蛛网膜下腔出血护理查房_图文_百度文库
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蛛网膜下腔出血护理查房
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认识外伤性颅内积气
核心提示：颅脑外伤后,外界空气由骨折与脑膜裂隙处进入颅内,聚集在蛛网膜下腔脑室系统或脑实质内,称为外伤性颅内积气。
　　颅脑外伤后,外界空气由与脑膜裂隙处进入颅内,聚集在蛛网膜下腔脑室系统或脑实质内,称为外伤性颅内积气或气颅,为颅脑损伤的常见并发症,多见于,特别是前、中颅窝底骨折伴者;部分见于开放性颅盖骨骨折、开颅术后。其发病机制可能为“球阀”机制和“倒瓶”机制,所谓球阀机制是指空气经鼻咽部漏入进入颅内,但由于活瓣作用,空气不能外出;而倒瓶机制是指脑脊液从颅底漏口流出时,由于负压作用,空气迅速进入颅内填补空腔。气体主要有以下3 种方式进入颅内: ①颅骨开放性骨折时,空气经破损的头皮、骨折线及硬脑膜裂口进入颅内; ②颅底骨折伴有脑脊液鼻漏、耳漏时,随着脑脊液的外溢,颅内压降低,外界空气经外耳道、鼻孔及骨折缝和硬脑膜破口进入颅内; ③闭合性颅脑损伤时,骨折累及副鼻窦或骨折延及颅底时,伤后病人大声叫喊、咳嗽、呕吐等时,气体大量进入颅内。当大量对称或非对称空气积聚,占据颅腔空间,产生张力,压迫并刺激脑组织,使其移位而导致神经功能障碍的气颅病变,则称为张力性气颅。
　　CT对积气的部位、范围、病理类型,可提供准确的诊断依据,对临床判断病情程度、指导治疗和预后情况有重要价值。有学者将外伤性气颅分为两大型,即单纯性和复杂性。单纯性气颅又分为: ①局限性气颅:脑颅骨或副鼻窦、乳突骨折后气体进入颅骨内板下,积聚在骨折处,形成局限性的低密度气体影; ②弥漫性气颅:多由于骨折造成硬膜的破裂致气体进入颅脑,弥漫分布于脑的各个部位。复杂性气颅分为: ①硬膜外型: 空气在受力骨折处进入硬膜外,并伴有硬膜外血肿的存在,气泡可位于血肿的周围或内部,由于患者仰卧气体多位于血肿的上方; ②硬膜下型:骨折同时伴有硬脑膜的破裂,空气进入颅内,可位于受伤脑组织的任何部位或对侧,且伴有硬膜下血肿、或,多表现为血肿的边缘或内部弥散分布低密度气泡影或气泡沿着蛛网膜下腔进入脑沟、脑池、脑室等各部位,而影响脑脊液循环。笔者认为,临床上将外伤性气颅分为一般性气颅和张力性气颅较为合理,较合乎临床治疗原则。张力性气颅CT 的影像要点是: ①CT 所见,张力性气颅有受压移位表现,一侧或者两侧额极出现“山峰征”和(或) 额间出现“富士山征”; ②张力性气颅积气量大,一般& 4 个层面或超过65 mL。张力性气颅发生后必须紧急处理,应尽快行额部(积气最高点) 钻孔排气,降低颅压,术后均置管接闭式负压瓶持续引流排气3～5合并颅内血肿者,同时行开颅血肿清除术,否则有形成造成死亡危险。一般性气颅/ 或合并血肿量较小、无/ 或有脑挫裂伤,但较轻,无明显脑占位及中线移位,给予抗生素治疗;合并脑脊液耳、鼻漏者,均保持耳、鼻道通畅、清洁,禁忌堵塞,半卧位(头高位30°) ,头偏向脑脊液漏侧,使脑组织沉落于漏口处,以利于贴附愈合。若脑脊液漏4 周以上未愈且合并颅内积气者,应手术修补漏口。一般性气颅在治疗的过程中,应注意观察病情变化发展,尤其中等量积气(30～65mL) 患者,若病情加重出现张力性气颅,应及时手术处理。本组2 例一般性气颅,在保守治疗的过程中出现张力性气颅,经及时手术,治愈出院。
（实习编辑：陈俊琦）
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车祸颅内出血，已做开颅手术，已昏迷10天！
状态：就诊前
希望提供的帮助：
1、病人现在的状态是否正常，短时间内是否有生命危险 2、病人后续如何治疗，担出宝贵的治疗方案
所就诊医院科室：
重庆三峡中心医院 神经外科
治疗情况：
医院科室：
重庆新桥医院
治疗过程：心脏搭桥术
&副主任医师
看过你的叙述，病人的确非常严重，而且涉及到了脑科、呼吸、胸外、营养、消化等多方面的问题，治疗上应该是个综合的方案，中间涉及的专业知识和要做的具体工作很多；另外病人现在的瞳孔如何，有没有迟发的脑积水等并发症，脑电图和电生理结果评估结果如何等等。以上的工作和检查等我院脑科ICU肯定没问题，但贵院情况我不太熟悉。建议首先要把病人的营养状况改善，可以考虑小肠管或者全静脉营养；另外感染的问题、脑水肿的处理，都需要一一处理。因为没看到病人和CT片子等结果，你问的几个问题也不具体，我不太好给你详细的答案。有不明白再具体咨询吧。
状态：就诊前
感谢赵医生百忙之中抽出时间接受我的咨询。目前病人生命体征正常，自主呼吸和心跳，体温37度5左右，血压140，90。脑水肿情况不严重，脑压也正常，未发现脑积水，脑梗现象。目前病人肢体刺痛有反应。目前就是病人的胃溃疡出血的情况较麻烦，医生使用了奥美拉唑、凝血剂和云南白药，不知这样是否有用？不知现在病人的情况是否趋稳？暂无生命危险？后期如何治疗？
&副主任医师
胃出血目前治治疗很正规，继续。脑水肿要两周左右，危险期还没过去，别着急。
状态：就诊前
真的非常感谢赵医生，后面有问题再向您请教！
状态：就诊前
赵医生您好，再次麻烦您！这是我父亲今天的CT报告，麻烦请您看下，评估下病人的情况。现在医生说我父亲脑部情况较稳定,生命体征平稳。目前最主要的是胃溃疡从12月4日开始出现一直到今天，药也和上面说的一样，医生也无好的应对方法，请赵医生帮忙想下办法。
&副主任医师
药也就是现在用的，必要时可以请消化科会诊看有没有更好的办法。
状态：就诊前
非常感谢赵医生！从CT报告上看，是否脑部的情况已经稳定？
&副主任医师
把片子发上来就行了，不需要报告。
状态：就诊前
赵医生再次打搅您。我父亲目前脑部情况稳定，头上和腰上的引流管己拆，胃也未出血了，生命体征平稳，血压120，90心率100左右，肌张力不高。目前医生还在用依达拉奉，醒脑静等药。目前病人有低级的反应，仍未苏醒，请问下赵医生，病人的后续治疗建议。是否可以用高压氧治疗？（因医院不同意拷贝图像暂无CT图像）
状态：就诊前
赵医生今日拷贝到了片子，请您帮忙看下。目前我父亲对刺激有反应，有时自己能能一下脚和手，目前没睁眼，有时眼皮会自己动几天，扳开眼皮，眼睛会转动下一下。目前医生在用醒脑静，依达拉奉，甘露醇，脑苷激酞等药，应激性溃疡也恢复，现也采用鼻饲方式注射食物。每天也在输氧气，但未采用高压氧治疗。现除了气管和胃管外，其余设备均已拆除。请赵医生建议一下今后我父亲的治疗方式，我父亲目前是否有生命危险，是否有醒过来的可能？
&副主任医师
苏醒没问题，会恢复的不错。甘露醇用了时间不短了，目前有硬膜下积液，中线结构还可以，可以减药或者停用。
状态：就诊前
真的非常感谢赵医生，您的意见给了我们家属很大的信心。我父亲所就诊的医院说我父亲已经近一个月未苏醒，今后醒过来的机率就不大了，很大可能会成为植物人。现在我父亲有时嘴巴会自己咬合几次，自己动几下脚和手向胸前抬动，但就是对我们的声音没反映，也无法自主睁眼。现在每天会给下肢做气压治疗，以保证肢体的活动力。目前我父亲肢体的肌张力不高，没上下肢抽搐现象。我们向医生建议过给病人用高压氧治疗，但医生说我父亲的身体不适合做就一直没做。现在我父亲所使用的药物是否坚持，甘露醇是否可以停用？现就诊的医院每天除了继续用醒脑静及相关的脑营养的药外，似乎没其他的措施，赵医生是否有好的建议？
&副主任医师
高压氧能做就做。甘露醇可以停停看，应该没问题。硬膜下积液要密切观察，不过这类积液一般在颅骨修补术后就会自行消失。营养药可继续，针灸、按摩都没问题，条件好点的可以用神经细胞移植。根据个人经验，你父亲应该能苏醒过来的。
状态：就诊前
使用付费咨询服务
患者n***购买了大夫
次咨询服务
状态：就诊前
赵主任，新年好！再次麻烦您了，这是我父亲日照的CT，麻烦您帮忙看下我父亲现在的情况如何？目前我父亲双手、双脚有时会自己动。我们有时和他说话，说听见了就握下我们的手，他会紧紧的握住我们的手。手有时会自己拿到他自己的胸前，或把垫在他手下面的抽纸抽出，揉起纸团。他的有时会自己卷曲，双脚卷曲后会保持一段时间，并可以向外向内分开和并拢。双眼在他状态好时会自行睁开一段时间，眼珠会左右转动，有时眼珠会跟随我们的呼叫转动。在他意识好时问他是否喝水或来人是否是某人等问题时他会点头或摇头。有个别时间医生掐他问他痛不痛时他回答痛。但目前我父亲大多数时间还是昏睡，醒神的时间很短。现在的药物只用了奥拉西坦、小牛血去蛋白血清，脂肪乳和针灸。现在我父亲通过鼻饲方式进食，一顿200亳左右的流食，一天4次。气管未封，痰不多，以泡泡痰和白痰居多。体温在37度左右，血压较高为140、90。请赵主任帮忙对我父亲的后续治疗提出宝贵意见？我父亲今后是否一直是这个状况？
&副主任医师
病人目前恢复还是不错的，营养问题、感染问题都基本解决了，这对病人进一步恢复非常有利。目前片子上看，也没有提示有脑积水，但有少量的硬膜下积液。下一步治疗上，高压氧、营养神经药物可继续使用，但一定要注意加上针灸理疗康复，另外尽早行颅骨修补手术，费用在3-4万元，估计修补术后病人应该能进一步好转。
状态：就诊前
赵主任，您好！这是我父亲2.10照的CT片，是16层的，不够清楚，帮忙看下现在的情况如何？目前我父亲的血压还是稍高140、90，已经在吃降压药了，体温37度左右，进食是一天4顿，每顿240ML，通过鼻饲。所输的药物还是未改变。但前天输脂肪乳，滴速快了，他的呼吸和心跳急促，后及时发现，调低后恢复。我父亲昨天的情况还不错，自己拿着剃须刀，想自己剃胡子。但今天不知道为什么一直都昏睡，一动不动，只是有时摸他的腿，他动一下，有时嘴巴自己咬合几下。我们问医生，医生说，他的情况还是很严重，身体很虚弱，有时一个小感冒都会让病情变化，造成再次出血甚至出现生命危险，因旁边病房出现过有个患者（是自己脑部出血住院治疗）本来要到康复科做康复治疗了，结果突然出现昏迷和便血，几个小时就过世了，不知我父亲会不会出现这种情况，我们真的很担心。
&副主任医师
CT不错，继续康复就是，不用过分焦虑。
状态：就诊前
赵主任，您好，再次麻烦您！我父亲原计划2月28日封气管，但2月27日起开始发烧，体温一直在37-39度起伏，发烧的时间不固定，有时是白天，有时是晚上。我父亲发烧时表现为呼吸急促，体温上升，但手脚冰冷，特别是28日晚呼吸相当急促，血压一下降到90/60,后使用安茶碱后呼吸频率降低，心压恢复到120/90。次日医生安排作了血常规，B超（肝、肾、膀胱等），胸片、尿常规等检查，除了肺部有少量积液（和上次照的胸片对比无明显变化），和白细胞稍高外，其他都比较正常，医生也称无法知道发烧的原因，说有可能是感冒了。从3月1日开始增加输入了抗生素（头孢曲松纳）和安茶碱。发烧这几天我父亲的精神较前一周较差，但他还是能自行睁开眼睛，活动手脚，有时会对我们的提问以点头、摇头回应。今天晚上是8：30分左右开始发烧，体温38.7，但白天的体温未超过37.5度，在发烧时我父亲的呼吸明显加重，痰量增多，有时能咳出痰来，咳痰时较有力。针对这种情况请赵主任判断一下我父亲到底是什么原因引起的发烧，会不会是颅内脑部起了变化（出血、颅内感染、积液等），不知是不是我的心理原因，老感觉我父亲动了手术后凹陷的部分比原来要鼓一些了。盼赵主任的帮助，谢谢了！！！（主管我父亲的医生是您的师弟，也是三军医大毕业的，呵呵！）
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疾病名称：脑外伤&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议
病情描述：车祸23天了，医生说是脑轴索损伤，现在还是昏迷不醒，眼睛动的厉害，身体也偶尔会动，医生说怕是醒不过来了，气管切开高压氧也不能吸，现在就是稳定，有没有什么好的治疗方法，求医生帮帮我们！...
疾病名称：头部外伤&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议,目前病情是否需要手术？,是否需要就诊？就诊前做哪些准备...
病情描述：所就诊医院科室：
扬州市第一人民医院 神经外科
用药情况：
药物名称：
服用说明：云南白药，服用丹参滴丸，尼莫地平片10天
病情描述：
所就诊医院科室：
扬州市第一人民...
疾病名称：头部外伤&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议,是否需要就诊？就诊前做哪些准备？,
病情描述：所就诊医院科室：
扬州市第一人民医院 神经外科
病情描述：
1月24号骑车滑倒，头部左侧（耳朵左上方一点）撞到路边栏杆，整个过程意识清醒，回来后服用云南白药保险子和胶...
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
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颅脑创伤、小儿神经外科、脑出血、脑积水、昏迷促醒、颅内感染。
赵明亮，男，毕业于第三军医大学，神经外科博士后，师从我国著名的神经外科专家张赛教授，目前为武警附属医...
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省司法鉴定协会关于印发《法医临床鉴定若干问题的专家意见（2015年）》的通知
发布人：吉林省司法厅&&& 发布时间： & & 浏览次数：4750
吉鉴协字[2015]2号
省司法鉴定协会关于印发《法医临床鉴定若干问题的专家意见（2015年）》的通知
市（州）司法鉴定协会、各司法鉴定机构：
为解决法医临床鉴定中涉及的标准和方法适用问题，提高司法鉴定质量，满足诉讼需要，根据司法部《司法鉴定程序通则》的有关规定，省司法鉴定协会法医与物证专业委员会组织专家对日制定的《法医临床鉴定若干问题的专家意见》进行了修订，同时对法医临床鉴定适用标准、方法提出了具体的指导意见，形成了《法医临床鉴定若干问题的专家意见（2015年）》（以下简称“专家意见”）。现对《专家意见》的实施提出以下要求：&
&一、专家意见在实施中遇到的重大问题请及时反馈省司法鉴定协会。
二、本《专家意见》日起实施。实施后，国家和地方法律、法规另有规定的，从其规定。
附件：《法医临床鉴定若干问题的专家意见（2015年）》
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&日
法医临床鉴定若干问题的专家意见（2015年）
为了解决吉林省法医类鉴定中涉及到的标准适用问题，统一认识，根据司法部《司法鉴定程序通则》的有关规定，吉林省司法鉴定协会组织专家，对法医临床鉴定中涉及到的一些标准适用问题进行讨论，并形成专家意见，请吉林省各司法鉴定机构予以参照。
一、鉴定原则
（一）鉴定时机
伤残等级评定一般应在各种因素直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结，即临床医学一般原则所承认的临床效果稳定（《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》（GA/T&521-2004）后进行评定。
以事故直接所致为主要鉴定依据的，伤后即可进行鉴定；以损伤所致的并发症为主要鉴定依据的，在伤情稳定后进行鉴定。以容貌损害或者组织器官功能障碍（中枢或周围神经系统损害、视听功能障碍、关节功能障碍等）为主要鉴定依据的，在损伤90日后进行鉴定；在特殊情况下可以根据原发性损伤及其并发症出具鉴定意见，但须对有可能出现的后遗症加以说明，必要时应进行复检并予以补充鉴定。
（二）伤病关系处理原则
涉及损伤与既往伤/病关系的伤残评定，如果外伤与损害后果存在因果关系，应以最终损害后果评定伤残等级，但须评估损伤及既往伤/病的参与度。既往伤/病在损害后果中占主要作用的，即损伤为轻微作用的，不宜进行伤残等级评定。如不能判断外伤与损害后果存在因果关系，则不予评定伤残等级。
（三）鉴定相关辅助检查
伤残等级评定时，均应进行相关客观检查，既往已行客观检查的，必要时应复查，损害后果的认定须有客观检查结果支持，不能以主观检查结果作为伤残评定的依据。
二、伤残评定
司法部《司法鉴定程序通则》第二十二条第一款中规定，司法鉴定人进行鉴定，应当依照国家标准和技术规范，司法鉴定主管部门、司法鉴定行业组织或者相关行业主管部门制定的行业标准和技术规范，该专业领域多数专家认可的技术标准和技术规范的顺序遵守和采用。吉林省内目前采用的伤残等级评定标准包括《劳动能力鉴定&职工工伤与职业病致残等级》（GB/T&）、《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB&）。
&&&《劳动能力鉴定&职工工伤与职业病致残等级》（GB/T&）、《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB&）等标准均为列举性条款，交通肇事及意外事故中所受创伤多为复合型损伤，标准中常无明确评定条款。《司法鉴定程序通则》第二十二条第二款中规定，不具备技术标准和技术规范的，可以采用所属司法鉴定机构自行制定的有关技术规范，该技术规范需经过同行业专家的审查论证程序方可应用。以下就几种常见的无明确评定标准的损伤进行阐述：
（一）颅脑损伤
1.损伤后产生语言、肢体运动障碍等实质性的功能受损情况，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB&）标准中相应条款进行伤残等级评定（详见表1）。
表1&&&&&&&颅脑、脊髓及周围神经损伤伤残等级评定标准
a）植物状态
c）四肢瘫（三肢以上肌力3级以下）
d）截瘫（肌力2级以下）伴大便和小便失禁
d）四肢瘫（二肢以上肌力2级以下）
e）偏瘫或截瘫（肌力2级以下）
e）四肢瘫（二肢以上肌力3级以下）
f）偏瘫或截瘫（肌力3级以下）
g）大便和小便失禁，难以恢复
c）四肢瘫（二肢以上肌力4级以下）
d）偏瘫或截瘫（肌力4级以下）
e）偏瘫或截瘫（一肢肌力2级以下）
f）单瘫（肌力2级以下）
g）大便或小便失禁，难以恢复
c）偏瘫或截瘫（一肢肌力3级以下）
d）单瘫（肌力3级以下）
e）偏瘫或截瘫（一肢肌力4级以下）
f）单瘫（肌力4级以下）
g）半身或偏身型完全性感觉缺失
c）半身或偏身型深感觉缺失
e）半身或偏身型浅感觉缺失
g）半身或偏身型浅感觉分离性缺失
h）一肢体完全性感觉缺失
i）节段性完全性感觉缺失
2.颅脑器质性损伤存在，但无语言、肢体运动等实质性功能受损情况，参照下表进行鉴定：
表2&&&&&&&&&&&am,n,&&颅内出血及血肿的伤残评定
出血、血肿部位
硬膜外血肿
硬膜下出血、血肿
蛛网膜下腔出血
脑实质内血肿
注释：颅内血肿一般为幕上20ml以上，幕下10ml以上。已行脑实质血肿清除术的伤者，可不用区分血肿大小，直接认定为九级伤残。
3.《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB&）4.10.1&a）条款所指的神经功能障碍，不包括神经症。评定时应着重把握具有颅脑损伤的病理基础。
（二）脊髓及周围神经损伤的伤残等级评定
1.软瘫、硬瘫
⑴软瘫又称驰缓性瘫痪，可以用肌力表示瘫痪程度。肌力分为0-5级，0-4级为非正常肌力，5级为正常肌力。临床医学一般从疾病角度判定肌力；法医学角度以劳动能力丧失、生活及社会活动能力判定肌力。因此，临床医学、法医学在肌力判定时存在差异，鉴定实务中应注意二者区别。
⑵硬瘫又称痉挛性瘫痪，其损伤后果常严重于软瘫，且不能用肌力区分其瘫痪程度。
2.脊髓及周围神经损伤的伤残等级评定
⑴脊髓损伤的伤残等级评定依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB&）进行评定。
⑵周围神经损伤的伤残等级评定：
臂丛神经、坐骨神经损伤依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB&）进行评定。
上肢的尺神经、正中神经、桡神经，下肢的胫神经、腓总神经损伤，根据附则5.1及附录A条款可分别认定为8、9、10级伤残（详见表3）。
表3&&&&&&&&&&&&&&&&&&周围神经损伤的伤残等级评定
臂丛神经《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB&）
不完全损伤
不完全损伤
有运动障碍
无运动障碍,仅有感觉障碍
不完全损伤
有运动障碍
无运动障碍,仅有感觉障碍
不完全损伤
有运动障碍或有感觉障碍
正中神经、桡神经、尺神经任2种神经损伤
不完全损伤
有运动障碍
坐骨神经《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB&）
不完全损伤
不完全损伤
有运动障碍
无运动障碍,仅有感觉障碍
不完全损伤
有运动障碍
无运动障碍,仅有感觉障碍
腓总神经+胫总神经
不完全损伤
有运动障碍
（三）视力、听力障碍的认定
首先必须要有损伤病理基础支持，其次应依据主观视力、听力检测（如裸眼视力、矫正视力、纯音测听、语言测听等）和客观视力、听力检测（如视神经诱发电位、视网膜电流图、听觉脑干诱发电位、耳蜗电图、声发射等）多种方法测试结果，排除伪盲、伪聋。参照上述检查结果，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB&）进行伤残评定。
（四）锁骨骨折
1.锁骨骨折内固定术后或肩胛骨粉碎性骨折，因影响肩关节功能，参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB&）标准附录5.1评定为十级伤残。
2.肩锁关节脱位或肩锁关节囊、肩锁韧带及喙锁韧带破裂，经手术固定治疗者。依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB&）4.10.10&i），可评定为十级伤残。
（五）肋骨骨折
三根肋骨骨折合并胸骨骨折、肩胛骨线性骨折、椎体骨折，可参照四根肋骨骨折，评定为十级伤残。四根以上肋骨骨折，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB&）标准中相应条款进行鉴定。
（六）颈腰椎活动度的计算及椎体骨折
1.颈椎共有7节椎体，含有6个椎间隙，每个椎间隙所占颈椎活动度为1/6。其中任一椎体骨折畸形愈合或行椎体融合术，则可认为该椎间隙活动度丧失，即颈椎活动度丧失1/6，依次类推。腰椎活动度的计算比照颈椎进行。
2.椎体压缩性骨折是指侧位X线片表现为椎体高度的变扁（以前缘多见），椎体粉碎性骨折是指在椎体CT片上表现为骨折线在二条以上，骨折线达中柱并贯穿骨皮质。
（七）骨骺是儿童、青少年在不同的时间内出现的二次，未成熟的四肢长骨的生长区域，是最薄弱和最易的部位，后可引起肢体的，导致肢体短缩或关节。因此骺板骨折是指儿童、青少年四肢长骨骨骺尚未闭合者。评定伤残时应把握：一是被鉴定人必须是儿童、青少年，二是影像学显示骨骺尚未闭合，且骨折线穿越（或累及）骺板。
（八）四肢长骨骨折的伤残等级评定
四肢长骨外伤后骨折线累及关节面时，骨折基本愈合期后（约外伤后三个月）可进行评残，评残依据为《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB&）。
四肢长骨骨折（单腓骨骨折除外），经手术固定治疗（内、外固定术）后或胫骨平台骨折，伤后即可评残，参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB&）标准附录5.1评定为十级伤残。四肢长骨粉碎性骨折因其他因素（年龄因素等）未行手术治疗，可参照本款进行伤残等级评定。
（九）关节损伤假体置换术后
关节损伤假体置换术后（以人工髋关节置换多见）应当视为其自身关节功能完全丧失，并依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB&）进行伤残等级评定。
（十）股骨头、股骨颈及股骨粗隆间骨折
股骨头、股骨颈骨折及股骨粗隆间影响髋关节活动功能，且愈后不良。因此，股骨头、股骨颈及股骨粗隆间单纯线性骨折评定为十级伤残，粉碎性骨折可评定为九级伤残。
（十一）髌骨骨折
髌骨是人体最大的籽骨，与周围的韧带、腱膜共同形成伸膝装置。髌骨骨折，可影响伸膝功能，因此髌骨骨折经手术治疗，可参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB&）标准附录5.1并评定为十级伤残。
（十二）膝关节韧带损伤
膝关节主要韧带包括内外侧副韧带、前后交叉韧带。前后交叉韧带可防止膝关节胫骨向前后移动，损伤后影响膝关节活动功能。因此，交叉韧带损伤可参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB&）标准附录5.1并评定为十级伤残，单纯的内外侧副韧带损伤不予进行伤残等级评定。
（十三）半月板损伤
半月板是一种月牙状纤维软骨，充填在股骨与胫骨关节间隙内，因半月板血供差，损伤后愈合能力差。半月板损伤后可影响膝关节稳定性，降低膝关节承受重力、吸收震荡的能力，降低膝关节的活动能力。临床上将半月板损伤分为3个等级，半月板Ⅲ°损伤可参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB&）标准附录5.1并评定为十级伤残。
（十四）跟骨骨折
跟骨是足弓（内纵弓及外纵弓）的组成部分，参与足部负重、行走、减震等功能，并且跟骨结节与第1跖骨头和第5跖骨头形成足的三点负重，保证人体站立稳定。若跟骨粉碎性骨折，引起上述足弓功能降低，且足三点负重关系改变，造成站立不稳。因此，跟骨粉碎性骨折依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB&）4.10.10&d）足弓结构破坏之规定，评定为十级伤残。
（十五）足趾缺失或功能丧失的认定
关于足趾的伤残等级鉴定，评定原则为平均划分每根足趾的功能，按照拇趾各占20%，其余趾各占7.5%的比例计算，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB&）标准进行伤残等级评定。
三、关于智力障碍或精神障碍鉴定权限问题
智力障碍或精神障碍的鉴定属于法医精神病鉴定范围。对涉及智力障碍或精神障碍鉴定的，包括损伤程度、伤残等级、医疗费合理性评定等，均应由具有法医精神病鉴定执业资质的鉴定机构鉴定，其他鉴定机构不得受理。
四、劳动能力丧失
依据伤残等级确定劳动能力丧失率，如十级伤残为劳动能力丧失10%，九级为20%，逐级递增，一级为100%。按照《劳动能力鉴定&&职工工伤与职业病致残等级》（GB/T&）的规定，一至四级伤残为劳动能力完全丧失，五至六级伤残为劳动能力大部分丧失，七至十级伤残为劳动能力部分丧失。
五、后续医疗费用
后续医疗费用评定，是指被鉴定人损伤经治疗后，伤情已基本稳定，根据医疗技术操作常规治疗原则，对后续必然要发生的医疗措施进行的评估。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件的司法解释》中规定，后续医疗费用包括器官功能恢复训练所发生的必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费用。在伤者已经进行伤残等级评定的案件中，后续医疗费用的评定以不改变原有伤残结果为基本原则。
近年来吉林省医疗机构医疗费用水平上涨，通过对吉林省内省、市三级甲等医疗机构常见伤情的治疗费用普查，并结合吉林省司法鉴定协会[2012]2号文件，现对各种常见伤情的后续治疗费用进行调整。
表4&&&&&&&&&&&&&&&&&&后续治疗费用参考标准表
单侧颅骨修补
双侧颅骨修补
颌骨钢板取出
锁骨钢板取出
肩胛骨钢板取出
肋骨钢板取出
椎弓根钉取出
椎体哈氏棒取出
肢体长骨钢板取出
肢体长骨交锁髓内针取出
肢体长骨髓内针取出
肢体空心钉取出
肢体长骨克氏针取出
可调外固定架取出
骨不连&植骨再固定手术
指（趾）骨克氏针取出（含掌骨）
掌、跖骨钢板取出
髌骨、鹰嘴张力带取出
骨盆、髋臼钢板取出
人工关节置换术
髋6万元&膝6万元（更换年限为10年）
关节融合术
关节韧带损伤修补、重建
修补2万元&人工韧带4万元
半月板损伤&关节镜下修复
肌腱粘连松解
神经粘连松解
烧伤瘢痕修复（1%面积）
1.8万元（每增加1%面积加2400元）
肢体关节挛缩或增生瘢痕处理（1%面积）
1.8万元（每增加1%面积加2400元）
面部瘢痕修复
线条状800元/cm&，片状1000元/cm2
义眼台1万元&义眼片3000元/次/2年
900元/颗（更换年限为5年）
注：相同部位多处内固定物可适当增加费用，如果多处内固定物取出的费用相同，则每增加一处费用最高增加50%；如果多处内固定物取出的费用不同，原则上以费用较高的为基准，不超过较低费用的50%累加。不同部位多处内固定物，如判断不能一次手术取出，可叠加计算。
&&&&颜面部、会阴部、女性乳房可进行瘢痕修复费用的鉴定，对身体其他部位瘢痕进行修复费用鉴定时必须考虑其瘢痕修复治疗的必要性。
六、医疗依赖费用
损伤致严重残疾存在医疗依赖者，其后续医疗费用的评估应根据医学科学规律和最高人民法院后期医疗费“定型化”赔偿的原则，一般二年后不再给予病因治疗费用，但应适当考虑给予支持、对症、并发症防治费用。表5为常见损伤医疗依赖费用参考表。
表5&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&医疗依赖费用参考标准表
植物生存状态
防治褥疮、坠积性肺炎、深静脉血栓、泌尿系统感染等病症
2000元/月（分析说明中需做“较本地区人口平均寿命短”的描述）
四肢瘫（肌力Ⅲ级以下）
防治褥疮、坠积性肺炎、深静脉血栓、泌尿系统感染等病症
偏瘫、截瘫（肌力Ⅲ级以下）
防治褥疮、深静脉血栓、泌尿系统感染等病症
外伤性癫痫
口服抗癫痫药物及定期就医检查
重度&&300元/月
中度&&200元/月
轻度&&100元/月
甲状腺功能低下
服用甲状腺素药物及定期就医检查
甲状旁腺功能低下
补充钙剂、维生素D3
更年期前妇女卵巢功能低下
服用雌激素类药物（一般截止50周岁）
永久性输尿管腹壁造瘘术后
局部防治感染、换扣袋
永久性膀胱造瘘术后
定期或不定期更换造瘘管（至少每月一次）
永久性结肠造瘘术后
预防局部感染，换扣袋
尿道狭窄，需定期扩张术
定期扩张尿道或遵医嘱不定期扩张
&&&&&七、康复费
器官功能恢复训练所必要的康复治疗方法主要包括：1.物理疗法，包括物理治疗、体育疗法和运动疗法；2.作业疗法；3.语言治疗；4.心理治疗；5.康复护理；6.康复工程；7.职业疗法。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》关于器官功能恢复训练所必要康复费仅指为使受害人遭受损害的器官功能重新恢复而进行的训练，包括物理疗法、语言疗法以及作业疗法功能训练（认知功能训练、手足功能训练）所支付的费用，其他可以通过赔偿护理费的方式获得赔偿。
器官功能恢复训练所必要康复费的评定原则为4级伤残以上者（含四级）给予评定，且伤残级别越高所对应的康复费用越低。根据医疗费“定型化”赔偿的原则，康复费用的给付周期以2年为宜。
八、残疾辅助器具
根据《最高人民法院关于人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十六条规定“残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配置机构的意见确定。”在进行残疾辅助器具费用的评定时，司法鉴定机构仅对其是否需要佩戴残疾辅助器具进行评定，不对残疾辅助器具的费用及更换年限进行评定。
九、误工损失日
1.误工损失日的评定原则上参照《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》（GA/T&521-2004）进行评定。
2.对于存在轻度功能障碍的可适当延长30-60日；需二次治疗的（如内固定取出）或存在严重功能障碍的，多部位损伤的，应根据其具体情况，适当延长误工损失日（一般不能超过原标准规定时间的25%）。
3.超过骨折基本愈合期，骨折断端仍未出现骨折连接，称骨折延迟愈合，且经再度延长治疗时间，仍达不到骨性愈合的，称为骨折不愈合或骨不连接，此时治疗需切除硬化骨，打通骨髓腔，修复骨缺损，其误工损失日比照临床治疗及骨质愈合情况可适当延长。
十、护理期限和护理依赖
护理时间和护理依赖评定，是指运用法医临床学的理论和技术对被鉴定人因损伤导致生活自理能力丧失需要专人护理的合理期限做出的评估。
护理期限是指受伤人员因伤治疗及恢复期间，丧失部分或全部生活自理能力，需要他人对其进行护理的时间，应计算至受害人恢复生活自理能力时止。同一受伤人员护理期限应小于误工损失日，原则上护理期限为误工损失日的1/3-3/4。有严重功能障碍、损伤延迟愈合、年龄在60以上或14岁以下、原有疾病可影响外伤愈合及治疗中出现明显并发症、后遗症等情况的伤者，护理期限可适当延长。
护理依赖是指受伤人员因损伤所致残疾永久性丧失部分或全部生活自理能力的，长期需要他人对其进行护理的情况。鉴定机构在进行鉴定时，主要依据被鉴定人进食、翻身、大小便、穿衣洗漱及自主行动等五项生活自理能力，并参照表7对伤者进行护理依赖程度的鉴定，但不宜评定具体的时限。
表6&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&护理依赖程度鉴定
护理依赖程度
完全或大部分护理依赖
大部分护理依赖
部分护理依赖
部分或无护理依赖
五至十级伤残
无护理依赖
十一、医疗损害的司法鉴定
医疗损害的鉴定一般包括三部分，首先要确定医疗机构在对被鉴定人进行医疗服务过程中存在医疗过失行为；其次要确定被鉴定人的损害后果，例如伤残等级，因过失行为增加的医疗费、误工费等其他损失；最后要对医疗机构存在的医疗过失行为与被鉴定人的损害后果之间进行因果关系分析，存在多因一果或多因多果的情况要分别进行因果关系评定。
进行医疗损害鉴定时应当综合分析医疗过失行为在导致医疗损害后果中的作用、患者原有疾病状况等因素，判定医疗过失行为的责任程度。医疗过失行为责任程度分为：完全责任、主要责任、对等责任、次要责任及轻微责任。
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