片可帮助进一步明确诊断。②B超表现：显示与膀胱侧面或后壁相连的囊袋样或圆球状液性暗区，后壁回声增强。在膀胱充盈和排尿后分别进行B型超声检查有助于诊断。③CT表现：增强扫描显示突出膀胱外的充盈造影剂的囊球影。如憩室内合并结石或肿瘤可见充盈缺损。④膀胱镜检查：可看到憩室的开口及输尿管开口的关系，可伸入到憩室内了解有无结石、肿瘤。而目前临床采用最多也最方便的方法首选B超检查。
&&&&&&& 3.3膀胱憩室B超检查的注意事项。多发性憩室合并憩室内结石极少见，只要对憩室做多切面仔细扫查，一般容易诊断。典型表现为与膀胱相连的囊腔样暗区，并可见显示出与膀胱间连接口，如憩室口。但像膀胱多发性憩室者，在声像图上首先应与某些膀胱及附近区域的囊性病变相鉴别，鉴别要点为异常的囊性结构是否借暗区与膀胱相连通，若连通则为憩室。因此，仔细多方位、多切面扫查找到憩室口是关键。其次对多发性憩室应确定何为膀胱腔，何为憩室腔。男性患者可根据前列腺解剖位置来确定。女性则通过输尿管排 尿及膀胱排尿加以区别，凡向囊腔直接排尿及体外排尿后囊腔明显变小者为膀胱[2-3]。因此，还要注意膀胱及憩室是否完整，有无占位性病变或腔内结石[4]，从而为外科制定手术方案及对肾功能的评估提供详细、可靠的诊断信息。
&&&&&&& 综上所述，超声检查可作为膀胱憩室检查的首选方法之一,可为临床提供非常有价值的诊断信息。
[1]宿萍.膀胱憩室的超声诊断价值[J].医学影像学杂志,):599-600.
[2]唐诚,冯砚瑜,廖正寿等.30例膀胱憩室超声声像图表现及回顾性分析报道[J].中外医疗，）：173-174.
[3]孙晓敏.膀胱憩室的临床及X线诊断分析[J].浙江临床医学,):438-440.
[4]周永昌，郭万学.超声医学[M].北京：科学技术文献出版社，1061.
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胃憩室是指胃壁的局限性袋状扩张或囊样突出。大多数患者无症状，仅在做胃部钡餐检查或做胃镜时发现，临床主要表现为上腹剑下钝痛、胀痛及烧灼感，或有阵发性加剧，可伴有恶心、呕吐甚至。可发生于任何年龄，以40～60岁多见，男女性别比例差别不大。
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胃憩室病因
胃憩室有真性和假性两种。前者为胃壁的全层膨出，后者仅为黏膜及黏膜下层而无肌层的膨出。对于真性胃憩室的病因尚存争议。多数学者认为肌肉先天性发育不全或缺损导致胃壁局限性薄弱，以及胃蠕动和内容物造成的胃腔内高压力使薄弱处的黏膜及黏膜下肌层从肌层间隙呈囊袋状向腔外疝出是憩室产生的根本原因。但也有学者在新生儿和婴儿发现了胃憩室，故此认为胚胎胃贲门后壁有一囊状附属物，并认为该附属物可发展成憩室。有研究发现胃自身疾病如溃疡、肉芽肿、肿瘤、手术及周围组织的炎性改变或粘连是部分真性及假性胃憩室形成的继发因素。
胃憩室临床表现
大多数患者无症状，仅在做胃部钡餐检查或做胃镜时发现，部分胃憩室的病人又可同时合并其他胃肠道病变。主要表现为上腹剑下钝痛、胀痛及烧灼感，或有阵发性加剧，可伴有恶心、呕吐甚至。发生于剑下的餐后1～2小时内的钝痛，卧位加重，立位或坐位减轻为本病特点。症状的产生可能由于食物进入憩室内使其膨胀所致，当某种体位有利于憩室排空时，疼痛可缓解。也有学者认为症状产生是由于食物或胃液潴留在憩室腔内引起憩室炎。有时症状类似溃疡病或胆囊疾病。
胃憩室检查
1.实验室检查
组织病理检查有助于鉴别真性、假性憩室。
2.其他辅助检查
（1）X线检查 胃憩室主要依靠X线钡剂造影检查时发现。采取仰卧右前斜位进行检查，钡剂易集中于胃底，同时可避免憩室阴影与胃底重叠，易于发现。
（2） 纤维对诊断胃憩室有一定的帮助。胃镜所见，憩室入口呈圆形，边缘规则清楚，周围黏膜完全正常而无浸润现象，并可见黏膜皱襞直接进入囊内，可在憩室口处看到有规律性的收缩。口的大小可以改变，甚至有时将口完全封闭。憩室内黏膜一般正常，有时有炎症及溃疡形成。
胃憩室诊断
胃憩室通过纤维胃镜及X线钡餐确诊。
胃憩室鉴别诊断
从症状上需注意与、穿孔性溃疡、恶变鉴别。
胃憩室并发症
当憩室合并炎症时可出现及胃出血等。
胃憩室鉴别诊断
无症状者不需要治疗。有症状者宜进食易消化而少刺激性食物，服用抗分泌药、胃黏膜保护剂及抗生素。如憩室内有食物潴留，可在X线透视下寻找最佳位置做体位引流，以免食物长期刺激而发生憩室炎症、糜烂及溃疡。如症状严重经内科治疗效果不好，憩室颈窄底宽，或并发溃疡、穿孔，不除外癌变或大量出血时应进行手术治疗。手术方法包括胃壁内翻缝合、单纯憩室切除、部分胃切除等。贲门处憩室手术较困难，有时需胸腹联合切口才能充分暴露。术后效果一般较好。
胃憩室预后
症状严重经内科治疗效果不好，手术治疗后效果一般较好。
主任医师 广西百色市人民医院 消化内科
教授；主任医师 北京协和医院 消化内科