传染病疑难病例精粹_百度百科
传染病疑难病例精粹
《疑难精粹》是由北京大学部传染病学系主名誉主任王勤环主编，并由北京医科大学出版社。本书搜集了80例近10多年来临床上的疑难病例报告，包括三种病例，即诊断困难的病例；或诊断明确，治疗困难的；或病例须及时做出正确诊断及治疗者。每个报告包括较详细的病历摘要、人院的初步诊断、入院后诊治经过、临床病例（病理）讨论、治疗转归及最后诊断；专家点评包括本病例的问题、诊治中的经验教训及最后确诊疾病的介绍；最后附表，介绍了本文中实验室检测项目的缩写及正常参考值，以便于查询。
传染病疑难病例精粹基本信息
出版日期：2006-08
定价：￥29.00元
传染病疑难病例精粹目录
病例1：、、呼吸困难（急性非白血病性髓细胞性白血病）
病例2：急性髓性，移植术后，慢性乙型重型合并DIC
病例3：急性淋巴细胞性白血病，骨髓移植术后，GVHD，慢性乙型重型肝炎
病例4：10天上腹痛（鼻咽癌肝脏转移）
病例5：二次黄疸型肝炎（复方丹参致药物性肝炎）
病例6：乙肝后鼻出血（乙肝病毒相关再障）
病例7：慢乙肝，向心性肥胖（慢性乙型肝炎合并库欣综合征）
病例8：呕血、黑便（肝前型门脉高压征）
病例9：20年间断低热、黄疸（自身免疫性肝炎）
病例10：反复乏力、纳差26年，黄疸5年，加重2个月（AIH/PBC重叠综合征）
病例11：间断乏力2年余（肌营养不良误诊肝炎）
病例12：反复乏力、腹胀5年，加重2个月（慢性淤血性肝硬化合并急性心衰、心源性休克）
病例13：间断乏力10年（骨髓纤维化长期误诊肝硬化）
病例14：慢性乙型肝炎，皮肤色素沉着（肝炎合并血色病）
病例15：长期黄疸15年（Dubin—Johnson综合征）
病例16：肝功能反复异常14年，伴间歇性腹痛（肝性卟啉病）
病例17：HBsAg阳性3年，腹胀、尿少1年（肝硬化合并Menetrier病）
病例18：乏力，腹胀，黄疸1月余（肝糖原累积病）
病例19：乏力、纳差、尿黄、进行性腹胀1月余（肝原发性淋巴瘤）
病例20：发热、腹胀、消瘦40天（非霍奇金恶性淋巴瘤）
病例21：发热、肝脾肿大（非霍奇金恶性淋巴瘤）
病例22：乏力、纳差、肝区痛20天（腹腔原发性非霍奇金淋巴瘤肝转移）
病例23：发热4天、腹泻2天（淋巴母细胞瘤）
病例24：发热、肝脾大19天（间变性大细胞淋巴瘤）
病例25：间断乏力、肝脾肿大4年（肝豆状核变性）
病例26：发热、头痛、呕血、嗜睡（肝硬化并脑出血）
病例27：酒精性肝硬化，血性腹水（腹腔大网膜自发性出血）
病例28：发热、极度乏力、尿黄一个月，加重伴神志不清5天（氯仿中毒性肝炎）
病例29：剖宫产后黄疸、无尿、昏迷（急性妊娠脂肪肝）
病例30：黄疸、凝血功能障碍（慢性重型肝炎合并慢性DIC）
病例31：发热、眼黄、尿黄1个月（结核病）
病例32：肝炎肝硬化，发热3周（肝炎肝硬化合并全身播散型粟粒性结核）
病例33：智力障碍2年，加重2月，B超发现肝硬化2月（尼曼-匹克病）
病例34：发热、尿黄11天，柏油便3天（噬血细胞综合征）
病例35：乏力、纳差、尿黄5天，进行性贫血（急性乙型肝炎继发纯红细胞性再障）
病例36：上腹不适4天，发热、腹泻2天（化脓性胆管炎）
病例37：腹泻、低热及肝功异常（原发性免疫缺陷病）
病例38：发热、乏力、纳差1个月（丙型肝炎并艾滋病）
病例39：腹胀、腹痛1个月，便血10余天（艾滋病合并肠淋巴瘤）
病例40：头痛、低热（艾滋病口腔真菌感染脑胶质细胞瘤）
病例41：间断发热、腹痛（艾滋病马尔尼菲青霉菌全身感染）
病例42：发热、意识障碍（恶性疟疾脑型合并AIDS）
病例43：7年反复黄疸，脾大（遗传性球形细胞增多症）
病例44：发热，肾、肝损害（横纹肌溶解症并多器官功能衰竭）
病例45：发热、头痛4天、神志不清半天（结核性脑膜脑炎）
病例46：发热、头痛42天（结核性脑膜炎）
病例47：发热、头痛25天（结核性脑膜炎合并化脓性脑膜炎）
病例48：头痛7天、发热5天（脑脓肿）
病例49：发热、头痛（急性绦虫、囊虫病）
病例50：发热、黄疸、呼吸困难（过敏性肺炎）
病例51：发热25天，黄疸、意识障碍1周（Reye综合征）
病例52：3个月反复发热（布氏杆菌病）
病例53：40天发热（布氏杆菌病）
病例54：发热10天，出血2天（登革出血热）
病例55：9天发热（猫抓病，肝脾型）
病例56：40天反复发热（鼠伤寒沙门菌感染）
病例57：关节肿痛2年，间断发热半年，皮疹2周（猪霍乱沙门菌感染）
病例58：发热、腰痛12天，一周来腰痛加重（肾综合征出血热并发肾破裂）
病例59：脑外伤并肾综合征出血热
病例60：发热4天（肾综合征出血热）
病例61：发热、间断意识障碍4天，少尿2天（肾综合征出血热）
病例62：4小时恶心、呕吐、上腹痛（急性胃肠炎并食管破裂）
病例63：乙肝肝硬化，消化道出血，突发上腹痛（食管瘘）
病例64：反复发热20天（传染性单核细胞增多症）
病例65：间断发热6个月，1个月意识障碍、黄疽（EB病毒相关噬血细胞综合征）
病例66：发热、头痛、关节酸痛40天（CMV感染）
病例67：频泻11小时、昏迷6小时（霍乱误诊为中毒型菌痢）
病例68：间断反复发热11个月（苯丙酮酸莫拉菌败血症）
病例69：发热5日，咳嗽气短2日（严重急性呼吸综合征）
病例70：发热、咳嗽、呼吸衰竭（重型传染性非典型肺炎）
病例71：张口困难、饮水呛咳、颈痛5天，阵发性抽搐1天（鼻源性破伤风）
病例72：发热40&、头痛6天（坏死性血管炎）
病例73：发热、盗汗4周（组织细胞坏死性淋巴结炎）
病例74：发热、皮疹、肝损害（亚急性坏死性淋巴结炎）
病例75：发热、腹泻、呼吸困难（中毒型菌痢）
附表：本文化验检测项目缩写及正常参考值。[1]
．京东[引用日期]新乡医学院第一附属医院
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性病监测病种：
1991年卫生部《性病防治管理办法》为8种：梅毒、淋病(乙类传染病管理)、生殖器疱疹、尖锐湿疣、软下疳、非淋菌性尿道炎、性病性淋巴肉芽肿和艾滋病。
2007年卫生部《卫生部办公厅关于进一步加强性病监测工作的通知》，明确为5种：梅毒、淋病、生殖器疱疹、尖锐湿疣、生殖道沙眼衣原体感染，自日起实行。
2012年底下发新的《性病防治管理办法》仍为5种性病。
梅毒血清学检测：
一、非梅毒螺旋体抗原血清试验（非特异性试验）任选一种
&&&&&&&& 快速血浆反应素诊断试验（RPR）19元，推荐。
&&&&&&& 甲苯胺红血清不需加热试验（TRUST）
&&&&&&& 性病研究实验试验（VDRL）
&&&&&&& 血清不需加热的反应素（USR）&&&&&&&&&&&&&&&&&
二、梅毒螺旋体抗原血清试验（特异性试验）任选一种
&&&&&&& 梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验(TPPA) (金标准) 34元，推荐。
&&&&&&& 酶免法（TP--ELISA )目前医院最多，但是假阳性高。
&&&&&&& 梅毒螺旋体血凝试验(TPHA)
&&&&&&& 荧光螺旋体抗体吸收（FTA-ABS）&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&& 胶体金法（TP--RT)
&&&&&&& 化学发光免疫分析法(TP--CLIA)
&&&&&& 各医疗机构应同时开展这两种实验，有条件者开展梅毒螺旋体暗视野、脑脊液、组织病理检查。
梅毒诊断标准（WS273-2007）&
实验室检查
性接触史，
或性伴感染史
必须有硬下疳
非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性， (RPR定性)，未开展其他检查。
1、暗视野检查阳性；做的医院很少。
2、或非梅毒螺旋体抗原血清试验及梅毒螺旋体抗原血清试验阳性；
性接触史，
或性伴感染史
二期梅毒多形性皮损
非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，未开展其他检查。
1、暗视野检查阳性；
2、或非梅毒螺旋体抗原血清试验及梅毒螺旋体抗原血清试验阳性；
性接触史，
或性伴感染史
三期梅毒表现，树胶肿、骨、眼、内脏、神经、心血管等损害
非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，未开展其他检查。
1、非梅毒螺旋体抗原血清试验及梅毒螺旋体抗原血清试验阳性；
2、或三期梅毒组织病理改变。
特殊情况：双阳无临床表现，脑脊液阳性，神经梅毒，报三期。
性接触史，
或性伴感染史；既往无梅毒诊断与治疗史
无任何临床症状与体征
非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，未开展其他检查。
梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性；
生母为梅毒患者或隐性梅毒者；
有梅毒二期、三期表现如或无任何临床症状。
1、非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，其抗体滴度高于生母4倍及以上，但低于该值并不排除胎传梅毒,未开展其他检查；
2、或出生后3个月随访滴度升高4倍以上。要随访18个月，如果18个月后梅毒特异性抗体阴性，可排除。
(实验室诊断病例)
1、暗视野检查阳性；
2、梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，其抗体滴度高于生母4倍及以上，但低于该值并不排除胎传梅毒，要随访18个月，18个月内滴度升高4倍以上可上报。如果18个月后梅毒特异性抗体阳性，可确诊。
3、梅毒螺旋体特异性抗体19S-IgM抗体阳性。
应取婴儿静脉血进行检测，而不是脐带血。
梅毒上报要点
国家级性病监测点辖区内有2家医院必须开展RPR和TPPA。
1、如果只做了RPR定性为阳性，没做TPPA，报疑似病例。国家有要求，疑似不超过10%。
2、RPR定性及TPPA双阳即上报确认病例（特殊情况除外）。
3、根据流行病学和临床特点，后天病例分为隐形和1、2、3期梅毒。
4、胎传梅毒：RPR定性及TPPA双阳，其抗体滴度高于生母4倍及以上，即上报确认病例。低于生母4倍及以上，随访期间（18个月）滴度高于生母4倍以上即可上报确认病例。 18个月双阳上报确认病例。只做RPR定性阳性报疑似病例。&&&&&&&&
特殊情况：仅报告以前未做出诊断的首诊病例或新发病例，复诊与随访检测者不报告。梅毒再次感染者需要报告，怀孕、免疫性疾病等也可以 RPR 阳性，需要结合TPPA及临床表现。感染后1-3个月特异及非特异及梅毒检测有可能没有产生，需要再次检测。
梅毒病例上报实例（后天）&
上报，根据临床表现报各期梅毒（排除特殊情况）
病程超过2年不上报，2年内再次检测。
不上报或报疑似病例，需要TPPA结果确认
不上报,极早期和晚期梅毒也可以出现TPPA阴性，需要复查
不上报，需要RPR结果
& 后天梅毒如果只是上报疫情，不需要做RPR滴度，但是考虑到要观察治疗效果，建议同时做RPR定性和定量。
梅毒病例上报实例（先天）&
滴度大于母体4倍立即上报，如果小于4倍先不上报，复查滴度上升4倍时上报确诊病例。18个月双阳上报确诊病例。
复查滴度上升四倍时时不报或报疑似病例，待TPPA结果修定。
不上报，需要RPR结果，复查
3个月以内的可以先报疑似病例，随访以后修订或删除，应对新生儿加强随访。0、3、6、12、18个月进行随访。国家要求疑似病例不超过10%。
淋病诊断标准与报告要求&
实验室检查
不安全性行为，或性伴感染史，或新生儿的母亲有淋病史
男性尿道脓性分泌物；女性宫颈粘液脓性分泌物或脓性分泌物；
肛交者直肠粘液脓性分泌物或脓性分泌物；新生儿眼结膜脓性分泌物
(实验室诊断病例)
男性尿道分泌物涂片查到细胞内革兰阴性双球菌；
或淋球菌培养阳性；
或淋球菌核酸检测阳性
淋病病例报告要求：
①只报告以前未做出诊断的首诊病例或新发病例，复诊与随访检测者不报告，再次感染者需要报告。
②新生儿淋菌性眼结膜炎病例需要报告。
③淋病病例分类为疑似病例与实验室诊断病例，无临床诊断病例、病原携带病例和阳性检测病例。
生殖道沙眼衣原体感染诊断标准与报告要求&
实验室检查
生殖道沙眼衣原体感染
(实验室诊断病例)
有多性伴，不安全性行为，或性伴感染史
男性尿道炎、附睾炎；女性宫颈炎、盆腔炎；男性和女性直肠炎、眼结膜炎；新生儿眼结膜炎、肺炎等。
沙眼衣原体抗原检测阳性；或沙眼衣原体核酸检测阳性；或沙眼衣原体细胞培养阳性
无症状感染
(病原携带者)
无临床症状
生殖道沙眼衣原体感染病例报告要求：
①只报告以前未做出诊断的首诊病例或新发病例，复诊与随访检测者不报告，再次感染者需要报告。
②新生儿生殖道沙眼衣原体眼结膜炎病例需要报告。
③生殖道沙眼衣原体感染病例分类为实验室诊断病例和病原携带者，无临床诊断病例、疑似病例和阳性检测病例。
尖锐湿疣诊断标准与报告要求&
实验室检查
临床诊断病例
有多性伴，不安全性行为，或性伴感染史，或感染史不明
生殖器或肛周有肉眼可见的赘生物损害，疣体形状有：丘疹型、乳头型、菜花型、鸡冠型、蕈样型等
(实验室诊断病例)
疣体取材组织病理检查阳性；
或疣体取材人乳头瘤病毒核酸检测阳性
尖锐湿疣的病例报告要求：
①基于临床诊断病例即可报告。
②每例尖锐湿疣病人只报告一次（首诊病例应报告）。复发病例不报告。
③无尖锐湿疣的临床表现，仅为人乳头瘤病毒(HPV)核酸检测阳性，或HPV血清抗体检测阳性者不报告 。④尖锐湿疣病例分类为临床诊断病例和实验室诊断病例，无疑似病例、病原携带者和阳性检测病例。
生殖器疱疹诊断标准与报告要求&
实验室检查
生殖器疱疹
临床诊断病例
有多性伴，不安全性行为，或性伴病史，或病史不明
外生殖器或肛门周围部位的疼痛性水疱、糜烂、溃疡、结痂
(实验室诊断病例)
生殖器肛门部位皮损取材单纯疱疹病毒细胞培养阳性；
或生殖器肛门部位皮损取材单纯疱疹病毒抗原检测阳性，或核酸检测阳性； 或单纯疱疹病毒-2型(HSV-2)特异性抗体检测阳性
生殖器疱疹的病例报告要求：
①基于临床诊断病例即可报告。
②每例生殖器疱疹病人只报告一次首诊病例应报告）。复发病例不报告。
③无生殖器疱疹的临床表现，仅为单纯疱疹病毒(HSV-1或HSV-2)血清抗体阳性者不报告。
④生殖器疱疹病例分类为临床诊断病例和实验室诊断病例，无疑似病例、病原携带者和阳性检测病例。
网络直报系统及国家级性病监测点系统的建立
日，我省的性传播疾病通过由中国疾控中心开发的疾病监测信息报告管理系统开始网络直报，由纸质报表改为电子报表上报，对监测到的性病数据进行快速动态实时上报及统计分析。
全国性病防治管理信息系统 www.ncstdc.org 或
2013年，按照中疾控性控发2013年15号文《关于正式启用全国性病防治管理信息系统的通知》，完成了我省18个省辖市的权限分配，目前各地市陆续的将权限下放到全省159个县区。&
我国梅毒报告疫情趋势
梅毒在乙类传染病中的排序
&年：第5位 &2009年以后：第3位
&年：第4位&2013年淋病：第6位
2003年~2012年河南性病发病情况&
生殖器疱疹
生殖道沙眼衣原体感染
65&&&& 1740 (非淋)
153&& 1737 (非淋)
275&& 1976 (非淋)
317&& 2156 (非淋)
412&& 2154 (非淋)
736&& 3352(非淋)
注：＊非淋菌性尿道炎。自2008年开始只能以沙感报，不能再以非淋上报了。
河南省性病流行特点&
1、我省梅毒报告发病率在全国属于中等流行，淋病等其他性病报告发病率在全国属于低发流行地区。
2、我省性病病例以梅毒为主，占80%以上，其中隐性梅毒占全部梅毒的60%以上，2003年到2012年梅毒每年以30%以上的速度增长，其他几种性病变化不大。
2、梅毒、淋病发病数年龄集中在20岁-50岁，这也是人群的性活跃期。
3、梅毒病例女性稍多于男性，淋病病例男性远多于女性。
4、郑州市等市报告病例数较多。原因一是流动人口较多，发病因素也较多；二拥有知名度较高的省级医院较多，所以其发病人数较多。
5、自2013年下半年开始，梅毒上报病例呈现下降趋势，胎传梅毒问题突出。
我省性病报告中存在的主要问题& ：
1.部分医院没有同时开展非梅毒螺旋体抗原血清试验（非特异性试验）和梅毒螺旋体抗原血清试验（特异性试验）。如果要对梅毒进行正确的分类，必须要同时开展以上两项检测，缺一不可。
2.隐性梅毒病例填卡时错误地填写为一期梅毒（少数填写为二期梅毒、三期梅毒）的问题较为突出。即医疗机构报告的一期梅毒绝大部分不是一期梅毒，而是隐性梅毒。一期梅毒报告的准确性不足10%。 安阳32例一期梅毒均为住院病人筛查所报，应为隐性梅毒。郑州37例一期梅毒有36例为隐性梅毒。（国家性病中心督导结果）
3.医疗机构均建立了性病转诊与会诊制度，但通过个人访谈、查询记录等方法，未发现有明确的性病转诊与会诊记录，多数医疗机构存在转诊与会诊流程不明确，无明确记录等问题。 性病转诊与会诊工作未得到贯彻落实，未发挥皮肤性病科专业人员在梅毒诊断与报告的&把关作用&。防保人员虽然对传染病报告卡进行审查，但仅仅是对报卡填写完整性方面的审查，难以对报告准确性审核。
4.& 报告准确率：指报告的符合国家诊断标准与报告标准的病例占报告病例的比例。排除过度报告、错误填卡、错误诊断、重报的首诊病例为报告准确的病例。
&&&&& 经现场核查，2区县梅毒报告准确率平均为34.18%（94/275）。其中##区为42.53%（74/174），##市为19.80%（20/101）。
（1）一期梅毒报告准确率低的原因是医生填卡时将较多的隐性梅毒错误地勾选了一期梅毒，属于误报。
（2）隐性梅毒报告准确率低的原因是医生将较多特异性梅毒血清学实验结果阳性、非特异性梅毒血清学实验结果阴性（或没有进行检测）的病例报告隐性梅毒，亦属于过度报告。
性病病例上报流程
病人做梅毒非特异性试验和特异性试验，结果双阳了就要上报（排除特殊情况）。如果只有单阳，不要上报，尽量减少疑似病例。
可以由检验科上报，也可以由防保科或者住院部等来上报，各个医疗机构可以自行灵活执行。
但是性病病例上报前一定要经过皮肤科医生的诊断，将其归为几期梅毒。
医疗机构性病上报工作建议
一、健全与完善性病疫情报告监管机制，转变工作重心与方法，由过去只监管疫情漏报转变为漏报与报告准确性同时监管。在建立疫情漏报奖惩机制的同时，也应建立针对重复报告和错误报告的奖惩机制。
二、制定详细可操作的性病诊断与报告、转诊与会诊工作流程。建议医疗机构以&红头文件&的形式明确梅毒&归口&诊断，通过转诊与会诊归口到由皮肤性病专业医生诊断，加强转诊与会诊工作详细的书面记录，促进转诊与会诊制度落到实处。
三、进一步加强梅毒报卡的审核与检查，防止将隐性梅毒病例错误地报告为一期梅毒，对于发现的错报要及时订正或删除。如果发现某医疗机构报告的一期梅毒病例数多于二期梅毒，则可能存在将隐性梅毒错误地填写为一期梅毒的问题，需要及时到该医疗机构进行现场核查，对发现的错报病例及时订正或删除。
四、进一步完善性病实验室检测工作，加强仪器设备的维护与校准。加强对性病实验室检测人员的技术培训，同时尽快规范各医疗机构性病实验室检测方法，进一步明确常见性病实验室检测方法需配备仪器设备及操作与维护等。
五、加强培训：省级每年进行多次性病病例上报培训。医疗单位要重点进行院内培训。
传染病报卡填写要求
性病医疗机构对首次诊断的梅毒、淋病、生殖道沙眼衣原体、尖锐湿疣、生殖器疱疹由首诊医生或其它执行职务的人员及时填写传染病报告卡，同时登记在传染病疫情登记本上。
当一个病人同时患多种性病时，每一种性病需填写一张报卡。
首诊医生应有责任询问该病人是否在别的地方上报过？如果已经上报就不能再次上报了。
核查方法：
自&报卡浏览审核&下载被检查地区医疗机构梅毒，下载条件为报告地区+终审日期+已审核&&
条件为：报告地区+终审日期+已审核&&
比如长葛至：
按现住址病例155人。
按报告地区浏览77例。
按外地报至本地病例：84人。
按本地报至外地的6例。
只核实77例。
参考标准：
2013年全国艾滋病性病防治主要措施落实质量考评方案（中疾控办发〔号）
指标13：梅毒报告病例现场核查准确率 （1）国家级性病监测点梅毒报告病例现场核查准确率 （2）非国家级性病监测点地区梅毒报告病例现场核查准确率（3）国家级性病监测点隐性梅毒病例《传染病报告卡》梅毒分期分类栏目填写正确率&
指标14：性病实验室质量管理
（1）参加性病参比实验室组织的性病检测实验室能力验证的成绩
（2）省级组织的梅毒血清学检测实验室能力验证参与率及合格率
（3）省级性病中心实验室能力建设
1、完成2014年全国性病防治工作要点中的各项工作内容。
2、执行2014年新的性病监测考核指标。
3、对全省上报的胎传梅毒进行核查。
对性病诊断标准进行培训（部分）
1、全省性病疫情及检测技术培训班（780人）
2、性病疫情分析工作会（120人）
3、性病防治专家研讨会（30人）
4、性病防治管理信息系统培训（120人）
&& 对性病的诊断标准及上报要求进行培训。
其他有针对性的等等，对梅毒（尤其是胎传梅毒）报告病例多的地区及医院集中培训。
注：培训课件原件已上传至科室公共邮箱，欢迎下载学习。
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