临床血液学检验 白细胞检验（下，MPN/MDS/MM等）
参考教材：人民卫生出版社《临床血液学检验（第5版）》&&&
骨髓增殖性肿瘤（MPN）是以骨髓中分化成熟相对正常的一系或多系髓系（粒系、红系、巨核系）细胞持续异常增殖为特征的一组克隆性造血干细胞疾病。与MDS所见无效造血相反，增殖的细胞分化成熟相对正常。临床一般起病缓慢，有血细胞质和量的改变，肝、脾肿大，常并发出血、血栓及髓外造血。疾病进展到终末期，可出现骨髓纤维化、无效造血，或转化为急性白血病。本组疾病中典型的4种，除了慢粒CML还包括真性红细胞增多症PV、原发性血小板增多症ET及原发性骨髓纤维化PMF等。
一、原发性血小板增多症（ET）是一种主要累及巨核细胞系的克隆性骨髓增殖性疾病，以血小板数持续增多、血栓形成和（或）出血和骨髓巨核细胞异常增生为特征。【临床表现】本病好发于50~70岁，男女发病率无明显差异，多缓慢起病，50%的病人发病时无症状，在血常规检查时才偶然发现PLT显著增高，偶尔因发现血小板增多或脾大或手术后出血不止而确诊。但约20~30 %的患者初诊时已表现为血管梗死或出血，多数病人有出血或血栓形成。出血症状以胃肠道、上呼吸道黏膜出血较常见（皮肤、粘膜出血少见）。血栓栓塞以指（趾）小血管、中枢神经血管和肢体血管栓塞为主，患者可有血管性头痛、头昏、意识模糊、手掌及足底灼痛感或手指痉挛及坏死。初诊时，脾大见于多数病例（＞50%），一般为轻到中度肿大，少数病人（约20%）有肝肿大。&【检验】1、血象：血小板计数多在（）&10^9/L。MPV增大，血小板比积明显增加。可见巨大型、小型及不规则血小板，常自发聚集成堆。可见巨核细胞碎片。白细胞计数多在（10～30）&10^9/L，偶可达（40～50）&10^9/L。分类以中性分叶核粒细胞为主，偶见幼粒细胞。嗜碱性粒细胞不多或轻度增多。Hb一般正常或轻度增多，但可因出血导致小细胞低色素性贫血。2、骨髓象：有核细胞多为增生活跃或明显活跃，偶见增生减低。最显著的特点是巨核细胞系统增生突出，原始及幼稚巨核细胞的比例增高，常有巨大的巨核细胞，部分病例可见到小巨核细胞。巨核细胞形态异常，核质发育不平衡，颗粒稀缺，空泡形成，核分叶过多，血小板生成增多，可见大量的血小板碎片。原粒细胞不增多，无异常发育。有些病例，特别是出血患者，骨髓中原红及早幼红细胞增多。骨髓网状纤维正常或轻微增多。3、细胞化学染色：NAP积分增高4、血小板功能检查：多数患者主要表现为对二磷酸腺苷、肾上腺素诱发的血小板聚集功能减低，部分患者（45~72 %）又有原因不明的自发性血小板聚集性增高的现象。5、出凝血试验：仅个别病例PT延长。BT一般正常，当PLT增多而功能异常时也见延长。APTT可延长，因子VIII、IX、XI、V、VII 活性减低，Fg含量正常。CRT可缩短或收缩不良。90%的病例血栓弹力图最大振幅增高。6、遗传学检查：少数患者可见异常核型，以+8，+9、del（13q22）多见。约40~50 %患者有JAK2V617F基因突变。7、其他检查：患者血尿酸、LDH及溶菌酶均可升高，部分严重患者可发现假性高钾血症。骨髓祖细胞培养可有自发性的CFU-Meg形成。
【诊断】（一）国内的ET诊断标准①临床表现：可有出血、脾脏肿大、血栓形成引起的症状和体征②实验室检查：PLT＞/L；血片中PLT成堆，有巨大PLT；骨髓增生活跃或以上/巨核细胞增多、体大、胞质丰富；WBC和中性粒细胞增加；PLT对胶原诱导的聚集反应降低，而对肾上腺诱导的聚集反应消失3、可除外其他MPN和继发性血小板增多。（二）WHO的ET诊断标准：①血小板持续性&450&10^9/L；②骨髓以巨核细胞增生为主，胞体大而形态成熟的巨核细胞增多，无粒系或红系的明显增生；③不符合PV、PMF、CML、MDS或其他髓系肿瘤的WHO诊断标准；④可有JAK2V617F基因的改变或存在其他克隆标记，但无反应性PLT增多的证据。
ET与ST（继发性血小板增多症）的鉴别
继发于某种病理/生理因素
常为暂时性
出血和血栓形成
PLT功能/形态
巨核细胞总数
平均巨核细胞容量
急性时相反应物
（IL-6、CRP、Fg）
常明显增高
骨髓网状纤维
细胞遗传学异常
二、原发性骨髓纤维化（PMF）是一种以骨髓巨核细胞和粒系细胞增生为主要特征的克隆性骨髓增生性疾病，伴有骨髓结缔组织反应性增生和髓外造血。其缺陷在多能干细胞。纤维组织并非肿瘤性增生，成纤维细胞的异常增殖是对造血细胞克隆性增生的反应。【临床表现】多见于中老年人，中位发病年龄60岁，起病缓慢，开始多无自觉症状，常因常规体检发现脾大、贫血或PLT减少而被发现。巨脾是本病的一大特征，质多坚硬，可平脐，半数病例肝大。脾大可引起的压迫症状。主要症状为疲倦、呼吸困难、体重减轻、盗汗、低热及出血。部分病例可因高尿酸血症出现痛风性关节炎和肾结石。本病预后差，约5%-20%的患者转化为急性白血病，包括AML的各种亚型和ALL，常引起迅速死亡。【检验】1、血象：（1）一般为中度贫血，晚期若伴溶血可出现严重贫血，多为正细胞正色素性。有明显出血时，可有小细胞低色素性贫血，继发叶酸缺乏时也可有大细胞性贫血。Ret通常在2~3 %，外周血涂片可见有核红细胞，多为中晚幼红细胞，可见嗜碱性点彩和多染性红细胞及泪滴样红细胞。（2）白血病：初诊时多数正常或中度增高，少数达100&10^9/L，大多为成熟中性粒细胞，也可见中、晚幼粒细胞，偶见原始粒细胞，嗜酸/嗜碱性粒细胞也有增多。患者外周血涂片出现幼粒、幼红细胞是本病的特征之一。（3）血小板：计数高低不一，早期约1/3病例血小板增多，但随病情进展逐渐降低。血小板形态可有异常，可见巨型血小板，有时可见巨核细胞碎片。2、骨髓象：因骨髓纤维化，骨质坚硬，常见&干抽&。疾病早期，骨髓造血细胞仍可增生，特别是粒和巨核细胞，但后期显示再生低下（但有时也可见增生象）。3、骨髓病理检验：骨髓活检见到大量网状纤维组织是诊断本病的重要依据。①早期（全血细胞增生期），造血细胞占70%以上，红系、粒系及巨核系均显著增多，脂肪空泡消失，可见网状细胞增生，网状纤维增厚；②中期（骨髓萎缩和纤维化期），造血细胞约占30%，骨髓以纤维组织增生突出，可见大量网状纤维和胶原纤维增生，呈束状排列或网状排列，窦状腔内可见活动性造血灶。③晚期（骨髓硬化期），除巨核细胞可见外，其他造血细胞显著减少或消失，骨髓腔变狭窄，骨小梁增多，骨髓造血功能丧失。4、细胞遗传学：无特异性染色体异常。约60%患者有克隆性染色体异常，常见的有+8，-7，del（7q）、del（20q）及del（13q），也可见到单倍体、三倍体及非整倍体，无Ph染色体。成纤维细胞无染色体异常。分子遗传学检查，约50%患者有JAK2V617F基因突变，少数患者有MPLW515/L基因的改变，无bcr/abl融合基因。有染色体核型演变者常预示着像白血病转化。5、其他检验：血小板功能缺陷，故BT延长，血块退缩不良，血小板黏附性及聚集性降低。约1/3病例PT延长，CT延长、CRT阳性。2/3的慢性病例可有血清尿酸、LDH、ALP的增高。
【诊断】（一）国内诊断标准①脾明显肿大；②外周血象出现幼稚粒细胞和（或）有核红细胞，有数量不一的泪滴状红细胞，病程中可有红细胞、白细胞和血小板的增多或减少；③骨髓穿刺多次&干抽&或呈&增生低下&；④脾、肝、淋巴结病理检查示有造血灶；⑤、骨髓活检病理切片显示纤维组织明显增生。上述第5项为必备条件，加其他任何两项，并能排除急性骨髓纤维化及继发性骨髓纤维化，可诊断为原发性骨髓纤维化。（二）WHO诊断标准：虚铜时代符合以下三个主要标准和2个次要标准。1、主要标准①巨核细胞增殖，且有形态异常伴有网硬蛋白和/或胶原纤维化。无明显网硬蛋白纤维化时，骨髓巨核细胞的改变必须同时有粒细胞增生及红细胞的生成减少。②不符合WHO对PV、CML、MDS、或其他髓系肿瘤的诊断标准。③存在JAK2V617F或其他克隆标记（MPLW515/L）。如果没有克隆标记则必须排除继发性骨髓纤维化。2、次要标准①外周血幼红-幼粒细胞明显增多；②血清LDH明显升高；③贫血明显；④可触及的脾大。
三、真性红细胞增多症（PV）是一种原因未明的、以红细胞异常增生为主的骨髓增殖性肿瘤。特征：红细胞的产生不依赖红细胞造血的正常调节机制，除红系外，粒系和巨核系也过度增生。临床分为三期：①增殖期（多血前期）；②多血期；③消耗期（多血后期）。常见临床表现：皮肤及粘膜红紫，尤以两颊、口唇、眼结膜和手掌处显著。常出现头晕、头疼、头胀、疲乏、眼花、心慌、失眠、怕热、多汗、皮肤瘙痒和体重下降。随病情发展出现肝脾肿大，以脾脏肿大为突出。易引起血栓和出血。【临床表现】皮肤及粘膜红紫，尤以两颊、口唇、眼结膜和手掌等处显著。常出现头晕、头胀、头痛、乏力、眼花、心慌、怕热、出汗、失眠、皮肤瘙痒和体重下降。随病情进展出现肝脾肿大（以脾肿大为突出）。易发血栓和出血【检验】1、血象：血液呈暗红色并粘稠。红细胞数增多，男性＞6.5&10^12/L，女性＞6.0&10^12/L；血红蛋白增高，男性＞180g/L，女性＞170g/L；红细胞比容上升，男性＞0.54，女性＞0.50；红细胞形态大致正常。白细胞计数在（11~30）&10^9/L，分类可有核左移现象。血小板常＞300&10^9，可见巨型或畸形血小板。2、骨髓象：偶有&干抽&现象，骨髓增生明显活跃或极度活跃，红粒巨核三系均增生，但以红系增生更明显。巨核细胞增生，可成堆出现。各系、各阶段有核细胞比值及形态大致正常。3、细胞化学染色：NAP积分＞100分，骨髓铁染色显示细胞外铁减少或消失4、遗传学及分子生物学检验：约20%患者初诊时可见+8、+9、del（20q）、del（13q）及del（9p）等染色体改变，有时+8、+9同时出现。无Ph染色体或bcr/abl融合基因。95%以上患者可出现JAK2V617F基因改变5、其他检查：全血容量、红细胞容量均增加，血液比重增至1.070~1.080，全血粘度增加，为正常的5~6倍。血沉减慢，维生素B12和尿酸水平增高，血清铁正常或降低，TIBC正常或增高，贴转换率增加
【诊断】（一）国内诊断标准1、临床有多血症表现①皮肤、黏膜呈绛红色，尤以两颊、口唇、眼结合膜、手掌等处为著。②脾大。③高血压或病程中有过血栓形成。2、实验室检查①RBC及Hb数量明显增加，未治疗前多次Hb&180g/L、RBC&6.5&10^12/L（男）；Hb&170g/L、RBC&6.0&10^12/L（女）②血细胞容量绝对值增加，51-Cr标记法显示RBC容量的绝对增加值超过本单位参考值+2SD③红细胞比容增高，男性&0.54，女性&0.50.④无感染及其他原因引起的WBC多次＞11&10^9/L；⑤PLT多次＞300&10^9/L；⑥外周血NAP积分＞100；⑦骨髓象显示增生活跃或明显活跃，粒/红/巨核系均增生，尤以红系细胞为显著。3、能除外继发性红细胞增多症（高原病、肺心病、先天性血红蛋白异常等）4、能除外相对性红细胞增多症（大量出汗、严重呕吐、腹泻等引起的暂时性RBC增多）具有上述1中任何两项，加上2中①、②项，再加上3即可诊断为PV（二）WHO标准：需要同时符合下述两个主要标准和一个次要标准，或第一个主要标准和2个次要标准1、主要标准：①Hb，男性＞185g/L，女性＞165g/L，或有红细胞容量增高的其他证据；②出现JAK2V617F或类似突变2、次要标准：①骨髓活检显示全血细胞明显增生，尤以红系、粒系和巨核系更明显；②血清EPO水平下降；③体外试验证实有内源性红系集落形成。
真性红细胞增多症
继发性红细胞增多症
相对红细胞增多症
红细胞比容
减少或正常
血清维生素B12含量
内源性CFU-E生长
骨髓增生异常综合征 (MDS)是一组获得性的、造血功能严重紊乱的造血干细胞克隆性疾病，其特点为髓系中一系或多系血细胞发育异常和无效造血，具有转化为急性白血病的危险。【分类（型）】FAB分类（型）： 难治性贫血(refractory anemia，RA) ；环形铁粒幼细胞RA(RA with ring sideroblast，RARS) ；原始细胞过多RA(RA with an excess of blast，RAEB) ；转化中的原始细胞过多RA(RAEB in transformation，RAEB-T)； 慢性粒-单核细胞白血病(chronic myelomonocytic leukemia，CMML)WHO分类（型）： 难治性贫血（ RA ） ；环形铁粒幼细胞RA （ RARS ） ；难治性血细胞减少伴多系发育异常（ refractory cytopenia with multilineage dysplasia ，RCMD ） ；原始细胞过多RA 1、2 （ RAEB 1、2 ） ；骨髓增生异常综合征，无法分类（myelodisplastic syndrome，unclassifiable， MDS-U ） ；5q-综合征【病因】：原发性MDS：无明确病因 。可能的病因包括病毒和苯治疗相关性MDS：有已知的化疗、放疗史，化疗药物通常为烷化剂【临床特点】：1、主要发生于老年人。 2、难治性慢性进行性血细胞(可一系、 二系或三系)减少。 3、易发生感染和出血，尤其进展期患者。 4、可出现肝、脾、淋巴结肿大，尤其进 展期患者。 5、临近或发生白血病转化患者，其临床表现与急性白血病基本相同。【实验室检查】：1、 血象：绝大多数患者有贫血，可同时有血小板及中性粒细胞减少，全血细胞减少见于约50%的初诊患者。血细胞一系、二系或三系发育不良；2、骨髓象：多数病例骨髓增生明显活跃， 少数增生正常或减低，伴血细胞明显发育不良。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&骨髓 &/ &外周血红系：幼红细胞巨幼样变，多核，核碎片， 大（卵圆）红细胞 核形异常，胞浆着色不均，有不规 增多，有核红细胞 则缺染区，嗜酸点采，巨大幼红细 胞，巨大红细胞，异常核分裂相 &/ &大（卵圆）红细胞增多，有核红细胞粒系：较早期细胞嗜天青颗粒缺失或异常粗大，较晚期细胞特异性颗粒减少 或缺如，胞浆嗜碱着色不匀（周边 深染而核周缺染），成熟中性粒细胞颗粒缺如，胞浆持续嗜碱，假 Pelger-Huet核异常，核分叶过多， 核叶异常& / &&中性粒细胞形态改变同骨髓中所见巨核系：小巨核细胞（1～3个核），淋巴细胞样小巨核细胞，核分叶明显，多核巨核细胞，颗粒异常，巨大血小板& / &巨大血小板，偶可见&小巨核细胞&骨髓增生减低型MDS的特点：约占MDS的10％~15％，常有全血细胞减少，骨髓增生低下（骨髓穿刺2个部位以上），原始细胞增多，伴 / 不伴发育不良，或原始细胞不增多伴显著发育不良。常有7号染色体异常，转白率与典型的MDS无差别，中位存活时间较典型MDS长。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&3.细胞化学染色：骨髓铁染色常显示细胞外铁丰富，大多数病例的铁粒幼红细胞增多，有的可见环形铁粒幼红细胞(ringed sideroblast)。&4．骨髓组织病理检验：多数病例骨髓造血组织过度增生，主要表现为不成熟粒细胞增多，并有未成熟前体细胞异常定位(ALIP)。5．细胞遗传学与分子生物学检验：35％~70％病人有染色体异常，而80%以上的继发性MDS患者有核型异常。骨髓细胞克隆性染色体核型改变以-5 / 5q-、-7 / 7q-，+8，12 q-，20q-，-Y，等较为常见，此外还有11q-，13q-等。孤立性5q-异常是MDS的一个特殊类型。 分子生物学异常有ras点突变 、P53基因突变、细胞周期的网络调控系统异常以及凋亡调控基因异常等。三个危险组：（1）低危组：细胞遗传学正常、孤立性 5q-、孤立性20 q-及-Y ； （2）高危组：复杂细胞遗传学异常， 大于3个重现性异常，或7号染色体 异常； （3）中危组：其他细胞遗传学异常。
【诊断】1、诊断学思维要点：（1）&贫血、出血、感染，全血细胞减少 （尤其难治性的）是诊断的重要线索。 对单一血细胞减少者，随访非常重要。（2）发育异常的形态学改变和原始细胞多少是MDS诊断和分型的最重要依据。 在考虑诊断时，不但要分析血细胞发育异常的类型，还要注意其数量的变化。（3）原始细胞不增多的MDS较难确诊，不易与再障鉴别，骨髓组织病理学、细胞遗传学及分子生物学检验有助于诊断和鉴别诊断（4）要注意观察患者对常规治疗的反应、排除其 他疾病，尤其是排除具有血细胞发育异常表现 的其他疾病，避免误诊。（5）对暂时不能明确诊断者，应密切随访，了解 临床和血液学变化动态。（6）对明确诊断者要坚持随访，了解治疗反应和疾病的进展状态。2、FAB MDS分型诊断标准
*a,b,c 3项中具备1项即可诊断3、WHO分型对FAB分型的修正：（1）将原始细胞&20%作为AML诊断标准，取消RAEB-T类型；（2）对于那些有重现性细胞遗传学异常，如t（8；21）（q22；q22），AML1/ETO； t（15；17）（q22；q11-22），（PML/RARα））等异常者，尽管骨髓原始细胞&20%，在以前的FAB分类中为MDS，现在应诊断为相应的AML；（3）新增&难治性血细胞减少伴多系发 育异常（RCMD及RCMD-RS）&（4）新增&5q-综合征&亚型；（5）按外周血和骨髓原始细胞的比例将 RAEB再分为两型： RAEB-1和 RAEB-2（6）因CMML同时具有MDS和骨髓增殖性疾 病（MPD）的表 现，将其纳入新病种&骨髓增生异常/骨髓增 殖性疾病（MDS/MPD）&中；（7）将缺乏RA、RARS、RCMD、RAEB分类特征，外周血与骨髓中原始细胞不增多 的MDS归于&骨髓增生异常综合征，无法分类（MDS，U）&亚型
【诊断】&WHO MDS分型及诊断标准（2001年）
难治性贫血
无或罕见原始细胞
单核细胞&1&10^9/L
仅红系发育异常
原始细胞&5％
RS&15％红系细胞
RA伴有环状铁粒幼红细胞
无原始细胞
仅红系发育异常
原始细胞＜5%
难治性血细胞减少伴多系发育异常
血细胞减少（2系或3系细胞减少）
无或偶见原始细胞
无Auer小体
单核细胞小于1&10^9/L
2系或3系发育异常细胞&10%
原始细胞＜5%
无Auer小体
RCMD伴有环状铁粒幼细胞
（RCMD-RS）
血细胞减少（2系或3系细胞减少）
无或偶见原始细胞
无Auer小体
单核细胞小于1&10^9/L
2系或3系发育异常细胞&10%
原始细胞＜5%
无Auer小体
RA伴有原始细胞过多-1型
（RAEB-1）
血细胞减少
原始细胞＜5%
无Auer小体
单核细胞小于1&10^9/L
单系或多系发育异常
原始细胞5%~9%
无Auer小体
RA伴有原始细胞过多-2型
（RAEB-2）
血细胞减少
原始细胞5~19%
单核细胞小于1&10^9/L
单系或多系发育异常
原始细胞10%~19%
MDS，不能分型
血细胞减少
无或偶见原始细胞
无Auer小体
单系或多系发育异常
原始细胞＜5%
无Auer小体
血小板正常或增多
原始细胞＜5%
巨核细胞正常、增多伴核分叶过少
原始细胞＜5%
孤立性5q&细胞遗传学异常
无Auer小体
【一些鉴别】&骨髓低增生性MDS与CAA（慢性再障）的鉴别：
一、难治性血细胞减少伴单一型发育异常（RCUD）是指单一系列细胞发育异常的难治性血细胞减少的MDS。包括难治性贫血（RA）、难治性中性粒细胞减少（RN）、难治性血小板减少（RT）。还包括伴有单系病态造血的难治性两系细胞减少。
①细胞减少定义为：Hb＜10g/dL，中性粒细胞绝对数（ANC）＜1.8&10^9/L（血小板计数＜100&10^9/L）；
②病态造血的标准是指：各病态造血细胞系发育异常细胞&10%。某些情况下，若出现决定性的MDS形态学和（或）细胞遗传学证据，即使上述数值不在此范围，也不能排除MDS。多数情况下，数量减少的细胞系与病态造血的细胞系相同。在作出MDS诊断前，必须排除造成细胞病态造血的所有非克隆性因素（如药物及毒性物质接触、病毒感染、免疫紊乱等）。若未出现克隆性的细胞遗传学异常，必须从最初检查开始进行为期6个月的观察，若在观察期内出现决定性的形态学或遗传学证据，方可诊断为MDS 。RCUD患者外周血极少出现原始细胞，若出现基本可排除RCUD。
①临床上有RCUD表现的患者，连续两次检查，外周血原始细胞君＜1%、骨髓原始细胞＜5%，则划为MDS-U；
②若外周血原始细胞在2~4 %，骨髓原始细胞＜5%，且其他条件符合MDS的诊断标准，则应划为RAEB-1；RCUD患者的临床表现与细胞减少的类型有关。补血治疗对细胞减少疗效甚微，但对生长因子的治疗反映良好。【检验】1、血象和骨髓象（1）RA：是一种单独以红系发育异常为特征的MDS其外周血中RBC通常呈正细胞正色素或大细胞正色素，而低色素RBC通常呈现色素不均或双形性，可见RBC大小不均和数量不等的异形RBC。原始细胞少见（＜1%）。一般情况下，中性粒细胞和PLT形态及数量正常，但也可见一定程度的减少。RA骨髓中，幼红细胞减少或显著增多，红系异常造血也可从轻到中度，且&10%幼红细胞有明显的发育异常，主要表现在：①核异常。可见核出芽、核间桥联、核碎裂、多核及类巨幼样变；②胞质异常，可见空泡形成，PAS染色呈弥散状或颗粒状阳性；③幼红细胞中可见环形铁粒幼红细胞（＜15%）。骨髓有核细胞中可见原始细胞（＜5%）中性粒细胞和巨核细胞发育正常或仅有轻度异常，异常细胞均＜10%。（2）RN：是一种单独以粒系发育异常为特征的MDS其外周血或者骨髓中发育异常的中性粒细胞&10%，主要表现在核分叶过少及胞质颗粒过少。但必须排除由药物治疗、毒性物质接触、感染等因素造成的继发性中性粒细胞减少。其他髓系细胞无明显异常（＜10%）。（3）RT：是一种单独以巨核系发育异常为特征的MDS&其特征表现是：评估&30个巨核细胞，发育异常细胞&10%，可见低分叶、双核或多核巨核细胞及小巨核细胞。较骨髓涂片检查，组织切片检查更常见异常巨核细胞，且常超过10%。巨核细胞数量可见增多或减少。其他髓系细胞无明显异常（＜10%）。2、遗传学：50%的RA患者有细胞遗传学异常，可有几种不同的获得性克隆性染色体异常，常见的有del（20q）、+8及5号和（或）7号染色体的异常。上述异常对RA的诊断有价值，但特异性差。RN/RT患者一般少有，个别RT患者可有del（20q）。
二、难治性贫血伴环形铁粒幼细胞（RARS）为MDS的一种，发病率约占MDS的3~11%，多见于老年人，中位发病年龄65岁，男性多于女性。其典型特征为：贫血，红系细胞形态发育异常，且骨髓中环形铁粒幼细胞占幼红细胞的比例&15%，非红系细胞无明显增生异常。骨髓中原始粒细胞＜5%，外周血中无原始粒细胞。诊断RARS时，必须排除其他因素导致的继发性环形铁粒幼细胞增多（多见于非致癌性因素，如酒精、铅和苯、异烟肼等）。临床表现与贫血有关，通常为中度贫血，伴有铁负荷过多症状，部分患者同时伴有PLT或中性粒细胞减少。【检验】1、血象：主要表现为正色素大细胞性/正色素正细胞性贫血。外周血血涂片，红细胞呈现双形性，多数呈正色素，少数呈低色素。外周血无原始细胞。2、骨髓：主要表现为幼红细胞增多并伴有红系病态造血，常见核分叶及类巨幼样变。中性粒细胞和巨核细胞无明显异常（异常细胞＜10%），充满含铁血黄素的巨噬细胞多见。骨髓有核细胞中，原始细胞＜5%。骨髓涂片铁染色显示环形铁粒幼红细胞&15%。
环形铁粒幼红细胞：为铁染色涂片上&6个铁颗粒环绕胞核&1/3周的细胞（WHO的MDS分型将其定义为：铁染色涂片上&10个铁颗粒环绕胞核&1/3周）其他类型的MDS也常见环形铁粒幼细胞：①RAEB，即外周血或骨髓中原始细胞过多且出现环形铁粒幼细胞；②RCMD，即幼红细胞中环形铁粒幼红细胞&15%，且非红系异常细胞&10%，外周血原始细胞＜1%，骨髓原始细胞＜5%，无auer小体或单核细胞增多。3、遗传学：有5~20 %的RARS患者可见克隆性染色体异常，常仅涉及一条染色体。
三、难治性血细胞减少伴多系发育异常（RCMD）是MDS的一种，多见于老年人，中位发病年龄70岁，女性多于男性。通常伴一系或多系血细胞减少和两系或多系髓系细胞发育异常（红/粒/巨核 系），发育异常细胞&10%。外周血原始细胞＜1%，骨髓中原始细胞＜5%，无auer小体，外周血单核细胞＜1&10^9/L。多数患者有骨髓衰竭表现，伴两系或多系髓系细胞减少。细胞减少和病态造血标准上述，不再重复。
①若出现多系病态造血，且外周血原始细胞为2~4 %，骨髓原始细胞＜5%，无auer小体，应归类为RAEB-1；
②若有多系病态造血，外周血原始细胞＜1%，骨髓原始细胞＜5%，有auer小体，则应归类为RAEB-2；
③若多系病态造血，外周血原始细胞＜1%，骨髓原始细胞＜5%，无auer小体，则应归类为MDS-U。在一些RCMD-RA病例中，环形铁粒幼细胞可&15%【检验】&1、血象：血细胞减少，无或有极少量原始细胞（＜1%），无auer小体。外周血单核细胞＜1&10^9/L。2、骨髓象：骨髓增生通常明显活跃，2系或2系以上髓系细胞病态造血。①中性粒细胞发育异常往往表现为假Pelger-Huet核（胞质颗粒稀少和/或胞核分叶过少伴染色质某些聚集），骨髓原始细胞＜5%。②部分病例红系病态造血显著，幼红细胞胞质有空泡，胞核明显不规则，包括核出芽、核间桥联、核碎裂、多核及类巨幼样变。可见数量不等的环形铁粒幼细胞，通常占有核细胞＜15%。③异常巨核细胞也见，包括不分叶核、核分叶少、双核或多核及小巨核细胞，
小巨核细胞是指体积近似或小于早幼粒细胞，不分叶或两分叶核的巨核细胞，是巨核系病态造血最可靠/常见的特征。3、细胞化学染色：幼红细胞PAS染色可见空泡阳性，胞质可呈弥散性阳性。4、遗传学：高达50%的RCMD和RCMD-RS患者可见克隆性染色体异常，包括8号染色体三体、7号染色体单体、del（7q）、5号染色体单体、del（5q）、del（20q）等。
四、难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）是MDS的一种，主要见于50岁以上人群，约占所有MDS的40%以上，初诊时有骨髓衰竭症状，如贫血、PLT减少及中性粒细胞减少。骨髓中原始细胞为5~19 %，外周血为2~19 %。根据患者生存率及白血病转化率不同分为：①RAEB-1型：外周血原始细胞为2~4 %，骨髓原始细胞5~9 %；②RAEB-2型：外周血原始细胞5~19 %，骨髓原始细胞10~19 %。如有auer小体，也应归类为此类【检验】1、血象：血片中常有髓系三系细胞异常，包括异性RBC、巨大或颗粒减少的PLT、中性粒细胞颗粒/分叶过少。血片中常见原始细胞。2、骨髓象：骨髓增生明显活跃，可出现不同程度的病态造血。红系造血旺盛，常伴大红细胞或巨幼样改变。幼红细胞发育异常，可见核出芽、核间桥联、核碎裂、多核及巨幼样变。粒系增生活跃，常见中性粒细胞增生伴不同程度的发育异常，其主要特点为胞体小、核分叶过少（假Pelger-Huet核）、和分叶过多、胞质颗粒过少和（或）假Cheiak-Hihashi颗粒。巨核细胞常增高伴发育异常，以分叶少的小巨核细胞、不分叶及多个分开的核为特征3、骨髓活检：多数增生极度活跃，主要表现为不成熟粒细胞增多，并有未成熟前体细胞异常定位(ALIP)，其定义：正常情况下，原始粒细胞、早幼粒细胞位于骨内膜表面，M...
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