2018年临床助理医师资格考试辅导课件《习题精讲》循环系统讲义-资格考试网
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循环系统　　慢性心衰的基本的病因是　　A.严重心律失常　　B.感染　　C.心肌收缩力下降　　D.钠盐摄入过多　　E.过度体力劳动『正确答案』C『答案解析』心衰的基本病因是心肌损害、后负荷增加、前负荷增加，其他为诱因。所以本题选心肌收缩力下降。　　心力衰竭的基本病因　　（1）心肌损害　　（2）后负荷增加　　（3）前负荷增加　　　　诱因　　（1）治疗不当：　　（2）感染：呼吸道感染和感染性心内膜炎是较重要的诱因。　　（3）心律失常。　　（4）肺动脉栓塞。　　（5）体力或精神负担过大。　　（6）合并代谢需求增加的疾病：如甲状腺功能亢进、动静脉瘘等。　　感染、心律失常和治疗不当是心力衰竭最主要的诱因。　　老年心力衰竭患者症状加重的最常见诱因是　　A.过度劳累　　B.摄入液体过多　　C.心肌缺血　　D.室性期前收缩　　E.呼吸道感染『正确答案』E『答案解析』心力衰竭最常见的诱因是感染。　　左室后负荷加重见于　　A.二尖瓣狭窄　　B.肺动脉瓣狭窄　　C.主动脉瓣狭窄　　D.主动脉瓣关闭不全　　E.二尖瓣关闭不全『正确答案』C『答案解析』后负荷增大是阻力增大。左室后负荷主要是主动脉瓣狭窄。　　后负荷增大的疾病　　血压高：肺动脉，主动脉；　　出口窄：肺动脉瓣狭窄，主动脉瓣狭窄。　　　　阻力　　前负荷增加 前－－－血量　　　　前负荷过重包括疾病：　　a.机体本身血多（贫血，甲亢）；　　b.异常结构致心内血多（瓣膜反流，间隔缺损）。　　　　泵不干净－－－－潴留－－－－前负荷　　　　　　要点小结　　前负荷：血量　　（机体本身血量＋异常结构）　　血量：甲亢；贫血　　异常结构：瓣膜关闭不全；间隔缺损；动脉导管未闭　　后负荷：阻力（血压＋瓣膜狭窄）　　　　下列哪项引起左室前负荷加重　　A.二尖瓣狭窄　　B.二尖瓣关闭不全　　C.肥厚型心肌病　　D.主动脉瓣狭窄　　E.肺动脉高压『正确答案』B『答案解析』前负荷加重心脏血容量增加，常见瓣膜关闭不全、室间隔缺损、动脉导管未闭。其中左室前负荷增大的原因为二尖瓣关闭不全。　　　　引起右室后负荷加重的是　　A.三尖瓣关闭不全　　B.肺动脉瓣关闭不全　　C.房间隔缺损　　D.肺动脉高压　　E.严重贫血『正确答案』D『答案解析』右室后负荷加重原因为血压增高+肺动脉狭窄。　　下列哪项引起右室前负荷加重　　A.肺动脉高压　　B.三尖瓣关闭不全　　C.二尖瓣狭窄　　D.肺动脉瓣狭窄　　E.二尖瓣关闭不全『正确答案』B『答案解析』右室前负荷加重：血容量增加，肺动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全。　　仅减轻心脏前负荷的药物是　　A.硝普钠　　B.乌拉地尔 　　C.速尿　　D.氨茶碱　　E.西地兰『正确答案』C『答案解析』速尿可以大量排尿，减少血容量，减轻回心血量，减轻心脏前负荷。　　对诊断慢性左心衰最有价值的表现是　　A.肺动脉瓣区第二心音亢进　　B.夜间阵发性呼吸困难　　C.咳嗽　　D.左房增大　　E.肺动脉段突出『正确答案』B『答案解析』慢性左心衰（肺淤血）首要表现：劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难。　　临床表现　　　　　　1.症状　　（1）呼吸困难　　①劳力性呼吸困难：最常见，早期表现。　　②端坐呼吸：患者不能平卧，整日保持坐位，为严重左心衰竭表现。　　③夜间阵发性呼吸困难：在夜间睡眠中惊醒，呼吸困难伴阵咳，端坐呼吸。　　④急性肺水肿：左心衰竭呼吸困难最严重的形式。　　（2）低心排血量症状：疲乏、无力；头昏、昏睡；少尿；血压降低。　　端坐呼吸　　（卧位：回心血多）　　鉴别哮喘　　　　夜间阵发性呼吸困难　　卧位→回心血多　　＋　　夜间迷走张力高→小气管收缩→通气下降　　　　哪项不是夜间阵发性呼吸困难的发生机制是　　A.夜间迷走神经张力过高　　B.夜间交感神经张力过高　　C.肺活量减少　　D.小气管收缩　　E.平卧位血液重新分配『正确答案』B『答案解析』夜间阵发性呼吸困难：夜间迷走神经张力过高，小气管收缩，肺活量减少，平卧位血液重新分配，回心血量增多，出现呼吸困难。　　　　对急性肺水肿诊断帮助较大的是　　A.气促、发绀、烦躁不安　　B.肺动脉瓣第二音亢进　　C.心尖区有奔马律　　D.咯粉红色泡沫样痰　　E.肺部有哮鸣音『正确答案』D『答案解析』急性肺水肿（肺淤血）特征性表现：粉红色泡沫样痰。　　高血压患者发生心力衰竭最早的症状是　　A.咳嗽、咳痰　　B.夜间心绞痛　　C.咯血　　D.下肢水肿及肝肿大　　E.劳力性呼吸困难『正确答案』E『答案解析』心力衰竭早期左心衰，最早的症状是劳力性呼吸困难。　　慢性左心衰竭时，肺部罗音特点　　A.两肺散在湿罗音　　B.两肺满布干湿罗音　　C.肺固定部位局限性湿罗音　　D.湿罗音常见于两肺底，且可随体位改变　　E.肺底细湿罗音，咳嗽后消失 『正确答案』D『答案解析』慢性左心衰体征：两肺底闻及湿啰音是左心衰的特征。可以随体位改变。　　左心衰体征　　（1）肺淤血：　　轻度，双肺底湿啰音。　　中度，湿啰音至腋中线。　　重度，肺水肿，湿啰音遍及双肺，可有哮鸣音。　　（2）其他：左心扩大　　心率增快，出现第三和（或）第四心音，舒张期奔马律，交替脉。　　心源性哮喘与支气管哮喘鉴别的要点是　　A.病史较长，反复发作　　B.心前区收缩期杂音　　C.心脏扩大伴奔马律　　D.两肺哮鸣音　　E.无肺气肿体征『正确答案』C『答案解析』心源性哮喘右心衰竭严重心肌损害特有体征，右心奔马律。　　右心衰特异性体征是　　A.紫绀　　B.肝大　　C.水肿　　D.颈静脉怒张　　E.肝颈静脉回流征阳性『正确答案』E『答案解析』右心衰特征性体征是体循环淤血，肝颈静脉回流征阳性。　　右心衰：　　1.症状：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐 　　2.体征：右心扩大　　颈静脉怒张——早期，　　肝颈静脉回流征---具特征性　　胸腹腔积液　　肝大——晚期肝硬化　　下肢水肿——低位　　　核心词——体循环淤血　　　　体征　　右心大：　　胸骨左缘扪及收缩期抬举性搏动；　　剑下搏动　　　　某患者胸骨左缘扪及收缩期抬举性搏动，以下症状体征最可能与之同时存在的是　　A.交替脉　　B.粉红色泡沫样痰　　C.端坐呼吸　　D.心尖区舒张期奔马律　　E.颈静脉怒张及肝颈静脉回流征阳性『正确答案』E『答案解析』胸骨左缘扪及收缩期抬举性搏动是右心扩大的体征，即右心衰竭。　　男，46岁。活动耐力进行性下降5年，近半年来平地步行50米左右即感喘憋，呼吸道感染后症状加重，伴夜间阵发性呼吸困难。查体：平卧位，颈静脉怒张，肝颈静脉回征阳性，双肺可闻及细湿啰音，双下肢凹陷性水肿。目前该患者的心衰类型为　　A.急性左心衰竭　　B.全心衰竭　　C.急性右心衰竭　　D.慢性右心衰竭　　E.慢性左心衰竭『正确答案』B『答案解析』夜间阵发性呼吸困难、双肺可闻及细湿啰音为急性左心衰的表现。颈静脉怒张，肝颈静脉回征阳性、双下肢凹陷性水肿及右心衰表现。所以本题为全心衰。全心衰　　陷阱考点：　　呼吸困难减轻　　左心衰后右心衰→右心排血少→肺动脉血少→肺淤血少→呼吸困难减轻　　　　左心衰的呼吸困难在出现右心功能不全时减轻的原因是　　A.右室扩张　　B.肺动脉压下降　　C.静脉压升高　　D.右心排出量下降，肺血减少　　E.血压下降『正确答案』D『答案解析』　　右心衰之后右心室向肺搏血量减少，肺淤血减轻，使左心衰呼吸困难症状减轻。　　一风湿性二尖瓣狭窄患者，近1月呼吸困难不能平卧，间断自服氨茶碱，近日呼吸困难较前减轻，但自觉上腹部胀满，出现颈静脉怒张，肝脏肿大，下肢水肿，心率124次/分，该患者呼吸困难减轻的最主要原因是　　A.氨茶碱治疗有效　　B.二尖瓣狭窄的程度减轻　　C.在原有左心衰竭的基础上又发生了右心衰竭　　D.合并了二尖瓣关闭不全　　E.合并了主动脉瓣病变『正确答案』C『答案解析』呼吸困难不能平卧为急性左心衰的表现，呼吸困难减轻因为合并了右心衰，右心衰之后右心室向肺搏排血量减少，肺淤血减轻，使左心衰呼吸困难症状减轻。且上腹部胀满，颈静脉怒张，肝脏肿大，下肢水肿为右心衰的表现。　　患者，女性，56岁，1月来休息时感心悸、气短，下肢水肿，不能平卧，咳白色泡沫痰。查体： 血压19.95/9.31Pa（150/70mmHg），皮肤黏膜紫绀，双肺底少量小水泡音，颈静脉怒张，心尖部可闻及舒张期奔马律，肝触诊不满意，双下肢水肿（一），此病诊断 　　A.心功能Ⅳ级，全心衰竭　　B.心功能Ⅲ级，左心衰竭　　C.心功能Ⅱ级，右心衰竭　　D.心功能Ⅱ级，左心衰竭　　E.心功能Ⅰ级，右心衰竭『正确答案』A『答案解析』气短，，不能平卧，咳白色泡沫痰，双肺底少量小水泡音为左心衰的表现。下肢水肿，颈静脉怒张，心尖部可闻及舒张期奔马律，肝触诊不满意为右心衰的表现。所以本题为全心衰。心功能分析按NYHA分级为Ⅳ级。　　心功能分级　　Killip——急性心梗　　纽约——除急性心梗以外的任何心脏病　　心功能分级　　Killip——急性心梗　　纽约——除急性心梗以外的任何心脏病　　纽约分级：记忆关键词　　一级：日常不受限，一般活动不引起；　　二级：轻度受限，一般活动引起；　　三级：严重受限，小于一般活动；　　四级：不能活动，静息下发生。　　一般活动　　　　Killip分级　　Ⅰ级：尚无明显的心力衰竭；　　Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音＜1/2肺野；　　Ⅲ级：肺部有啰音，且啰音的范围大于1/2肺野；　　Ⅳ级：心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学变化。　　Killip分级，心功能Ⅲ级指　　A.未闻及肺部啰音和第三心音　　B.肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野　　C.肺部有啰音，且啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿）　　D.肺部可闻及散在的哮鸣音　　E.血压＜70/40mmHg『正确答案』C『答案解析』Killip分级　　Ⅰ级：尚无明显的心力衰竭；　　Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音＜1/2肺野；　　Ⅲ级：肺部有啰音，且啰音的范围大于1/2肺野；　　Ⅳ级：心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学变化。　　陈旧前壁心梗病人，肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野，患者一般活动下出现胸闷喘憋症状。病人属于　　A.KillipⅡ级　　B.KillipⅢ级　　C.KillipⅣ级　　D.心功能Ⅱ级　　E.心功能Ⅲ级『正确答案』D『答案解析』陈旧性心梗，不能用Killip分级，纽约分级：记忆关键词　　一级：日常不受限，一般活动不引起；　　二级：轻度受限，一般活动引起；　　三级：严重受限，小于一般活动；　　四级：不能活动，静息下发生。　　确诊是否系左心功能不全引起的呼吸困难，最可靠的依据是　　A.心电图有无异常　　B.超声心动图示左室扩大　　C.胸片示肺纹理粗乱　　D.超声心动图示左室射血分数＜50%　　E.心脏有杂音『正确答案』D『答案解析』　　辅助检查：　　1.BNP血浆心钠肽　　2.彩超。可定量　　左室射血分数＜50%　　　　急性肺水肿典型的X线表现为　　A.肺门舞蹈　　B.两肺纹理增粗　　C.肺门蝴蝶形阴影　　D.肺透明度增高　　E.胸腔积液　　『正确答案』C『答案解析』肺门蝴蝶形阴影是急性肺水肿的典型X线表现。　　洋地黄制剂最适用于下列哪种心力衰竭患者　　A.风心病，单纯二尖瓣狭窄、窦性节律者　　B.缩窄性心包炎，伴体循环淤血者　　C.甲亢，窦性心动过速者　　D.各种心脏病致心脏扩大、心肌收缩功能低下者　　E.各种心脏病，心功能正常者『正确答案』D『答案解析』　　洋地黄　　药理　　a.正性肌力作用→　　适应症：心室扩大的　　慢性充血性心衰。　　　　洋地黄　　b.电生理作用：　　一般剂量，抑制传导→减慢心室率；　　大剂量，自律性升高→各种快速性心律失常　　特点：可快可慢。　　心动过缓　　　　减慢心室率　　房室传导阻滞　　洋地黄的适应症　　最适于心衰伴快速房扑房颤。　　　　女性，30岁。心悸气促已10年，3小时前心悸加重，不能平卧。检查：心界向左下扩大，心率180次/分，心律不齐，脉率68次/分，颈静脉怒张，肝脏于肋下5厘米，有触痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿。对于此例，下列药物中应首选　　A.普萘洛尔静脉注射　　B.地高辛口服　　C.毛花苷C静脉注射　　D.间羟胺静脉注射　　E.吗啡皮下注射『正确答案』C『答案解析』脉率＜心率，提示有房颤，合并有心衰的表现，最合适洋地黄类药物。　　洋地黄中毒反应引起的心律失常最多见的是　　A.一度房室传导阻滞　　B.房性期前收缩　　C.阵发性室上性心动过速　　D.室性期前收缩　　E.心房颤动『正确答案』D『答案解析』　　洋地黄中毒表现　　心律失常：　　快速心律失常；　　缓慢心律失常；　　快速心律失常伴缓慢心律失常。　　可快　　　　最多见：室早　　可慢　　房室传导阻滞　　　　可快伴慢　　快速心律失常伴缓慢心律失常。　　如：快速房性心律失常伴传导阻滞。　　洋地黄中毒的最可靠的诊断是　　A.服用期间出现恶心症状　　B.服用期间出现肾功能异常　　C.服用期间新出现各种心律失常，以异位快速心律失常伴传导阻滞为特征　　D.服用期间心力衰竭不改善　　E.服用期间出现肝功能异常『正确答案』C『答案解析』快速心律失常伴缓慢心律失常。最特异的。如：快速房性心律失常伴传导阻滞。　　慢性心房颤动患者应用洋地黄后心室律突然转为绝对规则，每分钟45次。最可能为下列情况中的　　A.转变为窦性心律　　B.达洋地黄化　　C.洋地黄中毒　　D.转为心房扑动　　E.洋地黄用量不足　　『正确答案』C『答案解析』　　洋地黄中毒表现　　　　Ⅲ度房室传导阻滞（心律整齐）　　重要结论：房颤变规则　　　　女性，25岁。风心病，心功能Ⅲ级。长期服用地高辛，0.25mg，每天1次，自觉尚好，今来复诊。心电图示窦性心律，心率80次/分，P-R间期0.20秒，S-T段呈鱼钩形下移。对此患者的处理应为　　A.停用地高辛，观察　　B.继续服用地高辛0.25mg，每天1次，维持　　C.加大地高辛用量　　D.加服氯化钾　　E.改用苯妥英钠『正确答案』B『答案解析』　　洋地黄中毒的易混点　　鱼钩样改变　　仅为起效时表现，不能据此诊断为中毒。　　　　洋地黄中毒的最常见诱因是　　A.肝功能异常　　B.呼吸道感染　　C.心动过缓　　D.低血钾　　E.低血钙『正确答案』D『答案解析』　　中毒诱因：　　①低血钾、低血镁；　　②低氧血症；　　③甲状腺功能低下、高龄、急性心肌缺血。　　治疗洋地黄中毒所致的室性期前收缩二联律，除停用洋地黄外，应首先给　　A.美西律　　B.普萘洛尔　　C.钾盐　　D.溴苄胺　　E.利多卡因『正确答案』C『答案解析』　　洋地黄中毒处理　　a停药；　　b快速时：先补钾，然后苯妥英钠、利多卡因；　　c缓慢时：阿托品。　　治疗洋地黄中毒所致的阵发性室性心动过速，最有效的是　　A.维拉帕米和钾盐　　B.胺碘酮和钾盐　　C.苯妥英钠和钾盐　　D.慢心律和钾盐　　E.奎尼丁和钾盐『正确答案』C『答案解析』本：苯妥英钠；利：利多卡因。　　谐音记忆：一本万利　　下列不是使用洋地黄禁忌证的是　　A.一度房室传导阻滞伴心衰　　B.二度或三度房室传导阻滞伴心衰　　C.预激综合征合并房颤　　D.低钾血症引起的心律失常　　E.肥厚性梗阻型心肌病『正确答案』A『答案解析』　　洋地黄禁忌　　　　严重房室传导阻滞　　二度或高度房室传导阻滞　　　　梗阻更重　　　　正常心脏肥厚型心肌病　　　　急性心肌梗死，尤其在最初24小时内　　单纯性重度二尖瓣狭窄二狭伴有快速心律失常　　可以使用　　　　洋地黄的禁忌证是　　A.右心衰竭　　B.舒张性心力衰竭　　C.无症状心力衰竭　　D.单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律　　E.已经使用大剂量β受体阻滞剂者『正确答案』D『答案解析』洋地黄对单纯二尖瓣狭窄没有作用，因为洋地黄可以加强心肌收缩，影响心率，不能解决狭窄的问题。　　硝普钠治疗心力衰竭的作用机理是　　A.减慢心率　　B.降低心肌耗氧量　　C.降低心脏的前负荷和后负荷　　D.心搏出量增加　　E.加强心肌收缩力『正确答案』C『答案解析』硝普钠既可以扩张动脉，又可以扩张静脉，同时降低心脏前后负荷。　　长时间大量应用硝普钠可产生的副作用主要是　　A.血压下降　　B.左室充盈下降　　C.氰中毒　　D.狼疮综合征　　E.心动过速『正确答案』C『答案解析』硝普钠的化学性质很不稳定，在体内很快代谢，其代谢产物为硫氰酸盐，长时间大量使用会有硫氰酸盐堆积，导致氰化物中毒。　　患者半小时前急起气促，粉红色泡沫样痰。查体：血压180/108mmHg，心率110次/分，双肺散在湿性啰音及哮鸣音。治疗最为合理的是　　A.哌替啶、毛花苷C、氨茶碱、硝苯地平　　B.吗啡、呋塞米、地塞米松、地高辛　　C.毒毛旋花子甙K、呋塞米、氨茶碱、多巴酚丁胺　　D.吗啡、呋塞米、硝普钠、毛花苷C　　E.苄胺唑啉、多巴酚丁胺、毛花苷C、氨茶碱『正确答案』D『答案解析』　　急性左心衰临床表现　　1.突发极度的气急和焦虑　　2.咯粉红色泡沫痰　　3.大汗，皮肤冰冷，苍白，发绀（血压开始时有一过性升高，随后下降）　　4.双肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音　　5.可闻及S3，奔马律　　　　急性左心衰治疗　　1.患者取坐位，双腿下垂；　　2.高流量氧气吸入，并应在湿化瓶中放入酒精或有机硅消泡剂；　　3.吗啡2～5mg，静脉注射，仍是治疗急性肺水肿极为有效的措施，但对伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺功能不全者，属禁忌。年老体弱者减量；　　4.呋塞米（速尿）20～40mg静注　　5.应用血管扩张剂，硝普钠；硝酸甘油；　　6.毛花苷丙0.4mg，静脉注射　　7.氨茶碱0.25g以葡萄糖水稀释后缓慢静脉推注，对解除支气管痉挛特别有效，同时有正性肌力作用，及扩张外周血管和利尿作用。　　8.四肢轮流结扎降低前负荷。　　小结：急性左心衰核心药物　　　　男性，55岁，诊断冠心病，近2周治疗后心悸，脉律不齐，心电示窦率78次/分，频发房性早搏，短阵房速，除下列哪一药物均适用于治疗此心律失常　　A.胺碘酮　　B.利多卡因　　C.普萘洛尔　　D.普罗帕酮　　E.维拉帕米『正确答案』B『答案解析』　　分类　　　　　　频发室性早搏　　A.西地兰　　B.同步直流电复律　　C.苯妥英纳　　D.β受体阻滞剂　　E.利多卡因『正确答案』E『答案解析』　　　　心功能好的频发房性早搏　　A.西地兰　　B.同步直流电复律　　C.苯妥英纳　　D.β受体阻滞剂　　E.利多卡因『正确答案』D『答案解析』　　　　急性心肌梗死后窦速，优先使用的抗心律失常药物是　　A.美西律（慢心律）　　B.普鲁帕酮（心律平）　　C.普萘洛尔（心得安）　　D.奎尼丁　　E.维拉帕米『正确答案』C『答案解析』窦速属于室上性的。　　　　下列哪项不是胺碘酮的常见药物不良反应　　A.低血糖　　B.室性快速性心律失常　　C.肺纤维化　　D.角膜微粒沉着　　E.光过敏『正确答案』A『答案解析』　　胺碘酮　　不良反应　　1.眼：可见角膜微粒沉淀；光过敏；　　2.肺：可能引发肺间质纤维化改变；　　3.甲状腺：甲功影响；　　4.肝：转氨酶升高；　　5.致心律失常作用。　　使用广　　安全　　窦性心律的特点哪项是错误的是　　A.60～100次/分　　B.P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF倒置　　C.P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF直立　　D.aVR导联为倒置　　E.P-R间期应为0.12～0.20秒『正确答案』B『答案解析』正常窦性心律　　频率：　　60～100次/分　　P波：在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5导联为直立，aVR导联为倒置；　　P-R间期应为0.12～0.20秒。　　窦性心律　　Ⅰ、Ⅱ、avF导联P波直立。aVR倒立　　心率在60～100次/分　　记忆：要爱脚　　　　关于房早错误的是：　　A.P波提前发生　　B.P波形态与窦性P波略有不同　　C.QRS波群形态大致正常　　D.完全代偿间歇　　E.不完全代偿间歇　　『正确答案』D『答案解析』房早　　提前；形态略不同　　　　完全与不完全代偿间歇　　期前收缩前后PP间期等于窦性者2倍称为完全性代偿间歇。　　期前收缩前后PP间期少于窦性者2倍称为不完全性代偿间歇。　　完全代偿间期　　　　不完全代偿间歇　　　　房早不完全代偿间歇的实质　　　　早搏的代偿间期是否完全决定　　A.窦房结起搏频率加快　　B.窦房结节律是否受到干扰　　C.早搏起源部位不同　　D.早搏出现的早晚　　E.交界区传导的快慢『正确答案』B『答案解析』早搏的代偿间期是否完全决定窦房结节律是否受到干扰。　　男性，19岁，腹泻2周后出现心悸，ECG：频发室性早搏，下述哪项不符合室早心电图改变　　A.提前出现宽大畸形的QRS波　　B.T波方向与QRS主波方向相反　　C.QRS波群前出现倒置P波　　D.代偿间歇完全　　E.室性融合波『正确答案』C『答案解析』　　　　QRS波群宽大畸形　　异常QRS前无相关P波（相隔太远，鞭长莫及）　　代偿间期完全（相隔太远，鞭长莫及）　　　　室性融合波：形态介于室早和正常之间。中间地带　　室早最特征表现　　男，42岁。平素无不适。体检时发现心率80次/分，律不齐。心电图示偶发室性期前收缩，超声心电图示心脏结构功能正常。目前该患者最适宜的处置是　　A.口服索他洛尔　　B.暂不治疗，随诊　　C.射频消融术　　D.口服美托洛尔　　E.口服胺碘酮『正确答案』B『答案解析』治疗　　（1）无器质性心脏病的患者，原则上不用抗心律失常药物治疗。　　（2）器质性心脏病患者 　　常用的药物有利多卡因、美西律、胺碘酮。　　男.70岁，急性前壁心肌梗死7小时，急诊时突发心悸。查体：BP100/70mmHg ，心率88次/分，律不齐，心电图：频发室早，控制该患者心律失常最适宜的治疗措施是　　A.静脉注射胺碘酮　　B.静脉注射肾上腺素　　C.静脉推注普罗帕酮　　D.皮下注射阿托品　　E.静脉推注毛花苷丙『正确答案』A『答案解析』患者有心梗，发生室早，首选静脉注射胺碘酮。　　诊断室速最有力的心电图证据　　A.心率140～200次/分　　B.R-R＞P-P伴房室分离　　C.QRS波群增宽＞0.12″　　D.出现心室夺获或室性融合波　　E.节律整齐或轻度不齐『正确答案』D『答案解析』心电图：　　3个或以上的室早连续出现；　　QRS宽大畸形，时间≥0.12S，有继发性ST-T改变；　　心室率通常为100～250次/分　　房室分离（室率＞房率）；　　心室夺获和室性融合波；　　　　房室分离小结：　　1.室速　　（心室率快）　　　　2.三度房室传导阻滞　　（心室率慢）　　患者心电图出现房室分离，心率115次/分，考虑患者存在何种心律失常：　　A.三度房室传导阻滞　　B.室速　　C.二度Ⅰ型房室传导阻滞　　D.二度Ⅱ型房室传导阻滞　　E.窦速『正确答案』B『答案解析』房室分离小结：　　1.室速：（心室率快）；　　2.三度房室传导阻滞：（心室率慢）。　　患者心电图出现房室分离，心率35次/分，考虑患者存在何种心律失常：　　A.三度房室传导阻滞　　B.室速　　C.二度Ⅰ型房室传导阻滞　　D.二度Ⅱ型房室传导阻滞　　E.窦速『正确答案』A『答案解析』房室分离小结：　　1.室速：（心室率快）；　　2.三度房室传导阻滞：（心室率慢）。　　下列哪项有利于室性心动过速与室上性心动过速的鉴别　　A.心室率160次/分　　B.心电图QRS波宽大畸形　　C.过去发现室早　　D.心脏增大　　E.心电图有心室夺获及室性融合波『正确答案』E『答案解析』评：心室夺获及室性融合波为室速最重要特点　　室性心动过速，出现哪种现象是室颤先兆　　A.QRS波群方向时上时下　　B.发作持续半小时　　C.伴休克　　D.伴心功能不全　　E.伴心绞痛『正确答案』A『答案解析』QT间期延长导致尖端扭转室速　　　　心电图上Q-T间期延长易引起的心律失常是　　A.窦性停搏　　B.室性心动过速　　C.室上性心动过速　　D.左前分支阻滞　　E.房室传导阻滞『正确答案』B『答案解析』心电图上Q-T间期延长易引起的心律失常是室性心动过速。　　转复长QT间期所致的尖端扭转型室性心动过速最佳药物是　　A.肾上腺素　　B.利多卡因　　C.普罗帕酮　　D.硫酸镁　　E.胺碘酮『正确答案』D『答案解析』转复长QT间期所致的尖端扭转型室性心动过速最佳药物是硫酸镁。　　室速伴严重血流动力学障碍时，首选措施是　　A.利多卡因　　B.维拉帕米　　C.慢心律　　D.电复律　　E.胺碘酮『正确答案』D『答案解析』终止室性心动过速发作的治疗：　　①血流动力学不稳定的患者：直流电转复律。　　②血流动力学稳定的患者：可使用利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮。　　心电图可见无法辨认的QRS波群及ST段、T波，频率450～500次/分，诊断是　　A.房颤　　B.窦性停搏　　C.室性自搏心律　　D.室扑　　E.室颤『正确答案』E『答案解析』心电图可见无法辨认的QRS波群及ST段、T波，频率450～500次/分，诊断是室颤。　　心室扑动与颤动　　　　阵发性室上性心动过速最多发生于　　A.无器质性心脏病　　B.急性心肌梗死　　C.洋地黄中毒　　D.低血钾　　E.甲状腺功能亢进『正确答案』A『答案解析』病因　　患者通常无器质性心脏病表现　　少数患者可由心脏疾病或药物等诱发　　其主要发病机制为折返。 　　哪项不符合阵发性室上性心动过速的临床特点　　A.突然发作，逐渐终止　　B.心律绝对规则　　C.刺激迷走神经能使心动过速终止　　D.常见于无明显器质性心脏病的正常人　　E.心尖区第一心音强度一致『正确答案』A『答案解析』临床表现　　　　阵发性室上性心动过速，突然发作，心率增快至每分钟150～250次，可能持续数秒，数小时或数日，可突然中止。　　突发突止　　心电图 阵发性室上性心动过速　　　　突发突止　　节律整齐　　心率150～250次/分，节律整齐；　　QRS形态可正常或畸形　　P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置），常见不到P波或逆行P波位于QRS波终末部　　起始突然，通常由一个房早诱发，房早经慢径路下传，产生一个长PR间期，随后出现心动过速。 　　女，42岁。阵发性心悸3年。发作时按摩颈动脉心悸可突然终止。发作时心电图显示：心室率190次/分，逆行p波，QRS波群形态与时限正常。该患者最可能的诊断是　　A.窦性心动过速　　B.心房扑动　　C.阵发性室性心动过速　　D.阵发性室上性心动过速　　E.心房颤动『正确答案』D『答案解析』阵发性心悸3年。发作时按摩颈动脉心悸可突然终止。心电图显示：心室率190次/分，逆行p波，QRS波群形态与时限正常。诊断阵发性室上性心动过速。　　用刺激迷走神经的方法可以纠正的心律失常是　　A.窦性心律不齐　　B.房颤　　C.房扑　　D.阵发性室上性心动过速　　E.室性心动过速『正确答案』D『答案解析』治疗：　　终止急性期发作　　1.可先尝试刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，Valsalva动作，　　诱导恶心、将面部浸于冰水内 　　　　5.直流电复律：有血流动力学障碍　　6.根治：射频消融　　　　男，17岁。阵发性心悸1年余，突发突止发作期间心电图正常，10分钟前再次发作，心电图示快速、规则的QRS波群，形态正常。急诊医师在患者有胸锁乳突肌内缘平甲状软骨水平按摩数秒钟后，心率突然恢复正常。该治疗手法的作用机制是　　A.减弱心迷走神经紧张　　B.加强心迷走神经冲动　　C.加强心交感神经冲动　　D.兴奋主动脉弓压力感受器　　E.兴奋颈动脉体『正确答案』B『答案解析』根据题干考虑阵发性室上性心动过速，按摩颈动脉窦治疗的机制是加强心迷走神经冲动。　　男性，28岁。突发心悸5分钟来诊，BP100/70mmHg，心电图示阵发性室上性心动过速，176次/分。应首选　　A.硫酸阿托品1mg静推　　B.普罗帕酮70mg静推　　C.胺碘酮150mg静推　　D.利多卡因75mg静推　　E.腺苷6mg静推『正确答案』E『答案解析』阵发性室上性心动过速治疗首选腺苷。　　房颤发生后易引起哪种合并症　　A.严重右心衰竭　　B.心源性休克　　C.体循环动脉栓塞　　D.神志模糊、抽搐　　E.肺内感染『正确答案』C『答案解析』临床特点之症状　　心室率超过150次/min，病人感到心悸，气短，并可发生心绞痛与充血性心力衰竭。　　心室率慢，病人甚至不察觉其存在。　　体循环栓塞：肢体、脑及肾脏等器官的动脉栓塞；附壁血栓较大堵塞二尖瓣口而引起晕厥，甚至猝死。　　与心率快慢相关　　　　房颤的血栓　　房颤的临床特点之体征　　心律绝对不规则　　第Ⅰ心音强弱变化不定 　　脉搏短绌　　乱，短　　　　心电图特征　　1.P波消失，代之以“f”波（“f”波频率在350～600bpm 。）　　2.RR绝对不等，若合并完全性房室阻滞时可出现RR间期相等　　乱　　　　心房颤动　　男，36岁，心悸3年，既往体健，查体：BP130/80mmHg，双肺未闻及湿啰音，心脏各瓣膜区未闻及杂音。心律不齐，心电图示心室率140次/分，P波消失，代之大小不等的f波，该患者最可能出现的体征是　　A.发绀　　B.二尖瓣面容　　C.脉短拙　　　D.A2亢进　　E.双下肢水肿『正确答案』C『答案解析』患者心律不齐，心电图示心室率140次/分，P波消失，代之大小不等的f波，考虑房颤，体征有脉短拙。　　女性，38岁，诊断风心病二尖瓣狭窄（中度），突发心悸3天，伴呼吸困难，不能平卧。查体：BP 95/75mmHg，口唇发绀，双肺较多湿啰音，心率150次/分，第一心音强弱不等，节律绝对不规则，心尖部舒张期隆隆样杂音，肝不大，下肢无水肿。　　首选何种治疗措施　　A.利多卡因静注、静点　　B.多巴胺静点　　C.电复律　　D.静注毛花苷丙　　E.静注普罗帕酮『正确答案』D『答案解析』患者有房颤3天和心衰，首选的洋地黄治疗。　　所有房颤都适合直接转复吗？　　　　房颤治疗思路小结：　　　　女性，38岁，诊断风心病二尖瓣狭窄（中度），突发心悸1.5天，伴呼吸困难，不能平卧。查体：BP 95/75mmHg，口唇发绀，双肺较多湿啰音，心率150次/分，第一心音强弱不等，节律绝对不规则，心尖部舒张期隆隆样杂音，肝不大，下肢无水肿。　　首选何种治疗措施　　A.利多卡因静注、静点　　B.多巴胺静点　　C.电复律　　D.静注毛花苷丙　　E.静注普罗帕酮『正确答案』E『答案解析』患者房颤1.5天，＜48小时，血压正常，首选普罗帕酮。　　女性，38岁，诊断风心病二尖瓣狭窄（中度），突发心悸1.5天，伴呼吸困难，不能平卧。突发晕厥。查体：BP 70/50mmHg，口唇发绀，双肺较多湿啰音，心率150次/分，第一心音强弱不等，节律绝对不规则，心尖部舒张期隆隆样杂音，肝不大，下肢无水肿。　　首选何种治疗措施　　A.利多卡因静注、静点　　B.多巴胺静点　　C.电复律　　D.静注毛花苷丙　　E.静注普罗帕酮『正确答案』C『答案解析』复律时抗凝：　　AF＞48h不能马上转复，需要先抗凝　　复律前华法林3周，持续至复律后4周。　　华法林：前三后四　　控制心室率：　　洋地黄（地高辛，西地兰）　　钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）　　β受体阻滞剂　　抑制房室传导　　　　男，42岁。风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并心房颤动半年余。现口服地高辛0.25mg/天，活动后心悸。心电图示：心室率约130次/分。控制心律失常最宜采取的措施是　　A.加用胺碘酮　　B.地高辛加量至0.5mg/天　　C.加用索他洛尔　　D.加用普罗帕酮　　E.加用美托洛尔『正确答案』E『答案解析』患者房颤用地高辛后心率控制的不好，所以加用美托洛尔。　　快速房颤时使用洋地黄治疗的目的是　　A.减慢窦率　　B.减慢室率　　C.纠正房颤　　D.减低心室自律性　　E.增加心肌收缩力『正确答案』B『答案解析』快速房颤时使用洋地黄治疗的目的是减慢室率。　　抗凝治疗　　口服抗凝药首选华法林，以INR达到2～3为目标调整剂量，瓣膜置换术后的房颤患者INR应至少为2.5，但对高龄患者适宜的INR为1.6～2.5。　　心房颤动患者服用华法林，凝血酶原时间的国际标准化率（INR）应控制在　　A.1.0～1.9　　B.2.0～3.0　　C.3.1～3.5　　D.3.6～4.0　　E.＞4.0『正确答案』B『答案解析』口服抗凝药首选华法林，以INR达到2～3为目标调整剂量。　　女性，38岁，患上呼吸道感染一周后，感心悸，气短，乏力，心率68 次/分，心电图示，P-R间期为0.22s，应诊断为　　A.窦性心动过速　　B.窦性心率不齐　　C.二度Ⅰ型房室传导阻滞　　D.二度Ⅱ型房室传导阻滞　　E.一度房室传导阻滞『正确答案』E『答案解析』Ⅰ度房室传导阻滞　　还能维持　　　　正常P-R间期：自P波开始至QRS波群开始的时间，0.12～0.20s。　　①窦性P波规律出现　　②P-R间期延长＞0.20S　　③每个窦性P波后均有QRS波 　　　　慢，但总会到达的　　一度AVB：P-R延长，但总能传下去——无QRS脱落　　　　下列心律失常，于心脏听诊时节律整齐的是　　A.一度房室传导阻滞　　B.心房颤动　　C.室性期前收缩　　D.房性期前收缩　　E.伴有2：1和3：1房室传导比例的心房扑动『正确答案』A『答案解析』二度Ⅰ型房室传导阻滞　　渐行渐远　　　　窦性P波规律出现　　① P-R渐长，直至一个P波后QRS波脱漏　　②R-R渐短　　③ 长R-R间期小于正常窦性P-P间期的两倍。 　　一长一短　　前长后短　　P Q R S T---　　　　P-R渐长　　孤帆远影碧空尽　　唯见长江天际流　　　　二度Ⅰ型房室传导阻滞的心电图特征是　　A.P-R间期进行性缩短，直至一个P波受阻不能下传到心室　　B.相邻R-R间距进行性延长，直至一个P波受阻不能下传到心室　　C.P-R间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传到心室　　D.P-R间期＞0.20秒，P波无受阻　　E.P-R间期固定，P波间断受阻不能下传到心室『正确答案』C『答案解析』二度Ⅰ型房室传导阻滞的心电图特征是P-R间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传到心室。　　男性，45岁，工人，心悸，心电图示：P波时而未下传，R-R间期逐渐缩短，病人心电图可能还有那些变化　　A.P波消失代之为F波，F与R波比例为4：1　　B.P波消失代之为f波，时有≥1.5秒的R-R间期　　C.P-R间期正常，房室传导比例为3：2　　D.P波频率为220次/分，房室传导比例为2：1　　E.P-R间期逐渐延长『正确答案』E『答案解析』一度房室传导阻滞P-R间期逐渐延长。　　二度Ⅱ型房室传导阻滞　　突然脱落　　　　1.窦性P波规律出现　　2.间歇性P波后QRS波脱漏　　3.P-R间期保持固定（正常或延长）。　　　　窦性P波规律出现，间歇性P波后QRS波脱漏　　A.窦性心律不齐　　B.窦性停搏　　C.室上性心动过速　　D.左前分支阻滞　　E.二度Ⅱ型房室传导阻滞『正确答案』E『答案解析』窦性P波规律出现，间歇性P波后QRS波脱漏为二度Ⅱ型房室传导阻滞。　　Ⅲ度型房室传导阻滞　　宣布分手　　　　①房式分离：P波与QRS波各自有自身的节律　　（室性逸搏心律）　　② P波频率快于QRS波频率（P-P＜R-R）；　　　　③ QRS波：　　形态与频率取决于室内逸搏点的位置　　心音强弱不固定，偶尔大炮音；　　　　男，20岁，既往风湿性心脏病，近来活动后气促，胸闷。查体：心率30次/分，规律，第一心音强弱不等，可闻大炮音，诊断　　A.Ⅱ°房室传导阻滞　　B.窦性心动过速　　C.Ⅲ°房室传导阻滞　　D.窦房阻滞　　E.室率慢的房颤『正确答案』C『答案解析』患者心率30次/分，，第一心音强弱不等，可闻大炮音，诊断Ⅲ°房室传导阻滞。　　女性，19岁。近二周来发热38℃左右，伴恶心、呕吐、腹泻。遂出现心悸、胸痛、呼吸困难，晕厥发作。体检发现：面色苍白，精神萎靡。心率40次/分，律齐，心尖部第一心音低钝，且可闻及大炮音。临床诊断病毒性心肌炎。　　心电图表现最可能是　　A.窦性心动过缓　　B.第一度房室传导阻滞　　C.第二度房室传导阻滞　　D.第三度房室传导阻滞　　E.室内传导阻滞『正确答案』D『答案解析』患者心率40次/分，律齐，心尖部第一心音低钝，且可闻及大炮音。考虑第三度房室传导阻滞。　　男，35岁，反复晕厥，抽搐2天。查体：心率38次/分，律齐，心尖区第一心音强弱不等，血压14.63/9.31kPa（110/70mmHg），晕厥原因最可能为　　A.窦性心动过缓　　B.Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞　　C.Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞　　D.Ⅲ°房室传导阻滞　　E.房颤『正确答案』D『答案解析』　　心音小结　　心音变弱：一度AVB；　　心音逐渐弱，后脱落：二度Ⅰ型；　　心音固定，突然脱落：二度Ⅱ型；　　心音强弱有变化：三度　　P-R长——心音弱　　P-R越来越长——心音越来越弱　　P-R固定，突然脱落——心音固定突然脱落　　P-R无联系——心音强弱不等　　P-R与心音有种默契　　男，60岁，突然胸骨后剧痛，昏厥3次，心率40次/分规整，心电图示P波与QRS波无关，P波数目多于QRS波群，QRS时限0.14秒，应采取的措施是　　A.阿托品　　B.麻黄素　　C.异丙基肾上腺素　　D.安置临时人工心脏起搏器　　E.氨茶碱『正确答案』D『答案解析』人工心脏起搏器　　适应证　　永久起搏器植入适应证　　二度Ⅱ型以上房室传导阻滞或症状　　Ⅲ°房室传导阻滞伴短阵室性心动过速，首选　　A.利多卡因　　B.阿托品　　C.心室起搏　　D.电复律　　E.心房起搏『正确答案』C『答案解析』Ⅲ°房室传导阻滞伴短阵室性心动过速，首选心室起搏。　　在诊疗过程中，该患者突然意识丧失，全身青紫，肢体抽搐。血压测不到，心音消失。心电图QRS-T波完全消失，代之以大小不等，及不均齐的低小波。该患者需立即采取的治疗措施是　　A.心室超速起搏治疗　　B.同步直流电转复　　C.非同步直流电除颤　　D.植入永久起搏器　　E.植入临时起搏器『正确答案』C『答案解析』　　电除颤　　1.血流动力学不稳时用　　2.只有室颤用非同步　　3.室颤 360J非同步　　　　心室颤动时电除颤的能量选择应为　　A.单相波120J　　B.双相波100J　　C.单相波360J　　D.单相波300J　　E.单相波200J『正确答案』C『答案解析』心室颤动时电除颤的能量选择应为单相波360J。　　关于恶性高血压，以下哪项是错误的　　A.有进行性肾功能损害　　B.血压升高进展快　　C.舒张压大于130mmHg　　D.舒张压常小于130mmHg　　E.眼底可见视乳头水肿、渗出和出血『正确答案』D『答案解析』　　恶性高血压：　　①发病急骤，多见于中、青年；　　②血压明显升高，舒张压持续≥130mmHg；　　③头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视盘水肿；　　④肾脏损害突出，表现为持续蛋白尿、血尿、管型尿，可伴有肾功能不全；　　⑤如不给予及时治疗，预后不佳，可死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。　　眼，肾　　舒张压≥130　　　　男，32岁，发现血压增高3年，近1年血压持续为（170～200）/（130～140）mmHg，近1周头痛、视物模糊。眼底检查发现视盘水肿，最可能的诊断为　　A.急性视盘病变　　B.脑出血　　C.恶性高血压　　D.脑梗死　　E.高血压脑病『正确答案』C『答案解析』恶性高血压：　　①发病急骤，多见于中、青年；　　②血压明显升高，舒张压持续≥130mmHg；　　③头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视盘水肿；　　④肾脏损害突出，表现为持续蛋白尿、血尿、管型尿，可伴有肾功能不全；　　⑤如不给予及时治疗，预后不佳，可死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。　　男性，40岁，近日出现明显头痛，烦躁，心悸多汗，呕吐，面色苍白，视物模糊，测血压264/126mmHg，其诊断最可能是　　A.高血压脑病　　B.高血压危象　　C.恶性高血压　　D.高血压病二级　　E.高血压病三级『正确答案』B『答案解析』　　高血压危象　　1.有诱因，发作迅速；　　2.短期血压升高，可高达260/120mmHg；　　3.心悸多汗，手足发抖，头痛，眩晕，恶心。　　血压升高＋心悸多汗　　机制：　　交感神经功能亢进和血循环中儿茶酚胺过多　　儿茶酚胺是指去甲肾上腺素（NAD）、肾上腺素（AD）和多巴胺（DA）。　　　　一高血压患者血压突然升高，剧烈头痛，抽搐，昏迷的患者，诊断属下列哪项　　A.1级高血压　　B.2级高血压　　C.3级高血压　　D.高血压危象　　E.高血压脑病『正确答案』E『答案解析』　　高血压脑病　　特点：　　1.脑水肿和颅内高血压症状；　　2.暂时性偏瘫、失语、病理神经反射的征象。　　过高血压→突破脑血流自身调节→脑灌注过多→脑水肿　　脑水肿＋影像学未见异常　　　　高血压患者，生气后，血压升至250/120mmHg，发生癫痫样抽搐，呕吐，意识模糊等中枢神经系统功能障碍的表现，脑CT未见异常，最可能的诊断是　　A.脑出血　　B.高血压脑病　　C.蛛网膜下腔出血　　D.脑梗死　　E.高血压危象『正确答案』B『答案解析』高血压脑病　　特点：　　1.脑水肿和颅内高血压症状；　　2.暂时性偏瘫、失语、病理神经反射的征象。　　过高血压→突破脑血流自身调节→脑灌注过多→脑水肿　　脑水肿＋影像学未见异常　　高血压病危险度分层的依据是　　A.高血压分级　　B.心血管疾病危险因素　　C.靶器官损害　　D.以上都是　　E.以上都不是『正确答案』D『答案解析』　　危险分层　　危、压靶、并　　依据　　1.血压水平　　2.危险因素　　3.靶器官损害　　4.并发症或糖尿病　　分层的实际意义　　了解风险　　表示10年内将发生心、脑血管病事件的概率分层概率低&15%中15%～20%高20%～30%极高&30%　　心血管疾病的危险因素：　　吸烟　　高脂血症（总胆固醇＞5.72mmol/L或低密度脂蛋　　白胆固醇＞3.3mmol/L）　　高血糖　　肥胖（体重指数＞28kg/㎡）　　年龄（男性＞55岁，女性＞65岁）　　早发心血管疾病家族史　　（一级亲属发病年龄＜50岁）　　　　靶器官损害　　左心室肥厚；心　　蛋白尿和（或）血肌酐轻度升高；肾　　超声或X线证实有动脉粥样斑块；脑及外周动脉　　视网膜动脉局灶或广泛狭窄。眼　　并发临床疾病　　脑血管疾病　　缺血性卒中　　脑出血　　短暂性脑缺血发作　　心脏疾病　　心肌梗死　　心绞痛　　冠状动脉血运重建　　充血性心力衰竭　　糖尿病肾病　　肾功能衰竭（血肌酐＞177mmol/L或2.0mg/dl）　　血管疾病　　主动脉夹层　　有症状的动脉疾病　　视网膜病变　　出血或渗出　　视乳头水肿　　危险分层　 血压（mmHg）其他危险因素及病史1级SBP140～159或DBP90～992级SBP160～179或DBP100～1093级SBP≥180或DBP≥110无危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危极（很）高危≥3个危险因素或靶器官损害高危高危极（很）高危并发临床情况或糖尿病极（很）高危极（很）高危极（很）高危　　　　DR.SHAO原创　　男性65岁，发现血压升高10年，未规律服药，测血压经常为165/100mmHg，身高170cm，体重达100kg，抽烟史30年，每天10支左右，血胆固醇7.2mmol/L，该患者可诊断为　　A.高血压一级高危　　B.高血压二级低危　　C.高血压二级中危　　D.高血压二级高危　　E.高血压二级极高危『正确答案』D『答案解析』　　高血压二级高危　　做题步骤：　　1.判断血压分级　　2.判定危险因素数量　　3.画表得答案　　　　2级　　4个危险因素　　对高血压中度危组的描述，下列哪项不正确　　A.高血压1级，伴1-2个心血管病危险因素　　B.高血压2级，无心血管病危险因素　　C.无靶器官损害　　D.高血压2级，2个危险因素　　E.高血压一级，有靶器官损害　　高血压病人因急性心肌梗塞合并心源性休克入院，查眼底具有动静脉叉压迫现象，此病人诊断为　　A.高血压病，低危组　　B.高血压病，高危组　　C.高血压病，极高危组　　D.高血压病，中危组　　E.以上都不是『正确答案』C『答案解析』患者高血压出现并发症，属于极高危组。　　利尿剂降压机制　　A.降低血容量，使血管内水、钠含量减少　　B.兴奋中枢神经系统的α2受体，使交感神经冲动减少　　C.耗竭交感神经末梢中去甲肾上腺素贮存　　D.降低交感神经张力，抑制肾素分泌　　E.直接扩张小动脉平滑肌『正确答案』A『答案解析』　　利尿剂　　①机制：利尿剂使细胞外液容量减低、心排出量降低，并能通过利钠作用使血压下降。　　②适用范围：降压作用缓和，适用于轻、中度高血压，尤其适用于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。　　　　男性，76岁。血压210/96mmHg，伴气促及下肢水肿，心率110次／分。最好选用　　A.美托洛尔　　B.卡托普利　　C.硝苯地平　　D.双氢克尿噻　　E.哌唑嗪『正确答案』D『答案解析』　　（3）分类特点　　a.噻嗪类　　①应用最普遍；　　②可引起血钾降低；　　③引起血糖、血尿酸、血胆固醇增高，糖尿病及高脂血症患者宜慎用，痛风患者禁用。　　b.袢利尿剂利尿迅速，过度作用可致低血钾、低血压。　　c.保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI抑制剂合用，肾功能不全者禁用。　　低血钾　　代谢　　最普遍　　氢氯噻嗪副作用：代谢影响　　禁用　　痛风　　　　保钾利尿剂　　醛固酮拮抗剂：　　排钠→血容量少→降血压　　保钾→血钾高　　安体舒通（螺内酯）　　氨苯蝶啶　　保钾利尿剂副作用　　　　高血压患者并发糖尿病不宜应用　　A.肼屈嗪　　B.双氢克尿噻　　C.硝苯地平　　D.卡托普利　　E.维拉帕米『正确答案』B『答案解析』氢氯噻嗪副作用：代谢影响，所以糖尿病不宜应用。　　降压药物的选择中，下列情况下应首先考虑选用噻嗪类利尿剂的是　　A.高血压合并痛风患者　　B.高血压合并糖尿病患者　　C.高血压合并高胆固醇血症患者　　D.高血压合并心功能不全患者　　E.高血压合并低血钾患者『正确答案』D『答案解析』ABC都是代谢有问题，噻嗪类都是不宜使用，噻嗪类利尿剂本身就会导致排钾，所以不宜使用。　　β受体阻滞剂降压机制　　A.降低血容量，使血管内水、钠含量减少　　B.兴奋中枢神经系统的α2受体，使交感神经冲动减少　　C.耗竭交感神经末梢中去甲肾上腺素贮存　　D.降低交感神经张力　　E.直接扩张小动脉平滑肌『正确答案』D『答案解析』　　β受体阻滞剂　　·机制：　　·β受体阻滞后可使心排出量降低、抑制肾素释放并通过交感神经突触前膜阻滞使神经递质释放减少，从而使血压降低。　　受体阻滞剂适应证　　高血压伴有以下疾病首选　　　　男性，40岁，陈旧性心肌梗死3年，高血压病史4年，体检：BP150/95mmHg，心率90/分，降压治疗宜首选　　A.α受体阻滞剂　　B.β受体阻滞剂　　C.利尿剂　　D.二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂　　E.神经节阻断剂『正确答案』B『答案解析』　　受体阻滞剂适应证　　高血压伴有以下疾病首选　　　　注意事项：　　·a.心动过缓。病态窦房结综合征、房室传导阻滞；　　·b.虽然糖尿病不是使用β受体阻断药的禁忌证，但它增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症，使用时应加以注意；　　·c.急性心力衰竭；　　·d.支气管哮喘；　　·e.外周血管病禁用。　　β受体阻滞剂使用需注意的情况　　·阿替洛尔（氨酰心安）50～100mgqd　　美托洛尔（美多心安倍他乐克）25～50mgqd-bid　　比索洛尔卡维地洛　　　　外周血管病　　　　糖　　虽然糖尿病不是使用β受体阻断药的禁忌证，但它增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症，使用时应加以注意。　　　　小结：影响代谢的降压药　　噻嗪类利尿剂　　β受体阻滞剂　　男性，65岁，测血压经常为180/120mmHg，同时发现血糖为8.7mmol/L，血胆固醇7.2mmol/L。以下何种药物不宜使用　　A.阿替洛尔　　B.卡托普利　　C.哌唑嗪　　D.甲基多巴　　E.尼群地平『正确答案』A『答案解析』血糖和血脂升高，不能使用噻嗪类和β受体阻滞剂，所以选择A。　　高血压合并支气管哮喘不宜用　　A.硝普钠　　B.巯甲丙脯酸（卡托普利）　　C.美托洛尔　　D.利尿剂　　E.胍乙啶『正确答案』C『答案解析』β受体阻滞剂有使支气管平滑肌收缩的作用，可引起支气管痉挛，引发或加重哮喘，重者会危及生命，所以不能用于有哮喘、慢性阻塞性肺疾病的病人。　　男性，60岁。患高血压心脏病，心功能不全（Ⅱ级），心电图显示二度房室传导阻滞，两肺底湿啰音。此时不宜选　　A.β受体阻滞剂　　　　B.硝苯地平　　C.哌唑嗪　　　　D.噻嗪类利尿剂　　E.卡托普利『正确答案』A『答案解析』患者有心衰和心率慢，不适合β受体阻滞剂，会让心率更加慢，心衰加重。　　钙通道阻滞剂（CCB）　　·机制：降压作用主要通过阻滞细胞外钙经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋-收缩耦联，降低阻力血管收缩反应性。　　　　效果强　　·降压特点：　　·A.起效迅速而强力，剂量与疗效呈正相关关系。　　·B.除心力衰竭外，钙通道阻滞剂较少有治疗禁忌证，对血脂、血糖等代谢无明显影响。　　·C.老年患者有较好的降压疗效；高钠摄入不影响降压疗效；非甾体抗炎药不干扰降压作用；在嗜酒的患者也有显著降压作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化作用。　　强效＋安全　　D.主要缺点是开始治疗阶段有反射性交感活性增强，使用短效制剂引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿、便秘等。非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。　　钙内流　　血管平滑肌松驰→扩血管→解除血管痉挛　　适应证：　　　　合并冠状动脉痉挛性心绞痛的高血压患者宜首选　　A.β受体阻滞剂　　B.利尿剂　　C.血管紧张素转换酶抑制剂　　D.钙通道阻滞剂　　E.α受体阻滞剂『正确答案』D『答案解析』钙通道阻滞剂适应症　　　　血浆肾素活性高者可选用　　A.硝普钠　　B.卡托普利　　C.美托洛尔　　D.利尿剂　　E.胍乙啶『正确答案』B『答案解析』ACEI抑制血管紧张素转换酶的活性，抑制血管紧张素Ⅰ转换成血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）。　　血管紧张素转化酶抑制剂　　①机制：降压作用主要通过抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少。　　　　血管紧张素转换酶抑制剂：ACEI　　血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂：ARB　　抑制血管张素Ⅰ转为血管紧张素Ⅱ，而扩张动脉　　A.硝普钠　　B.酚妥拉明　　C.异丙基肾上腺素　　D.多巴胺　　E.卡托普利『正确答案』E『答案解析』机制：降压作用主要通过抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少。　　　　②优点及适应证：　　改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白的作用；　　特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、心肌肥厚、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。　　　　啊！盛唐！！最终衰亡　　男性，72岁，高血压病3年，血压（165/95mmHg），伴Ⅱ型糖尿病，须口服降糖药。首选药物是　　A.利尿剂　　B.β受体阻滞剂　　C.ACEI　　D.心痛定　　E.利血平『正确答案』C『答案解析』肾脏、糖尿病、心衰、心肌梗死，都是ACEI的适应症。　　高血压合并糖尿病、蛋白尿或轻、中度肾功能不全者（非血管性），治疗上应首选下列药物中的　　A.利尿剂　　B.β受体阻滞剂　　C.血管紧张素转换酶抑制剂　　D.钙通道阻滞剂　　E.α受体阻滞剂『正确答案』C『答案解析』患者有肾脏功能、糖尿病，首先是有ACEI类药物。　　男性，61岁，患有高血压，同时伴有2型糖尿病，尿蛋白（＋），选择最佳降压药物为　　A.利尿剂　　B.钙拮抗剂　　C.ACEI　　D.α受体阻滞剂　　E.β受体阻滞剂『正确答案』C『答案解析』患者有高血压，糖尿病、肾脏疾病，首先还是ACEI药物。　　③不良反应　　高钾＋肌酐＋干咳　　妊娠＋血管　　主要是刺激性干咳；　　血管性水肿；　　高钾血症；　　妊娠妇女；　　双侧肾动脉狭窄患者禁用；　　血肌酐超过265μmol／L（3mg／dl）；　　使用时需谨慎。　　3mg／dl　　　　高钾＋肌酐＋干咳　　妊娠＋血管　　　　高干娠管　　ACEI、ARB在肾功损害严重，血肌酐超过多少时禁用：　　A.2mg/dl　　B.3mg/dl　　C.4mg/dl　　D.5mg/dl　　E.6mg/dl『正确答案』B『答案解析』不良反应　　高钾＋肌酐＋干咳　　妊娠＋血管　　主要是刺激性干咳；　　血管性水肿；　　高钾血症；　　妊娠妇女；　　双侧肾动脉狭窄患者禁用；　　血肌酐超过265μmol／L（3mg／dl）；　　使用时需谨慎。　　患者男，40岁。高血压，血压200／120mmHg。双下肢水肿、尿少伴心悸，X线示左心室扩大，血生化BUN12.3mmol／L，Cr240μmol／L，尿Rt：RBC（＋），Pro（＋）。降压药应选　　A.利血平　　B.普萘洛尔　　C.β受体阻滞剂　　D.ACEI　　E.氢氯噻嗪『正确答案』D『答案解析』患者有血压高，蛋白尿，肾功能异常，应选择ACEI。　　合并双侧肾动脉狭窄的高血压患者降压不宜首选　　A.钙通道阻滞剂　　B.血管紧张素转换酶抑制剂　　C.利尿剂　　D.β受体阻滞剂　　E.α受体阻滞剂『正确答案』B『答案解析』不良反应　　高钾＋肌酐＋干咳　　妊娠＋血管　　主要是刺激性干咳；　　血管性水肿；　　高钾血症；　　妊娠妇女；　　双侧肾动脉狭窄患者禁用；　　血肌酐超过265μmol／L（3mg／dl）；　　使用时需谨慎。　　老年人高血压中部分为单纯收缩期血压增高，而舒张压不高，主要因　　A.大动脉弹性减退　　B.小动脉阻力增加　　C.合并主动脉瓣关闭不全　　D.合并肾动脉狭窄　　E.水钠潴留『正确答案』A『答案解析』　　老年人　　年龄超过60岁达高血压诊断标准即为老年人高血压。　　半数以上收缩压升高为主，即单纯收缩期高血压，与老年人大动脉弹性减退、顺应性下降使脉压增大有关　　容易发生心功能不全及其它脏器功能不全。　　宜选择利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。　　脉压=收缩-舒张　　老年人高血压特点歌　　调解差，波动大；　　弹性差，脉压大；　　器官老化，功能差。　　DR.SHAO原创　　　　下列哪项不符合老年人高血压表现　　A.年龄超过60岁的高血压患者　　B.多数为单纯收缩期高血压，脉压小　　C.部分人为收缩压和舒张压均高的混合型　　D.老年人压力感受器敏感性减退，易造成体位性低血压　　E.常有不同程度靶器官损害『正确答案』B『答案解析』老年人高血压特点歌　　调解差，波动大；　　弹性差，脉压大；　　器官老化，功能差。　　治疗高血压急症，下列哪一种药物应考虑首选　　A.复方降压片　　B.美托洛尔　　C.开博通　　D.硝普钠　　E.双氢克尿塞　　A.最好选用美托洛尔　　B.最好选用硝普钠　　C.最好选用压宁定　　D.宜选用ACEI　　E.选用利血平　　高血压合并冠心病『正确答案』A　　高血压合并糖尿病『正确答案』D　　高血压急症『正确答案』B『答案解析』β受体阻滞剂可以降低心肌耗氧，所以用于冠心病。糖尿病是代谢问题，是ACEI的适应症。高血压急症首选是硝普钠。　　冠心病心绞痛发作的典型部位是　　A.胸骨体下段之后　　B.心前区　　C.心尖部　　D.剑突下　　E.胸骨体中、上段之后『正确答案』E『答案解析』临床表现　　部位：胸骨体上段或中段之后（最常见、最典型）或心前区，常向左臂内侧、左肩放射。　　性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感。　　　　持续时间：3～5min，不少于1min、不超过30min。　　不太长，也不太短　　冠心病心绞痛疼痛的性质为　　A.针刺样疼痛　　B.刀割样疼痛　　C.压迫性疼痛　　D.跳痛　　E.隐痛『正确答案』C『答案解析』冠心病心绞痛疼痛的性质为压迫性疼痛。　　关于冠心病心绞痛的临床表现下列哪项是错误的　　A.胸骨上段或中段后疼痛，放射至左臂内侧达无名指和小指　　B.胸骨后压迫感　　C.发生于劳力后或情绪激动后　　D.持续3～5分钟，停止活动后即消失　　E.发作时心率增快，血压增高『正确答案』C『答案解析』C选项是错误的，冠心病心绞痛发生于劳力或情绪激动时。　　运动负荷试验阳性的心电图标准是　　A.ST段水平型压低＞0.05mV（从J点后0.08秒）持续2分钟　　B.ST段上斜型压低＞0.05mV（从J点后0.08秒）持续1分钟　　C.ST段弓背向上抬高＞0.1mV（从J点后0.08秒）持续2分钟　　 　　D.ST段水平型压低≥0.1mV（从J点后0.08秒）持续1分钟　　E.ST段水平型压低≥0.1mV（从J点后0.08秒）持续2分钟『正确答案』E 『答案解析』负荷心电图：最常用的非创伤性检查方法　　阳性标准：运动中出现心绞痛或心电图改变主要以ST段水平或下斜型压低≥0.1mv持续2分钟。　　　　男性，55岁，近1个月每于劳累时感胸闷，持续3～5分钟，休息后缓解，静息心电图正常，　　临床考虑劳力性心绞痛，进一步首选哪项辅助检查 　　A.超声心动图　　B.冠状动脉造影　　C.运动负荷试验　　D.心脏核磁共振检查　　E.心脏核素血池扫描『正确答案』C『答案解析』劳力性心绞痛，进一步首选运动负荷试验。　　确定冠状动脉狭窄部位和严重程度的最佳检查是　　A.心电图　　B.胸部X线　　C.超声心动图　　D.动态心电图　　E.冠状动脉造影『正确答案』E『答案解析』小结：　　最常用的无创－－－运动负荷试验　　最准确－－－－－冠造　　冠脉造影　　冠心病诊断金标准　　　　心绞痛预后最为严重的冠状动脉病变是　　A.右冠状动脉后降支　　B.左冠状动脉回旋支　　C.右冠状动脉　　D.左冠状动脉主干　　E.左冠状动脉前降支『正确答案』D『答案解析』心绞痛预后最为严重的冠状动脉病变是左冠状动脉主干。　　各支冠脉供血范围　　　　各支冠脉血管要点小结支配范围考核要点前降支前壁，前间壁前壁，前间壁心梗心梗容易发生对心功能影响大回旋支侧壁（高侧壁、前侧壁）侧壁心梗右 冠右室壁窦房结，房室结左室后壁（多数）左室下壁（多数）右室心梗——血压低心率慢后壁心梗下壁心梗　　产生前间壁心肌梗死是由于　　A.左冠状动脉主干阻塞　　B.右冠状动脉阻塞　　C.左冠状动脉后降支阻塞　　D.左冠状动脉前降支阻塞　　E.以上都不是『正确答案』D『答案解析』左冠状动脉前降支阻塞引起前间壁心梗。　　　　灌注心肌面积广的最大冠状动脉分支是　　A.左前降支　　B.左回旋支　　C.右冠状动脉　　D.右冠状动脉后降支　　E.以上都不是『正确答案』A『答案解析』灌注心肌面积广的最大冠状动脉分支是左前降支。　　　　急性高侧壁心肌梗死时冠状动脉闭塞部位是　　A.右左冠状动脉吻合支　　B.左冠状动脉前降支　　C.左冠状动脉主干　　D.右冠状动脉　　E.左冠状动脉回旋支『正确答案』E『答案解析』急性高侧壁心肌梗死时冠状动脉闭塞部位是左冠状动脉回旋支。　　　　近3个月同等程度劳累所诱发的胸痛次数、程度及持续时间均增加，应诊断为　　A.初发劳力型心绞痛　　B.稳定性劳力型心绞痛　　C.恶化劳力型心绞痛　　D.变异型心绞痛　　E.自发型心绞痛『正确答案』C『答案解析』临床分类 　　　　稳定性劳力型心绞痛　　最近3个月内症状发作的频率、强度、持续时间、诱发发作的活动量、缓解方式基本不变的。　　恶化劳力型心绞痛　　诱因，持续时间，　　缓解方式，发作频率　　近1～3个月症状发作频繁、程度加重、持续时间延长、诱发发作的活动量减小、需要用药或药量增大才能缓解。　　初发劳力型心绞痛　　最近1个月内新出现的劳力型心绞痛。　　1个月　　卧位型心绞痛 多支严重　　平卧休息或熟睡中，发病时不易被硝酸甘油所缓解，需坐起或站立方可逐渐缓解；　　多支严重冠状动脉粥样硬化狭窄，冠脉储备力降低；　　平卧时回心血量增多，导致心肌耗氧量增加所致。　　　　　　夜间卧位心绞痛的发生与下列哪项因素有关　　A.冠脉痉挛　　B.左室排血量减少　　C.冠脉血流减少　　D.静脉回流增加，心脏做功增加氧耗　　E.夜间血压低『正确答案』D『答案解析』卧位型心绞痛多因平卧时回心血量增多，导致心肌耗氧量增加所致。　　按病情发展分　　稳定性心绞痛　　指稳定性劳力型心绞痛　　不稳定性心绞痛　　冠心病中除上述典型的稳定型劳力性心绞痛之外的其他类型，包括变异型心绞痛。　　临床分类 　　　　男性，74岁，5年来劳力时发生心前区疼痛，放射至咽部，休息1分钟完全缓解，每月发作1～2次。近1周来每天发作3～4次，发生于行走中，每次持续10～15分钟。最可能的诊断是　　A.急性心肌梗死 　　B.稳定劳力型心绞痛　　C.心脏神经官能症 　　D.不稳定性心绞痛　　E.自发型心绞痛『正确答案』D『答案解析』每月发作1～2次。近1周来每天发作3～4次，所以患者是恶化性心绞痛，属于不稳定性心绞痛。　　变异型心绞痛的最主要特征是　　A.躺卧或休息时发生心绞痛　　B.疼痛时间长　　C.口含硝酸甘油不宜缓解　　D.心绞痛发作时ST段抬高　　E.疼痛程度重『正确答案』D『答案解析』　　　　*变异型心绞痛*　　　　男性，60岁。心前区阵发性疼痛1个月，多在夜间发作，与活动无关，每次发作15分钟，发作时心电图Ⅱ，Ⅲ，aVF导联ST段抬高。首选的治疗药物是　　A.硝酸酯类 　　B.β受体阻滞剂　　C.钙离子拮抗剂 　　D.洋地黄类　　E.乙胺碘呋酮『正确答案』C『答案解析』患者心前区阵发性疼痛1个月，每次发作15分钟，发作时心电图Ⅱ，Ⅲ，aVF导联ST段抬高。考虑变异型心绞痛，首选药物是钙离子拮抗剂。　　诊断变异型心绞痛，下述哪项是错误的　　A.安静时可以发病　　B.每天可在同一时间发病　　C.发作时可有室性早搏　　D.疼痛时间延长　　E.发作时心电图ST-T明显压低『正确答案』E『答案解析』变异型心绞痛发作时心电图ST段抬高。　　女性，48岁，胸痛部位在乳头外，为刺痛，发作数秒钟，含硝酸甘油1～2秒疼痛即消失，最可能诊断为　　A.心绞痛（不典型）　　B.心脏神经官能症　　C.变异型心绞痛　　D.稳定性心绞痛　　E.自发型心绞痛『正确答案』B『答案解析』心脏神经官能症　　不确定　　针刺　　针刺样；位于一点或部位不定；时间很短或很长　　（不确定的时间和部位）　　　　患者胸痛频繁发作，哪些药物可缓解疼痛　　A.阿司匹林口服　　B.氯吡格雷口服　　C.硝酸酯　　D.低分子肝素抗凝　　E.他汀类『正确答案』C『答案解析』小结：常用的缓解心绞痛症状的药物　　1.硝酸酯类：硝酸甘油，单硝酸异山梨酯　　2.钙拮抗剂：硝苯地平，氨氯地平，地尔硫卓　　3.β受体阻滞剂：美托洛尔，比索洛尔　　男性，62岁，劳力性心绞痛3年，服用消心痛效果不佳，左室射血分数65%，心率75次/分，130/80mmHg，无其它病史，宜应用哪类药物　　A.洋地黄类　　B.α受体阻滞剂　　C.β-受体阻滞剂　　D.β-受体兴奋剂　　E.非洋地黄类正性肌力药『正确答案』C『答案解析』β-受体阻滞剂可以降低心肌耗氧，改善症状。　　下列情况均有心绞痛，哪一种不宜应用硝酸甘油　　A.冠心病　　B.主动脉瓣关闭不全　　C.心肌梗死后心绞痛　　D.严重贫血　　E.肥厚型梗阻性心肌病『正确答案』E『答案解析』小结：临床上使用硝酸甘油注意事项　　1.血压下降　　2.耐药　　3.青光眼　　4.肥厚心肌病　　5.主动脉瓣狭窄　　6.右室心梗　　　　　　改善预后的药物有：　　（1）阿司匹林：通过抑制环氧化酶和血栓烷A2的合成达到抗血小板聚集的作用。　　（2）氯吡格雷：减少ADP介导的血小板激活和聚集。不能耐受阿司匹林的患者可用氯吡格雷替代治疗。　　　　（3）β受体阻滞剂：长期服用可显著降低死亡等心血管事件。　　（4）他汀类药物：有效降低TC、LDL－C，还有延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等调脂以外的作用。　　　　贝特类－－－甘油三酯　　他汀类－－－胆固醇　　副作用:肝损害、横纹肌损害　　表现为肌无力、肌痛、肌酶升高　　严重横纹肌损害可继发急性肾功能衰竭导致患者死亡。　　肝酶明显升高（高于正常高限3倍）或肌酶明显升高（高于正常高限10倍），应立即停用相关药物并采取相应治疗措施。　　　　女，70岁。冠心病、高血压、糖尿病患者。近1个月调整用药为阿司匹林、比索洛尔、辛伐他汀、二甲双胍。近3天双下肢无力及疼痛，双侧足背动脉搏动一致。实验室检查：血CK2200U/L，cTnI0.01ng/ml，血肌酐368μmol/L。出现双下肢无力及疼痛的最可能原因是　　A.糖尿病足　　　B.主动脉夹层　　C.间歇性跛行　　D.横纹肌溶液　　E.腰椎间盘突出症『正确答案』D『答案解析』副作用:肝损害、横纹肌损害　　表现为肌无力、肌痛、肌酶升高　　严重横纹肌损害可继发急性肾功能衰竭导致患者死亡。　　ACEI或ARB：　　可以使冠心病患者的心血管死亡、非致死性心肌梗死等主要终点事件的相对危险性显著降低。　　小结：药物治疗　　　　下列哪种药物不可以改善心绞痛患者预后　　A.辛伐他汀　　B.阿司匹林　　C.美托洛尔　　D.硝苯地平　　E.福辛普利『正确答案』D『答案解析』硝苯地平不可以改善心绞痛患者预后。　　A.扩张冠状动脉增加冠脉血流　　B.减慢心率，降低血压，减少心肌氧耗量　　C.扩张冠脉，解除冠脉痉挛　　D.抗血小板聚积，防止血栓形成　　E.扩张动静脉，降低心脏前后负荷　　阿替洛尔『正确答案』B『答案解析』阿替洛尔减慢心率，降低血压，减少心肌氧耗量。　　硝苯地平 『正确答案』C『答案解析』硝苯地平扩张冠脉，解除冠脉痉挛。　　硝酸甘油『正确答案』A『答案解析』硝酸甘油扩张冠状动脉增加冠脉血流。　　阿司匹林『正确答案』D『答案解析』阿司匹林抗血小板聚积，防止血栓形成。　　心肌梗死最先出现和最突出的症状是　　A.恶心呕吐腹痛　　B.剧烈胸痛　　C.心力衰竭　　D.心律失常　　E.发热『正确答案』B『答案解析』　　2.症状　　（1）缺血性胸痛－－－－最突出表现　　①最先出现；　　②多发生于凌晨，安静时；　　③程度更剧烈，烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感；　　④持续时间更长，达数小时～数天；　　⑤休息或硝酸甘油多不能缓解。　　剧烈，长，无法缓解的胸痛　　　　心绞痛与急性心肌梗死临床表现的主要鉴别点是　　A.疼痛部位　　B.疼痛性质　　C.疼痛程度　　D.疼痛放射部位　　E.疼痛持续时间『正确答案』E『答案解析』心绞痛与急性心肌梗死临床表现的主要鉴别点是疼痛持续时间。　　心梗病人出现阿-斯综合征，最可能原因为　　A.室上性心动过速　　B.室性心动过速　　C.房颤　　D.房扑　　E.室颤『正确答案』E『答案解析』心律失常　　发生时间：AMI头1～2周，尤以24h内多见，（室速室颤为致死性原因）。最常见：室早　　伴发症状：乏力、头晕、昏厥　　急性心肌梗死最常见的心律失常是　　A.房性过早搏动　　B.室性过早搏动 　　C.心房颤动　　D.窦性心动过缓　　E.房室传导阻滞『正确答案』B『答案解析』急性心肌梗死最常见的心律失常是室性过早搏动。　　男，48岁，胸骨后痛2小时，来院检查：90/60mmHg，双肺湿罗音，胸前导联ST段普遍抬高，偶发室早，在送入病房过程中，突然抽搐，经抢救无效死亡，死亡原因可能　　A.心源性休克　　B.急性在心衰竭　　C.心脏破裂　　D.室颤　　E.脑栓塞『正确答案』D『答案解析』患者胸前导联ST段普遍抬高，偶发室早，突然抽搐，经抢救无效死亡，死亡原因可能时间是室颤。　　哪一部位的急性心肌梗死容易引起传导阻滞　　A.前壁　　B.前间壁　　C.下壁　　D.侧壁　　E.广泛前壁『正确答案』C『答案解析』　　　　A.广泛前壁心肌梗死　　B.高侧壁心肌梗死　　C.前侧壁心肌梗死　　D.下壁心肌梗死　　E.心内膜下心肌梗死　　室性心动过速及心室颤动多见于『正确答案』A『答案解析』广泛前壁心肌梗死易发生室性心动过速及心室颤动。　　三度房室传导阻滞多见于『正确答案』D『答案解析』下壁心肌梗死易发生三度房室传导阻滞。　　男性，55岁，冠心病，发生急性剧烈胸骨后疼痛，血CPK明显升高，颈静脉充盈，肝大，血压下降至80/40mmHg，应诊断为　　A.冠心病心力衰竭　　B.急性右室心肌梗死　　C.冠心病合并急性心脏压塞　　D.急性前壁心肌梗死伴泵衰竭　　E.急性心肌梗死并室间隔破裂『正确答案』B『答案解析』　　　　小结：右冠堵塞会出现的情况　　1.下壁梗死　　2.后壁梗死　　3.右室梗死-----血压低（特有）　　4.窦房结，房室结供血　　下降----心率减慢（特有）　　　　心电图上区别心肌梗死和心绞痛最有意义的改变是　　A.ST段上升　　B.T波呈冠状“T”倒置　　C.合并心律失常　　D.T波异常高耸　　E.病理Q波『正确答案』E『答案解析』心肌梗死会出现病理Q波，心绞痛不会出现。　　AMI的特征性图形　　（1）坏死型：异常Q波（病理Q波） q（Q）波宽度＞0.04S，q（Q）深度：胸导＞1/4R、aVL＞1/2R、aVF＞2/3R。 与心绞痛区别　　定位（2）损伤区：ST段弓背向上抬高或与T呈单向曲线。　　（3）缺血区：T波倒置或呈冠状T（倒置T波尖而深，双肢对称）。　　补充：新出现左束支传导阻滞亦可为急性心肌梗死表现　　诊断急性心肌梗死的依据没有以下　　A.心肌缺血时间　　B.心电图出现未有过ST－T改变或异常Q波　　C.血清酶升高　　D.新出现左束支传导阻滞　　E.新出现右束支传导阻滞『正确答案』E『答案解析』新出现的右束支传导阻滞不是诊断急性心肌梗死的依据。　　男性，45岁，因心前区剧痛2小时来急诊，心电图检查结论为后壁心肌梗死。梗死图形应出现在下列哪些导联　　A.V1～V3　　B.V4～V6　　C.Ⅰ，aVL　　D.V4～V6及Ⅰ，aVL　　E.V7～V8『正确答案』E『答案解析』后壁心肌梗死是V7-V8。　　MI定位诊断：　　下壁：Ⅱ，Ⅲ，aVF　　高侧壁：Ⅰ，aVL　　 　　胸前导联—反映水平面情况　　前间壁：V1～3　　前壁：V2～5　　前侧壁：V5～6　　广泛前壁：V1～6　　后壁：V7～9　　右室：V3R～V6R　　 　　急性心肌梗死最早期的心电图改变是　　A.ST段明显抬高，呈弓背向上的单向曲线　　B.出现异常Q波和ST段抬高　　C.出现异常Q波，ST段抬高或T波倒置　　D.T波高耸　　E.以R波为主的导联ST段呈水平型下降『正确答案』D『答案解析』急性心肌梗死最早出现的心电图改变是T波高尖。　　MI分期及波形的动态演（衍）变　　 　　心梗心电图演变　　 　　男性，60岁。患高血压15年，1小时前突然胸骨后持续压榨性疼痛，心电图未见异常Q波及ST段偏移，V1～V3导联可见高耸T波。最可能的诊断是　　A.变异性心绞痛　　B.急性心包炎　　C.气胸　　D.高血钾　　E.急性心肌梗死急性期『正确答案』E『答案解析』根据患者的症状及典型心电图表现诊断急性心肌梗死急性期。　　急性心肌梗死时肌红蛋白升高及恢复的时间正确的是：　　A.起病6～10小时升高，12小时内达高峰，3～4天恢复正常　　B.起病3～4小时后升高，11～24小时达高峰，7～10天降至正常　　C.起病3～4小时后升高，24～48小时达高峰，10～14天降至正常　　D.起病4小时内升高，16～24小时达高峰，3～4天恢复正常　　E.起病2小时内升高，12小时内达高峰，24～48小时内恢复正常『正确答案』E『答案解析』急性心肌梗死时肌红蛋白“来得早，走得早”，起病2小时升高，2天内恢复正常。　　 　　心肌酶考点总结　　1.肌红蛋白MYO，最早出现的最早撤（2D）　　cTnI/cTnT晚出现，晚撤（2W）　　2.肌钙蛋白I/T （cTnI/cTnT），肌酸激酶同工酶CK－MB最特异　　3.反映心肌坏死指标－－－－诊断心梗，鉴别心绞痛，判断心梗面积　　4. CK－MB酶峰前移－－－－提示溶栓成功，血管再通　　16～24h　　酶峰值前移　　肌酸激酶同工酶CK－MB　　 　　男性，48岁，突感胸痛6小时，向左肩、臂放散，伴出汗，含硝酸甘油不缓解，以下何种检查最宜估计急性期病变严重性　　A.心电向量图　　B.超声心动图　　C.动态心电图　　D.核素心腔造影　　E.CPK-MB『正确答案』E『答案解析』CK-MB、肌钙蛋白是急性心肌梗死最宜评估病变严重性的指标。　　以下何种检查特异性最高　　A.SGOT　　B.LDH　　C.SGPT　　D.CPK-MB　　E.α-HBDH『正确答案』D『答案解析』对急性心肌梗死特异性较高的是CK-MB和肌钙蛋白。　　急性心肌梗死溶栓后哪项指标酶峰值前移　　A.肌红蛋白　　B.肌酸激酶　　C.肌酸激酶同工酶　　D.天门冬酸氨基转移酶　　E.肌钙蛋白『正确答案』C『答案解析』急性心梗溶栓成功是CK-MB酶峰前移。　　 　　急性心肌梗死后最晚恢复正常的心肌坏死标志物是　　A.肌红蛋白　　B.肌酸肌酶　　C.肌酸肌酶同工酶　　D.天门冬酸氨基转移酶　　E.肌钙蛋白『正确答案』E『答案解析』肌钙蛋白是晚来晚走。　　评：cTnI/cTnT晚来晚走　　特异性最高　　急性心肌梗死时，特异性最高的血清标志物是　　A.LDH　　B.α－HBDH　　C.SGOT　　D.cTnI　　E.CPK『正确答案』D『答案解析』急性心梗时特异性高的CK-MB和肌钙蛋白。　　冠心病出现心前区收缩期喀剌音是由于　　A.室间隔穿孔　　B.乳头肌功能异常（二尖瓣脱垂）　　C.心肌硬化　　D.心力衰竭　　E.二尖瓣相对关闭不全『正确答案』B『答案解析』心前区收缩期喀喇音是二尖瓣脱垂的杂音，主要是由于乳头肌功能异常。　　乳头肌功能失调或断裂　　最常见并发症 　　心尖部收缩期喀喇音　　心尖部收缩期杂音　　核心表现：二尖瓣脱垂并关闭不全　　 　　 　　乳头肌功能不全和乳头肌断裂　　 　　某急性心肌梗死患者，突然出现心尖区收缩期杂音，无震颤，心衰明显加重，最可能的原因是　　A.左室扩大引起二尖瓣关闭不全　　B.二尖瓣脱垂　　C.合并细菌性心内膜炎　　D.室间隔空孔　　E.乳头肌功能失调或断裂『正确答案』E『答案解析』心梗患者，心尖区收缩期杂音，考虑是二尖瓣关闭不全，是由于支配二尖瓣的乳头肌功能失调或断裂。　　急性心肌梗死最常见并发症是　　A.胸痛 　　B.胃肠道表现　　C.休克 　　D.心律失常　　E.乳头肌功能不全『正确答案』E『答案解析』急性心梗最常见的并发症是乳头肌功能失调或断裂。　　男性，60岁。因急性心肌梗死收入院。住院第2天心尖部出现2/6～3/6级粗糙的收缩期杂音，间断伴喀喇音，经抗缺血治疗后心脏杂音消失。　　该患者最可能的诊断是　　A.心脏乳头肌功能失调　　B.心脏乳头肌断裂　　C.心脏游离壁破裂　　D.心脏二尖瓣穿孔　　E.心室膨胀瘤『正确答案』A『答案解析』急性心梗后出现心尖部收缩期杂音伴喀喇音，考虑合并乳头肌功能失调。　　心肌梗死患者心脏破裂的最常见的部位是　　A.左房游离壁　　B.右房游离壁　　C.室间隔　　D.左室游离壁　　E.右室游离壁『正确答案』D『答案解析』心梗患者心脏破裂最常见的部位是左室前壁或左室游离壁。　　 　　心脏破裂 猝死　　心室游离壁破裂：多发于发病3～7天，多见于老年人、高血压、女性，左室前壁透壁性心肌梗死病人。会迅速导致心脏压塞而猝死。　　 　　男性，48岁。胸痛，气促，心电图诊断：急性心肌梗死（广泛前壁），血压70/40mmHg，临床诊断为心源性休克，突然出现胸骨左缘第3～4肋间响亮的4级收缩期杂音，伴震颤。最可能诊断为　　A.乳头肌断裂　　B.心房破裂　　C.室间隔穿孔　　D.心室膨胀瘤　　E.左室游离壁破裂『正确答案』C『答案解析』急性心梗后出现胸骨左缘第3-4肋间收缩期杂音，说明是室间隔穿孔。　　 　　室间隔穿孔： 突然杂音＋心衰　　常见于前间壁或前壁心梗病人。　　心前区（胸骨左缘第3～4肋间）出现响亮的收缩期杂音。　　迅速出现严重左右心衰或心源性休克。　　超声心动图可显示穿孔部位和大小。　　 　　小结：心梗病人出现新发杂音　　1.室间隔穿孔： 内　　胸骨左缘第3～4肋间出现响亮的收缩期杂音。　　2.乳头肌功能不全或断裂： 外　　心尖部收缩期喀喇音及收缩期杂音。　　 　　男性，48岁。胸痛，气促，心电图诊断：急性心肌梗死（广泛前壁），血压70/40mmHg，临床诊断为心源性休克，突然出现心尖部收缩期杂音，伴震颤。最可能诊断为　　A.乳头肌断裂　　B.心房破裂　　C.室间隔穿孔　　D.心室膨胀瘤　　E.左室游离壁破裂『正确答案』A『答案解析』急性心梗后出现心尖部收缩期杂音，说明有二尖瓣关闭不全，考虑出现乳头肌断裂。　　 　　男性，60岁。急性心肌梗死6个月，心电图上ST段仍持续抬高提示　　A.心室室壁瘤　　B.乳头肌功能失调　　C.近期将发生心脏破裂　　D.伴发变异性心绞痛　　E.发生心肌梗死后综合征『正确答案』A『答案解析』“大、弱、抬”就是心室壁瘤会出现ST段持续抬高，心界扩大，心音低。　　心室壁瘤 左侧心界扩大，心尖搏动范围弥散，心音减弱。心电图ST段持续抬高。X线、超声心动图等可见局部心缘突出，搏动减弱或有反常搏动。血栓，心律失常，心衰是其主要并发症。　　 　　大 弱 抬　　小结：室壁瘤的危害　　1.影响心功能　　2.心律失常　　3.血栓　　4.破裂　　 　　心肌梗死2个月后，患者心悸、气短，查体：心界向左扩大，心尖搏动弥散，心音低钝，心尖区收缩期杂音3/6级，心电图示原心梗部位ST段仍抬高0.3mV左右，超声心动图示左室扩大，左室心尖部圆钝变薄，收缩期向外膨出，临床诊断应为　　A.陈旧性心肌梗死　　B.急性心肌梗死　　C.左心衰竭　　D.室壁瘤　　E.右心衰竭『正确答案』D『答案解析』“大、弱、抬”就是心室壁瘤会出现ST段持续抬高，心界扩大，心音低。　　急性心梗第3周出现发热和心包摩擦音，血沉30mm／h，血白细胞6.1×109/L，中性粒细胞55%。可能是　　A.急性心梗的反应性心包炎　　B.心脏破裂　　C.急性心梗后综合征　　D.伴发病毒性心包炎　　E.室壁瘤『正确答案』C『答案解析』急性心梗后出现发热，有白细胞增高，考虑出现心梗后综合征。　　心梗后综合征　　表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛、白细胞增多和血沉增快等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。　　发热，炎症，白细胞增高　　如果确诊为心肌梗死，尽早采用哪项治疗对病人最有价值　　A.吸氧　　B.镇痛剂　　C.溶栓　　D.心电监护　　E.卧床休息『正确答案』C『答案解析』确诊为心梗患者，应尽早溶栓，再灌注心肌对病人最有价值。　　再灌注治疗　　（1）溶栓疗法　　（2）介入疗法　　（3）外科搭桥　　 　　溶栓适应证 －－－－只适合ST抬高的心梗。　　①两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV），或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间＜12小时，患者年龄＜75岁。②ST段显著抬高的MI患者年龄＞75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。③ST段抬高性MI，发病时间已达 12～24小时，但如仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者也可考虑。　　 　　先决条件：　　时间 心电图！　　男性，75岁，心绞痛发作持续4小时，含硝酸甘油无效。心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈弓背样抬高6mV，V1～V3导联ST段水平样压低4mV，偶发室性早搏1次，诊为急性心肌梗死最合适的处理是　　A.溶栓治疗　　B.心电监护　　C.静注吗啡　　D.静滴利多卡因　　E.静滴极化液『正确答案』A『答案解析』急性心梗发病12小时内应尽早溶栓治疗。　　2）禁忌证－－－出血的情况　　①既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；　　②颅内肿瘤；　　③近期（2～4周）有活动性内脏出血；　　④未排除主动脉夹层；　　 　　⑤入院时严重且未控制的高血压　　（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；　　⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；　　⑦近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10分钟）的心肺复苏；　　⑧近期（＜3周）外科大手术；　　⑨近期（＜2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。　　疗效判断：　　②间接法：　　a.溶栓2小时内胸痛完全缓解；　　b.自溶栓开始2小时内抬高的ST段迅速回降＞50%；　　c.血清CK峰值前移至发病16小时内，CK－MB为14小时内；　　d.自溶栓开始2小时内出现再灌心律失常（室早）。　　以上四项中具备两项或两项以上者判定为血管再通，但仅有ad两项不能判定为再通。　　降；酶峰前移　　再灌注心律失常　　再灌注心律失常　　 　　出现再灌注心律失常，提示血管再通，密切观察暂不予特殊处理　　不能用于判断急性心肌梗死后溶栓成功的临床指标为　　A.胸痛缓解　　B.心电图示ST段下降　　C.频发的室性期前收缩　　D.CK－MB峰值提前　　E.窦性心动过速『正确答案』E『答案解析』判断溶栓成功的指标是a.溶栓2小时内胸痛完全缓解；　　b.自溶栓开始2小时内抬高的ST段迅速回降＞50%；　　c.血清CK峰值前移至发病16小时内，CK－MB为14小时内；　　d.自溶栓开始2小时内出现再灌心律失常（室早）。　　患者男，53岁。胸痛4小时入院。既往无心脏病史。查体第一心音低钝，双肺呼吸音清。心电图示V1～V5导联ST段弓背向上抬高0.2～0.5mV。　　1.可能的诊断为　　A.急性心包炎　　B.急性广泛前壁心梗　　C.变异型心绞痛　　D.急性下壁心梗　　E.急性心肌炎『正确答案』B『答案解析』患者临床表现诊断急性心梗，根据V1-V5导联诊断急性广泛前壁心肌梗死。　　2.如果该患者进行了溶栓治疗，溶栓之前，下列病史不是必需的是　　A.近期手术史　　B.恶性肿瘤史　　C.肝炎病史　　D.消化道溃疡病史　　E.脑卒中史『正确答案』C『答案解析』心梗溶栓的禁忌证是　　①既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；　　②颅内肿瘤；　　③近期（2～4周）有活动性内脏出血；　　④未排除主动脉夹层；　　⑤入院时严重且未控制的高血压　　（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；　　⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；　　⑦近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10分钟）的心肺复苏；　　⑧近期（＜3周）外科大手术；　　⑨近期（＜2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。　　3.溶栓后30分钟心电监护上出现室早，则应该　　A.严密观察病情　　B.给予胺碘酮控制室速　　C.给予利多卡因控制心律失常　　D.同步电复律　　E.停止溶栓药物注入『正确答案』A『答案解析』患者溶栓后出现室早，说明出现了再灌注心律失常，目前应该严密观察病情。　　患者男，72岁。持续胸痛伴呕吐，大汗6小时，血压80/50mmHg，窦性心律，心率45bpm，心电图示下壁和右室壁梗死。　　不合理的处置是　　A.补液维持肺毛细血管嵌压15～18mmHg　　B.首先静滴硝酸甘油　　C.阿托品0.5mg肌注　　D.急诊行PCI　　E.止吐、镇痛『正确答案』B『答案解析』患者心肌梗死出现了低血压，硝酸甘油可以扩张血管，降低血压，所以不能用硝酸甘油，以免加重低血压。　　右心室心肌梗死的处理 　　右心室心肌梗死引起右心衰竭伴低血压，而无左心衰竭的表现时，宜扩张血容量。　　伴有房室传导阻滞者可予以临时起搏。　　下列哪种药物不可以改善心梗患者预后　　A.他汀类　　B.阿司匹林　　C.β受体阻滞剂　　D.钙离子拮抗剂　　E.血管紧张素转换酶抑制剂『正确答案』D『答案解析』不能改善心梗预后的药物是硝酸酯类和钙拮抗剂。　　小结：心梗药物治疗　　　　二尖瓣狭窄血流动力学障碍的结果是造成　　A.左房、右室扩大　　B.左房、左室扩大　　C.右室肥厚　　D.左室扩大　　E.全心扩大『正确答案』A　　二尖瓣狭窄的两大特点：左房大（左室不大）；右室大　　　　二尖瓣狭窄最早出现的症状是　　A.咯血　　B.水肿　　C.劳力性呼吸困难　　D.体循环淤血　　E.头晕『正确答案』C『答案解析』二尖瓣狭窄的患者首先出现的是肺淤血，肺淤血的表现为劳力性呼吸困难。　　临床表现　　症状　　1.代偿期 仅有体征，无任何症状，或仅在劳力活动时出现气促、咳嗽。　　2.左房衰竭期 肺淤血症状，如劳力性呼吸困难、咳嗽、咯血，可为痰中带血丝或粉红色泡沫样痰。亦可有大咯血。　　3.右室衰竭期 右心衰竭（呼吸困难可以减轻）。　　除哪项外， 下列都是二尖瓣狭窄早期　　A.呼吸困难　　B.咳嗽　　C.下肢浮肿　　D.咯血　　E.心悸『正确答案』C『答案解析』下肢水肿是右心衰的表现，右心衰是二尖瓣狭窄的后期所出现的症状。　　风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者早期喷射样大咯血是由于　　A.支气管黏膜微血管破裂　　B.肺梗死　　C.急性肺水肿　　D.侧支循