刘伦旭教授：单孔胸腔镜术式难于多孔—认识误区
刘伦旭教授，四川大学华西医院胸心外科主任目前胸部肿瘤的诊治已全面步入规范化、个体化及微创化时代，胸腔镜技术也进入了发展的成熟期。本次西子论坛上，四川大学华西医院胸心外科主任刘伦旭教授，就肺癌靶向切除及微创治疗等方面的相关问题，接受了丁香园通讯员的采访。肺癌外科治疗如何做到“靶向切除”目前由于肺癌早期发病率在增多，使肺癌早期的发现也增多，并且有的地区特别是发达地区，早期肺癌占的比例更多，比如上海，而在相对落后的地区，中晚期肺癌的比例较多。早期肺癌除了形态学方面的变化，还有一个重要的特点是体积比较小。最新研究显示，对于早期肿瘤不一定要做肺叶切除，亚肺叶切除即不把所有肺叶切除或切除部分肺叶的定位非常关键。对于硬度较大的或位置表浅的可以通过手摸，从洞里伸一根手指进去，对于比较深、比较小且质地较软的，在手术中通过摸可能行不通，这就需要术前的定位，来做精确的亚肺叶切除，或现在王天一院长最近几年提倡的精准切除，甚至是比亚肺叶切除更精细的概念。比如早期原位癌，可能不需要肺段切除，楔形切除可能以后不再是标准的从表面到里面的楔形切除，可能是精准的局限切除而不是传统意义上的楔形切除，因此术前的影像定位以及实际操作中具体参照物的定位显得尤为重要，而且在以后的工作中越来越迫切要求。现在定位的手段很多，包括hook定位即穿刺钩定位，但穿刺钩定位也有很多的局限性，还包括注射染料和注射一些硬化剂，根据不同的需要做定位，比如穿刺针的定位，需要术前在CT引导下，通过体表进行定位，而体表定位的角度是比较局限的，还会有肺内的一些重要结构如肺门或肩胛骨的遮挡（骨性胸口的遮挡），即不是任何一个位置都可以的。另一方面，如果路径很长，可能要在肺内潜行很久，才能到达靶点。在临床上会碰到这样的情况，针穿进肺内以后，不太清楚针尖到达了哪个部位，这时如果穿刺角度不好，从这下面穿上去之后，只知道下面有个钢针，尾巴在外面，不太清楚里面的指点指在哪个部位，用手也摸不出来，这就是hook定位的最大一个问题。如果是使用硬化剂，就是本来摸不到，然后放一个硬的东西在旁边就可以摸到，比如置一个金属圈，本来不知道在哪，在术前CT引导下放置一个金属圈在旁边，手术中就可以摸到，避免看不到的情况，不像穿刺针，只看见针尾，就像某个物体插在泥里面，只能看见外面部分而不知道里面到底插到了哪个部位，特别是前行比较长的，另外有些方法包括染料，如果病灶太深，只看到表面染料，只知道表面看起来的深度，因此硬化剂也有它的局限性，因此遇到疑难情况需要采用综合定位方法，这样比较好。微创肺外科概念要素从广义的角度来看，微创就是减少手术创伤，使病人快速康复的治疗手段，例如围术期康复以及本来需要7-8天拔管，现在1-2天拔管。从狭义的角度来看，微创更多的是腔镜手术，包括两个大的概念：一是体表创口的大小，二是在切除范围上，既保证完整切除病灶，又能最大限度的恢复以前的正常肺组织。比如以前肺癌不管早晚期都要做肺叶切除，现在更早期可能做肺段切除，再更早期的可能做局部切除即楔形切除，就是要看如何准确把握，像原位癌如果可以在手术中确定，可能不需要肺段切除，因为原位癌属于很早期的肺癌。而且腔镜手术如果中转开胸，对整个围术期的并发症，预后都没有太大的影响。这就相当于由预计的微创手术转变成传统的开放手术，传统的开放手术是可以执行的，这并不是一个死办法，也不会增加并发症。在中转开胸的病例中，有文章报道，它们的并发症和预后并没有太大差别。误区：单孔胸腔镜难于多孔胸腔镜单孔胸腔镜术后患者的住院时间是缩短的，相当于技术和认识到达一定程度、包括器械发展到达一定程度后进步的表现，如果没有进步到这个程度，单孔也无法实现。有的人认为单孔镜比多孔镜稍微有些困难，我认为这是一个误区，正像我刚刚提到的单孔、双孔、三孔以及开放只要有相应的器械和程序，找到不同手术的特殊性并熟悉之后，难度其实是一样的。比如开放手术用的器械、手术程序和手法与其他的肯定不一样，三孔、四孔或双孔采用的器械和开放手术不一样，具体的操作流程和手法也不一样，而单孔的器械也有其特殊性，操作手法也有单孔的特殊性。那么单孔是否比开放难？也不是，主要看两个方面，一是对这个手术是否清楚了解，是否已经找到摸索点，二是医生所接受的哪一种培训，如果一开始接受的是单孔手术的培训，做开放手术时就会觉得不习惯，有难度；如果开始是三孔手术的培训，当去做单孔手术的时候也会不习惯。这是由于没有接受其他方面的培训，如果做单孔手术的医生去做三孔手术，他会觉得其他的孔没有用，因为他认为单孔就可以实施，因此我认为这是我们认识的误区。就病人个体来说，肿瘤是不会变的，手术本身的难度是固定的，那么通过什么方法去治疗他，会有各种不同的配套方案，主要看你是否掌握这门技术，相关的器械是否发展到这个程度。我们的器械在进步，我们对知识的理解在进步，肿瘤本身的难度没有增加，只是我们需要摸索出其规律。现在腔镜手术做的很好的医生也可以做开放手术，但如果让他做开放手术，他反而不愿意，因为他会觉得腔镜手术做的又快又好，觉得开放手术比较麻烦。如果现在问腔镜手术和开放手术都很熟练的医生对一位肺癌患者进行腔镜手术和开放手术哪个更好，他一定会说腔镜手术。所以不能说腔镜手术比开放手术难。以前觉得难有三点原因：一是腔镜下的手术流程不熟悉，整个医学界对这方面还没有摸索出来，如何切？毕竟打开切和器械切的手法和流程不一样，大家都在摸索如何能更好的完成手术，因为开放手术已经摸索了很多年，现在都是去学习前辈们摸索出来的东西，而我们这代人是摸索腔镜的手法和流程，所以一开始当流程不熟时会觉得难。现在对这个流程掌握了，所以觉得简单，而对手术方式的摸索和知识的掌握需要一个过程，并不是它本是比较难，而是这个知识点和流程我们没有掌握。二是之前没有做过腔镜手术方面知识的培训，原来我们做的是开放手术，但没有接触过腔镜手术的培训，我们接受的是开放手术的培训，没接触过肯定觉难，这并不是它本身难，是因为自己没有接受培训。三是器械，原来都是开放的器械，腔镜器械开始有一些，但是不完善，因此后来完善以后，就觉得简单，所以腔镜手术本身并不难，是我们的认识和配套的东西（培训、器械等）没跟上，单孔也是一样的道理。
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单孔法与两孔法胸腔镜肺叶切除技术的比较
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李惠利医院胸外科开展单孔胸腔镜肺部肿瘤根治术
报料热线：000000　　【
□记者&童程红&通讯员&黄诗良
从传统的开大刀，到开三五个小孔，医学外科领域不断向微创进军，这对于减少手术并发症，加快术后恢复都有很大的好处，但对于手术的医生则提出了更高的要求。
近日，市李惠利医院胸外科成功开展经剑突下单孔胸腔镜肺部肿瘤根治术，可说是&比微创更微创&，该手术在全国属领先水平，全国仅极少数医院开展过此类切口手术。因此，这一手术的成功意味着我市胸外科手术水平达到了新的高度。
昨天，在市李惠利胸外科病房，记者见到了４７岁的患者胡女士。一周前，她被诊断为&右下肺肿物&，需要尽快手术。
结合多项检查结果综合考虑后，专家们决定针对肺内病灶实行经剑突下单孔胸腔镜手术。这种手术，比常规胸腔镜手术，更加微创。
胡女士很担心的是手术带来的疼痛：&我最怕痛了，听医生说这次手术只要打一个孔，基本上不太痛，我还不太相信呢。&
结果，术后，胡女士连眉头也没皱一下。她的疼痛评分仅两三分，也就是切口处轻微疼痛，术后第一天，可以下床活动，术后第三天，疼痛就基本消失了。而同病房的患者，有些麻药还没过，就疼痛难忍了。
主刀的是李惠利医院胸外科主任医师田辉。他介绍，随着肺部肿瘤发病率的逐年上升，针对肺部肿瘤的手术方式、手术技巧也在发生变化。如何减小术中损伤，如果减轻术后疼痛，如何促进术后恢复，都是胸外科医生们最关心的问题。
&传统的手术是从后外侧开大刀，人们谈手术色变，主要也是指这类手术。&田辉说，&常规的胸腔镜手术则是在相应部位打３、４个孔，相比开大刀，已经是很大的进步。&
然而，在临床上，医生们发现，胸腔镜手术往往要经过肋间，对肋间神经造成损伤，进而引发患者术后的急、慢性疼痛。轻者，几个月后，疼痛缓解。重者，一疼就是两三年，日常生活也受到影响。
由多孔到单孔，从胸壁切口到剑突下切口，一方面术中损伤减小，一方面手术不经过肋间，不损伤肋间神经，不仅减轻术后疼痛，而且保护了患者的呼吸功能，术后咳嗽咳痰、早期下床活动受到的影响也大幅减小，术后恢复明显加快。
记者查阅相关资料后发现，近年来，单孔胸腔镜胸部肿瘤手术仅在北京、上海等地大医院开展。由于所有的手术器械要在一个孔内操作，医生需要&胆大心细&，克服术中器械相互干扰、操作角度受限、操作视野受限等诸多问题。
田辉表示，技术的进步是为了带给患者更好的就医体验。据悉，近年来，市李惠利医院胸外科坚持微创手段，已陆续开展常规腔镜下肺叶、肺段、袖状切除、肺动脉成形等多种高难度手术，并进一步发展了单操作孔及单孔胸腔镜的胸部肿瘤手术，达到省市领先水平。新疆医科大学附属肿瘤医院
新疆维吾尔自治区肿瘤医院
明德 精医 至善
>> 文章正文 <<
& & 日，新疆医科大学附属肿瘤医院胸外科为一位患者成功实施了全疆首例剑突下单孔胸腔镜右肺下叶癌根治手术。手术在剑突下做一个长约5cm切口，经右侧肋弓下隧道进胸，完成&右肺下叶切除+纵隔淋巴结清扫&。手术顺利，术后病人感觉疼痛轻微，恢复顺利。
&&& 目前业界公认胸腔镜肺叶切除术安全可行，该手术一般通过3-4个小切口进行。而单孔胸腔镜肺叶切除是国内外最新开展的微创手术方式之一,2004年由Rocco G.完成第一例单孔胸腔镜手术，单孔胸腔镜手术逐渐得到应用，但大部分手术主要为手汗症手术、肺楔形切除术等。2010年西班牙胸外科医师Gonzalez D.完成第一例单孔胸腔镜肺叶切除手术。我院胸外科在多孔胸腔镜的基础上也陆续开展了单操作孔、单孔胸腔镜下的肺良性病变楔形切除和肺癌根治术。虽然手术创伤进一步减少，但是经胸入路胸腔镜仍不可避免会对肋间神经造成损伤，仍造成患者术后明显的急慢性疼痛。
&&& 经剑突下单孔胸腔镜手术，不经胸,避免了肋间神经的损伤，明显减轻患者术&&& 后疼痛，对术后咳痰、呼吸功能影响小，术后恢复快。但由于解剖学特点，剑突下切口手术这一新的手术方法对手术医师的技术要求极高。世界首例该类手术于2014年8月台湾Chia-Chuan Liu教授报道，目前国内仅少数医学中心开展，例数不多。此次我院胸外科团队为患者施行的剑突下胸腔镜右肺下叶癌根治术是基于传统胸腔镜手术的又一次创新，在疆内尚属首例。
术前胸部CT(肺窗)
术前胸部CT片（纵隔窗）
剑突下切口
术后第一天胸片
（胸外科 孙伟 何丹）