2016年江苏医疗保险报销报销比例及流程
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为抑制小病大治，发挥医保支付对医疗服务供需双方的引导和对医疗费用的制约作用，江苏省从2016年起在全省定点医疗机构全面开展医保付费总额控制，并推动按病种、按人头等付费方式改革。新出台的《关于深化城镇基本医疗保险支付方式改革的指导意见》明确，在实施总额控制同时，要维护参保人员基本权益。《意见》要求医疗机构要将参保人员住院期间自费医疗费用控制在住院总费用的8%以内，不增加参保人员个人负担。参保患者报销医疗费用实行即时结算，职工医保和居民医保患者实际报销额不低于病种医保结算价的80%和70%，患者只需交纳个人支付部分，其余费用由定点医疗机构与医保经办机构结算。医疗机构不得收取额外药品、检查、治疗和医用材料等医疗费用。《意见》要求，逐步实施职工医保门诊统筹。到2017年，80%左右的参保人员每年选择一家社区医疗机构作为门诊统筹定点医疗机构。按病种付费，即每个病种的治疗费明码标价，超出部分由医院承担。今年，江苏就将推进大病按病种付费，力争年底前病种达到100个。江苏省要求各地严格执行基本医疗保险“三个目录”，合理确定支付比例。对辅助治疗作用的药品，可适当加大个人支付比例，拉开与其他药品的支付比例档次;适当提高中医药服务报销比例。江苏省还计划通过付费方式改革，协同推进分级诊疗和双向转诊制度机制的建立。实行差别化的医保支付政策，对没有按照转诊程序就医的，降低医保支付比例;对严格执行转诊程序的，其住院起付线实行累积计算，由基层医疗机构按规定转诊到上级医疗机构的，其在基层医疗机构收取的起付线累加到上级医疗机构起付线中，由上级医疗机构转诊到基层医疗机构康复、治疗的，免收基层医疗机构住院起付线。参合农民可以在区内所有定点医疗机构自主择医，村卫生室由村医向镇卫生院提出申请，镇卫生院按镇村卫生服务管理一体化要求进行考核确认，方可纳入合作医疗的服务机构。转诊者应经区二级定点医疗机构转至市级以上医疗机构就诊。危、急、重病人可先转院救治，7天内补办手续;转院手续一次有效，再次转院需重新办理。第十七条新型农村合作医疗用药报销范围：村医依据《江苏省乡村医生基本用药目录》使用的药费;镇级(含)以上定点医疗机构的住院及门诊、区级限定专科门诊依据《江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录库》(2005年版)使用的药费。第十八条新型农村合作医疗费用的补偿分为门诊定额补偿、住院补偿和大病统筹补偿等。(一)门诊定额补偿:新型农村合作医疗费用门诊定额补偿标准为以户为单位，按每人每年20元标准建立家庭门诊统筹资金，家庭参合人员可统筹使用。补偿范围及比例为：村卫生室药费的40%、镇卫生院药费、治疗费、检查费的40%;区级专科中儿科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科、口腔科药费的30%、中医科中草药药费的30%，区疾病预防控制中心结核病门诊药费及妇保所妇女病查治期间药费的30%。上述补偿费用在家庭门诊统筹资金中列支，家庭门诊统筹资金结余不退还，可结转下年度使用;对全家户口迁出本区以外的，余额可以退还。家庭门诊统筹资金用完后每人可继续享受最高300元的门诊补偿，用于在区、镇级定点医疗机构规定范围内门诊费用的补偿，补偿范围同家庭门诊统筹补偿，比例为30%。(二)住院补偿：可报销住院医疗医药费累计5000元以内的部分分级按不同比例给予补偿：镇级定点医疗机构为50%，区级定点医疗机构为40%，市级以上转诊医院为35%。鼓励参合人员就近治疗常见病、多发病，节约资金。(三)大病统筹补偿：在区内定点医疗机构及符合转诊程序的市以上转诊医院，年度内累计可报销住院医药费用超过5000元的参合者可享受大病统筹补偿，其可报销住院医药费用5000元以上的部分以下比例给予补偿，具体为：元(含)，按50%;1元(含)，按60%;2元(含)，按65%;30001元以上，按70%。(四)特殊病种的补偿：肾功能不全血透治疗、肿瘤门诊放化疗以及器官移植的门诊抗排斥治疗、慢性肝炎和慢性肾炎的药物治疗等，其符合报销规定的门诊费用凭门诊处方、发票，按照住院及大病统筹有关规定给予补偿。参合对象必须在确诊后的七日内持二级以上(含二级)定点医疗机构的正规确诊证明原件、病历和治疗方案原件到各镇合管办登记。(五)大额费用慢性病门诊补偿：慢性病患者当年度在定点医疗机构门诊药费累计1000元以上部分按照20%比例补偿，每年度内最高补偿限额为1500元，以上补偿费用先从门诊统筹账户列支。(六)单病种定额补偿：腹腔镜胆囊摘除术，符合转诊程序区级及以上补1000元、镇级补1200元，不符合转诊程序补750元;白内障超声乳化术，符合转诊程序补500元;不符合转诊程序补375元。不符合转诊程序自行住院治疗的，按照上述住院补偿及大病统筹补偿同档标准下降十个百分点补偿。住院一次性检查、治疗及材料费用超过200元以上部分按30%折算纳入可报销范围补偿。住院及大病统筹补偿每人每年度内最高补偿限额为60000元，住院与大病统筹分段按比例报销，不重复补偿，大病统筹按季结算。第十九条合作医疗资金补偿的程序：(一)门诊报销：凭村医合作医疗专用处方(处方发票合一)、镇卫生院及区级定点医疗单位专科门诊正规收费收据、合作医疗证、用药清单(处方)到镇合管办报销。(二)住院报销：凭合作医疗证、出院小结、正规住院收费收据、住院费用清单和转诊证明在出院一月内到镇合管办办理报销，其中可报销费用5000元以内在镇合管办直接补偿，超过5000元的部分由镇合管办初审报区合管办审核累计，纳入大病统筹，每季度进行一次报销。(三)特殊病种的补偿：凭合作医疗证、门诊收费收据、用药清单和二级以上定点医疗机构疾病诊断证明原件，由镇合管办对其材料进行初审后报区合管办审核，按照住院及大病统筹有关规定在镇区分别给予补偿。(四)大额费用慢性病门诊补偿：凭合作医疗证、门诊收费收据、清单和二级以上定点医疗机构疾病诊断证明原件，由镇合管办对其材料进行初审后报区合管办审核，按有关规定给予补偿。第六章非补偿范围第二十条在就医过程中发生的下列费用，不属于新型农村合作医疗统筹基金补偿范围：(一)非合作医疗管理部门组织的体检和预防保健用药、预防接种(注射)费用;在各级医疗机构发生的非基本医疗(主要指高档病房、特种病房、特需护理、家庭病床等)和康复性医疗的费用;(二)城镇职工基本医疗保险规定的自费药品和不予报销的诊疗费用等;未经物价和卫生部门批准的医疗机构医疗服务、检查、治疗项目，以及擅自抬高收费标准所发生的一切费用;(三)打架斗殴、酗酒、吸毒、性病、交通事故、自杀、自伤自残、群体性食物中毒、医疗事故(纠纷)、工伤、分娩、剖宫产及计划生育所需的一切费用;(四)挂号费、病历工本费、出诊费、点名手术附加费、中药煎药费、就医差旅费、救护车费、陪客床费、包床费、会诊费、伙食(营养)费、生活用品费、证书费、保健档案袋费、担架费、空调(含取暖)费、电视费、电话费、个人生活料理费、护工费等;(五)各种整容、矫形、减肥、健美及纠正生理缺陷(包括治疗雀斑、色素沉着、口吃、兔唇、白发等)的费用;隆鼻，隆胸，矫治斜视近视，改双眼皮，脱痣，穿耳，平疣，镶牙，洁牙，矫治牙列不整，治疗色斑牙，配眼镜以及装配假眼、假发、假肢的费用;助听器、按摩器、磁疗用品、牵引带、拐杖、皮钢背甲、腰围、畸形鞋垫、药垫、药枕、冷热敷袋等费用;(六)各种医疗咨询、医疗鉴定和健康预测(含人体信息诊断)费用，商业医疗保险费，体疗费，男女不育、性功能障碍等的检查治疗费等;(七)挂名住院或明显不符合住院条件的医疗费用;住超标准病房，其超过普通床位标准的费用;(八)自购药品、输血及血液制品。(九)跨年度2个月内未申请补偿的医疗费用。跨年度住院治疗，应分年度结账，分别根据当年报销标准核算。
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一、结报范围　　1、床位费：乡镇卫生院最高11元/天、市及市以上医院最高15元/天。　　2、药品费：执行《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录》，凡目录以外的药品不予报销。　　3、检查费：最高限额600元。　　4、治疗费：300元以内按实计算，300元以上部分按50%纳入报销范围。　　5、手术费：按物价部门核定的收费标准..…
为认真贯彻落实国家和省关于深化医药卫生体制改革、构建现代医疗卫生体系意见的有关文件精神，进一步加强新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金管理，提高基金使用效率和参合人员受益水平，特制定本办法。一、基本原则和工作目标（一）基本原则：基金筹集实行个人缴费、社会资助、政府扶持；基金管理实行市区（包括宿..…
日前，人社部副部长王晓初在一个新闻发布会上表示：“目前，我们对退休年龄的问题还在进行研究。这个问题需要综合考虑中国人口结构变化的情况、就业的情况来进行研究。我们注意到国外有一些国家在研究、讨论或者已经决定要提高退休的年龄，同时我们也注意到这个问题在国外也存在一定的争议。”…
&导读：参合农民可以在区内所有定点医疗机构自主择医，村卫生室由村医向镇卫生院提出申请，镇卫生院按镇村卫生服务管理一体化要求进行考核确认，方可纳入合作医疗的服务机构。&&&&转诊者应经区二级定点医疗机构转至市级以上医疗机构就诊。危、急、重病人可先转院救治，7天内补办手续；转院手续..…
江苏农村医疗保险报销范围　　参合农民可以在区内所有定点医疗机构自主择医，村卫生室由村医向镇卫生院提出申请，镇卫生院按镇村卫生服务管理一体化要求进行考核确认，方可纳入合作医疗的服务机构。　　转诊者应经区二级定点医疗机构转至市级以上医疗机构就诊。危、急、重病人可先转院救治，7天内补办手续;转院手续一次..…
　　我省将自主创新药优先纳入医疗保险基金支付范围　　江苏省人社厅、省经信委、省科技厅、省物价局和省药监局4日联合发文，明确我省将通过谈判机制，将全省药品生产企业自主创新的药品，优先纳入医疗保险基金支付范围。　　“创新药品”是指2009年后省内药品生产企业自主研发或通过控股合作研发、购买研发成果生产，上..…
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除职工基本医疗保险参保范围的城乡居民（包括有《居住证》的外市户籍人员）
个人缴费标准
未成年人及学生100元；成人一档100元，二档300元
大学生100元；未成年人及学生140元；成人一档140元，二档300元
<font size="3" face="楷体_GB元
每年9月1日至12月31日
住院医疗保险待遇、门诊慢性病（甲、乙类）医疗保险待遇、普通门诊医疗保险待遇、生育补助、未成年人意外伤害门诊医疗保险待遇、大病保险补偿医疗保险待遇
住院报销比例
一档缴费标准：一级医院80%（基本药物90%），未实施基本药物的60%；二级医院58%；三级医院45%
二档缴费标准：一级医院85%（基本药物90%）；二级医院70%；三级医院60%
住院报销起付线
一级医院300元，二级医院500元，三级医院700元
门诊慢性病种
16种甲类门诊慢性病，8种乙类门诊慢性病
16种甲类门诊慢性病，9种乙类门诊慢性病乙类（增苯丙酮尿症）
门诊慢性病报销
甲类门诊慢性病支付限额：二档缴费的不设限额，一档缴费的按病种设年支付限额
乙类门诊慢性病按病种分别设定支付限额：一档800元-3500元，二档1200元-5500元
乙类门诊慢性病中的血友病限额一档提高至5000元,二档提高至25000元；苯丙酮尿症支付限额两档均为1500元，其中四氢生物蝶呤（BH4）缺乏型为3万元。其他乙类慢性病支付限额执行2015年标准
报销比例为50%。起付线：在实行国家基本药物制度的基层医疗机构发生的普通门诊费用不设起付线；其它的基层医疗机构起付标准为每次40元；年度最高支付限额：一档缴费的为60元，二档缴费的为200元
报销比例为50%，起付线：在实行国家基本药物制度的基层医疗机构发生的普通门诊费用不设起付线；其它的基层医疗机构起付标准为每次30元；年度最高支付限额：一档缴费的为80元，二档缴费的为200元
孕产妇产前检查、住院分娩实行定额支付，每人每次1000元
未成年人意外&&&&&& 伤害门诊报销
符合规定的门诊医疗费，超过60元以上部分，支付90%，一个医疗年度限额3000元，只扣一次起付线
大病保险实行省级统筹。2015年全省执行统一的支付标准：合规费用按规定报销后个人自负部分，起付标准1.2万元，1.2万元以下不报销，1.2万元以上(含1.2万元)至10万元的部分50%；10万元以上(含10万元)至20万元的部分60%；20万元以上（含20万元）以上的部分65%。年度内最高补偿30万元。2016年省相关部门出台新的大病保险政策之前，仍执行2015年标准
　　　　　　　　　　　　　　　烟台市内定点医疗机构均实行联网结算，即时报销
烟台市外：（一）烟台市外转诊住院报销政策。参保居民因治疗需要转诊至烟台市范围外医院，需由具备转诊资质医院提出异地转诊意见。转诊至《烟台市居民基本医疗保险异地转诊转入医院目录》内医院的，其符合规定的住院费用，个人首先负担10%，非目录内医院，个人首先负担20%，其余费用由转出医院按烟台市居民基本医疗保险规定支付。未按规定办理转诊自行到烟台市外医院就医所发生的医疗费不予报销。（二）异地居住住院报销政策。参保居民在烟台市外居住，在由参保地社会保险经办机构登记备案后的市外医院发生的符合规定的住院费用，按居民基本医疗保险规定支付；未经登记备案的，不予支付。参保居民异地居住就医定点医院，一年之内不予变更。（三）烟台市外急诊住院报销政策。参保居民在烟台市外因急症紧急医治而发生的符合规定的异地急诊住院费用，按居民基本医疗保险规定支付。（四）省内异地就医联网医院住院报销政策。二档缴费居民在省内异地就医联网医院就医发生的住院医疗费用，根据省统一政策执行，即：日起居民转诊的，起付标准（第一次住院700元，第二次住院300元）以上至统筹基金最高支付限额之间符合居民基本医疗保险规定的住院费用按55%支付；异地居住的，三级医院按60%支付、二级及以下医院按65%支付。住院医疗费用可直接在就医医院报销。一档缴费居民回参保地按政策规定报销。
市内非参保地就医转诊政策
在市内非参保地就医转诊需经审批，未经审批首先自负10%
在市内非参保地就医转诊仍需经审批，但二档缴费和享受二档缴纳待遇的居民在非参保地二级以下医院住院无需审批，按规定比例报销
《烟台市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》和《烟台市基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及服务设施目录（2010年版）》
在2010年版《药品目录》增加了11种感冒药品和26种原新农合药品；国家和省规定的基本药物中的使用限制取消；国家和省规定的基本药物中乙类药品的自负比例取消
无相关信息上海城市精神：海纳百川、追求卓越、开明睿智、大气谦和
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6月1日起我市门诊重症慢性病报销比例提高
　　本报讯(记者马月红)昨日，记者从市人社局医保中心获悉,从6月1日起,我市将执行新的报销比例，其中城镇职工医疗费用报销比例提高至80%，城镇居民医疗费用报销比例提高至60%，此举将有效减轻参保患者的负担。
　　“我市自实施城镇基本医疗保险制度以来，不断完善保障病种和用药范围，提高报销比例，覆盖范围和受益群体不断扩大，保障了参保患者的基本医疗需求,减轻了参保患者的医疗费用负担。”市人社局医保中心工作人员介绍，为了进一步提高我市城镇医疗保险参保人员待遇水平，减轻参保患者的个人负担，经研究决定自日起调整我市城镇基本医疗保险有关政策。
　　该工作人员介绍，调整后，我市的城镇职工基本医疗保险医疗费用基本医疗保险统筹基金支付比例由在职职工65%、退休人员70%统一提高到80%；城镇居民基本医疗保险医疗费用基本医疗保险统筹基金支付比例由50%提高到60%；城镇职工和城镇居民基本医疗保险其他政策不变。
　　为此，该工作人员特地给记者举例说明：假设一位在市直范围内参保的在职职工，患有糖尿病并发症，每月需药物治疗费用约为300元。该职工成功申报城镇职工，假设所需用药品均为甲类，政策调整前，他个人需自付35%即105元；政策调整后，个人只需自付20%即60元，直接节省了45元。
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