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p16/Ki-67双染检测可优化宫颈癌筛查
|来源：中国医药报|作者：马艳红|字体：
　　在前不久召开的中华医学会病理学分会第二十次学术会议暨第四届中国病理年会上，与会专家指出，目前我国宫颈癌筛查存在细胞学筛查灵敏度较低（50%~70%），组织形态学检测重复性较差等问题。而可以对肿瘤生物标志物p16和Ki-67进行联合检测的CINtec PLUS细胞学检测产品，有望改善宫颈癌筛查的分流管理，降低高级别宫颈病变的漏诊率。
　　据与会广东省人民医院梅平教授介绍，我国是宫颈癌高发国家，发病率约14.6/10万。全球每年有23万名女性死于宫颈癌，其中我国约8万人。
　　&宫颈癌的过度诊断和诊断不足导致了宫颈病变的过度治疗和治疗不足等问题。&北京大学人民医院赵昀教授强调指出，临床亟须尽可能接近真相的细胞学报告，以便从更微观的层面揭示癌前病变的病理机制，提高判读病变的准确性，确保对患者进行更合理的分流管理。
　　据与会专家介绍，大量研究显示，基本抑癌基因p16的表达与宫颈高级别病变和宫颈癌诊断具有重要的关联性。而Ki-67是确定良性、恶性组织生长状态的重要标志物。针对p16和Ki-67的双染联合检测技术，被认为在宫颈癌筛查中有重要应用价值。
　　梅平教授介绍了一项名为&PALMS&的多国家、多中心前瞻性研究。这项研究对2.7万多名平均年龄在39.9岁的妇女进行宫颈癌筛查，包括传统细胞学检测（巴氏涂片）、p16/Ki-67双染检测和HC2 HPV检测，以活检确认CIN2+（宫颈病变按程度分为CIN1、CIN2、CIN3，不同程度病变的治疗策略不同）为检测终点。结果显示，在不影响特异性的情况下，双染检测较传统细胞学检测对CIN2+的敏感性提高了18%（86.7%对68.5%）；比传统细胞学检测对CIN3的敏感性提高了17%（88%对71%）。在526例低级别病变患者中，有63例经活检证实为CIN2以上，而双染检测对于这部分患者的特异性达到54%，远高于HC2 HPV检测。
　　中国医学科学院肿瘤医院郭会芹教授指出，p16／Ki-67双染检测技术可以实现对生物标志物p16、Ki-67的联合检测，具有较好的特异性和灵敏度。在检测中，p16信号与Ki-67信号在同一个细胞内同时出现胞浆的棕染和胞核的红染，即可判断为阳性结果。并且，这种检测技术还可减轻阅片医生的工作强度。
　　与会专家经总结认为，p16／Ki-67双染检测技术适用于对无明确意义的非典型鳞状上皮细胞（ASC-US）的分流检测（特别是年轻女性）；低度鳞状上皮内病变的分流检测；采用细胞学与HPV联合筛查时，对细胞学阴性但高危型HPV阳性者进行分流检测；以HPV作为初筛时，对高危型HPV阳性者进行分流检测。该检测可有效降低高级别宫颈病变的漏诊率，改善前期宫颈疾病检测和早期干预，同时减少和避免不必要的阴道镜检查。
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生物标志物p16/Ki-67优化宫颈癌筛查策略
发布时间：日
　　生物标志物p16/Ki-67优化宫颈癌筛查策略
　　日前，中华医学会病理学分会第二十次学术会议暨第四届中国病理年会在重庆召开。与会期间，北京大学人民医院赵昀教授、中国医学科学院肿瘤医院郭会芹教授、广东省人民医院梅平教授等专家对最新的CINtec PLUS（p16/Ki-67细胞学双染检测）以及p16组织学检测在宫颈癌筛查中的应用进行了交流探讨，以有效指导临床实践。
　　p16/Ki-67同时表达提示细胞周期调控失调
　　持续性的人乳头瘤病毒（HPV）感染是导致宫颈癌的主要原因。通常，若HPV感染不清除，则会变成永久性，将产生病毒致癌蛋白E6和E7，可分别与肿瘤抑制蛋白p53和视网膜母细胞瘤蛋白pRb结合，使这两种抑癌基因失活。
　　p53是重要的肿瘤抑制蛋白，可参与细胞第一个间期（G1）的抑制，促进细胞凋亡和DNA修复。HPV E6蛋白与野生型p53具有高度的亲和性，二者结合可使p53快速降解，由此可阻碍细胞对DNA损伤的反应，导致遗传性状改变的累积，进而产生基因型恶变。
　　HPV E7蛋白可干扰细胞周期，使细胞持续分化和发生癌前病变，导致细胞调控失控，发生永生化，若未经治疗，则进展为癌症。E7蛋白可优先与pRb结合，削弱pRb功能，扰乱转录因子E2F结合的能力，开始致癌转化过程，导致上皮细胞的生长失调控，引起包括Ki-67、p16蛋白在内的原本正常的细胞增殖蛋白出现异常表达。
　　p16基因是细胞周期素依赖性激酶（CDK）抑制剂的典型代表，与多种肿瘤有关，称为多肿瘤抑制基因，其基因产物对CDK4的活性有抑制作用，因而也称为p16INK4。 p16过度表达提示正常细胞处于细胞周期的阻滞期，短时间的HPV感染不会影响细胞周期的调控，而持续性HPV感染的细胞的异常增生，导致p16过表达，因此p16过表达可作为宫颈病变的标志物。而Ki-67是一种标志着细胞周期进展及增殖期细胞的核抗原基因，其表达仅限于细胞增殖周期的G1、S、G2期和M期，且在G0期表达缺失。Ki-67过度表达提示细胞处于细胞周期的增殖期。通常生理机能正常的细胞，p16和Ki-67的表达会相互拮抗，不会同时出现。如果，p16和Ki-67同时过度表达，则提示pRb蛋白失活，细胞周期调控失调。因此，在同一细胞中同时检测p16和Ki-67可作为细胞周期失调的标志物，其与高危型HPV病毒诱导的致癌性转化相关，能够帮助检出真正的病变细胞，且不依赖于形态学检查结果。当p16/Ki-67检测阳性时，可强烈提示高级别病变，为区分潜在高级别病变妇女提供了客观的检测指标。
　　2012年7月，美国病理学家协会（CAP）和美国阴道镜和宫颈病理学会（ASCCP）指南指出，p16可作为反映HPV E6/E7影响细胞增殖的标志物，有足够证据表明能够用于低级别肛门-生殖道鳞状上皮病变相关推荐，建议使用特定克隆号（E6H4）的 p16INK4a抗体作为检测 HPV 感染是否影响到细胞周期调控的生物标志物。该克隆号是全球唯一获得IVD认证的p16INK4a抗体。
　　CINtec PLUS（p16/Ki-67细胞学双染检测）改善宫颈癌筛查分流管理
　　目前，我国宫颈癌筛查面临着细胞学检测敏感度较低（50-70%）、观察者间重复性差、质量控制不足、技术人员缺乏等问题，生物标志物p16/Ki-67的应用可以有效改善细胞学分流检测。 高灵敏度和特异性的CINtec PLUS检测可应用于：对无明确意义的非典型鳞状上皮细胞（ASC-US）的分流（特别是针对年轻女性）；低度鳞状上皮内病变（LSIL）分流；细胞学与HPV联合筛查时，对细胞学阴性但高危型HPV阳性者进行分流；以及HPV作为初筛时，对高危型HPV阳性者进行分流检测。CINtec PLUS技术可有效降低高级别宫颈病变的漏诊率，为临床和患者诊疗提供充分的时间与依据，改善前期宫颈疾病检测和早期干预。同时，也可以减少和避免不必要的阴道镜检查。
　　广东省人民医院梅平教授在会上分享了CINtec PLUS的临床研究数据。一项多国家、多中心的前瞻性研究PALMS（Primary ASCUS LSIL Marker Study）对超过27,000名、平均年龄39.9岁的妇女进行筛查。试验期间对所有妇女进行传统的细胞学（巴氏涂片）、p16/Ki-67双染（CINtec PLUS）及HC2 HPV检测，并以活检确认CIN2+为检测终点。研究证实， 相比传统细胞学，CINtec PLUS检测在不影响特异性的前提下，对CIN2+的敏感性提高18%（86.7% vs 68.5%）。对于HPV阳性妇女的分流，相比传统细胞学，CINtec PLUS双染检测对CIN3的敏感性提高17%（88% vs71%）。在575例细胞学检测为ASC-US的患者中，18例患者经活检证实为CIN2以上， CINtec PLUS双染的灵敏度为94%，特异性为78%，且高于HC2 HPV检测。同时，526例LSIL患者中，有63例经活检证实为CIN2以上，此时CINtec PLUS检测特异性为54%，远高于HC2 HPV检测。
　　此外，EEMAPS（European Equivocal or Mildly Abnormal Papanicolaou Cytology）回顾性研究对5个欧洲细胞学实验室总计776例ASC-US/LSIL液基细胞学（ThinPrep）剩余标本，进行了细胞学采样后6个月内活检、p16/Ki-67双染（CINtec Plus）及HC2 HPV检测。其中，在361例ASC-US患者中，有77例证实为CIN2以上；在425例LSIL患者中，有72例证实为CIN3以上，CINtec PLUS检测针对CIN3+以上检测的灵敏度达到96%，而特异性为68%，高出HC2 HPV检测49%，说明双染检测可作为更合理的LSIL分流手段。
　　当采用细胞学与HPV联合筛查时，CINtec PLUS双染检测可应用于对细胞学阴性但高危型HPV阳性者进行分流检测。一项入组425例30岁以上、细胞学阴性、高危HPV检测阳性妇女的试验结果显示，CINtec PLUS双染检测针对CIN2+的灵敏度达到91.9%，而特异性为82.1%，针对CIN3+的灵敏度达到96.4%，而特异性为76.9%。
　　会上医科院肿瘤医院的郭会芹教授还分享了CINtec PLUS的阅片体验，双染阅片可以有效的减轻阅片医生的负担。另外，对于形态学诊断有疑难的病例，如一些拥挤的细胞团到底是HSIL 还是反应性改变，双染检测可以起到辅助诊断的作用。罗氏诊断CINtec PLUS Cytology检测可实现对p16与Ki-67的联合检测，具有优秀的特异性和灵敏度，p16信号（棕色）与 Ki-67信号（红色）在同一个细胞内，以同时出现胞浆的棕染和胞核的红染可判断为阳性结果。该检测预计将于2015年年底在中国上市。
　　p16组织学检测：提高病理诊断的准确性，指导宫颈癌临床诊疗
　　北大人民医院的赵昀教授，从临床医生的角度，探讨了p16在临床中的使用意义。赵教授在会上特别强调了宫颈病变的过度治疗，给患者带来的损伤，因此临床需要准确的病理诊断结果以指导患者的治疗。
　　通常，宫颈鳞状上皮癌前病变即宫颈上皮内瘤样病变（CIN）按病变程度分为CIN1、CIN2和CIN3，临床根据不同的病变程度治疗策略也不尽同。对CIN进行更准确的分级，对于临床治疗决策至关重要。虽然H&E（Hematoxylin-eosin staining，苏木精-伊红染色法）染色组织形态学的判读是目前对CIN进行分级的标准，但它容易受到病理医生主观判断的影响，尤其是CIN2的可重复性最差。随着基础和临床研究的不断深入，HPV和宫颈癌之间的关系日益明确，逐渐认识到，HPV以游离状态存在于宫颈细胞中，通常引起宫颈低级别病变（LSIL），其进一步进展为宫颈癌的风险极低，不是真正的癌前病变；以整合形式存在于宿主细胞时，则引起宫颈高级别病变（HSIL），这才是真正的癌前病变，进展为宫颈癌的风险高。基于此，美国病理学会（CAP）和美国阴道镜和病理协会（ASCCP）联合发表共识（LAST项目），建议将宫颈鳞状上皮内病变采用两级命名法，分为低级别和高级别病变。前者包括三级命名法的CIN1，后者包括CIN2、CIN3。2014年出版的第四版女性生殖器官肿瘤WHO分类也推荐采用该命名法。但在实际工作中，CIN2的H&E诊断结果一致性较低，即便是在病理医生严格受训的美国，医生对同一病例的诊断也存在较大分歧。实际上，CIN2中部分是真正的高级别病变，还有相当一部分是低级别病变。当形态学鉴别高级别或低级别病变存在争议时，推荐采用生物标志物辅助鉴别诊断。
　　LAST项目证实，p16INK4a的应用对提高诊断一致性具有高质量证据，推荐在以下四种情况使用p16INK4a 染色：HSIL和类似非肿瘤性病变需要鉴别诊断时，如不成熟鳞化、萎缩、修复性上皮增生及人工操作所致假象；有疑问的CIN2；不同阅片人诊断意见不同；HPV检测、细胞学、阴道镜提示有高级别病变可能，但组织学诊断为阴性。基于LAST项目数据，2014年WHO也推荐对于有疑问的诊断，可以采用p16INK4a免疫组化染色，提高宫颈病变组织学诊断的准确性和病理医师之间诊断的一致性。
　　基于病理学诊断的更新，宫颈病变临床管理随之调整。CAP和ASCCP推荐LSIL管理同CIN1的管理；HSIL，对于大多数女性而言，管理同CIN2/3。对于CIN2/p16INK4a阴性的病例按照低级别病变（LSIL）管理，随诊观察；对于CIN2/p16INK4a阳性的病例按高级别病变（HSIL）管理，推荐治疗。根据SEER研究统计，25岁以下女性宫颈癌发病率仅为1.5/100,000。因此，对于年轻女性的HSIL（CIN2）或HSIL但未明确CIN2或3的病例，可以每6个月进行一次细胞学和阴道镜检查，若病变持续24个月、阴道镜检查不满意、病变面积增大或阴道镜检查较之前加重，则给予治疗。
　　通过生物标志物p16INK4a能够从更微观的层面理解宫颈癌前病变的病理机制，提高LSIL/HSIL判读的准确性，确保临床对患者进行更合理的分流管理。罗氏诊断CINtec组织学p16检测（包含抗p16INK4a抗体（E6H4））已于2014年5月在中国上市。
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作者：佚名
来源：中国妇产科网
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宫颈活检结果，免疫组化：P16(+) CK7(+) Ki-67(>20%+)是什么意思呢？严重吗？
宫颈活检结果，免疫组化：P16(+) CK7(+) Ki-67(&20%+)是什么意思呢？严重吗？
基本信息：女
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宫颈活检结果，免疫组化：P16(+) CK7(+) Ki-67(>20%+)是什么意思呢？严重吗？
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擅长：中医，消化呼吸疾病，心血管，内分泌等。
您好，看您的情况应该是宫颈上皮细胞有出现炎症，并不是很大的问题，需要抗炎治疗就可以了，当然有必要定期检查HPV的情况，避免感染的情况出现，平时注意局部卫生，性生活要洁净，内衣内裤要定期更换，消毒，经常在太阳底下暴晒等等，祝您身体健康！
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宫颈细胞学p16/Ki-67双重染色用于诊断HPV阳性女性的宫颈癌前病变（附：基于高危HPV进行宫颈癌筛查的过渡性指南）
作者：&单位：&来源：协和妇产科文献月报（公众微信号）&编者：
　　基于HPV的宫颈癌筛查策略需要分流标记物来判断哪些患者需要转折行阴道镜检查。目前有一些证据提示细胞学行p16/Ki-67双重染色可作为宫颈癌前病变的一种标记物。这项发表于JNCI的大规模前瞻性人群研究即评估了双重染色在HPV阳性女性中的诊断价值。　　总计1509例HPV阳性的女性以HPV/细胞学进行同时检测。对于≥ASCUS的情况，双重染色的阳性率低于单纯细胞学（45.9% vs. 53.4%）。对于诊断CIN2+，双重染色和细胞学相比，敏感性相似（83.4% vs. 76.6%，P = 0.1），而特异性更高（58.9% vs. 49.6%，P < 0.001），阳性预测值（21.0% vs. 16.6%，P < 0.001）和阴性预测值（96.4% vs. 94.2%，P = 0.01）也具有显著差异。类似的差异分布也出现于CIN3+的患者中。双重染色阳性的女性已经有了足够高的风险转诊行阴道镜检查，而阴性结果的女性在一年内返回复诊发现宫颈癌前病变的风险要小于目前美国宫颈癌筛查指南的模式。　　据此，作者认为，双重染色对于所有HPV阳性的女性和HPV阳性但细胞学正常的女性都具有很好的风险分层作用。下一步需要继续随访以判断双重染色都为阴性的女性需要多长时间的筛查间隔，从而保证较低的宫颈癌前病变发生率。&文献引自：Wentzensen N, Fetterman B, Castle PE, et al. p16/Ki-67 Dual Stain Cytologyfor Detection of Cervical Precancer in HPV-Positive Women. J Natl Cancer Inst.):djv257.&附：以高危HPV检测作为宫颈癌筛查的首选方案――过渡的临床指南　　这篇临床推荐发表于2015年4月的Gynecologic Oncology，完全一样的内容还发表于Obstetric &Gynecology和Journal of Lower Genital Tract Disease，说明大家对这篇指南的重视。详细介绍如下[1]。　　FDA批准高危HPV（hrHPV）用于分流异常的细胞学发现（即ASC-US），并用于30岁以上和细胞学的联合检测。该方案已经得到包括UnitedStates Preventive Services Task Force等学术组织在内的广泛推荐[2]。到了2014年4月，FDA批准修改后的hrHPV分析作为25岁及其以上年龄女性的主要筛查手段。　　hrHPV检测高度敏感，特异性则依赖后续的评估策略和筛查频率。2011年，American Cancer Society，AmericanSociety for Colposcopy and Cervical Pathology和American Society for Clinical Pathology等组织升级了早期宫颈癌及癌前病变的指南[3]，该指南做出了很多重大改动。在这篇指南中，作者强调，“正常情况下，30-65岁间的女性不应以单独的hrHPV检测代替每5年一次的联合检测（hrHPV+细胞学）或每3年一次的细胞学检测”。此后，数项大型研究结果陆续发布，包括新的筛查数据和既往研究的后续升级。这些研究都显示，作为CIN2和CIN3的主要筛查工具，hrHPV的敏感性要优于单纯细胞学检测。有些研究发现，经过数轮筛查后，hrHPV的敏感性依然优于细胞学。在这样的背景下，由Societyof Gynecologic Oncology（SGO）和American Society for Colposcopy and Cervical Pathology（ASCCP）资助并联合成立了临时指南专家组，总计包括十三位来自SGO、ASCCP和American College ofObstetricians and Gynecologists，AmericanCancer Society，American Society ofCytopathology，College of AmericanPathologists, 和American Society forClinical Patholog的专家代表。经过对现有重要文献的严格检查，代表们被要求对以下两个问题着重考虑：1）hrHPV检测作为首选方案是否和基于细胞学的筛查方案一样安全和有效？2）hrHPV作为首选方案能否代替现有美国宫颈癌筛查方法学？投票通过网络匿名进行，三分之二以上同意才算通过。和2011年筛查指南升级程序类似的是，临时指南基于如下指南性假设：　　● 没有什么癌症筛查检测能够发现所有的现有和隐匿的宫颈癌。　　● 初始一轮筛查发现较多的CIN3+，以及在后续筛查中CIN3+发现率降低，这种现象被视为有所裨益。　　● 阴道镜检查次数增加应被视为筛查带来的伤害。&　　以下是过渡指南专家组的具体推荐和讨论。&　　hrHPV检测作为首选筛查方案是否和细胞学筛查一样安全和有效？　　回答：hrHPV阴性的结果和细胞学阴性结果相比，能够更好地确保CIN3+低风险。（具体临床研究参见表1）。&　　说明：有研究发现，细胞学阴性和hrHPV阴性其3年的CIN3+累积发生率分别为0.5%和0.11%。各项大型研究的结果都是类似的。其他研究发现，在随诊的前2.5年，hrHPV检测和细胞学检测发现癌症的比例是一样的，随着时间延长（中位6.5年），hrHPV组浸润癌的发生率显著降低（RR 0.45，95% CI 0.25-0.81）。hrHPV对于腺癌的检出率更好，对腺癌和鳞癌的汇总RR分别为0.31（95% CI 0.14-0.69）和0.78（95% CI 0.49-1.25）。根据来自欧洲随机对照研究资料和来自美国ATHENA研究资料，在相同检测间隔下，hrHPV和细胞学检测相比至少一样有效。&　　hrHPV作为首选方案能否代替现有美国宫颈癌筛查方法学？　　回答：因为hrHPV具有同等甚或更高的效力，hrHPV作为首选方案应该被视作目前美国以细胞学为基础的宫颈癌筛查方法的替代方案。单独细胞学检测以及细胞学和hrHPV的联合检测仍然是可选择的筛查方案，尤其适合大的指南推荐。&　　如何处理hrHPV阳性的结果？　　回答：根据有限的资料，比较合理的做法是，hrHPV阳性结果的女性用HPV16/18基因印迹法进行分流，其他12种高危HPV阳性的女性，以返回式细胞学（reflex cytology，即预留的细胞学标本）进行分流。（参见图1）。&　　说明：在ATHENA研究中，HPV16/18阳性的女性，3年内CIN3+的累积发生率为21.16%，而其他高危HPV阳性的女性其CIN3+在3年的累积发生率仅为5.4%。上图中的流程经过专家组讨论，认为在安全性和便利性之间取得了较好的平衡。&　　hrHPV筛查的最佳时间间隔是多少？　　回答：初始hrHPV筛查阴性的结果，再次检查的时间不应少于3年。说明：ATHENA研究中3年内CIN3+的累积发生率不足1%，目前还缺少充分的证据支持筛查间隔>3年，但也不应小于3年。&　　什么时候应该开始hrHPV初始筛查？　　回答：初始hrHPV筛查不应该在25岁前开始。说明：目前筛查指南推荐从21岁开始进行宫颈癌筛查。根据ATHENA研究汇总，大约30%的CIN3+病例为25-29岁年龄，37%的病例为30-39岁年龄。在25-29岁间的CIN3+患者，一半细胞学结果正常。和30岁开始联合检测相比，从25岁开始首选hrHPV筛查会导致阴道镜检查数目翻倍，但是能够降低54%的CIN3+。这种结果是否能够反映在浸润癌发生率的降低，专家组仍有异议，更不推荐对于21-24岁间女性行hrHPV检测。&　　首选hrHPV筛查和联合检测相比的结果怎样？　　（没有明确回答）说明：来自北加州百万女性的资料汇总发现，3年一次的hrHPV结果阴性 vs. 5年一次的联合检测结果阴性，其CIN3+风险分别为0.069% vs. 0.11%（p < 0.0001），癌症风险分别为0.011% vs. 0.014（p = 0.21）；3年一次的hrHPV结果阴性 vs. 3年一次的细胞学结果阴性，其CIN3+风险分别为0.069% vs. 0.19%（p < 0.0001），癌症风险分别为0.011% vs. 0.020（p < 0.0001）。这些发现提示3年一次的hrHPV检测至少和5年一次的联合检测效果相当。&　　未来研究的其他注意事项？　　（没有明确回答）说明：包括hrHPV的假阴性问题，取样的充分性，恰当的筛查间隔控制，潜在干扰物质的影响（如润滑剂），hrHPV的检测方法（目前FDA仅批准一种检测方法），卫生经济学，等等。文献引自：[1] Huh WK, Ault KA, Chelmow D, et al. Use of primary high-risk humanpapillomavirus testing for cervical cancer screening: Interim clinicalguidance. Gynecol Oncol. ):178-182.[2] Moyer VA. Screening for cervical cancer: U.S. Preventive Services TaskForce recommendation statement. Ann Intern Med. ):880-91, W312.[3] Massad LS, Einstein MH, Huh WK, et al. 2012 updated consensus guidelinesfor the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancerprecursors. J Low Genit Tract Dis.
Suppl 1):S1-S27.（本文由北京协和医院妇产科编译）本文为作者原创并授权中国妇产科在线发布，版权归原作者所有，欢迎转载，但请务必注明出处，否则将追究法律责任。&&
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