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盱眙县中医院2012年病历抽查情况
作者：医院医务科
发布于： 9:10:00
2012年元月份病历抽查情况
元月11日医疗质量检查小组成员对医疗质量及病历内涵、书写及时性与医患沟通情况对一些病区进行了抽查，先将检查情况通报如下：
0465&&&&& 陈春红&&& 1床&&& 左股骨粗隆间骨折&&&&&& &&&&&&&&&焦健
&& 存在问题：1、职业不要打横线
&&&&&&&&&&&& 2、病历排序较乱
0105&&&&& 杜昌兰&&&& 12床&&& 双侧股骨头无菌坏死&&&&&&&&& &&韩永霞
&& 存在问题：1、病程记录纪晓军未签字（元月十日）
17917&&&&杨永林&&&& 3床&&&& 左股骨粗隆间陈旧性骨折&&&&& &&白尚
&& 存在问题：1、病程记录的地址只写到镇，要具体到组
&&&&&&&&&&&& 2、职业要填，不能划横线
&&&&&&&&&&&& 3、高血压病史不能在既往史中写，要写在现病史
&&&&&&&&&&&& 4、高血压病史未分级及程度
&&&&&&&&&&&& 5、门诊病历简单书写两句后未给予诊断，未签字（李伯桃）
0230&&&& 李文霞&&&& 9床&&&& 子宫肌瘤&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&薛其勤
&& 存在问题：1、手术审批需要科主任签字。
0217&&&& 李华&&&&&& 13床&&&& 子宫肌瘤&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&薛其勤
&& 存在问题：1、手术记录上级医师未签字
&&&&&&&&&&&&& 2、术后记录床位医师未签字（2次）
&&&&&&&&&&&&& 3、手术同意书中，手术者未签字
&&&&&&&&&&&&& 4、门诊病历中病史书写过于简单，体检空白，无签名
0060&&& 张云林&&&&& 7床&&&&& 慢性盆腔炎&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&唐华丽
&& 存在问题：1、工作单位：104001
&&&&&&&&&&&& 2、月经史出现在现病史，首句欠妥
&&&&&&&&&&&& 3、现病史中缺鉴别诊断，过于简单混乱
10470&&& 马海芬&&& 22床&&&& 急性盆腔炎，子宫内膜异位症&&&&&& 董艺芳
&& 病历书写及医患沟通及时
0363&&&& 马方氏&&& 31床&&&& 慢性盆腔炎&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&尤晓溪
&& 存在问题：1、元月五日，上级医师徐步查房未签字
&&&&&&&&&&&& 2、病程记录，元月9日-11日，徐步未签字
&&&&&&&&&&&& 3、OAB伴泌尿感染，泌尿科会诊元月十日加用药物，医嘱未执行
&&&&&&&&&&&& 4、泌尿科会诊后医患沟通未再次交待
00283&&& 陈风兰&&& 11床&&& 子宫脱垂Ⅲ&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 董艺芳
&& 存在问题：1、诊断一二三不明确
16735&&& 龚吉均&&& 6床&&&& 颅脑外伤，脾破裂，肱骨骨折&&& 王建、熊昌文、陈健
&& 存在问题：1、多处复合伤病人，现病史中，腹部、四肢体检正常
&&&&&&&& &&&&2、普外科马主任未签字
&&&&&&&&&&&& 3、普外科缺转出记录
&&&&&&&&&&&& 4、骨科转入记录无眉头
&&&&&&&&&&&& 5、无门诊病历（韩永霞）
2012年2月8日病历抽查情况
2月8日医疗质量检查小组成员对医疗质量及病历内涵、书写及时性与医患沟通情况对一些病区进行了抽查，现将检查情况通报如下：
2030&&& 26床&&&& 林森&&&& 右下肢网状淋巴管炎&&&&&& 程华刚
&& 存在问题：病历书写及医患沟通及时
1908&&& 31床&&&& 顾先和&&& 前列腺增生症，慢性支气管炎&&&&& 李刚琴
&& 病历书写及医患沟通及时
2194&&& 20床&&&& 付维祥&&& 皮脂腺瘤&&&&&&&& 陈磊
&& 病历书写及医患沟通及时
2099&&& 20床&&&& 杨加友&&& 贲门癌&&&&&&&&& 陈磊
&& 病历书写及医患沟通及时
1652&&& 13床&&&& 朱贵芝&&& 多处软组织挫伤&&&&&&&&& 韩永霞
&& 存在问题：1、入院录中记录的日期超过24小时
&&&&&&&&&&&& 2、上级医师查房签字是代签
&&&&&&&&&&&& 3、望闻切诊内容不符合中医规范
1148&&& 44床&&&& 万金祥&&& 左肱骨近端粉碎性骨折&&&&& 熊昌文
&& 存在问题：1、职业填写不全，不能打横线
&& &&&&&&&&&&2、现病史中书写的&因发生交通事故致外伤&不妥
&&&&&&&&&&&& 3、病程记录中，医师没有手签字
1374&&& 脑外科10床转骨科19床&&& 刘绪清&&&& 右侧颞叶脑挫伤&&&&& 陶开剑 熊昌文
&& 存在问题：1、脑外科病程记录中，医师未手签字
&&&&&&&&&&&& 2、病历诊断与CT检查诊断不全，无修正诊断（CT多次查中颅凹骨折）
2275&&& 37床&&&& 赵娜&&&& 急性乳腺炎&&&&&&&&&&& 孔光辉
&& 存在问题：1、入院录职业空白；中医诊断不正确；月经史过于简单；望闻切诊内容不符合中医规范
&&&&&&&&&&&& 2、2月5日入院，无上级医师签字
&&&&&&&&&&&& 3、术前小结，手术审批未手签字
&&&&&&&&&&&& 4、手术记录中，上级医师未签字。
1294&&& &7床&&&& 段胜辉&&&& 肝癌&&&&& 吴家伟
&& 存在问题：1、望闻切诊内容不符合中医规范
&&&&&&&&&&&&
2391&&&& 11床&& &唐义侠&&&& 胆石症&&&&& 孔光辉
&& 病历书写及医患沟通及时
2111&&&& 5床&&&& 刘广道&&&& 甲状腺右叶肺病&&&&&&& 吴家伟
&& 存在问题：1、望闻切诊内容不符合中医规范
1797&&&& 35床&&& 周州&&&&&& 胆石症&&&&&&&&&& 陈健
&& 存在问题：1、，上级医师查房未审签（马永宝）
&&&&&&&&&&&& 2、望闻切诊内容不符合中医规范
2373&&&& 2床&&&&&& 付永华&&&&&& 颈椎病&&&&&&&& 董晤讯
&& 存在问题：1、入院录职业空白
2375&&&& 10床&&& &&程心娟&&&&&& 颈椎病&&&&&&&& 王斌
&& 存在问题：1、入院录职业空白
2157&&&& 1床&&&&&& 董润超&&&&&& 腰椎间盘突出&&&&&& 何井法
&& 存在问题：1、入院录职业空白
2322&&& 9床&&&&&& 王素花&&&&& 腰椎间盘突出&&&&&&& 何井法
&& 病历书写及医患沟通及时
2220&&& 6床&&&&&& 张桂娥&&&& 腰椎间盘突出症&&&&&& 王洪雷
&& 存在问题：1、入院录职业不能打横线
&&&&&&&&&&&& 2、病程记录雷同
17421&&& 5床&&&& 郭立华&&&&& 蛛网膜下腔出血&&&&&&&&&&&& 韩永霞
&& 病历书写及医患沟通及时
17028&&& 26床&&& 庄永春&&&&& 右食指末节断裂伤&&&&&&&&&& 韩庆宝
&& 病历书写及医患沟通及时
1793&&&& 5床&&&& 林乃翠&&&&& 左胫骨骨折术后&&&&&&&&&&&& 白尚
&& 病历书写及医患沟通及时
2012年2月份病历抽查情况
2月29日医疗质量检查小组成员对医疗质量及病历内涵、书写及时性与医患沟通情况对一些病区进行了抽查，现将检查情况通报如下：
3564&&& 31床&&& 陈波&&&&&& 扁桃体肥大&&&&&&& 朱启军
&& 存在问题：1、患者为农民，但是没有农合告知书，也没有身份证复印件
&&&&&&&&&&&& 2、医患沟通过于简单
3616&&&& 15床&&&&& 郭红梅&&&&&&&&& 鼻炎&&&&&&&&&&& 王艳红
&& 存在问题：1、没有身份证复印件
3268&&&&&2床&&&& 周玉超&&&&&&&&&& 右眼球萎缩&&&&&&&& 杨庆
&& 病历书写及医患沟通及时
3420&&&&& 1床&&&&& 韩百亿&&&&&&&&& 右眼翼状胬肉&&&&&& 杨庆
&& 病历书写及医患沟通及时
3520&&&&& 6床&&&&&& 王路勤&&&&&&&& 内痔&&&&&&&&&&& 周陈西
&& 存在问题：1、无手写签名
3584&&&&& 3床&&&&&& 陈云珍&&&&&&&& 肛周脓肿&&&&&&&& 王洪超
&& 存在问题：1、病程记录和手术记录中的上级医师未签字
&&&&&&&&&&&& 2、告知书无医师签字
3222&&&&& 8床&&&&&& 李俊毅&&&&&&&& 肛周脓肿&&&&&&&& 王洪超
&& 存在问题：1、少血压监测
&&&&&&&&&&&& 2、停止医嘱，未及时打印
&&&&&&&&&&&& 3、&高血压&写在既往史中
3521&&&&& 32床&&&&& 胡晓娟&&&&&&&& 混合痔&&&&&&&&&& 周陈西
&& 存在问题：1、术后5天，少尿常规，少心电图，少胸片
3438&&&&& 1床&&&&&& 季朝凤&&&&&&& 子宫内膜癌术后&&&&&&&& 刘治鼎
&& 存在问题：1、病程记录不及时，检验单粘贴不及时
3398&&&&& 19床&&&&& 季伏美&&&&&&& 宫颈原位癌&&&&&&&&&&& 张志亮
&& 存在问题：1、术后5天，无尿常规、无心电图、无胸片、无腰椎正侧片，全麻手术，麻醉医生未观看这些检查单
&&&&&&&&&&&& 2、住址不具体
3541&&&&& 4床&&&&&& 黄荣&&&&&&&&& 剖宫产&&&&&&&&&&&&& 张建亮
&& 存在问题：1、病程记录与体温单不符合：病人发热，但是无发热记录，并且加用的抗生素也未写分析。
3477&&&&& 5床&&&&&& 周元娟&&&&&&& 剖宫产&&&&&&&&&&&&& 尤晓溪
&& 病历书写及医患沟通及时
1、2月11日，夜班交班报告格式不对
2、2月15日，无夜班交班内容
012年3月份病历抽查情况
3月6日医疗质量检查小组成员对医疗质量及病历内涵、书写及时性与医患沟通情况对一些病区进行了抽查，现将检查情况通报如下：
1949&& 20床&&& 杨素琴&&&& 腰椎间盘突出症&&&&&&&&&&& 王斌
&& 存在问题：1、病历书写及时，医患沟通及时，但是上级医师查房后病历书写雷同较多
2413&& 23床&&& 许丽丽&&&& 颈椎病&&&&&&&&&&&&&&&&& &&何井法
&& 病历书写及医患沟通及时
3699&& 3床&&&& 何善东&&&& 腰椎间盘突出&&&&&&&&&& &&&何井法
&& 存在问题：1、化验单粘贴不规范
3484&& 10床&&& 颜红萍&&&& 颈椎病&&&&&&&&&&&&&&&& &&&何井法
&& 存在问题：1、腰椎间盘突出症，只有体格检查，没有任何辅助检查证明
3326&&& 33床&&& 王坤波&&&& 腰椎间盘突出症&&&&&&&&&& 董晤讯
&& 病历书写及医患沟通及时
3514&&&& 22床&&&& 余玲玲&&&& 腰椎间盘突出症&&&& &&&&何井法
&& 存在问题：1、病历中药物未使用引号
&&&&&& &&&&&&2、复制太多
3999&&&& 47床&&& 张成兰&&&& 腰椎间盘突出症&&&&&& &&&王洪雷
&& 存在问题：1、主诉&腰痛四年伴左下肢酸麻2个月&，表示时间的个位数应该用汉字
3219&&&& 16床&&& 陈林&&&&&& 颈椎病&&&&&&&&&&&&&&& &&何井法
&& 存在问题：1、现病史中，叙述药品的名称应加引号
&&&&&&&&&&&& 2、病程记录，上级医师查房两次，复制太多
4038&& 18床&&& 秦宇群&&&& 右面部烧伤&&&&&&&&&&&& &&&孔光辉
&& 病历书写及医患沟通及时
3407&& 5床&&&& 张殿荣&&&& 右下肢深静脉血栓&&&&&& &&&吴家伟
&& 病历书写及医患沟通及时
3735&& 39床&&& 李玉香&&&& 胃癌&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&孙飞
&& 存在问题：1、体格检查中不应再写舌象、脉象等中医内容
4016&&& 27床&&& 周健成&&&& 急性阑尾炎&&&&&&&&& &&&&&孙飞
&& 存在问题：1、望闻切诊，要稍微写的详细些
4110&&& 19床&&& 金晓春&&&& 左乳包块&&&&&&&&&&&& &&&&孔光辉
&& 存在问题：1、入院记录中，工作单位不确切，住址不详细
&&&&&&&&&&&& 2、入院诊断不确切：左乳包块
3627&&& 4床&&&& 卢庭芳&&& 左下隐静脉曲张&&&&&&& &&&&吴家伟
&& 存在问题：1、缺术前小结&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚50元
&&&&&&&&& &&&2、上级医师查房签字不及时（马主任）&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
4020&& 21床&&& 侯沈昕&&&& 右胫骨骨折&&&&&&&&&& &&&&&韩庆宝
&& 存在问题：1、入院录中空格多
&&&&&&&&&&&& 2、实验室检查结果在病程中无反映
3644&&& 17床&&& 李艾新&&&& 右胫腓骨远端粉碎性骨折&&&& &&&&&&&韩庆宝
&& 存在问题：1、入院录中空格多
&&&&&&&&&&&& 2、肝功能异常，小三阳应请肝病科会诊
4076&&& 36床&&& 刘兰英&&&& 右耻骨上支骨折&&&&&& &&&&&&&&&&&&&熊昌文
&& 存在问题：1、病程记录不及时&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&处罚20元
&&&&&&&&&&&& 2、缺少合作医疗告知书及身份证复印件
4013&&&& 30床&&& 袁学银&&&左内侧踝骨骨折术后&&&&& &&&&&&&&&&白尚
&& 存在问题：1、病历入院日期与记录日期超过24小时
&&&&&&&&&&&& 2、病历住址手写不符合规范
&&&&&&&&&&&& 3、患者3月3日入院，但到3月5日还没有病程记录&&&&&&& 处罚20元&
2636&&&& 37床&&& 付林飞&&& 左内踝皮肤软组织挫裂伤&&&&&&&& &&&白尚
&& 存在问题：1、化验单粘贴不符合规范
&&&&&&&&&&&& 2、缺少农村合作医疗告知书
3439&&&& 12床&&&& 黄立英&&&& 左胫骨骨折&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&白尚、韩永霞
&& 存在问题：1、无术前小结
&&&&&&&&&&&& 2、无门诊病历
3218&&&&& 9床&&&& 朱文进&&&& 左前髌骨骨折&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 韩永霞
&& 病历书写及医患沟通及时
3605&&&&& 32床&&& 刘文霞 &&&&右肱骨踝间骨折&&&&&&&&&&&&&&&&& 熊昌文
&& 存在问题：1、术前5天缺一次病程记录&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元&
&&&&&&&&&&&& 2、手术安全核查表未签字&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
3218&&& 9床&&&& 朱文进&&&& 左前髌骨骨折&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 韩永霞
&& 病历书写及医患沟通及时
4105&&& 28床&&&& 刘育华&&&& 前列腺增生症&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&李钢琴
&& 病历书写及医患沟通及时
0484&&& 34床&&&& 施广友&&&& 左睾丸鞘膜积液&&&&& &&&&&&&&&&&&&李钢琴
&& 存在问题：1、化验单粘贴不符合规范
3771&&& 31床&&&& 戴承祥&&&& 双肾多发性囊肿&&&&&&&&&& &&&&&&&&程华刚
&& 病历书写及医患沟通及时
1820&&& 13床&&& 李加平&&&& 食管癌&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&支青
&& 病历书写及医患沟通及时
3895&&& 6床&&&& 李霞云&&&& 慢支&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&陈磊
&& 病历书写及医患沟通及时&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 奖励50元
2012年3月14日病历抽查情况
3月14日医疗质量检查小组成员对医疗质量及病历内涵、书写及时性与医患沟通情况对一些病区进行了抽查，现将检查情况通报如下：
4369&&&& 22床&&&& 唐玉兰&&&&&& 食道异物&&&&&&&&& 王艳红
&& 存在问题：1、食管异物应收治消化科或胸外科
&&&&&&&&&&&& 2、术前小结空缺，未填写完整
&&&&&&&&&&&& 3、门诊日期填写不全，医生未签名
4532&&&& 27床&&&& 徐向兰&&&&&& 左眼青光眼&&&&&&& 杨庆
&&病历书写及医患沟通及时
3809&&&& 14床&&&& 李孝荣&&&&&& 右眼复发性管化胬肉&&&&&&&&& 费伯文
&& 存在问题：1、入院3月7日，但是到3月14日仍未打印长期医嘱（只有3月7日开的：眼科护理常规，二级护理，软食）&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
4554&&&& 12床&&&& 邱正明&&&&&& 左眼白内障&&&&&&&&&&&&&& 杨庆
&& 存在问题：1、入院记录BP：140/90mmHg，但体温单首次160/90mmHg，且第二日血压160/100mmHg，病程未记录，未分析原因，并且未处理&&&&& 处罚20元
4208&&&& 11床&&&&& 邱正茆&&&&& 胬肉攀睛&&&&&&&&&&&&&& 杨庆
&& 存在问题：1、手术同意书谈话医生未参与手术
&&&&&&&&&&&& 2、患者有&高血压&病史，有诊断，但是现病史中无记载
4622&&&& 4床&&&&&& 陈冷丰&&&&& 白内障&&&&&&&&&&&&&&&& 费伯文
&& 存在问题：1、糖尿病病史应在现病史中叙述
&&&&&&&&&&&& 2、患者应为糖尿病饮食
&&& &&&&&&&&&3、长期口服药应下长期医嘱
4221&&&& 5床&&&&&& 姚可&&&&&&& 鼻窦炎&&&&&&&&&&&&&&& 王艳红
&& 病历书写及医患沟通及时
3827&&&& 6床&&&& 赵兵&&&&&&&& 脑震荡&&&&&&&&& 倪巨、王艳红
&& 存在问题：1、3月7日由脑外科转入，上级医师查房，汪向阳主任未签字
&&&&&&&&&&&& 2、3月11日，上级医师朱启军未签字&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
&&&&&&&&&&&& 3、医嘱有高血压药物，但无诊断&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
&&&&&&&&&&&& 4、鼻骨骨折及颈椎CT提示，3/4椎间盘突出，无修正诊断，未请会诊&&
3456&&&& 26床&&&& 刘兆英&&&&&& 胰头占位&&&&&&&& 葛小继
&& 存在问题：1、住院20天，右肾癌，无尿常规&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
&&&&&&&&&&&& 2、3月12日发热，体格检查不详细
&&&&&&&&&&&& 3、会诊后病程中未说明
4528&&&& 11床&&&& 臧殿忠&&&&&& 高血压&&&&&&&&&& 刘小芳
&& 病历书写及医患沟通及时
4217&&&& 6床&&&& 杨泽兵&&&&&& 急性胰腺炎&&&&&&&&& 葛小继
&& 存在问题：患者入院后，查肝功能呈进行性加重，未予处理，并未分析原因，治疗不到位。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
4431&&&& 23床&&&& 胡亚勤&&&&&& 心力衰竭&&&&&&&&&& 耿自上
&&存在问题：1、入院告知书，床位医师未签字
&&&&&&&&&&&& 2、无身份证复印件（农合保病人）
4214&&&& 41床&&&& 姬多金&&&&&& 心力衰竭&&&&&&&&&& 戴新明
&& 存在问题：1、缺身份证复印件
&&&&&&&&&&&& 2、无门诊病历&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚50元
&&&&&&&&&&&& 3、上级医师查房未签字&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&& 4、&高血压、慢支&应在现病史中叙述
3035&&&& 32床&&&& 刘康太&&&&& 胃癌&&&&&&&&&&& 戴新明
&& 存在问题：1、上级医师签字不及时（2月18日的查房3月2日还未签字）
&&&&&&&&&&&& 2、无门诊病历
4432&&&& 抢1&&&&& 段夕阳&&&&& 消化道出血原因待查&&&&&&&&& 刘小芳
&& 存在问题：1、住院病历地址填写不规范，门诊病历填写不全
4285&&&& 9床&&&&& 季月标&&&&&& 慢性心力衰竭&&&&&&&&&&&&&& 杰辉
&& 存在问题：1、月经生育史，男性可以不写
3783&&&& 4床&&&&& 李志军&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 耿自上&&
&& 存在问题：1、3月9日送到的血浆标本，到3月14日仍未粘贴&&&&& 处罚20元
4340&&&& 14床&&&& 韩先旭&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 刘小芳
&& 存在问题：1、3月12日上午送来的标本，到3月14日下午仍未粘贴
3952&&&& 17床&&& 张远梅&&&&&&& 滋养细胞肿瘤&&&&&&&& 董艺芳
&& 存在问题：1、少身份证复印件
4153&&&& 31床&&& 张芳&&&&&&&&& 先兆流产&&&&&&&&&&&& 董艺芳
&& 存在问题：1、先兆流产应放在第一诊断
&&&&&&&&&&&& 2、缺身份证复印件
4236&&&& 34床&&&& 周香香&&&&&&& 宫外孕&&&&&&&&&&&&& 张志亮
&& 存在问题：1、病程记录无眉头
&&&&&&&&&&&& 2、入院十天，宫外孕？诊断未修正诊断
3807&&&& 15床&&&& 朱万萍&&&&& 宫颈占位&&&&&&&&& 张志亮
&& 存在问题：1、病理确诊未及时修正诊断
&&&&&&&&&&&& 2、病理结果出来后无沟通，进一步治疗方案未与家属沟通
&&&&&&&&&&&& 3、无手术核查表&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚50元
&&&&&&&&&&&& 4、上级医生未签字（宋海涛）&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
&&&&&&&&&&&& 5、病程记录不及时&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
4379&&&& 13床&&&& 杨学凤&&&&& 子宫肌瘤&&&&&&&&& 张志亮
&& 存在问题：1、手术安全核查表医师未签字，一般项目未填写&&&&&&& 处罚20元&&
3885&&&& 6床&&&&& 方英&&&&&&&& 卵巢癌化疗&&&&&&&& 张志亮
&& 病历书写及医患沟通及时
4157&&&& 22床&&&& 李孟&&&&&&&& 宫外孕&&&&&&&&&&&& 董艺芳
&& 病历书写及医患沟通及时
3673&&&& 21床&&&& 黄名兰&&&&& 卵巢癌术后&&&&&&&&& 刘治鼎
&& 存在问题：1、患者自2月29日入院，但无病程记录&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
&&&&&&&&&&&& 2、新农合无告知书，无身份证复印件
2910&&& 6床&&&&& 陈福芳&&&&& 外阴上皮肉瘤&&&&&&&& 褚爱萍
&& 存在问题：1、由骨科转入妇产科无日期，格式不对
&&&&&&&&&&&& 2、3月9日，上级医师宋海涛查房未签字&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
&&&&&&&&&&&& 3、3月10日，上级医师刘玉清查房未签字&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
3438&&&& 1床&&&&& 季朝凤&&&&& 子宫内膜癌术后&&&&&&& 刘治鼎
&& 存在问题：1、缺一次病程记录&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
&&&&&&&&&&&& 2、外科会诊后，未记录
4516&&&& 4床&&&&& 章顺红&&&&&& 肺癌&&&&&&&&&&& 陈磊
&& 病历书写及医患沟通及时
4308&&&& 42床&&&& 左少学&&&&&& 右肺挫伤&&&&&&&&& 陈磊
&& 病历书写及医患沟通及时
3528&&&& 12床&&&&朱广余&&&&&& 食道癌&&&&&&&&&&& 支青
&& 存在问题：1、缺身份证复印件
&&&&&&&&&&&& 2、病历书写及医患沟通及时
3756&&&& 10床&&&& 龚饰新&&&&&&& 气胸&&&&&&&&&&&& 支青
&& 存在问题：1、手术前后无医患沟通
4588&&&& 5床&&&&& 陶星奎&&&&&&& 肺癌&&&&&&&&&&&& 陈磊
&& 病历书写及医患沟通及时
2012年3月20日病历抽查情况
3月20日医疗质量检查小组成员对医疗质量及病历内涵、书写及时性与医患沟通情况对一些病区进行了抽查，现将检查情况通报如下：
二十二病区
0782&&&& 39床&&&& 张能详&&&&&& 药物性肝炎&&&&&&&&&&&&& 唐瑶
&& 存在问题：1、体格检查格式不正确
&&&&&&&&&&&& 2、首程与入院录中的舌象和脉象不一致
4154&&&& 1床&&&&& 方香国&&&&&& 肝炎肝硬化&&&&&&&&&&&&& 张晓艳
&& 存在问题：1、首程与入院录中的舌象和脉象不一致
4109&&&& 4床&&&&& 邓冲&&&&&&&& 肝炎肝硬化&&&&&&&&&&&&& 秦耀辉
&& 病历书写及医患沟通及时
2742&&&& 40床&&&& 袁恒&&&&&&& 原发性肺结核&&&&&&&&&&&& 唐瑶
&& 存在问题：1、病程记录打印出来后要手签字
2682&&&& 36床&&&& 侍立峰&&&&& 病毒性肝炎乙型慢性&&&&&&&& 张晓艳
&& 病历书写及医患沟通及时（病程记录中的空格建议与信息科联系解决）
4593&&&& 抢1床&&&& 陈士海&&&&&& 上消化道出血&&&&&&&&&&&& 唐瑶
&& 存在问题：1、诊断依据不充分，仅有既往病史，无B超等相关影像学检查
&&&&&&&&&&&& 2、有禁食医嘱，两天输液量不足500ml
&&&&&&&&&&&& 3、病程记录中未分析呕血原因，如何与消化道溃疡鉴别
4152&&&& 18床&&&&&& 周以华&&&&&& 病毒性肝炎&&&&&&&&&&&&& 唐瑶
&& 存在问题：1、个人史中否认有手术史，但在体检时下腹部有一10cm手术疤痕
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&处罚20元
4741&&&& 4床&&&&& 刘玉春&&&&&& 2型糖尿病&&&&&&&&&&&&& 万立成
&& 病历书写及医患沟通及时
4970&&&& 12床&&&& 周布娥&&&&&& 肾衰&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 周蓉
&& 存在问题：1、周蓉医师签名前应加写&主治医师&
4081&&&& 26床&&& 杨朝氏&&&&&&& AEcopd&&&&&&&&&&&&&&&& 万立成
&& 病历书写及医患沟通及时
4367&&&& 41床&&&& 周伏富&&&&&& 头晕待查&&&&&&&&&&&&&&& 刘富群
&& 存在问题：1、病历的现病史写的太乱，前后时间不连续
&&&&&&&&&&&& 2、病程记录无日期眉头
&&&&&&&&&&&& 3、病程记录中上级医师查房两次未签字（陶钧）&&&&&&&&&&& 处罚40元&
&&&&&&&&&&&& 4、头颅CT3月17日提示脑梗塞，未修正诊断&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
4925&&&& 22床&&&& 陈美英&&&&& 2型糖尿病&&&&&&&&&&&&& 周蓉
&& 存在问题：1、医患沟通缺少患方意见
&&&&&&&&&&&& 2、入院录医师签字前注明职称
4962&&&& 4床&&&&& 徐厚详&&&& 2型糖尿病&&&&&&&&&&&&&& 刘富群
&& 存在问题：1、医患沟通缺少患方意见
4824&&&& 15床&&&& 张利民&&&&&& 脑梗死&&&&&&&& 隋春辉
&& 病历书写及医患沟通及时
4727&&&& 1床&&&&& 罗翠兰&&& &&&脑干出血&&&&&&&&&& 朱春梅
&& 病历书写及医患沟通及时
3505&&&& 38床&&&& 高文文&&&&&& 脑出血后遗症&&&&&&&& 董启武
&& 存在问题：1、病程记录2月26日、3月日、3月9日、3月12日、3月18日均未签字（王伟主任）
&&&&&&&&&&&& 2、门诊病历中无当时住院内容，只写一张住院证（刘亚医生）
4803&&&&& 20床&&&& 王丽娟&&&&& 椎基底动脉供血不足&&&&&&&&& 张丛林
&& 存在问题：1、上级医师查房王伟主任3月17日未签字&&&&&&&&&&&&&处罚20元
&&&&&&&&&&&& 2、3月16日颈椎正侧位法，颈2,3,4,5,6椎体融椎，未请骨科会诊&
4723&&&&& 4床&&&&& 韦洪英&&&&& 脑梗死&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 董启武
&& 存在问题：1、病程记录缺少西医鉴别诊断
&&&&&&&&&&&& 2、3月16日王伟主任医师查房未签字&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
&&&&&&&&&&&& 3、医患沟通无患方意见
4967&&&&& 10床&&&& 杨木平&&&&& 脑梗死&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 刘亚
&& 存在问题：1、缺西医鉴别诊断
3963&&&& 26床&&&& 胡四龙&&&&&& 外伤性蛛网膜下腔出血&&&&&&&& 张桥
&& 病历书写及医患沟通及时
4352&&&& 6床&&&&& 岳太珠&&&&&& 脑出血&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 王峰
&& 病历书写及医患沟通及时
4975&&&& 8床&&&&& 赵新花&&&&&& 脑震荡&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 陶开剑
&& 存在问题：1、病程记录中空行太多，建议取消空行
4677&&&& 17床&&& 刘新春&&&&&&& 右额颞硬膜下血肿&&&&&&&&&&&& 王建
&& 病历书写及医患沟通及时
4928&&&& 38床&&&& 严登梅&&&&&& 颅内动脉瘤术后&&&&&&&&&&&&&& 陶开剑
&& 病历书写及医患沟通及时
0246&&&& 36床&&&& 徐生好&&&&&& 颅脑外伤术后&&&&&&&&&&&&&&&& 倪巨
&& 病历书写及医患沟通及时（建议消除病程记录中的空行）
2012年3月28日病历抽查情况
3月28日医疗质量检查小组成员对医疗质量及病历内涵、书写及时性与医患沟通情况对一些病区进行了抽查，现将检查情况通报如下：
5463&&&& 22床&&& 高维进&&&&& 慢性宫颈炎&&&&&&&&&&&&&& 刘治鼎
&& 存在问题 &1、特殊治疗同意书，有病人签字，但无医生签字&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
&&&&&&&&&&&& 2、农村合作医疗告知书，未见患者及医生签字&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
&&&&&&&&&&&& 3、化验单粘贴不及时
&&&&&&&&&&&& 4、病历排序太乱
5217&&&& 33床&&& 王静&&&&&&& 稽留流产&&&&&&&&&&&&&&&&& 刘治鼎
&& &&&&&&&&&&&病历书写及医患沟通及时
4959&&&& 3床&&&& 李明霞&&&&& 子宫肌瘤&&&&&&&&&&&&&&&&& 刘治鼎
&& 存在问题：1、手术前小结，相关检查填写不全
&&&&&&&&&&&& 2、化验单粘贴不整齐，希望改正
&&&&&&&&&&&& 3、门诊病历封面填写不全
&&&&&&&&&&&& 4、农村合作医疗签字处填写不全，无住址没电话号码
5330&&&& 27床&&&& 杨田珍&&&& 子宫肌瘤症&&&&&&&&&&&&&&& 褚爱萍
&& 存在问题：1、上级医师宋海涛签字不及时&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
&&&&&&&&&&&& 2、血钾较低，未作处理（钾：2.84mmol/L）&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
5279&&&& 34床&&&& 朱长云&&&& 左附件包块&&&&&&&&&&&&&&& 张志亮
&& 存在问题：1、腹腔积血80ml，B超检查盆腔未见积液
&&&&&&&&&&&& 2、术后5天，输血治疗同意书仍缺项，病人已输血&&&&&&&&&& 处罚100元
4913&&&& 31床&&&&& 张艳&&&&& 盆腔炎&&&&&&&&&&&&&&&&&& 张志亮
&& 病历书写及医患沟通及时
5086&&&& 9床&&&&&& 房桂明&&&& 子宫肌瘤&&&&&&&&&&&&&& 褚爱萍
&& 病历书写及医患沟通及时
5321&&&& 14床&&& 陈加凤&&&&&& 左附件囊肿&&&&&&&&&&& 褚爱萍
&& 存在问题：1、上级医师宋海涛25日未签字&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
5335&&&& 8床&&& 王玉梅&&&&&&& 子宫肌瘤&&&&&&&&&&&&& 褚爱萍
&& 病历书写及医患沟通及时
5485&&&&& 28床&&& 葛文&&&&&& 急性支气管炎&&&&&&&&&&&&& 贾秋平
&& 存在问题：1、病历书写有点简单
&&&&&&&&&&&& 2、儿科无测血压项目可以去掉
5425&&&&& 4床&&&& 姬梦媛&&&&&& 毛细支气管炎&&&&&&&&& &&周泉良
&& 存在问题：1、病程记录雷同太多（请注意）
5394&&&&& 21床&&& 杨丹&&&&&&&& 急性支气管炎&&&&&&&&&&& 唐中贤
&& 存在问题：1、病程记录中上级医师签字不及时（许正香）
&&&&&&&&&&&& 2、门诊病历封面填写不全
5500&&&&& 34床&&& 陈新韵&&&&&& 急性支气管炎&&&&&&&&&&& 唐中贤
&& 存在问题：1、缺身份证复印件
5361&&&&& 10床&&& 骈彦孜&&&&&& 支气管肺炎&&&&&&&&&&&&& 贾秋平
&& 病历书写及医患沟通及时
012年4月18日病历抽查情况
4月18日医疗质量检查小组成员对医疗质量及病历内涵、书写及时性与医患沟通情况对一些病区进行了抽查，现将检查情况通报如下：
6903&&&& 22床&&&&& 刘长友&&& 左输尿管结石，前列腺增生&&&& 陈玉才
&& 病历书写及医患沟通及时
6893&&&& 23床&&&&& 朱士超&&& 双肾多发性结石&&&&&&&&&&&&&& 陈玉才
&& 病历书写及医患沟通及时
6433&&&& 34床&&&&& 郑玉凤&&& 左侧睾丸挫裂伤&&&&&&&&&&&&&& 李刚琴
&& 存在问题：1、上级医师周文贵未签字&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
&&&&&&&&&&&& 2、患者4月9号入院，至今日18号，入院记录上级医师未签字
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
6495&&&& 35床&&&&& 李立江&&& 包皮包块&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 李刚琴
&& 存在问题：1、患者入院已8天，但是入院记录上级医师未签字
&&&&&&&&&&&& 2、4月10号血钾3.06，4月12号病程已记录，但未作处理
6403&&&& 41床&&&&& 杨思义&&& 左胫腓骨骨折，前列腺增生症&&& 李刚琴
&& 存在问题：1、病程记录4月10日、4月14日二次未签字（周文贵）&& 处罚20元
&&&&&&&&&&&& 2、左胫腓骨骨折收住泌尿科，收治不符合
6710&&&& 17床&&&&& 马朋友&&& 左侧输尿管结石&&&&&&&&&&&&&&& 李刚琴
&& 存在问题：手术安全核查表上的手术者前后不一致（请注意）
6747&&&& 28床&&& 尿道结石&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 李刚琴
&& 存在问题：现病史简单
6620&&&& 19床&&& 秦为来&&&&&&& 前列腺增生&&&&&&&&&&&&&&&&& 李刚琴
&& 存在问题：尿常规缺项
交接班情况：
1、元月23日，交班报告的白、夜班无病人总数&&&&& &陈&磊
2、元月28日，无病人总数&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 李刚琴
3、2月1日，无夜班交班内容&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&李刚琴
4、2月5日，无交接班内容&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 李刚琴&&&&&&&&&& 处罚50元
5、4月14日，无交班报告签名，无夜班内容&&&&&&&&& 陈玉才&&&&&&&&&& 处罚50元
6765&&&& 24床&&&&& 裴正荣&&&& N窝胫肿&&&&&& &&&&&&&&&&&&&焦健
&& 存在问题：患者心脏彩超示主动脉瓣轻度返流，左室舒张功能减退，未在病程中记录中
分析，未补充诊断。
6306&&&& 2床&&&&&& 李秀英&&& 左股骨颈骨折&&&&&&&&&&&&&&&& 白尚
&& 存在问题：病程记录有8天未书写&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
6687&&&& 19床&&&&& 余金斌&&&& 右股骨粗隆间骨折&&&&&&&&&&& 韩永霞&
&&&病历书写及医患沟通及时
6699&&&& 7床&&&&& 孙月英&&&&& 原发性骨折疏松症&&&&&&&&&&& 白尚
&&&存在问题：首次病程录要有书面签字（熊昌文医师）
6684&&&& 10床&&& 洪长翠&&&&&& 右股骨颈骨折，高血压病&&&&& 韩永霞
&& &存在问题：1、无执业医师人员记录病程记录，要有上级医师签字
2、医嘱要有上级医师签字
5777&&&& 13床&&& 许红详&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 韩永霞
&& 存在问题：1、日，医嘱无饮食医嘱，4月16日开了糖尿病饮食医嘱
&&&&&&&&&&&& 2、&糖尿病&写入既往史
&&&&&&&&&&&& 3、上级医师签字不及时（纪晓军）&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
&&&&&&&&&&&& 4、手术记录中的手术者未签字（纪晓军）&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
交接班情况：
1、未见科主任手册
2、3月21日、23日无交班（白班、夜班）报告&&&&&&&&&& 韩庆宝、白尚、龚永良
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚50元
6198&&&&& 8床&&&&& 陈广亮&&&&& 脾破裂&&&&&&&&&&&&&&&&&& 孔光辉
&& 存在问题：1、4月7日上级医师未手写签字（马永宝主任）&&&&&&&&& 处罚20元
&&&&&&&&&&&& 2、病人住院13天，仅沟通一次，偏少
6005&&&&& 34床&&& 郑长兵&&&&& 腰椎体骨折&
&& 病历书写及医患沟通及时
6224&&&&& 11床&&&& 陈太光&&&&& 腓骨下段骨折&&&&&&&&&&&& 韩永霞
&& 存在问题：病人住院12天，仅沟通一次，偏少
6861&&&&& 21床&&&& 雷信忠&&&&& 食道癌术后&&&&&&&&&&&&&& 陈健
&& 存在问题：医患沟通无患方意见
6939&&&&& 3床&&&&& 赵瑞贵&&&&& 急性阑尾炎&&&&&&&&&&&&&& 孔光辉
&& 存在问题：急性阑尾炎在现病史中写既往有类似发作史
6812&&&&& 29床&&&& 刘克义&&&&& 直肠癌术后&&&&&&&&&&&&&& 陈健
&& 存在问题：1、入院记录上级医师未签字（马永宝主任）&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元&
&&&&&&&&&&&& 2、入院告知书填写不完整，地址未写
6783&&&&& 12床&&& 朱叶芳&&&&&& 慢性胆囊炎急性发作&&&&&& 孔光辉
&& 存在问题：患者高血压病十年，既往史否认&高血压&
5850&&&&& 51床&&& 杨兆银&&&&&& 胃癌&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 申庆宏
&& 存在问题：上级医师签字不及时（马永宝主任）&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
交接班情况：
1、4月17日，无交班报告&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 陈健&&&&&&&& 处罚50元
2、未见科主任手册
6854&&&&& 16床&&&& 杜金年&&&&& 腰椎间盘突出&&&&&&&&&&&&袁美翠
&& 病历书写及医患沟通及时
6026&&&&& 1床&&&&& 腾文金&&&&& 颈椎病&&&&&&&&&&&&&&&&&& 董晤讯
&& 病历书写及医患沟通及时
6838&&&&& 9床&&&&& 徐宝霞&&&&& 腰椎间盘突出&&&&&&&&&&&& 王琼
&& 病历书写及医患沟通及时
6689&&&&& 14床&&&& 杨玉祥&&&&& 颈椎病&&&&&&&&&&& &&&&&&王斌
&& 病历书写及医患沟通及时
6458&&&&& 21床&&&& 韩芸&&&&&& 腰椎间盘突出&&&&&&&&&&&& 董晤讯
&& 存在问题：上级医师查房内涵欠缺
6827&&&&& 19床&&&& 马友兰&&&& 左骨性关节炎&&&&&&&&&&&& 王洪雷
&& 存在问题：会诊医师未签名（陶钧主治医师请注意）
6127&&&&& 17床&&&& 赵克梅&&&& 颈椎病&&&&&&&&&&&&&&&&&& 王斌
&& 病历书写及医患沟通及时
5961&&&&& 13床&&& 王春&&&&&& 腰椎间盘突出&&&&&&&&&&&&& 何井法
&& 病历书写及医患沟通及时
6022&&& &&22床&&& 曹元萍&&&& 颈椎病&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 何井法
&& 存在问题：医患沟通内容不详，无重点
5607&&&&& 12床&&& 周友炳&&&& 腰椎间盘突出&&&&&&&&&&&&& 董晤讯
&& 存在问题：医患沟通内容无重点
6499&&&&& 5床&&&& 丁克明&&&& 颈椎病&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 王琼
&& 存在问题：医患沟通内容无重点
交接班情况：
1、未见科主任手册
2、交接班报告书写无缺陷
2012年4月25日病历抽查情况
4月25日医疗质量检查小组成员对医疗质量及病历内涵、书写及时性与医患沟通情况对一些病区进行了抽查，现将检查情况通报如下：
6694&&&& 32床&&&&& 於室风&&& 子宫肌瘤&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 刘治鼎
&& 存在问题：西医诊断格式不对，不能横排，要竖排
6911&&&& 24床&&&&& 满其芬&&& 宫颈癌2-3级&&&&&&&&&&&&&&&& 张志亮
&& 病历书写及医患沟通及时
6678&&&& 11床&&&&& 袁桂平&&& &滋养细胞肿瘤&&&&&&&&&&&&&&& 董艺芳
&& 病历书写及医患沟通及时
7082&&&& 12床&&&&& 毛叶红&&&& 慢性盆腔炎急性发作&&&&&&&&& 张志亮
&& 病历书写及医患沟通及时
7133&&&& 14床&&&&& 曹传芹&&&& 附件囊肿&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 褚爱萍
&& 存在问题：1、病程记录无上级医师签字（刘玉清主任）&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
&&&&&&&&&&&& 2、病程记录未留空格给上级医师签字
&&&&&&&&&&&& 3、门诊病历封面填写不全
6802&&&& 付士平&&&& 急性盆腔炎，子宫内膜增生症&&&&&&&&&&&& 董艺芳
&& 病历书写及医患沟通及时
交接班情况：良好
1472&&&& 10床&&&&& 侍克应&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 朱颖娟
&& 病历书写及医患沟通及时
6975&&&& 5床&&&&&& 胡香梅&&&&& 肛周脓肿&&&&&&&&&&&&&&&&&& 傅丹
&& 病历书写及医患沟通及时
6813&&&& 3床&&&&&& 樊纯明&&&& &混合痔&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 傅丹
&& 存在问题：无身份证复印件
6600&&&& 7床&&&&&& 胡培铁&&&&& 肛瘘&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 王洪超
&& 存在问题：医患沟通太少（12天）
7127&&&& 28床&&&&& 张朝华&&&&& 混合痔&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 刘月蓉
&& 病历书写及医患沟通及时
7051&&&& 33床&&&&& 高夕芸&&&&& 混合痔&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 刘月蓉
&& 存在问题：诊断有高血压病2级，但医嘱未测血压，未见降压措施及病程记录描写说明情况。
交接班情况：良好
7389&&&&&& 朱正英&&&&& 左肺癌&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&周榕
病历书写及医患沟通及时
7304&&&&&& 李 扬&&&&&& 糖尿病&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&杨小君
病历书写及医患沟通及时
0036&&&&&& 丁寿齐&&&&& 慢性肾衰竭&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&万立诚
病历书写及医患沟通及时
7296&&&&&& 鲍成东&&&&& 糖尿病&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&刘富群
存在问题：查血钾2.94mmol/L没有补钾的医嘱
7299&&&&&& 张华萍&&&&& 高血压病&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&刘富群
存在问题：4月23日入院，24日病程录未打印
二十二病区
4919 &&&&&&&贾玮&& &&&&&病毒性肝炎&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&秦孝辉
病历书写及医患沟通及时
6976 &&&&&&&刘能贵 &&&&&&肝炎肝硬化&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&张晓艳
存在问题：主诉：乏力、纳差、腹胀半月，诊断：肝炎肝硬化。主诉应反映病程，诊断不规范
6970&&&&&&& &陈 磊&&&&&&病毒性肝炎急性黄疸型&&&&&&&&&& &&&&&唐瑶
病历书写及医患沟通及时
5570&&&&&&&&杨巧云&&&&&病毒性肝炎&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&张晓艳
存在问题：辅助检查：白蛋白19.5g/L 钾：3.26mmol/L血钙：1.98mmol/L,凝血功能异常，没有及时记录分析&&&&&&&&
6650&&&&&&&&王国强&&&&&&病毒性肝炎&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&张晓艳
病历书写及医患沟通及时
2012年5月3日病历抽查情况
5月3日医疗质量检查小组成员对医疗质量及病历内涵、书写及时性与医患沟通情况对一些病区进行了抽查，现将检查情况通报如下：
7501&&&& 32床&&&& 徐燕青&&&&& 全身多处软组织挫伤&&&&&&&& 韩庆宝
&& 存在问题：1、主诉中有头部外伤疼痛，专科检查中无头部及神经系统体检
&&&&&&&&&&&& 2、鉴别诊断写&本病诊断明确&，有欠考虑
&&&&&&&&&&&& 3、病程记录中，4月28日和5月1日为完全复制记录，没有反应病情变化
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&处罚20元
&&&&&&&&&&&& 4、有左眼肿块， 没有请眼科会诊及相应处理
7595&&&& 22床&&&&& 纪玉卓&&&&& 左拇指近节指骨骨折&&&&&&&& 焦健
&& 存在问题：首程中，一般情况W（体重）：20kg（成人体重，让人费解）&& 处罚20元
7290&&&& 27床&&&&& 沈国燕&&&&& 颈椎体不稳&&&&&&&&&&&&&&&& 焦健
&&存在问题：1、无入院记录&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚50元
&&&&&&&&&&&& 2、长期医嘱中，术后医嘱未注明&术后医嘱&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&& 3、病历杂乱无序
7016&&&& 31床&&&&& 纪新革&&&&& 左肩关节脱位&&&&&&&&&&&&&& 韩永霞
&& 存在问题：1、病程记录中，复制首程记录内容较多&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
&&&&&&&&&&&& 2、病程记录写纪晓军主治查房，但未见上级医师建议内容&&&& 处罚20元
&&&&&&&&&&&& 3、4月18日查上腹部CT扫描提示，右肾大片状低密度影未请会诊，未复查上腹部CT，病程记录中未再提起&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
7738&&&&& 10床&&&& 倪秀荣&&&& 右N窝包块待查&&&&&&&&&&&&& 韩永霞
&& 存在问题：1、手术前小结上级医师要手写签字（李伯桃）&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
&&&&&&&&&&&& 2、医患沟通太简单
6846&&& &&5床&&&&& 严后付&&&& 腰3椎体粉碎性骨折&&&&&&&&& 白尚
&& 存在问题：病历排序较乱
6519&&&&& 37床&&&& 王晓兰&&&& 右胫骨近端骨折&&&&&&&&&&&&& 熊昌文
&& 存在问题：1、4月11日，应用抗生素至今&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
&&&&&&&&&&&& 2、检查头颅CT有异常，未做病程分析及记录
&&&&&&&&&&&& 3、沟通不及时
7022&&&&& 41床&&&& 许克江&&&&& 右胫骨骨折&&& &&&&&&&&&&&&&熊昌文
&& 存在问题：1、住院13天，无大病历&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚50元
&&&&&&&&&&&& 2、两生化异常，未及时复查&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
7701&&&&& 15床&&&& 刘佳乐&&&&& 右股骨干骨折&&&&&&&&&&&&&& 韩永霞
&& 病历书写及医患沟通及时
7456&&&& 32床&&&& 祖文新&&&& 颈部淋巴结肿大&&&&&&&&&&& &陈健
&& 存在问题：1、入院记录、病程记录、手术记录均无上级医师签字；&&&& 处罚20元
&&&&&&&&&&&& 2、门诊病历无住院就诊记录。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
5850&&&& 51床&&&& 杨兆银&&&& 肾癌&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 申庆宏
&& 存在问题：1、输血治疗书内容空白
&&&&&&&&&&&& 2、门诊病历，无住院就诊记录&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
&&&&&&&&&&&& 3、化验单粘贴不及时，病历较乱&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
7175&&&& 1床&&&&& 刘雪华&&&& 右下腹腔包块&&&&&&&&&&&&&& 申庆宏
&& 存在问题：1、入院录中，婚姻登记为已婚，个人史中为未婚，且无婚姻月经生育史
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
&&&&&&&&&&&& 2、首程鉴别诊断：只考虑到体表肿瘤（纤维瘤、脂肪瘤），比较简单
&&&&&&&&&&&& 3、病程记录上级医生签字不及时&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
&&&&&&&&&&&& 4、手术安全核查表，手术医师未签字&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
&&&&&&&&&&&& 5、手术中发现特殊情况，手术后无与患者家属沟通记录&&&&&& 处罚20元
7473&&&&& 26床&&&& 胡朋英&&& &右乳包块&&&&&&&&&&&&&&&&& 吴家伟
&& 存在问题：1、上级医师未签字&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
&&&&&&&&&&&& 2、右乳癌根治，引流管放左腋下，手术记录马虎（马永宝）&& 处罚20元
5568&&&&&& 20床&&& 宋永才&&&&& 直肠癌&&&&&&&&&&&&&&&&& 陈健
&& 存在问题：1、住院1月余，诊断已明确，未修正&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
&&&&&&&&&&&& 2、上级医师签字不及时&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&处罚20元
&&&&&&&&&&&& 3、沟通不及时
&&&&&&&&&&&& 4、4月9日两生化异常，至今未复查&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
7261&&&&&& 4床&&&& 衡宏勤&&&&& 脾肿大&&&&&&&&&&&&&&&&& 申庆宏
&& 病历书写及医患沟通及时
6827&&&& 19床&&&&& 马友兰&&&& 左膝骨性关节炎&&&&&&&&&&&& 王洪雷
&& 存在问题：其中一次病程录无日期 &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&处罚20元
7137&&&& 17床&&&&& 李瑞红&&&& 颈椎病&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 王洪雷
&& 病历书写及医患沟通及时
7757&&&& 4床&&&&&& 胡江国&&&& 腰椎间盘突出&&&&&&&&&&&&&&& 王琼
&& 病历书写及医患沟通及时
7475&&&& 5床&&&&&& 董启伦&&&& 腰椎间盘突出症&&&&&&&&&&&&& 董晤讯
&& 存在问题：住址未写全
7526&&&&& 6床&&&&& 蒋蕾&&&&&& 腰椎间盘突出症&&&& &&&&&&&&&董晤讯
&& 存在问题：病历中住址未写全，要写到号
7088&&&& 7床&&&&&& 贺再珍&&&& 颈椎病&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 袁美翠
&& 病历书写及医患沟通及时
7650&&&& 16床&&&&& 罗杰&&&&&& 腰椎间盘突出症&&&&&&&&&&&&& 何井法
&& 病历书写及医患沟通及时
2012年5月23日病历抽查情况
5月23日医疗质量检查小组成员对医疗质量及病历内涵、书写及时性与医患沟通情况对一些病区进行了抽查，现将检查情况通报如下：
8743&&&& +5床&&&& 黄俊&&&&&&&& 胸腔积液&&&&&&&&&&&&&&&&&& 杰辉
&&& 存在问题：1、无修正诊断&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &处罚20元
&&&&&&&&&&&&& 2、应该有二次沟通
8419&&&& 29床&&&& 郭瑞龙&&&&&&& 胸水&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&杰辉
存在问题：缺门诊病历&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚50元
8550&&&& 11床&&&& 张翠兰&&&&&&& 冠心病&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 刘小芳
&&& 存在问题：1、血糖不稳，应请相关科室会诊
&&&&&&&&&&&&& 2、&优碧林&应该是&优泌林&70/30
0073&&&& 30床&&&& 张改文&&&&&&& 心律失常&&&&&&&&&&&&&&&&& 刘小芳
存在问题：病程记录，缺一次20号记录&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
7906&&&& 1床&&&&& 侍吉明&&&&&&& 胸骨后不适&&&&&&&&&&&&&&& 刘小芳
存在问题：1、5月3日入院，入院诊断未修正&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
&&&&&&& &&2、4次肾功能检查呈逐步增高趋势，未分析原因&&&&&&&&&&& 处罚20元
8949&&&& 28床&&&& 蔡玉林&&&&&&&& 药物性紫癜&&&&&&&&&&&&&& 耿自上
存在问题：皮下紫癜，体检为皮肤无异常&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
8445&&&&& 3床&&&& 袁淑芬&&&&&& COPD&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 郭连杰
&&& 病历书写及医患沟通及时
8700&&&&& 31床&&& 李广华&&&&&& COPD&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 张雷
存在问题：农合保病人，无告知书及身份证复印件&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
8878&&&&& 32床&&& 杨锦如&&& &&&气胸&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 张雷
存在问题：农合保病人，无告知书及身份证复印件&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
7009&&&& 40床&&&& 吴维楼&&&&&&& 鼠药中毒&&&&&&&&&&&&&&&&& 张雷
存在问题：完善相关检查，如心电图、胸片等
4452&&&& 34床&&&& 郭宏先&&&&&&& 椎基底动脉供血不足&&&&&&& 娄雷涛
存在问题：1、缺一次病程记录&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
&&&&&&&& &&&&&2、MRI提示腰椎间盘突出症，但诊断没有，未请会诊&&&&&&& 处罚20元
8210&&&& 24床&&&& 孙祥东&&&&&&& 肺部感染&&&&&&&&&&&&&&&&& 张雷
病历书写及医患沟通及时
6122&&&& 2床&&&&& 许晨&&&&&&&&& 右下肢滑膜肉瘤&&&&&&&&&&& 郭连杰
存在问题：1、右肾积水，双肾结石，无修正诊断&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&处罚20元
&&&&&&&&&&&&& 2、腹部16cm*13cm包块，体检未提示&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
二十二病区
8341&&&& 23床&&&& 姬维&&&&&&&&& 慢性乙肝&&&&&&&&&&&&&&&&& 秦耀辉
病历书写及医患沟通及时
8663&&&& 2床&&&&& 杨巧云&&&&&&& 病毒性肝炎&&&&&&&&&&&&&&& 张晓艳
病历书写及医患沟通及时
8668&&&& 3床&&&&& 崔佰元&&&&&&& 病毒性肝炎&&&&&&&&&&&&&& &赵娟
病历书写及医患沟通及时
7774&&&& 15床&&&& 沈圣华&&&&&&& 肝癌术后&&&&&&&&&&&&&&&&& 赵娟
病历书写及医患沟通及时
8641&&&& 7床&&&&& 宋洪先&&&&&&& 病毒性肝炎&&&&&&&&&&&&&&& 唐瑶
存在问题：1、诊断&慢性萎缩性胆囊炎&，是镇卫生院B超提示，入院本院未作腹部B超。
7037&&&& 20床&&&& 魏运&&&&&&&&& 病毒性肝炎&&&&&&&&&&&&&&& 唐瑶
存在问题：病程记录打印歪斜
7875&&& &26床&&&&高传云&&&&&&& 乙肝&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 赵娟
病历书写及医患沟通及时
2012年5月30日病历抽查情况
5月30日医疗质量检查小组成员对医疗质量及病历内涵、书写及时性与医患沟通情况对一些病区进行了抽查，现将检查情况通报如下：
8216&&& 16床&&&& 张翠萍&&&& 子宫内膜癌&&&&&&&&&&&&&& 张建亮
病历书写及医患沟通及时
8677&&& 7床&&&&& 董静&&&&&& 宫外孕&&&&&&&&&&&&&&&&&& 张建亮
存在问题：1、入院记录中的职业要写
&&&&&&&&& 2、病程记录打印要整齐
9153&&& 31床&&&& 姚福云&&&&盆腔包块&&&&&&&&&&&&&&&& 张建亮
存在问题：1、病历中涉及的诊断、药品名称应加引号
&&&&&&&&& &&&&2、诊断不明确，&盆腔包块&应有疑似诊断
&&&&&&&&& &&&&3、病理结果已有，入院记录应用补充诊断或修正诊断&& &&&&&处罚20元
8963&&& 10床&&&& 赵双双&&&& 宫外孕&&&&&&&&&&&&&&&&&& 董艺芳
存在问题：1、病程中已说明诊断明确，入院记录中未及时修正诊断
&&&&&&&& &&&&&&2、病历、病程记录中诊断及药品名称应加引号
&&&&&&&& &&&&&&3、农合告知书家庭住址填写不详
9198&&& 30床&&&& 马永光&&&&& 右颞部头皮挫裂伤&&&&&&& 王建
存在问题：缺少一次病程记录&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&处罚20元
5282&&& 8床&&&&& 葛秀兰&&&&& 右颞部头皮挫裂伤&&&&&&& 陶开剑
存在问题：CT提示肺挫伤、胸腔积液，要进行修正诊断&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
9243&&& 26床&&&& 石志亮&&&&& &颅底骨折&&&&&&&&&&&&&&& 倪巨
病历书写及医患沟通及时
2012年6月18日病历抽查情况
6月18日医疗质量检查小组成员对医疗质量及病历内涵、书写及时性与医患沟通情况对一些病区进行了抽查，现将检查情况通报如下：
7245&&&&&& 18床&&&&&& 王正勇&&&&&&& 韩永霞
存在问题：缺一次病程记录&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&处罚20元
8517&&&&&& +4床&&&&&& 蔡平太&&&&&&& 熊昌文
存在问题：1、病程记录书写不及时，相隔四五天才写一次&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
&&&&&&&&&&&&& 2、部分肋骨骨折及左肺挫伤，未请胸外科会诊&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
9310&&&&&&& 36床&&&&& 张玲&&&&&&&&& 熊昌文
存在问题：1、病程记录不及时&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
&&&&&&&&& &&&&2、病历主诉与首次病程记录主诉尽量统一
&&&&&&&&&&&&& 3、手术记录，如无标本及术中用药等部位可以打横线，书写格式详见麻醉单
4356&&&&&&& 42床&&&& &岳座举&&&&&&&& 熊昌文
存在问题：1、首次病程记录未按中医格式书写
&&&&&&&&&&&&& 2、医患沟通太简单
&&&&&&&&&&&&& 3、病历中的诊断条理不清，格式距离大小不一&&&&&&&& 陶开剑
&&&&&&&&&&&&& 4、转入记录：格式不规范，条理不清&&&&&&&&&&&&&&&& 龚永良
&&&&&&&&&&&&& 5、请消化科会诊后病程记录中未提起会诊要求及治疗方案&&&& 处罚20元
&&&&&&&&&&&&& 6、病程记录书写不及时 ，缺一次病程记录&&&&&&& &&&&&&&&&&处罚20元&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&& 7、病历复制太多，部分病程记录4-5天一字未变&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
5153&&&&&&& 21床&&&&&& 潘义超&&&&&&&& 焦健
存在问题：1、病程记录雷同较多，该患者从3月份入院，体温37.1度到六月份体温仍然37.1度，适时调整治疗方案，必要时行进一步治疗措施&&
&&&&&&&&&&&&& 3、第二次手术病程记录无分析，解释不详细，主任查房分析不详细、无内容&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
9385&&&&&&& 49床&&&&&& 李国英&&&&&&&& 熊昌文
存在问题：1、书写主任查房记录，无明显内容，只是把首次病程记录复制一遍，毫无意义&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 胡海涛
&&&&&&&&& &&&&2、病程记录格式大小不一
&&&&&&&&&&&&& 3、请胸泌科会诊，病程记录无内容及处理方案&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
&&&&&&&&&&&&& 4、病程记录写到11日，缺两次病程记录&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚40元
&&&&&&&&&&&&& 5、病程记录中不能写头距（-）、脊柱（-）、骨高（-）&&& 胡海涛
10263&&&&&&& 45床&&&&&& 李青&&&&&&&&&& 韩庆宝
存在问题：缺两次术后记录&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&处罚40元&&&&&
9924&&&&&& 3床&&& &&&杨梅&&&&&&&&& 唐华丽
&&& 病历书写及医患沟通及时
10173&&&&& 7床&&&&&& 伏翠&&&&&&&&& 唐华丽
病历书写及医患沟通及时
1349&&&&&& 2床&&&&&& 张春梅&&&&&&& 褚爱萍
&&& 病历书写及医患沟通及时
9978&&&&&& 5床&&&&&& 葛守清&&&&&&& 褚爱萍
病历书写及医患沟通及时
10208&&&&& 31床&&&&& 秦F&&&&&&&&& 赵安娜
病历书写及医患沟通及时
8109&&&&&& +2床&&&&&& 高宝先&&&&&&& 陶开剑
&&& 存在问题：患者5月12日外出至今，不住医院也未办理自动出院
10253&&&&& 9床&&&&&&& 周则敬&&&&&&& 陶开剑
病历书写及医患沟通及时
10178&&&&& 16床&&&&&& 赵树昌&&&&&&& 倪巨
病历书写及医患沟通及时
10243&&&&& 34床&&&&&& 周德生&&&&&&& 张业司
存在问题：首程病程记录、辅助检查、鉴别诊断等排序较乱，不规范
10096&&&&& 11床&&&&&& 许乃霞&&&&&&& 张业司
病历书写及医患沟通及时
10325&&&&& 18床&&&&&& 张秀平&&&&&&& 张业司
病历书写及医患沟通及时
10077&&&&& 33床&&&&& 刘学娥&&&&&&& &王洪超
&&& 存在问题：住院医师及主治医师诊断要一致，否则要写修正诊断
10130&&&&& 4床&&&&&& 王友权&&&&&&&& 刘月蓉
病历书写及医患沟通及时
10274&&&&& 5床&&&&&& 贾永晓&&&&&&&& 王洪超
病历书写及医患沟通及时
2012年7月3日病历抽查情况
7月3日医疗质量检查小组成员对医疗质量及病历内涵、书写及时性与医患沟通情况对一些病区进行了抽查，现将检查情况通报如下：
11101&&&& 41床&&&& 李正明&&&&& 左输尿管结石&&&&&&&&& 李刚琴
存在问题：医患沟通缺少患方意见
11332&&&& 1床&&&&& 赵建明&&&&& 食管癌术后&&&&&&&&&&& 朱士彬
病历书写及医患沟通及时
11357&&&& 5床&&&&& 程则凤&&&&& 左胸腔积液&&&&&&&&&&& 朱士彬
病历书写及医患沟通及时
10671&&&& 31床&&&& 孙美容&&&&& 泌尿系统感染&&&&&&&&& 程华刚
病历书写及医患沟通及时，核心制度执行较好
9385&&&& 49床&&&& 李国英&&&&& 两下肺挫伤&&&&&&&&&&& &&&韩庆宝
存在问题：病人入院36天，仅沟通一次&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&处罚20元
11057&&& 52床&&&& 张志华&&&&& 全身多处软组织挫伤&&&& &&焦建
存在问题：中医部分无舌象、脉象
5153&&&& 21床&&&& 潘义超&&&&& 左足底脂肪垫剥脱&&&&&&& &焦建
存在问题：医患沟通过少，住院已105天，仅沟通一次&&&&&&&&&&& 处罚20元
10709&&& 24床&&&& 李鑫&&&&&&& 右手第三四掌骨骨折&&&&& &焦建
存在问题：1、非开放性骨折，入院即使用二联抗生素&阿莫西林克拉维酸钾+克林霉素&
&&&&&&&&& 2、原定手术时间未手术，病程记录未说明原因
11113&&&& 53床&&&& 王海龙&&&&& 多处软组织挫伤&&&&&&&& 孙飞
存在问题：1、上级医师查房内容简单
&&&&&&&&& 2、病程记录打印不及时（止6月28日）&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
10960&&&& 24床&&&& 陈海娥&&&&& 左小腿淋巴结炎&&&&&&&& 申庆宏
存在问题：病程记录中空格较多
11313&&&& 46床&&&& 高康&&&&&&& 右前臀软组织挫伤&&&&&& 申庆宏
存在问题：6月30日生化示：胆红素升高，未予追查病因
10506&&&& 22床&&&& 王应发&&&&& 贲门癌&&&&&&&&&&&&&&&& 陈健
病历书写及医患沟通及时
11080&&&& 38床&&&& 张云芳&&&&& 慢性胆囊炎&&&&&&&&&&&& 申庆宏
存在问题：1、女性患者，无月经生育史&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
&&&&&&&&& 2、首次病程记录，缺乏诊断依据&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
11001&&& 33 床&&&& 杨井龙&&&&& 软组织挫伤&&&&&&&&&&& &&陈健
存在问题：1、入院记录、现病史中临床表现描述过简，仅有局部疼痛表现
&&&&&&&&& 2、术后第二天，体温达到38.4度，但是病程中记录&无发热& 处罚20元
10952&& &&6床&&&&& 孟凡娥&&&&& 左膝骨性关节炎&&&&&&&& 袁美翠
存在问题：抗生素使用无指征
10406&&&& 10床&&&& 谢忠香&&&&&& 颈椎病&&&&&&&&&&&&&&& 陈庆艳
存在问题：抗生素使用无指征
11032&&&&& 2床&&&& 欧建荣&&&&&& 颈椎病&&&&&&&&&&&&&&& 董武讯
病历书写及医患沟通及时
10578&&&&& 5床&&& 程士和&&&&& 腰椎间盘突出症&&&&&&&&&王琼
存在问题：一般病人入院后一周沟通一次，要加强沟通
9295&&&&& 27床&&&& 陈能武&&&&& 颈椎病&&&&&&&&&&&&&&&& 王琼
存在问题：1、入院后，自6月1日起，使用抗生素（克林霉素），未说明指征
&&&&&&&&& 2、患者有&糖尿病&诊断，住院一月余，仅入院时检查血糖12.3mmol/L，后一直未再查血糖，无相关科室会诊记录。&&&&&&&&&&& 处罚20元
8948&&&&& 13床&&&& 李香刚&&&&& 腰椎间盘突出症&&&&&&&&& 王琼
存在问题：使用抗生素未说明指征
2012年7月11日病历抽查情况
7月11日医疗质量检查小组成员对医疗质量及病历内涵、书写及时性与医患沟通情况对一些病区进行了抽查，现将检查情况通报如下：
11470&&&&& 5床&&&&& 周华英&&&&&& 子宫脱垂&&&&&&&&&&&&& 张建亮
病历书写及医患沟通及时
11718&&&&& 16床&&&& 周霞&&&&&&&& 盆腔包块&&&&&&&&&&&&& 张志亮
病历书写及医患沟通及时
11692&&&&& 10床&&&& 蒋士翠&&&&&& 子宫肌瘤&&&&&&&&&&&& &唐华丽
病历书写及医患沟通及时
交接班情况：6月29日，无夜班交班内容及签字&&&&& &&&&张建亮&&&&&& 处罚50元
11413&&&&& 7床&&&&& 梁家友&&&&&& 鼻窦炎&&&&&&&&&&&&&&& 王艳红
存在问题：1、手术同意书，医师未签字&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
&&&&&&&&& 2、手术安全核查表，医师未签字&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&处罚20元
11613&&&&& 2床&&&&& 吴亮英&&&&&& 左颌骨囊肿伴囊肿&&&&&& 尹永花
病历书写及医患沟通及时
11892&&&&& 31床&&&& 姚因美&&&&&& 白内障&&&&&&&&&&&&&&&& 费伯文
病历书写及医患沟通及时
11617&&&&& 39床&&&& 高春英&&&&&& 白内障&&&&&&&&&&&&&&&& 费伯文
病历书写及医患沟通及时
交接班情况：良好
2012年7月25日病历抽查情况
7月25日医疗质量检查小组成员对医疗质量及病历内涵、书写及时性与医患沟通情况对一些病区进行了抽查，现将检查情况通报如下：
10102&&&& 17床&&&& 于雪林&&&&& 外伤失血性休克&&&&&&& 韩永霞
存在问题：1、住址填写不全，要到组
&&&&&&&&& 2、手术名称（LCD手术编码）可以去掉
&&&&&&&&& 3、手术过程记录，空格太多
&&&&&&&&& 4、17号转入到25号一周，未写病程记录&&&&&&&&&&&&&&& 处罚50元
10103&&&& 16床&&&& 张国权&&&&& 左胸部外伤&&&&&&&&&& 韩永霞
存在问题：1、手术前小结填写不全（朱伟伟）
&&&&&&&&& 2、手术骨折开放复位内固定术（25号手术记录到7月12号才写）
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
11740&&&&& 55床&&& 魏玉华&&&&& 左股骨颈骨折&&&&&&&& 胡海涛
存在问题：1、患者转入后病程记录要连续记录三天
&&&&&&&& &2、病历中，高血压及糖尿病史10年，要在现病史的下一行书写
12003&&&&& 55床&&& 李昆原&&&&& 左锁骨骨折&&&&&&&&&& 熊昌文
存在问题：现病史中不能写交通事故，应写明具体车祸导致外伤
12271&&&&& 5床&&&& 费香东&&&&& 右足切割伤&&&&&&&&&& 熊昌文
存在问题：缺一次术后记录&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
12888&&&&& 6床&&&& 赵纭江&&&&& 全身多处软组织挫伤&&&&&& 熊昌文
存在问题：病历书写超过24小时&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&处罚20元
12796&&&&& 25床&&& 蒋吉卫&&&&& 粉碎性骨折&&&&&&&&&& 焦建
存在问题：1、病历中要把职业填上
&&&&&&&&& 2、病历沟通不及时
12207&&&&& 22床&&& 芷功彬&&&&& 左股骨粗隆间骨折&&&&&&& 焦建
存在问题：1、病历中地址要写到组
&&&&&&&&& 2、职业要写，不能打横线
12949&&&&& 33床&& &&张军海&&&&& 右第二足趾末节部分缺损&&&&&& 胡海涛
病历书写及医患沟通及时
11626&&&&& 29床&&&& 于俊安&&&& 前列腺增生症&&&&&&&&&& &&&&&&&程华刚
病历书写及医患沟通及时
12035&&&&& 39床&&&& 查全仁&&&& 前列腺增生伴急性尿潴留&&&&&&& 陈玉才
病历书写及医患沟通及时
12156&&&&& 21床&&&& 梅月明&&&& 左肾多发性结石&&&&&&&&&&&&&& 陈玉才
病历书写及医患沟通及时&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
12898&&&&& 38床&&&& 李文&&&&& 左侧睾丸挫伤&&&&&&&&&&&&&&&&& 程华刚
病历书写及医患沟通及时
12777&&&& 27床&&&& 刘树南&&&& 右侧输尿管结石伴肾积水&&&&&&& 李刚琴
病历书写及医患沟通及时
12610&&&&& 抢2&&&&& 任华刚&&&&&& 右侧外伤性气胸&&&&&&&&&&& 支青
病历书写及医患沟通及时
12544&&&&& 15床&&&& 刘其林&&&&&& 肺癌术后&&&&& &&&&&&&&&&&支青
病历书写及医患沟通及时
2012年7月31日病历抽查情况
7月31日医疗质量检查小组成员对医疗质量及病历内涵、书写及时性与医患沟通情况对一些病区进行了抽查，现将检查情况通报如下：
13203&&&&& 32床&&&&& 孙春华&&&&& 先兆流产&&&&&&&&& 李萍
病历书写及医患沟通及时
12916&&&&& 26床&&&&& 罗永平&&&&& 子宫出血&&&&&&&&& 李萍
存在问题：医患沟通无医师签字，无患方意见&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
12975&&&&& 14床&&&&& 刘慧萍&&&&& 盆腔包块&&&&&&&& 张志亮
病历书写及医患沟通及时
13087&&&&& 3床&&&&&& 徐广梅&&&&& 宫外孕&&&&&&&&&& 李萍
病历书写及医患沟通及时
12722&&&&& 12床&&&&& 翟倩&&&&&&& 宫外孕&&&&&&&&&& 张志亮
病历书写及医患沟通及时
12118&&&&& 31床&&&&& 蔡金娥&&&&& 子宫出血&&&&&&&& 董艺芳
病历书写及医患沟通及时
交接班情况：良好
10680&&&&& 32床&&&&& 金星&&&&&& 直肠癌术后&&&&&&&& 王洪超
存在问题：病程记录11天未写&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&处罚50元
11822&&&&& 9床&&&&&& 花立强&&&& 高位复杂性肛瘘&&&&& 周陈西
存在问题：1、病程记录中的签字要写在右侧
&&&&&&&&& 2、病程记录7月25日至31日，六天未记录&&&&&&&&& &&&&&处罚40元
13297&&&&& 3床&&&&&& 姚金晶&&&&& 环状混合痔&&&&&&& 徐承标
病历书写及医患沟通及时
13122 &&&&&27床&&&&& 王正明&&&&& 肛周脓肿&&&&&&&&& 徐承标
病历书写及医患沟通及时
13169&&&&& 1床&&&&&& 梁家佳&&&&& 混合痔&&&&&&&&&&& 周陈西
存在问题：术后未写病程记录&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
12833&&&&& 抢2&&&&&& 宋国霞&&&&& 蛛网膜下腔出血&&&&&&&& 朱春梅
病历书写及医患沟通及时&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
12939&&&&& 12床&&&&& 邹汉芳&&&&& 类风湿性关节炎&&&&&&&& 刘亚
存在问题：1、病程记录打印歪斜（可联系信息科调整）
&&&&&&&&& 2、上级医师张从林查房7月27日未签字&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
12585&&&&& 18床&&&& 王志权&&&&&& 椎基底动脉供血不足&&&&&& 隋春辉
存在问题：1、住址要写到组
&&&&&&&&& 2、B超提示双肾囊肿、前列腺肿大，未请泌尿科会诊&&&&&&& 处罚20元
12948&&&&& 30床&&&& 唐玉刚&&&&&& 脑梗死&&&&&&&&&&&&&&&&&& 隋春辉
病历书写及医患沟通及时
12750&&&&& 28床&&&&& 冯文忠&&&&&& 脑梗死&&&&&&&&&&&&&& 董启武
病历书写及医患沟通及时&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
会诊单：7月26日，眼科患者曾井荣（）请脑病科会诊，7月31日仍未会诊。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&处罚50元
交接班情况：良好
12394&&&&& 35床&&&&& 左柯&&&&&&& 脑梗死&&&&&&&&&&&&&&&& 戴新明
病历书写及医患沟通及时&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
12803&&&&& +9床&&&&& 丁秀兰&&&&&& 冠心病&&&&&& &&&&&&&&杰辉
病历书写及医患沟通及时
13132&&&&& 27床&&&&& 李红祥&&&&&& 胸痛待查&&&&&&&&&&&&& 耿自上
病历书写及医患沟通及时
13070&&&&& 25床&&&&& 邓郁英&&&&&& 肝癌&&&&&&&&&&&&&&&&& 戴新明
病历书写及医患沟通及时
交接班情况：良好
二十二病区
13139&&&&& 27床&&&&& 付秀祥&&&&&& 酒精性肝炎&&&&&&&&&& 唐瑶
病历书写及医患沟通及时
10452&&&&& 29床&&&&& 李波&&&&&&&& 肝炎肝硬化&&&&&&&&&& 秦耀辉
病历书写及医患沟通及时
11547&&&&& 6床&&&&&& 姬林柱&&&&&& 病毒性肝炎&&&&&&&&&& 赵娟
病历书写及医患沟通及时
13271&&&&& 9床&&&&&& 梁永茂&&&&& 血吸虫性肝炎&&&&&&& 秦耀辉
病历书写及医患沟通及时
13116&&&&& 3床&&&&&& 田青鑫&&&&&& 乙肝&&&&&&&&&&&&&&& 秦耀辉
病历书写及医患沟通及时
12531&&&&& 12床&&&&& 黄兰杰&&&&&&& 乙肝&&&&&&&&&&&&&& 唐瑶
病历书写及医患沟通及时
交接班情况：7月27日连班、夜班内容均未记录&&&&&&& &赵娟 唐瑶&&&&&& 各处罚50元
2012年8月8日病历抽查情况
8月8日医疗质量检查小组成员对医疗质量及病历内涵、书写及时性与医患沟通情况对一些病区进行了抽查，现将检查情况通报如下：
12976&&&&& 20床&&&&& 李德金&&&&& 贲门癌&&&&&&&&&& &&&&支青
存在问题：1、病历中职业要写详细，不要打横线
&& &&&&&&&2、住址要写全
12917&&&&& 20床&&&&& 彭庆文&&&&& 右踝部感染&&&&&& &&&&支青
存在问题：沟通无内容
12910&&&&& 24床&&&&& 张绍波&& &&&泌尿结石&&&&&&&&&&&& 陈玉才
病历书写及医患沟通及时
13452&&&&& 28床&&&&& 王中良&&&&& 尿道损伤&&&&&&&&&&&& 李刚琴
病历书写及医患沟通及时
交接班情况：良好
12406&&&&& 43床&&&& 顾俊&&&&&&& 全身多处软组织挫伤&&&&& 胡海涛
存在问题：1、主诉1小时要写一小时
&&&&&&&&& 2、入院记录中住址填写不全
&&&&&&&&& 3、病历打印歪斜
&&&&&&&&& 4、医患沟通中不需要写诊断依据，要写患者入院治疗中并发症，预后措施
&&&&&&&&& 5、血常规白细胞20.6*109，7月17日到目前8月8日无分析及复查，请注意
12796&&&&& 25床&&&& 蒋吉卫&&&&&& 右胫腓骨中下段粉碎性骨折&&&&&& 焦健
存在问题：病程记录，8月1日，上级医师未签字
15399&&&&& 2床&&&&& 张如余&&&&&& 胸腔骨折&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 焦健
存在问题：农合患者，无身份证复印件 ，请注意&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
12743&&&&& 24床&&& &沈国祥&&&&&& 骨折&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 焦健
病历书写及医患沟通及时
13537&&&&& 14床&&&& 耿颜&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 焦健
存在问题：无农合告知书
12691&&&&& 4床&&&&& 谢安明&&&&&& 骨折&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 熊昌文
病历书写及医患沟通及时
13778&&&&& 12床&&&& 艾全平&&&&&& 右锁骨骨折&&&&&&&&&&&&&&&& &&&韩永霞
存在问题：入院记录无上级医师签字（武祥仁主任）&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
交接班情况：良好
13645&&&&& 17床&&&& 侯孝东&&&&& 慢性阑尾炎急性发作&&&&&&&& 孔光辉
存在问题：1、慢性阑尾炎没有具体时间，只有&既往有类似发作&
&&&&&&&&& 2、上级医师签字不及时（马永宝主任）&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
13688&&&&& 23床&&&& 付翔&&&&&&& 右腹股沟斜疝&&&&&&&&&&&&& 申庆宏
病历书写及医患沟通及时
13571&&&&& 47床&&&& 代美珍&&&&& 乳腺纤维瘤&&&&&&&&&&&&&&& 孔光辉
存在问题：1、术前小结无医师签字&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&& 2、无医患沟通&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&& 3、合作医疗告知书医生未签字，无身份证复印件，请注意&&&&&&
&&&&&&&&& 4、无术前常规检查，如HIV、两对半等，请注意&&&&&&&&
13257&&& &&19床&&&&& 谢雨轩&&&&& 烧伤&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 申庆宏
存在问题：住院一周无生化检查单，未说明原因&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
12914&&&&& 37床&&&&& 张芹&&&&&&& 乳房肿块&&&&&&&&&&&&&& 申庆宏
病历书写及医患沟通及时
交接班情况：良好
13725&&&&& 35床&&&&& 章春梅&&&&& 腰椎间盘突出症&&&&&& 袁美翠
存在问题：诊断腰椎间盘突出症要详细一点
12789&&&&& 17床&&& &&李来友&&&&& 腰椎间盘突出症&&&&&& 王斌
病历书写及医患沟通及时
13237&&&&& 27床&&&&& 薛永兰&&&&& 腰椎间盘突出症&&&&&& 陈庆艳
存在问题：7月28日的腰椎MRI检查，7月30日的辅助检查暂缺&&&& 处罚20元
13302&&&&& 42床&&&&& 王淮丰&&&&& 颈椎病&&&&&&&&&&&&&& 袁美翠
存在问题：7月31日入院，至今8月8日无医患沟通&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
13110&&&&& 10床&&&&& 夏兰英&&&&& 痹症&&&&&&&&&&&&&&&& 袁美翠
存在问题：缺告知书
13254&&&&& 20床&&&& 李璐&&&&&&&& 颈椎病&&&&&&&&&&&&&& 王琼
存在问题：首程年龄与入院记录年龄分别是36岁、35岁，前后不一致
交接班情况：良好
2012年8月24日病历抽查情况
8月24日医疗质量检查小组成员对医疗质量及病历内涵、书写及时性与医患沟通情况对一些病区进行了抽查，现将检查情况通报如下：
14815&&&&& 8床&&&&& 朱晓娣&&&&&&&&& 待产&&&&&&&&&& 李萍&
病历书写及医患沟通及时
14463&&&&& 6床&&&&& 陈丽荣&&&&&&&&& 待产&&&&&&&&& 赵安娜&
病历书写及医患沟通及时
14578&&&&& 5床&&&&& 张楚文&&&&&&&&& 待产&&&&&&&&& 褚爱萍
病历书写及医患沟通及时
13512&&&&& 待1床&&& 王欣欣&&&&&&&& 先兆流产&&&&&& 唐华丽
存在问题：从电脑上看，病程记录不够及时，请注意
14770&&&&& 25床&&&&& 许彩花&&&&&&&& 疤痕子宫&&&&& &陈香琴
病历书写及医患沟通及时
14729&&&&& +4床&&& &&高晓娟&&&&&&&&& 待产&&&&&&&&&& 刘治鼎
病历书写及医患沟通及时
14548&&&&& 26床&&&&& 时东&&&&&&&&&&& 宫外孕&&&&&&&& 尤晓溪
存在问题：从电脑上看，病程记录不够及时，请注意
14539&&&&& 18床&&&& 王敏&&&&&&&&&&&& 待产&&&&&&&&&& 薛其勤
存在问题：从电脑上看，病程记录不够及时，请注意
14698&&&&& 34床&&&& 朱敏&&&&&&&&&&&& 待产&&&&&&&&&& 张志亮
存在问题：从电脑上看，病历及首程记录不够及时，请注意
14632&&&&& 31床&&&& 王珍&&&&&&&&&&& 流产&&&&&&&&&&& 董艺芳
病历书写及医患沟通及时
14516&&&&& 12床&&&& 黄冬&&&&&&&&&& 卵巢癌术后&&&&&& 薛其勤
存在问题：1、入院录书写不连贯，不太符合规范，像病程记录一样
&&&&&&&&& 2、诊断不符合，可以写卵巢癌术后
14469&&&&& 47床&&&& 宗宁云之子&&&&&& 新生儿窒息&&&& 赵云
存在问题：医患沟通太少
14469&&&&& 24床&&&& 杨旭&&&&&&&&&&&& 过敏性紫癜&&&&& 钱宝美
病历书写及医患沟通及时
14778&&&&& 19床&&&& 殷紫涵&&&&&&&&&& 小儿腹泻&&&&&&& 王艳玲
病历书写及医患沟通及时
14628&&&&& 21床&&&& 杨金荣&&&&&&&&&& 急性支气管炎&&&&&&& 贾秋平
存在问题：1、病程记录从电脑看不太及时
&&&&&&&&& 2、主诉&咳嗽二天，发热伴腹泻一天&不太符合，可以写&咳嗽二天伴发热腹泻一天&
14484&&&&& 9床&&&& 倪浩然&&&&&&&&&&&& 急性支气管炎&&&&&&&& 周泉良
存在问题：1、现病史就写两行半，太少
&&&&&&&&& 2、小问题太多：如住址处的&组&写成&祖&；辅助检查的胸片提示后面无冒号；体温&体重处要拉开点距离
12491&&&&&& 34床&&&& 徐习华&&&&&&&&& 左额颞部头皮血肿&&&&&&&&& 王建
病历书写及医患沟通及时
14573&&&&&& 13床&&&& 杨翠平&&&&&&&&& 多处软组织挫伤&&&&&&&&&&& 张业司
存在问题：1、职业要写
&&&&&&&&& 2、望闻问切不写内容，可以去掉
11466&&&&&& 38床&&&& 贾兴龙&&&&&&&&& 外伤性蛛网膜下腔出血&&&&&& 陶开剑
病历书写及医患沟通及时
13990&&&&&& 28床 &&&&于之瑞&&&&&&&& 多处软组织挫伤&&&&&&&&&&&& 倪巨
存在问题：患者请假外出一直未归，按规定超过三天就可以开自动出院，否则出意外无法解释
14190&&&&& 23床&&&&&& 李强&&&&&&&&& 脑震荡&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 陶开剑
存在问题：1、职业要写，不能打横线
&&&&&&&&& 2、住址要写全
14164&&&&& 26床&&&&&& 周辰&&&&&&&&& 左颞顶颅骨缺损&&&&&&&&&&&& 倪巨
存在问题：入院录和首次病程记录及医患沟通时间间隔太长，特殊情况请在病历予以说明
14598&&&&& 7床&&&&&& 朱成玉&&&&&&&& 肛瘘&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 周陈西
存在问题：1、主诉中的&两年余&要写成&二年余&
&&&&&&&&& 2、缺三天术后记录
14537&&&&& 2床&&&&&& 袁欢婷&&&&&&&& 直肠脱垂&&&&&&&&&&&&&&&&& 徐承标
存在问题：1、首次病程记录中，鉴别诊断按书写规范，最少要求有三种病鉴别
&&&&&&&&& 2、入院诊断处前后不齐，较乱
&&&&&&&&& 3、术前小结填写不全，，血常规及凝血，肝肾功能空缺，请注意填全
14557&&&&& 18床&&&& 时顺宏&&&&&&&&& 肛周脓肿&&&&&&&&&&&&&&&&& 王洪超
存在问题：1、术前小结填写不全，请下次注意填全
&&&&&&&&& 2、手术后是8月15日，但术后病程记录从8月20日才写，并且一天连续写4天的病程记录，不及时&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
2012年9月13日病历抽查情况
9月13日医疗质量检查小组成员对医疗质量及病历内涵、书写及时性与医患沟通情况对一些病区进行了抽查，现将检查情况通报如下：
12123&&&&&& 15床&&&&& 蔡佳义&&&&&& 食管癌&&&&&&&&&&&&&&&&& 支青
病历书写及医患沟通及时
14798&&&&&& 10床&&&&& 蔡恩林&&&&&& 食管癌&&&&&&&&&&&&&&&&& 支青
病历书写及医患沟通及时
14024&&&&&& 24床&&&&& 戚善元&&&&&& 左侧部肋骨骨折 &&&&&&&&&陈玉才
病历书写及医患沟通及时
15743&&&&&& 20床&&&&& 刘茂胜&&&&&& 左侧附睾炎&&&&&&&&&&&& 陈玉才
病历书写及医患沟通及时
15343&&&&&& 17床&&&&& 王朝干&&&&&& 急性附睾炎&&&&&&&&&&&& 李刚琴
存在问题：电脑上，医患沟通无医师签名
15440&&&&&& 19床&&&&& 冯家风&&&&&& 包皮囊肿伴感染&&&&&&&& 李刚琴
存在问题：手术记录前后不齐，要标明1、2、3&
15640&&&&&& 34床&&& &&何家旺&&&&&& 右精囊膜积液&&&&&&&&& 李刚琴
病历书写及医患沟通及时
15593&&&&&& 31床&&&&& 陈宜民&&&&&& 右输尿管结石&&&&&&&&& 程华刚
病历书写及医患沟通及时
15839&&&&&& 30床&&&&&陈冲&&&&&& &&右侧附睾炎&&&&&&&&&&& 程华刚
病历书写及医患沟通及时
15621&&&&&& +1床&&&& 陈仕义&&&&&&& 急性尿潴留&&&&&&&&&& 陈玉才
存在问题：1、入院录地址要写到组
&&&&&&&&& 2、未见中药方剂
13342&&&&& 53床&&&& 安桂标&&&&&& 腰间椎体爆炸性骨折&&&&&&& 熊昌文
存在问题：病程记录不够及时，最后一次9月9日，现9月13日&&&&&& 处罚20元
13484&&&&& 9床&&&&& 杨丽文&&&&&& 左足第二趾骨远端骨折&&&&& 焦健
存在问题：病程记录不够及时，最后一次9月8日，现9月13日&&&&&& 处罚20元
13618&&&&& 8床&&&&& 胡翠云&&&&&& 创伤性失血性休克&&&&&&&&& 朱伟伟
存在问题：1、首次病程录，从电脑看未见医师签名（朱伟伟），请注意&&&
&&&&&&&&& 2、入院录地址记录不全，请改正
&&&&&&&&& 3、从电脑看，手术小结未填全，血常规及凝血功能不全&&&&& 处罚20元
&&&&&&&&& 4、病程记录最后一次是9月8日，少一次&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
15489&&&&& 20床&&&& 朱秀峰&&&&&& 左手第五掌骨基底粉碎性骨折&&&&&& 韩永霞
存在问题：1、病程记录不及时，最后一次9月6日，今9月13日&&&&&& 处罚20元
&&&&&&&&& 2、沟通记录从电脑看，无医师签名，请在电脑中签字
15153&&&&& 21床&&&& 潘义超&&&&&& 左胫骨开放性粉碎性骨折&&&&&&&&&& 焦健
存在问题：该患者离院一月，按规定应该办自动出院，时间长是个危险因素，请注意
12406&&&&& 43床&&&& 顾俊&&&&&&&& 左内踝皮肤挫裂伤&&&&&&&&&&&&&&& 胡海涛
存在问题：入院录职业不能打横线，要写职业
15862&&&&& 37床&&&& 吴浩&&&&&&&& 左足异物砸伤&&&&&&&& &&胡海涛
存在问题：缺少病程记录两次&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&处罚40元
14766&&&&& 38床&&& 罗雅茹&&&&&& 左肱骨踝上骨折&&&&&&&&& 胡海涛
存在问题：病程记录不及时，请注意
15466&&&&& 10床&&&& 杜文顶&&&&&& 胃癌术后&&&&&&&&&&&&&& 孙飞
病历书写及医患沟通及时
15349&&&&& 43床&&&& 张玉书&&&&&& 左侧腹股沟斜疝&&&&&&&& 孔光辉
病历书写及医患沟通及时
15680 &&&&&46床&&&& 刘胜元&&&&&& 局部烧伤&&&&&&&&&&&&& 陈健
存在问题：从电脑看，医患沟通无医师签字，请在电脑中予以签字
15697&&&&& 38床&&&& 江培元&&&&&& 右侧斜疝&&&&&&&&&&&&& 吴家伟
存在问题：术前缺一次病程记录&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 处罚20元
13309&&&&& 19床&&&& 崔红刚&&&&&& 多发性外伤&&&&&&&&&&& 孔光辉
病历书写及医患沟通及时
15680&&&&& 40床&&&& 刘胜元&&&&&& 面颈部烧伤&&&&&&&&&&& 陈健
病历书写及医患沟通及时
15709&&&&& 9床&&&&& 周颖&&&&&&&& 待产&&&&&&&&&&&&&&&& 刘治鼎
存在问题：术前少一次病程记录说明什么原因手术，也未见中药方剂
15859&&&&& 6床&&&& 张龙珍&&&&&&& 待产&&&&&&&&&&&&&&&& 陈香琴
存在问题：未见中药方剂
15891&&&&& 8床&&&&& 张琴&&&&&&&& 待产&&&&&&&&&&&&&&&& 唐华丽
存在问题：未见中药方剂
15777&&&&& 4床&&&&& 马昌源&&&&&& 待产&&&&&&&&&&&&&&&& 李萍
存在问题：该产妇9月9日入院，到9月13日仍未见病程记录&&&&&&& &处罚40元
15574&&&&& 5床&&&&& 李讯兰&&&&&& 子宫腺肌症&&&&&&&&&& 董艺芳
存在问题：9月11日病程记录内容太少，仅记录患者&现无不适，等待手术&，不符合规范
15668&&&&& 4床&&&&& 臧静&&&&&&&& 疤痕子宫&&&&&&&&&&&& 薛其勤
病历书写及医患沟通及时
15841&&&&& 5床&&&&& 叶绪双&&& &&&先兆流产&&&&&&&&&&& 尤晓溪
存在问题：上级医师查房是朱广双，签名却是刘玉清主任，不符合，请注意
15942&&&&& 34床&&&& 赵建芳&&&&&& 葡萄胎&&&&&&&&&&&&&& 张志亮
病历书写及医患沟通及时
日医疗质量检查小组成员对医疗质量及病历内涵、书写及时性与医患沟通情况对一些病区进行了抽查，现将检查情况通报如下：
及处罚金额（元）
二&&& 病&&& 区
存在问题：首程中未写中药方剂内容
存在问题：首程中未写中药方剂内容
多处软组织挫伤
病历书写及医患沟通及时。
右侧多发性骨折
病历书写及医患沟通及时。
前列腺增生症
病历书写及医患沟通及时。
前列腺增生症
病历书写及医患沟通及时。
戴新明/李刚琴
蛛网膜下腔出血
存在问题：1、病历未打印出来 处罚20元
2、入院录及术后记录未写 处罚50元
3、病人心肌酶CK-MB64.50U/L，未会诊 处罚50元
全身多处软组织挫伤
病历书写及医患沟通及时。
全身多处软组织挫伤
存在问题：病历书写不太及时，请注意
左胫骨粉碎性骨折
存在问题：上级医师未签字
病历书写及医患沟通及时。
存在问题：中医查房内容要再加强一些
多处软组织挫伤
存在问题：上级医师签字不及时
存在问题：9月23日调整抗生素医嘱，但是病历中未记录，请注意改正
病历书写及医患沟通及时。
存在问题：病史过于简单，请注意
腰椎间盘突出
病历书写及医患沟通及时。
存在问题：10月4日肝功能示：胆红素升高，但是未进一步检查，请注意
腰椎间盘突出
病历书写及医患沟通及时。
何井法/袁美翠
腰椎间盘突出
病历书写及医患沟通及时。
何井法/袁美翠
存在问题：医患沟通仅入院一次，请注意
申请单检查情况：
目前，很多医生填写的检查单相对前次检查，有明显改善，但还有一部分主任、医生填写的申请单较简单，只写了主诉或诊断，请各位将申请单填写完整，谢谢大家支持与配合，下次检查再出现问题将给予重罚！
日医疗质量检查小组成员对医疗质量及病历内涵、书写及时性与医患沟通情况对一些病区进行了抽查，现将检查情况通报如下：
及处罚金额（元）
十&& 六&&& 病&&& 区
存在问题:1、有手术史，未说明；
2、&头晕一天&，对既往有&头晕&病史，未追述；
病历书写及医患沟通及时。
脑出血后遗症
存在问题：1、病理及生理检查结果阴阳性要用汉字表示，不能用（-+）代替；2、高血压、糖尿病史一定要在现病史中书写，在其他内容下一行，请注意
血管占位性疼痛
病历书写及医患沟通及时。
病历书写及医患沟通及时。
消化道出血
病历书写及医患沟通及时。
溃疡性结肠炎
病历书写及医患沟通及时。
病历书写及医患沟通及时。
存在问题：无医患沟通&处罚50元
病历书写及医患沟通及时。
存在问题：农合病人无告知书和身份证复印件，请注意及时性
病历书写及医患沟通及时。
转移性胃癌
存在问题：转移性胃癌，对前列腺癌的排查不够。
病历书写及医患沟通及时。
慢支肺气肿、肺心病
存在问题：11日入院病程记录电脑书写后，未及时打印出来，请注意
病历书写及医患沟通及时。
椎基底动脉供血不足
存在问题：高血压病史三年，要写在现病史中，不能写在既往史，请注意
存在问题:患者是肠炎病人，未请消化科会诊
病历书写及医患沟通及时。
病历书写及医患沟通及时。
二十二病区
病毒性肝炎
存在问题：1、现病史过于简单：皮肤、大便情况未予描述；
2、医患沟通不力，仅说患者要求保守治疗，没把治疗方案和愈后告知患者，请注意。
张晓艳周来明
慢性乙肝（轻度）
存在问题：诊断依据不足，肝功能仅有总黄疸数升高一点，入院第二天复查就全部正常。
存在问题：1、医患沟通告知不足
2、现病史描述过于简单
存在问题：患者有&肝病&病史，未追查原因，请注意。
病历书写及医患沟通及时。
日医疗质量检查小组成员对医疗质量及病历内涵、书写及时性与医患沟通情况对一些病区进行了抽查，现将检查情况通报如下：
及处罚金额（元）
十&& 一&&& 病&&& 区
G1P0孕38+4周待产
存在问题:病历顺序较乱，请注意
G2P1孕38+6周待产
存在问题:1、孕妇18日入院，23日仍未见病程记录、首程及病历入院录处罚60元
2、20日手术，未见手术记录及术后记录&处罚20元
3、手术安全核查表未见医生签名 处罚20元
4、化验单18日到现在未粘贴&处罚20元
G2P0孕39+1周待产
存在问题：爱婴病区的书面要整齐，直线要画直，请注意
G3P0孕36+2周临产
存在问题：病程记录不太及时，请注意
G2P1孕39周待产
存在问题：病程记录不太及时，请注意
病历书写及医患沟通及时。
存在问题：病程记录上级医生朱广双16日至今未签字&处罚20元
G3P1孕39周待产
存在问题：入院记录上级医师签字不及时
乳腺癌术后
病历书写及医患沟通及时。
存在问题：入院CT检查胸口椎体后缩性骨折，未请骨科会诊&处罚50元
右额颞顶急性硬模内血肿
存在问题：病程记录打印不太及时
左枕部硬膜下血肿
病历书写及医患沟通及时。
病历书写及医患沟通及时。
左侧额颞部急性硬模下血肿
存在问题：1、手术同意书未签字 处罚20元
2、术后记录未签字 处罚20元
日医疗质量检查小组成员对医疗质量及病历内涵、书写及时性与医患沟通情况对一些病区进行了抽查，现将检查情况通报如下：
及处罚金额（元）
二&&& 病&&& 区
右肾上腺占位
存在问题：病程记录及手术记录不太及时，请注意
存在问题：1、病程记录不太及时，请注意
2、病程中未写中药方剂内容
前列腺癌术后
病历书写及医患沟通及时。
病历书写及医患沟通及时。
多处软组织挫伤
病历书写及医患沟通及时。
右输尿管结石
存在问题：1、医患沟通太简单
2、病程中未见中药方剂内容，请注意
存在问题：病程中未见中药方剂记录
前列腺增生症
病历书写及医患沟通及时。
右胫腓骨远端骨折
病历书写及医患沟通及时。
左锁骨及肩胛骨骨折
病历书写及医患沟通及时。
存在问题：医患沟通无实质内容，并发症等情况未交待清楚
腰2椎体压缩性骨折
存在问题：1、职业未写
2、医患沟通无实质内容，并发症等情况未交待清楚
存在问题:1、医患沟通无实质内容，并发症等情况未交待清楚
2、未见中药方剂
左股骨干开放性骨折
存在问题：1、入院录中，月经史不详（王蕊）
2、病历中未见中药方剂内容
右乳癌术后
病历书写及医患沟通及时。
甲状腺右叶腺癌
存在问题：1、入院记录中职业未写
2、病程中未见中药方剂内容
横结肠双腔造瘘
存在问题：1、入院录中职业未写
2、未见中药方剂
急性阑尾炎
病历书写及医患沟通及时。
慢性胆囊炎
病历书写及医患沟通及时。
病历书写及医患沟通及时。
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