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艾滋病抗逆转录病毒治疗 首都医科大学北京地坛医院肖江(转载)
一、抗病毒治疗时机的进展（一）相关研究进展美国指南认为无论 CD4 处于何种程度，只要病人愿意都可以启动。欧洲指南认为 CD4 小于 500/mm 3 时启动治疗。 WHO 建议 CD4 小于 350/mm 3 时启动治疗。而我国认为 CD4 小于 350/mm 3 时启动治疗。随着 CD4 细胞计数较高时启动治疗，HARRT 常见的毒副作用，即、周围神经系统病变和脂肪萎缩这三种不同毒副作用有不同程度降低。<span style="font-size:19font-family:宋体;color:#08 年 我国免费治疗艾滋病时机的选择。例如， 在 急性感染期时，任何 CD4 水平均建议治疗；若 WHO 临床分期在Ⅳ级， CD4 处于任何水平都应治疗；如果 WHO 临床分期为Ⅲ期，任何 CD4 淋巴细胞水平都建议治疗； 如果 CD4 小于 200/mm 3 ，无论任何分期都要进行治疗； 如果 WHO 临床分期Ⅰ或Ⅱ期 ，若 CD4T 淋巴细胞计数在 200-350/mm 3 之间，符合下列任何一条标准： 1 年内 CD4 + T 淋巴细胞计数下降超过 30% ，或者 CD4 + T 淋巴细胞计数绝对数下降超过 100/mm 3 ；病毒载量在 100000 拷贝 /ml 以上；患者具有治疗意愿，并可以保证良好依从性，则建议治疗。如果患者为女性，当使用含有 NVP 治疗方案时，建议推迟到 CD4 + T 淋巴细胞&250/μl 以后再开始治疗。<span style="font-size:19font-family:宋体;color:#11 年我国免费治疗的时机变化。①在急性期时任何 CD4 水平都可以考虑治疗；② WHO 分期Ⅲ、Ⅳ期任何 CD4 水平都要进行治疗；③ WHO 的任何分期，若 CD4 小于 350/mm 3 时应进行治疗；④ WTO 任何分期， CD4 + T 淋巴细胞计数在 350-500/mm 3 之间时，当患者符合以下任何一种情况时：高病毒载量（ &100000 拷贝 /ml ）、 CD4 + T 淋巴细胞数下降较快（每年降低 &100 个 / mm 3 ）、年龄 &65 岁建议治疗，但患者必须具有治疗意愿，可保证良好的依从性。⑤ WHO 任何分期且 CD4 + T 淋巴细胞水平，当患者符合以下任何一种情况时：妊娠、单阳家庭中的 HIV 阳性的一方、合并活动性 HBV 、 HIV 相关、 HIV/TB 建议治疗，但患者必须具有治疗意愿，可保证良好的依从性。（二）抗病毒治疗的目标<span style="font-size:19font-family:宋体;color:# 、减少 HIV 相关的发病率和死亡率。<span style="font-size:19font-family:宋体;color:# 、改善生活的质量。<span style="font-size:19font-family:宋体;color:# 、重建或者维持免疫功能。<span style="font-size:19font-family:宋体;color:# 、抑制病毒载量小于 50copies/ml 。<span style="font-size:19font-family:宋体;color:# 、预防母婴传播。<span style="font-size:19font-family:宋体;color:# 、减少免疫重建炎症反应综合征。<span style="font-size:19font-family:宋体;color:# 、减少非艾滋病相关疾病的发病率和死亡率。<span style="font-size:19font-family:宋体;color:# 、获得正常的期望寿命。<span style="font-size:19font-family:宋体;color:# 、减少 HIV 的传播。二、抗病毒治疗方案的进展（一）我国抗病毒治疗的一线方案（ 2008 年）<span style="font-size:19font-family:宋体;color:#08 年的首选抗病毒方案为齐多夫定或司他夫定 + 拉米夫定 + 奈韦拉平和司多林方案，目前已不再推荐使用，而作为备选方案。以前常用齐多夫定、拉米夫定和奈韦拉平组合，该组合的副作用是齐多夫定导致明显的骨髓抑制，发生血流速、白细胞、血小板下降的情况；奈韦拉平易出现肝毒性和皮疹。而该组合的优点为它是通过血脑屏障能力最佳的组合，若病人合并 HIV 相关脑病或基因性脑白质病，一般建议采用以上组合。现行一线抗病毒治疗方案如 TDF 或 AZT + 3TC + EFV 或 NVP 。另外，司他夫定（ d4T ）建议作为齐多夫定（ AZT ）的替代药物，在齐多夫定不能耐受的时候使用，并且使用剂量上要调整为 30mg/bid 。（二）目前一线治疗方案<span style="font-size:19font-family:宋体;color:# 、目前一线治疗方案推荐为：替诺福韦（ TDF ） / 齐多夫定（ AZT ） + 拉米夫定（ 3TC ） + 依非韦伦（ EFV ）或奈韦拉平（ NVP ）。①当 TDF 耐药时可换用 AZT ，但 AZT 不能用于血红蛋白（ Hb ）低于 90g/L 或者中性粒细胞低于 0.75 × 109/L 的患者。②对于合并感染乙肝的患者，一线治疗方案首选 TDF 。③当 TDF 和 AZT 不能使用时，可考虑使用阿巴卡韦（ ABC ），但是在使用阿巴卡韦时，必须检测患者 HIVB5701 ，若患者 HIVB5701 阳性，一定不能使用阿巴卡韦。因为 HIV5701 阳性容易导致严重的超敏反应。④目前我国国家疾控不推荐使用 TDF+3TC+NVP 组合，因该组合易导致患者出现耐药。⑤已经在使用 d4T 的患者，逐渐用 TDF 或 AZT 替换。<span style="font-size:19font-family:宋体;color:# 、注意事项：① AZT 不能用于血红蛋白（ Hb ）低于 90g/L 或者中性粒细胞低于 0.75 × 10 9 /L 的患者。②使用 3TC 注意事项：成人服用 300mg 片剂，每日 1 次。儿童必须按每日两次的方式服药，不能使用每天 1 次剂量。③基线 CD4 + T 淋巴细胞≥ 400/mm 3 的男性，基线 CD4 + T 淋巴细胞计数≥ 250/mm 3 的女性， NVP 会增加肝毒性的危险，并通常出现在开始治疗后的 16 周以内，因此对上述两类患者应避免使用 NVP ，可使用 EFV 。（三）一线 NRTI 突变对选择二线 NRTI 的影响目前 一线治疗方案为齐多夫定、拉米夫定和司多林，以及备选方案为去多夫定、司他夫定以及阿巴卡韦，为核苷类药物。需要注意的是 M184V 和 K65R 变异。<span style="font-size:19font-family:宋体;color:# 、 如果要患者在使用一线治疗方案过程中，发生 M184V 变异，那么核苷类药物如齐多夫定、司他夫定或 TDF 可以继续使用。如果核苷类药物如阿巴卡韦或 ddi 发生 M184V 变异 ，那么两者不能继续使用，因为 M184V 变异提高齐多夫定、司他夫定和 TDF 的 活性，而降低了阿巴卡韦、 dd i 的活性。<span style="font-size:19font-family:宋体;color:# 、 如果 TDF 、 XTC 发生 K65R 变异，可以选择活性药物齐多夫定。三、特殊人群的治疗进展（一） HIV 合并 TB 患者的治疗HIV/TB 的治疗时机。 当 CD4 & 200 cells/mm 3 时 抗结核治疗 2-4 周内开始 ART 治疗。当 CD 4 处于 200 - 500 cells/mm 3 时抗结核治疗 2-4 周、最长 8 周后启动 ART 治疗。当 CD4 &500cells/mm 3 时也应在抗结核治疗 8 周内启动 ART 治疗。推荐方案为我国现在常用的洛夫为、拉米夫定和司多林组合，抗结核治疗的药物常为利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，而且这四种药物在抗病毒时是不需要做任何调整的。需要注意的是，当使用梯洛夫为、拉米夫定和司多林进行抗 HIV 治疗时，利福布丁需服用三粒，即 0.45qd ；当抗病毒方案为梯洛夫为、拉米夫定和克里芝时，利福布丁应使用 0.15qd 。另外，因为目前已不建议使用 TDF+3TC+NVP 方案，因服用奈伟拉平出现肝功损害，同时利福平也容易导致肝功损害，所以不建议奈伟拉平和利福平同时使用。（二） HIV 合并 HBV 患者的治疗HIV/HBV 的治疗时机。 HIV 合并 HBV 的治疗是当前治疗的一个难点。通常而言，只要 HIV 合并 HBV ，无论 CD4 处于何种水平，都要建议进行抗病毒治疗。选用的方案视具体情况而定，通常一线方案为使用 TDF+3TC+EFV ，二线方案为 AZT+TDF +3TC+ LPV/r 。而且医者必须明确患者在进行抗 HIV 治疗前是否已进行抗 HBV 病毒的治疗。例如，某患者就诊时告知医生在过去一年或两年内发现 HBV ，并遵从医嘱服用拉米夫定等药物。或者就诊患者同时发现 HIV 和 HBV 或先发现 HBV ，但均未进行 HBV 的抗病毒治疗。这两种情况所用的抗病毒治疗方案是完全不同的。对未进行过抗 HBV 病毒治疗的患者，即未使用过拉米夫定等药物的情况下，使用一线治疗方案；对既往已进行过抗 HBV 病毒治疗的患者，其治疗方案为替诺福韦、拉米夫定和克力芝。这是为什么？因为如果在发现 HIV 病毒前已使用过抗 HBV 病毒药物，如拉米夫定或恩地卡伟，则导致 HIV 的 M184V 位点变异，再进行该药物的单药物服用会出现对 HBV 病毒有效而对抗 HIV 病毒耐药。在低基因屏障药物组合中只有两种有效药物即替诺福韦和司多林，然而司多林是一种低基因屏障药物，也容易耐药。所以若患者为 HIV 合并 HBV 就诊，必须明确既往是否使用过拉米夫定、恩地卡伟或阿多卡伟等这一类抗 HBV 病毒的药物，以确定治疗方案。若医者位明确患者既往史，而机械的只用一线组合发生耐药，此时的补救方案为二线方案，使用齐多夫定、替诺福韦、拉米夫定和克力芝组合。因为若患者出现拉米夫定耐药，即拉米夫定的耐药变异位点 M184V 变异，而 M184V 位点的变异提高 AZT 、 TDF 的血药浓度，使其活性增加。所以此时虽然拉米夫定出现耐药，但仍然继续使用达到抗乙毒的目的。其次，当替诺福韦出现耐药后也应继续使用，因为替诺福韦的耐药位点为 K65R ，当 K65R 变异出现耐药后，能够提高 AZT 的活性，同时，替诺福韦也是治疗乙毒的特效药物。（三） HIV 合并 HCV 患者的治疗（目前小分子药物的使用，其方案可能有变）HIV 合并 HCV 的治疗时机和方案。 HIV 合并 HCV 的治疗存在时机选择的问题，从表中可看出，①当 CD4 小于 200/mm 3 时首先抗 HIV 治疗，待 CD4 上升至 &200/mm 3 并稳定 3 个月以上，可考虑抗 HCV 治疗。②当 CD4 大于 350/mm 3 时，先抗 HCV 治疗，抗 HCV 治疗过程中如 CD4 下降至 200/mm 3 以下时启动抗 HIV 治疗。③当 CD4 处于 200 ～ 350/mm 3 时，如肝功能异常或转氨酶升高（﹥ 2ULN ）的患者宜在开始 HAART 前先抗 HCV 治疗，以降低免疫重建后肝脏疾病恶化的危险。 对于抗 HCV 治疗期间 HAART 方案首选为替诺福韦、拉米夫定、司多林和克力芝。因奈伟拉平具有肝毒性，患者本身患有丙肝，所以不建议使用奈伟拉平。另外，因为抗 HCV 时使用利巴韦林和干扰素，利巴韦林容易降低齐多夫定和司多夫定在细胞内的磷酸化，所以在抗 HCV 过程中，不使用齐多夫定和司多夫定。（四）艾滋病女性妊娠期、分娩期及哺乳期的治疗是对于感染艾滋病病毒女性妊娠期、分娩期及哺乳期的抗病毒治疗，这种情况成为母婴阻断，当前母婴阻断的有效率可以达到 99% 以上，抗病毒治疗从孕 14 周开始，如果选择母乳喂养，产妇应持续应用抗病毒药物至少至停止母乳喂养后 1 周。推荐的方案为齐多夫定、拉米夫定和克力芝。之所以不选用替诺福韦，是因为替诺福韦容易导致骨质丢失，齐多夫定虽然有副作用，但是它是通过胎盘能力最强的。另外，如果孕妇出现 Hb ≤ 90g/L ，或者基线时中性粒细胞低于 0.75 × 10 9 /L ，可使用 TDF 替换 AZT ，使用 TDF 的患者应注意监测肾功能。妊娠 3 个月内，禁用司多林，因为它容易导致患儿窒息。（五） HIV 阳性孕妇的治疗推荐方案为齐多夫定、拉米夫定、克力芝；备选方案为齐多夫定、拉米夫定和司多林。如果妇女并未怀孕，但在病毒载量很好的情况下要求怀孕，则之前若选用备选方案治疗，此时应该使用克力芝替换司多林，因为怀孕第四到五周时司多林可导致胎儿窒息。四、治疗失败的方案更换（一）治疗失败的确定所谓治疗失败，即无论患者基线水平的病毒载量为多少，在一定时间后病毒载量未达到标准水平，即为治疗失败，此时需要换药。（二）换药时机标准（治疗 12 个月以上）<span style="font-size:19font-family:宋体;color:# 、 有条件进行耐药检测的地区，对于 VL&1000 拷贝 /ml 的患者，进行耐药检测。按耐药结果更换药物。<span style="font-size:19font-family:宋体;color:# 、 没有条件进行耐药检测，可以进行病毒载量检测的地区，对 VL&5000 拷贝 /ml 的患者，建议在确认依从性良好情况下，更换二线药物。<span style="font-size:19font-family:宋体;color:# 、 不能及时得到病毒载量检测结果时，当患者出现免疫学失败，也可更换二线药物。（三）二线治疗方案治疗失败后二线治疗方案的选择。<span style="font-size:19font-family:宋体;color:# 、对于成人或青少年及 HIV 合并 HBV 患者 ， 若原治疗方案为 AZT/d4T+3TC+NVP/EFV 或 AZT/d4T+ddI+NVP/EFV ， 则可能的二线方案为 TDF+3TC+LPV/r ； 若原治疗方案为 TDF+3TC+NVP/EFV ， 则可能的治疗方案为 AZT+3TC+LPV/r 。<span style="font-size:19font-family:宋体;color:# 、对于 HIV 合并 TB 感染患者，使用包含利福布汀的抗结核方案避免使用含有利福平的抗结核方案。二线方案的选择同成人 / 青少年。（四）职业暴露职业暴露后基本用药方案为 AZT+3TC 或 TDF+3TC ，强化用药方案为基本用药方案 + 克力芝或 EFV ，一般疗程为 28 天。目前美国的治疗指南明确规定，对职业暴露的用药方案为 TDF+3TC + 那体那伟。（四）其他更新内容<span style="font-size:19font-family:宋体;color:# 、 CD4 监测频率基线一次，之后每半年一次；<span style="font-size:19font-family:宋体;color:# 、 病毒载量监测频率每半年一次；<span style="font-size:19font-family:宋体;color:# 、 增加了尿常规监测的要求；<span style="font-size:19font-family:宋体;color:# 、 增加了使用 TDF ， ABC 和 LPV/r 时的监测项目及频率要求 ；<span style="font-size:19font-family:宋体;color:# 、 NVP 的药物致畸作用分级由 C 级更新为 B 级；<span style="font-size:19font-family:宋体;color:# 、 增加了常用抗病毒药物在不同肾功能水平下的剂量调整。
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卢联合　副主任医师
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所在科室：
擅　　长：各种肝病，艾滋病，感染性疾病
简　　介：卢联合，男，副主任医师。北京地坛医院艾滋病治疗科医生，擅长艾滋病的治疗。
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尊敬的卢联合医生你好，我是您的患者，叫方超，不知道您还记得我么，我是前段时间去您那里看病的，很庆幸能遇到您这么好的医生，使我摆脱了病魔的困扰，谢谢您。
前段时间我感到自己身体不适，就请假了1天在家休息，好好睡了一觉，但是第二天去上班的时候感觉没有任何改善，反而更加难受了，那时候我能感觉到明显的恶心感，甚至不能吃饭，那时候同事们都说我脸色特差，而且有时候上腹部疼痛，饭都不能吃，于是我就听朋友的劝，去了您所在的那家医院，那时候正好是您给我检查，您和蔼可亲，给我详细的做了诊断和检查，还询问我的症状表现后又耐心的回答我的问题，最后您告诉我是病毒性肝炎，说可以药物治疗，但是时间长，需要坚持，回去后我按时吃药，坚持配合治疗，现在我的症状很稳定，症状也消失了，相信再经过一段时间的治疗后一定会完全好的，相谢谢您。
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我为自己成为防治传染病专家而自豪--访著名病毒性肝炎专家、北京地坛医院徐道振教授
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