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前路和后路减压植骨融合内定术治疗不稳定性爆裂性胸腰椎骨折的比较的研究.pdf31页
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前路与后路减压植骨融合内固定术治疗不稳定性 爆裂性胸腰椎骨折的比较研究 硕士生姓名： 王东升 指导教师： 杨群教授 指导小组： 杨群教授 专业名称： 骨外科学 摘要 目的：对比前后路减压植骨融合内固定两种方法治疗不稳定性爆裂性胸腰椎 骨折临床治疗效果，评价其术后功能恢复和植骨融合情况。 像学资料，按照符合纳入标准要求，将从中筛选的57例患者作为研究对象，对其 随访结果进行回顾性分析。其中男性32例，女性25例，年龄2卜57岁，平均 年龄35岁，术后随访15．24个月，平均为19个月，其中18例为高处坠落伤，3 l-L2 T1 例重物砸伤，36例由交通事故肇事引起的损伤。脊柱受累节段T1 1 6， 级1例，C级4例，D级4例，E级12例。后路组：术前A级0例，B级1例， C级5例，D级4例，E级25例，所有研究对象骨折类型为MeAfee分型中不稳 定性爆裂性骨折。术前常规行X．ray，CT，MRI检查。所有病例在入院后24―96小时 进行手术治疗。其中35例行后路椎板切除减压，椎间盘摘除，经椎间孔椎间植 Lumbar 骨融合Transforaminal Interbody
术 后路组 ；22例行前路伤椎切除减压，取髂骨植骨融合，椎体钉棒系统内固
定术 前路组 。比较两种手术方式术中出血情况和手术时间；随访期间 2周，3
个月，6个月，12个月，最后随访时 行X．ray检查，正侧位，动力位片，分别在
术后2周，12个月行CT检查来评估减压程度 伤椎椎管内占位情况 、内固定
位置情况、Cobb角矫正和矫正丢失情况；按ASIA分级标准判断神经功能恢复情
对术后脊柱融合情况进行评估。选用合理的统计学方法进行分析。 结果：采用前后路两种方法治疗不稳定爆裂性胸腰椎骨折，前路组手术时间
235±55 min；两者间具有明显统计学差异 P min，后路组手术
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踝部骨折的几个名词解释
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Pilon骨折Pott骨折Cotton骨折Ttillaux骨折他们的特点？他们的治疗要点？Pilon骨折：胫骨下1/3骨折累及关节面。Pott骨折：腓骨远端斜形、螺旋型骨折，并发内侧副韧带破裂；内踝撕脱和足的外侧移位。Cotton骨折：伴有双踝及后踝的三踝骨折。Ttillaux骨折：在骨骺特定的闭合期胫骨远端骨骺外侧的骨折；胫骨的骨骺内侧已经融合。Pilon：由于垂直暴力，引起的胫骨远端骨折，累及关节面，常需手术切开复位内固定；Pott：腓骨远端骨折Cotton：简称三踝骨折常是旋后外旋四度骨折Pilon骨折是由于轴向应力造成的胫骨远端关节内的爆裂性骨折，其骨折部位在踝上，胫骨的踝关节面呈粉碎性、远端松质骨压缩及骨缺损。治疗上应恢复关节面的完整性、平整性，并给予可靠的支撑固定，一期手术重建有四项传统的原则:（1）重建腓骨。（2）重建胫骨关节面。（3）自体松质骨或皮质松质骨移植。（4）支持接骨板的支撑。Pott骨折：外踝近端5~7.5CM骨折，伴有三角韧带撕裂和距骨外侧脱位。Cotton骨折：严重外伤所致三踝骨折时，踝关节完全失去稳定性并发生显著脱位，称为Cotton骨折。Tillaux骨折：踝关节外展外旋后，胫腓前韧带胫骨附着部撕脱骨折，也可发生腓骨附着部撕脱骨折。踝关节无移位的骨折，可石膏固定6～8周，有移位的骨折，可手法复位后石膏固定6～8舟，复位失败后行ORIF,原则：a.踝穴要求解剖对位；b.内固定必须坚强，以便早期功能锻炼；c.须彻底清除关节内骨与软骨碎片；d.手术应尽早施行。character，你太棒了。以前没人这么说过你吧。Character写的Pilon骨折跟我写的Pilon骨折综述一样的，抄我的吧。楼主的标题是踝部骨折，其中Pilon骨折不是踝部骨折，诊断Pilon骨折是要与踝部骨折相区别，Pilon骨折的确切的定义是胫骨下段骨折并累及负重关节面，强调负重两个字，目的就是要与踝部骨折区分开来。JSD医师：你好。关于Pilon骨折的贴主要引用了一些书中的有定论的资料，但没有一篇是什么综述！！本人也不知你是何人、你的综述发表在哪一杂志上，但有一点是确定的----就是未拜读过你的“综述”。综述本身并不是什么创新性文章。那些出书的作者真不应该----将已有定论的观点写入书中，而未征求你的同意！！我替他们向你抱歉。巨牛！恩，强贴。小弟获益非浅。JSD的帖子实在无聊！　发表于今年骨与关节损伤第九期　　　　　　　　　　　　　胫骨Pillon骨折　　Pillon骨折是涉及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折，其典型特征是干骺端存在不同程度的压缩，干骺端的压缩粉碎性骨折、不稳定、原发性关节软骨损伤以及永久性关节面不平整导致预后不良。Pillon骨折的发生率较低，约占下肢骨折的１％及胫骨骨折的7％－10％〔1〕。近年来，有关Pillon骨折的临床研究非常活跃，本文拟就有关文献做一综述：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1　概念Pilon骨折缺乏一个明确的概念。1911年法国放射学家Destot首先提出“tibialPilon”一词，他把胫骨远侧干骺端的形状描述为像药剂师的杵棒（pilon）。胫骨远侧的关节面形似屋顶，1950年Bonin称之为“tibialPlafond”，因此Pilon骨折又称为Platfond骨折。ＡO认为涉及关节面的胫骨远侧1/3骨折就是Pilon骨折，并将其分为A（关节外骨折）、B（部分关节内骨折）、C（完全关节内骨折）三型。根据Destot与Bonin最早提出的概念，Pilon骨折应该是涉及关节面与干骺端的胫骨远端骨折，AO分型中的Ａ型并不属于Pilon骨折。虽然Pilon骨折可累及内踝、外踝与后踝，但其主要特征是远侧干骺端典型不同程度的压缩。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2解剖结构　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　胫骨骨干皮质骨较厚，至骨干与远侧干骺端交界处皮质骨变薄。远侧干骺端皮质骨很薄，并以松质骨为主。远侧干骺端前内侧面呈一半径约为20cm凹面，并向内侧旋转25°，这种旋转近端比远端明显，前方比后方明显[2]。保持胫骨的力线与旋转取决于对其复杂的解剖结构的理解。胫骨远端的外侧面组成一四边形切迹，与腓骨形成下胫腓关节。胫骨与腓骨通过许多附着于其骨突的韧带与骨间膜而坚强连接，任何骨突在损伤中均有可能骨折，其复位与固定对于保持踝关节的稳定性与重建胫骨远端是必需的。胫骨远端的关节面呈四边形，与距骨滑车形成关节，关节面在前方较宽，在冠状面与矢状面上呈上凹，与内踝关节面相延续，内踝关节面与胫骨穹隆呈约90°，并向远侧延续1.5cm。腓骨与距骨的外侧面形成关节。胫骨远端周围软组织的血供主要来自于背动脉、胫前动脉及腓动脉的的分支穿动脉。下肢的浅静脉系统包括大隐静脉，大隐静脉与隐神经伴行，经内踝前方，沿小腿内侧至膝部。小隐静脉经过外踝的后方，沿小腿后面上行，经腓肠肌两侧头之间至N窝，注入N静脉。手术或损伤中破坏大隐静脉和（或）小隐静脉会导致静脉淤积性皮肤改变、慢性及。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　3　损伤机制　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Pilon骨折常发生于高处坠落、车祸骤停、滑雪及绊倒前摔等。损伤时足的位置与骨折的类型密切相关，若损伤时足处于跖屈位，压缩暴力通常指向后方，胫骨后方形成较大的骨折块；若损伤时足处于中立位，通常导致整个关节面的损伤或Y形骨折，胫骨前方与后方各形成较大的骨折块；若损伤时足处于背屈位，胫骨前方通常形成较大的骨折块。损伤的能量与骨、软骨及软组织的损伤密切相关，车祸伤或高处坠落伤通常是高能量损伤，这类损伤通常导致关节面与干骺端的粉碎性骨折及严重的软组织损伤，这类损伤预后较差；扭转损伤通常是低能量损伤，常发生于体育活动中，如滑雪等，这类损伤预后较好〔3〕。骨折的类型主要取决于两种暴力：轴向压缩暴力与旋转剪切暴力，两种暴力同时作用时会导致关节面的移位与压缩及干骺端的粉碎性骨折，常导致轴向对线不良。75－80％Pilon骨折患者合并腓骨骨折，这通常是由外翻剪切暴力所致，常导致外侧关节面的损伤与外翻畸形，开放性Pilon骨折常合并外翻畸形；若腓骨完整则表明是有内翻剪切暴力所致，常导致内侧关节面损伤和内翻成角。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　4分型　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　有效的骨折分型系统可提示预后、指导治疗及加强治疗医生之间的相互交流。目前已有许多学者对Pilon骨折提出不同的分型。30多年前Rüedi和Allg&wer〔4〕主要根据关节面骨折移位程度分为三型：I型，简单劈裂骨折，关节面没有移位或轻度移位；II型，关节面移位明显但粉碎程度较轻；III型，关节面明显移位与严重粉碎。这种分型仍广泛应用于临床。Ovidia和Beals〔5〕将Pilon骨折分为五型：I型，无移位的关节面骨折；II型，轻度移位的关节面骨折；III型，关节面骨折移位伴有几个大骨折块；IV型，关节面骨折移位伴有几个大骨块，同时干骺端有较大的骨缺损；V型，关节面明显移位与严重粉碎。Ovidia和Beals的分型与Rüedi和Allg&wer的分型相比，Rüedi和Allg&wer的分型中的II型又分为三型，也就是Ovidia和Beals的分型中II型、III型及IV型。ＡＯ将胫骨远端骨折分为三型：A型，关节外型；Ｂ型，部分关节内型；Ｃ型，完全关节内型，每型又分为三个亚型。其中Pilon骨折是Ｂ型与Ｃ型，Ｂ型分为三个亚型：Ｂ1，部分关节内简单劈裂骨折；Ｂ2，部分关节内劈裂－压缩骨折；Ｂ3，部分关节内粉碎压缩骨折。Ｃ型也分为三个亚型：Ｃ1，简单的关节和干骺端骨折；Ｃ2，简单的关节骨折，干骺端粉碎骨折；Ｃ3，关节和干骺端均为粉碎性骨折。这种分型对Pilon骨折提供了详细的描述。根据软组织有无开放性伤口，Pilon骨折又可分为开放性骨折与闭合性骨折，其中开放性Pilon骨折可分为GustiloI、II、III型，或TschemeI、II、III、IV级。Dirschl等〔6〕曾研究Pilon骨折分型系统的可靠性，他们认为这种分型系统，如Rüedi和Allg&wer分型系统本身可靠性较差，因为骨科医师在阅读Ｘ线平片时确定关节骨折块的数量与移位有一定的难度。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　5评估　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　对Pilon骨折患者应做全身仔细的检查以防止其他的损伤被忽略，因Pilon骨折常发生于高处坠落及车祸伤等，所以要特别注意检查对侧下肢与胸腰椎。通常损伤后不久足与踝关节发生不同程度的肿胀，必需仔细护理以确保皮肤的完整。开放性骨折患者的伤口一般在胫骨远端内侧或腓骨骨折平面。移位明显的闭合性骨折患者会引起皮肤的肿胀并影响其血供，因此必需仔细检查皮肤状况以判断是否发展为开放性骨折，若发展为开放性骨折，应及时复位以防止皮肤进一步坏死与骨折受到污染。对Pilon骨折患者应详细检查下肢的神经血管状况并做记录，以帮助了解是否出现骨筋膜综合征，必需警惕是否出现骨筋膜综合征，特别是特别是高能量损伤所致的Pilon骨折。某些患者在转院治疗过程中，通常采用闭合复位与夹板固定，这样往往会导致组织肿胀与水泡形成，不同性质的水泡代表不同程度的皮肤损伤，含相对清澈液体的水泡的出现说明表皮损伤，而含血性液体的水泡的出现说明真皮损伤，水泡的大小、特征及位置最终影响骨折的治疗，一般来说，这些水泡无需特殊处理，只需无菌纱布覆盖。为了解Pilon骨折的状况，一般需拍摄踝关节正位片、侧位片、踝穴位片及外旋45°斜位片，同时需拍摄同侧膝关节以排除相关骨折，若患者是高处坠落伤，或有腰椎损伤的迹象或症状，或患者时，需拍摄腰骶椎正侧位片，一般还需拍摄对侧踝关节正位片用于术前计划的模板及排除骨折。CT可使临床医生更加清楚了解骨折状况，明确关节骨折块的数量、移位的程度及关节软骨的压缩情况。CT扫描在评价骨折块的移位方面优于平片，可用于术前计划与指导手术治疗。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　6治疗　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　多数学者认为Pilon骨折治疗的目标是关节面解剖复位与早期功能锻炼。然而是否能达到上述目标与骨折的严重程度密切相关，同时是否累及骨干、移位或粉碎的程度、移植骨质量、软组织状况及是否为开放行骨折影响治疗效果。Pilon骨折治疗手段分为保守治疗与手术治疗，保守治疗包括石膏外固定、骨牵引，通常是跟骨牵引，手术治疗包括内固定、外固定或内固定与外固定相结合、分步延期切开复位内固定等。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　6.1　保守治疗　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　各种形式的骨牵引与石膏外固定应用于治疗Pilon骨折，这两种治疗手段都是通过韧带关节囊的整复作用使骨折块复位而维持胫骨力线，若内侧韧带没有损伤，可能传导足够的力以稳定胫骨内侧穹隆，然而相对松弛的前方与后方关节囊却很难复位相应的骨折块。保守治疗指征为无移位骨折，或全身情况较差的患者，或在作为术治疗前暂时的治疗手段。石膏外固定时即使能达到解剖复位也很难维持胫骨力线，由于干骺端的骨缺损与粉碎性骨折，通常易发生再移位，同时石膏外固定限制关节活动，最终导致关节僵硬与骨营养不良。骨牵引可作为暂时的或最终的治疗方法，通常行跟骨牵引，若跟骨骨折，可行距骨颈牵引。骨牵引操作较简单，便于护理与观察，并允许踝关节活动以防止肢体缩短或骨折块移位。当肢体长度恢复时，可促进静脉与淋巴回流，减少软组织肿胀，促进软组织愈合。然而严重的粉碎与压缩性关节骨折时，骨折块通常没有与关节囊相连，骨牵引不能使关节块复位，同时骨牵引会增加压缩的干骺端的空隙，若不植骨，很难愈合，可能会导致肢体的缩短或成角。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　6.2　手术治疗　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　6.2.1　手术治疗指征与原则　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Pilon骨折手术治疗的指征：关节骨折块移位大于2mm；关节不稳定；轴向对线不良；开放性骨折；合并血管神经损伤需修复。手术治疗通过解剖重建关节面而保持关节正常负重功能，术后早期功能锻炼增加关节软骨营养，促进创口与韧带的愈合，减轻关节僵硬与肌肉萎缩〔7〕。Rüedi和Allg&wer〔4〕最早提出Pilon骨折重建的四个原则：恢复肢体长度、重建干骺端、植骨、连接骨干与干骺端。有学者〔7〕认为Rüedi和Allg&wer倡导的治疗原则主要适用于低能量损伤的切开复位内固定，而对于高能量损伤的复杂性和（或）开放性骨折，提倡有限的内固定与外固定支架相结合的治疗方法〔8〕。目前生物接骨术的原理已应用于Pilon骨折，强调软组织有限剥离、保护附着于骨块的软组织、间接复位、早期功能锻炼、晚期负重等。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　6.2.2手术治疗时机　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　软组织的损伤程度与损伤的能量及人体对损伤的生理反应相关，降低切开复位内固定后软组织并发症的危险性主要决定于合适的手术时机，选择的手术时机不合适会导致创口闭合困难，或闭合的创口张力过高，或需行多个减张切口。Varela等〔9〕报道Pilon骨折后水泡的发生率为29.4％，水泡有两种类型：含清澈液体的水泡与含血性液体的水泡。Giordano等〔10〕曾随访53例患者，发现出现并发症的7例均只与血性水泡有关，因此主张若手术部位有血性水泡则不宜手术直至水泡消失表皮愈合，表皮愈合通常需要4－21天，平均需16天。若软组织水肿明显，皮肤水泡形成，皮肤、皮下组织、，则需要推迟手术，除外开放性骨折与出现骨筋膜间室综合征的患者。骨折后损伤局部软组织有一定程度的缺血，虽然缺血最明显的时间是损伤后24小时，但在损伤后3－6天内缺血仍有可能加重，若手术选择在这段时期，易出现并发症。手术应选择在软组织愈合与肿胀开始消退时，一般需要7－10天。若手术推迟超过3周，肉芽组织出现，血肿机化，骨端吸收，手术操作较为困难，很难解剖复位，远期疗效不佳。最佳的手术时机是损伤后6小时内与损伤后6－12天。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　6.2.3　手术治疗方法　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Pilon骨折的手术方法包括外固定支架外固定、有限的内固定与外固定支架相结合、切开复位内固定术、、经皮钢板内固定、踝关节融合、截肢。其中以先外固定支架固定后行切开复位内固定术应用最为广泛。6.2.3.1外固定支架外固定外固定支架应用的指征为：关节面有较大骨折块可通过韧带整复作用而复位同时干骺端严重粉碎性骨折；污染的开放性骨折。损伤后由于软组织肿胀明显不宜切开复位内固定，应用外固定支架可稳定骨折，踝关节可早期活动，避免切开复位内固定的并发症，如创口裂开、感染、骨髓炎等。外固定支架放置的位置与切开复位内固定时钢板放置的位置相同，对抗变形的力量而维持下肢的长度、力线与旋转。应用外固定支架固定时腓骨是否需钢板内固定还存在争议。Williams等〔11〕曾评估53例合并腓骨骨折的Pilon骨折患者，其中22例腓骨用钢板内固定，虽然两组在并发症的发生率上无统计学差异，但是腓骨用钢板固定后并发症发生的概率增加。腓骨用钢板固定后，胫骨下端可能会延迟愈合，因为腓骨固定后下肢恢复正常长度，胫骨下端的骨折块之间会存在空隙，骨折不容易愈合，最终有可能导致骨不愈合。Mitkovic等〔12〕报道应用动力外固定支架治疗26例28侧Ｃ3型Pilon骨折，平均随访2年，除3例发生成角畸形外，无1例发生骨不愈合或深部感染。Yildiz等〔13〕报道应用Ilizarov外固定支架治疗13例开放性骨折，其中GustiloIIIA11例，IIIB例，平均随访38.4月，无病例发生骨不愈合，两例出现成角畸形，认为早期清创、Ilizarov外固定支架、术后早期功能锻炼适用于治疗高能量损伤的严重开放性Pilon骨折。6.2.3.2切开复位内固定切开复位内固定治疗Pilon骨折包括四个步骤：①固定腓骨，通常采用动力加压钢板。解剖复位腓骨与坚强内固定可保存外柱并经常使前外侧（Tillaux-Chaput）或后唇（Volkmann三角）骨折块复位。目前腓骨是否需要行复位与内固定存在较大争议，首先是腓骨粉碎性骨折很难解剖复位，并影响到胫骨远侧干骺端与关节面的重建，其次是腓骨的坚强固定可能引起外翻畸形并分离胫骨，导致延迟愈合或不愈合，再者增加创口并发症的危险性并潜在延迟愈；②重建胫骨干骺端与关节面，其中重点是复位内踝、前外侧与后唇骨折块；③干骺端植骨，Pilon骨折均有不同程度的骨压缩，重建关节面后干骺端与关节面之间产生骨缺损，须植骨。自体髂骨植骨可增加骨折稳定性并促进骨折愈合，一期植骨可有效预防骨不愈合；④重新连接骨干与干骺端，通常是在胫骨内侧或前侧用苜蓿叶形钢板及松质骨螺钉固定。Babis等〔8〕认为切开复位内固定治疗III型Pilon骨折时满意度仅为40－45％，因此认为切开复位内固定只适用于低能量损伤的骨折。Egol等〔14〕认为切复内固定整复关节面，干骺端植骨，为功能恢复提供前提，同时用钢板坚强内固定，术后踝关节早期功能锻炼，减少或延缓骨性关节炎的发生，高能量损伤应用切复内固定治疗时，虽然存在较多并发症，但是手术时机选择在损伤后10－14天，术中采用软组织无创技术，也能获得较好的远期疗效。Kalenderer等〔15〕报道应用切开复位内固定治疗18例Pilon骨折，其中３例I型骨折，9例II型骨折，６例III型骨折，其中5例为开放性骨折，平均随访54个月，踝关节功能优良率达66％。6.2.3.3有限的内固定结合外固定支架首先重建腓骨，然后经皮或切开胫骨关节面，复位关节面骨折块，用克氏针或松质骨螺钉固定，后用外固定支架将干骺端与骨干固定，必要时植骨。目前这种治疗方法主要应用于高能量型损伤骨折与开放性骨折。手术中尽量少剥离软组织，使骨折块与关节囊韧带或骨膜相连，减少延迟愈合与不愈合的发生。这种手术方法具有以下优点：①手术操作简单，创口较小同时内固定有限，避免过多剥离软组织影响骨折端血供，有利于创口与骨折的愈合；②利用外固定支架的牵开作用，软组织、肌腱及韧带可整复骨折块，即韧带整复作用；③术后2－4周可早期功能锻炼踝关节，增加关节软骨营养，减少术后骨性关节炎的发生；④超关节功能位固定有利于关节囊与韧带的功能重建。Watson等〔16〕前瞻性分析了107例Pilon骨折患者，其中64例TschemeII、III级患者应用有限的内固定结合外固定支架治疗，确保软组织的早期处理，为骨折的愈合创造条件。Bonar等〔17〕报道手术治疗21例患者，其中第一组（5例）单纯用外固定支架治疗，第二组（16例）用有限内固定结合外固定支架治疗，结果发现：第一组其中4例发生关节僵硬，其中1例最后截肢，而第二组患者均愈合并且没有出现创口感染、皮肤坏死、骨髓炎等。他们认为有限的软组织切开降低感染、骨不愈合等并发症。6.2.3.4　分步延期切开复位内固定对于严重的软组织损伤或粉碎性骨折，有学者主张分步延期切复内固定治疗，第一步，跟骨牵引或有限切开钢板固定腓骨并外固定支架固定，稳定软组织，维持下肢肢体的长度，第二步，行正规的胫骨切开复位内固定。这种治疗方法明显降低并发症的发生率，特别是感染与软组织的并发症明显降低。Patterson等〔18〕报道分步延期切复内固定治疗21例22侧Ｃ3型Pilon骨折，损伤后立即行腓骨固定并在胫骨内侧用跨关节外固定支架固定，平均24天后，拆除外固定支架，同时胫骨行正规的切开复位内固定，随访22个月，平均4.2月骨折愈合，无感染及软组织并发症，踝关节功能优良率达77％。他们认为分步延期切复内固定治疗严重的Pilon骨折的优点是限制软组织并发症并改善关节重建的效果。7　并发症Pilon骨折并发症的发生率与损伤的机制有关，高能量损伤的骨折高于低能量损伤的骨折，同时治疗方法也影响并发症的发生率，切开复位内固定高于外固定支架治疗。软组织的并发症主要包括表皮坏死、全层皮肤坏死及深部感染。表皮坏死可通过口服抗菌素、局部换药而治愈。全层皮肤坏死可发展为深部感染，包括骨髓炎，需清创、长期服用抗生素、软组织覆盖。损伤时软组织的状况直接影响到深部感染的发生。一期外固定支架治疗二期切开复位内固定可明显降低深部感染的发生率，有文献分别报道为0％与6％〔18，19〕。骨不愈合通常被认为是创伤性血供破坏、手术中软组织过多的剥离、骨折端之间的分离与不稳定所致的结果，Bourne等〔20〕报道用切复内固定治疗Rüedi/Allg&werIII型骨折骨不愈合的发生率为25％，Sirkin等〔19〕报道40例III型骨折患者骨愈合率为100％。骨不愈合的治疗方案是自体植骨与重新固定。固定不牢靠通常会导致干骺端或关节面的畸形愈合。固定不牢靠或植骨失败容易使远侧骨折端向内侧移位，内翻畸形会导致足的生物力学的改变、疼痛、加速踝关节软骨退变。有报道〔22〕畸形愈合的发生率可高达42％。内翻畸形可通过踝上截骨矫正。踝关节畸形会导致负重力量分布不均匀，加速创伤性关节炎的发生。关节骨折块的复位固定可有效避免踝关节畸形。踝关节畸形可通过关节内截骨而矫正。踝关节周围软组织的损伤、关节内纤维组织形成、肌肉收缩及的形成导致踝关节活动受限。有文献〔21〕报道有限内固定结合外固定支架治疗组踝关节功能优于延期切复内固定组患者。Babis等〔8〕报道延期切复内固定治疗的患者踝关节活动范围优于有限的内固定结合外固定治疗的患者。关节软骨的损伤、软骨下骨缺血性坏死、关节面的不连续会导致创伤性关节炎。许多文献指出踝关节的功能与关节面整复的精确度密切相关。若关节面整复不满意，创伤性关节炎的发生率几乎是100％。但必须指出关节骨折块的解剖复位也不能有效防止创伤性关节炎的发生。保守治疗方法包括支架固定、服用非甾体消炎药等，若保守治疗失败，同时疼痛明显，可考虑行骨刺切除或踝关节融合术。　　　　　　　　　　　　　参考文献1BoneL,StegemannP,McNamaraK,etal.Externalfixationofseverelycomminutedandopentibialpilonfractures.ClinOrthop.-107.2BorrelliJJr,EllisE.Pilonfractures:assessmentandtreatment.OrthopClinNorthAm.-245.3HelfetDL,KovalK,PappasJ,etal.Intraarticular"pilon"fractureofthetibia.ClinOrthop.-228.3RüediT,Allg&werM.Fracturesofthelowerendofthetibiaintotheanklejoint.Injury.-99.5OvadiaDN,BealsRK.Fracturesofthetibialplafond.JBoneJointSurgAm.-551.6DirschlDR,AdamsGL.Acriticalassessmentoffactorsinfluencingreliabilityintheclassificationoffractures,usingfracturesofthetibialplafondasamodel.JOrthopTrauma.-476.7WyrschB,McFerranMA,McAndrewM,etal.Operativetreatmentoffracturesofthetibialplafond.Arandomized,prospectivestudy.JBoneJointSurgAm.6-1657.8BabisGC,VayanosED,PapaioannouN,etal.Resultsofsurgicaltreatmentoftibialplafondfractures.ClinOrthop.-105.9VarelaCD,VaughanTK,CarrJB,etal.Fractureblisters:clinicalandpathologicalaspects.JOrthopTrauma.-427.10GiordanoCP,KovalKJ.Treatmentoffractureblisters:aprospectivestudyof53cases.JOrthopTrauma.-176.11WilliamsTM,MarshJL,NepolaJV,etal.Externalfixationoftibialplafondfractures:isroutineplatingofthefibulanecessary?JOrthopTrauma.-20.12MitkovicMB,BumbasirevicMZ,LesicA,etal.Dynamicexternalfixationofcomminutedintra-articularfracturesofthedistaltibia（typeCpilonfractures）.ActaOrthopBelg.-514.13YildizC,AtesalpAS,DemiralpB,etal.High-velocitygunshotwoundsofthetibialplafondmanagedwithIlizarovexternalfixation:areportof13cases.JOrthopTrauma.-429.14EgolKA,WolinskyP,KovalKJ.Openreductionandinternalfixationoftibialpilonfractures.FootAnkleClin.-885.15KalendererO,GunesO,OzcalabiIT,etal.Clinicalresultsoftibialpilonfracturestreatedbyopenreductionandinternalfixation.ActaOrthopTraumatolTurc.-137.16WatsonJT,MoedBR,KargesDE,etal.Pilonfractures.Treatmentprotocolbasedonseverityofsofttissueinjury.ClinOrthop.-90.17BonarSK,MarshJL.Unilateralexternalfixationforseverepilonfractures.FootAnkle.-64.18PattersonMJ,ColeJD.Two-stageddelayedopenreductionandinternalfixationofseverepilonfractures.JOrthopTrauma.-91.19SirkinM,SandersR,DiPasqualeT,etal.Astagedprotocolforsofttissuemanagementinthetreatmentofcomplexpilonfractures.JOrthopTrauma.-84.20BourneRB,RorabeckCH,MacnabJ.Intra-articularfracturesofthedistaltibia:thepilonfracture.JTrauma.-596.21McFerranMA,SmithSW,plicationsencounteredinthetreatmentofpilonfractures.JOrthopTrauma.-200.出来乍到好多文章被加密想学习都难有积分才可以下载和观看？难道求学的朋友都不够档次看吗好帖,本人获益非浅!!!多谢!!!顶顶顶!!!我有深刻的同感！麻烦斑竹能不能适当的给我们一点积分啊！我感觉不能因为积分影响我向前辈们学习啊！JSD文章拜读，难得。园子里就应该有不同的观点，科学嘛？唬人的！也是用来争论的。character先生您好,在里,我最喜欢您的帖子,并且能学到很多的知识,能不能让您崇拜的人进一步了解一下您的个人情况.我的电子邮箱太好了，不愧是精华贴有没有pilon骨折术前和术后的片子？啊，大家都很专业，我就不要献丑了。Dupuytren骨折Dupuytren在临床中发现踝关节骨折中有一部分伴有下胫腓联合分离，于1800年首先提出将踝关节骨折分为高位和低位Dupuytren骨折。高位Dupuytren骨折，指胫腓骨在下胫腓联合近侧骨折，相当于外踝上方6cm以上骨折，伴有下胫腓韧带断裂，骨间膜撕裂；内踝或三角韧带断裂，距骨在踝穴内向外脱位。这类损伤是因外展暴力所造成。低位Dupuytren损伤，是指排骨在下胫腓联合处骨折，伴下胫腓联合前韧带撕裂，踝关节内侧存在内踝骨折或三角韧带撕裂。这种损伤是因外旋外力所造成。上一篇:Re:【求助】动物的肿瘤能在人身上长吗？下一篇:【公告】《HL7标准V2.4中文版》正式出版发行您的位置：医学教育网&&医学资料相关内容?Re:[转帖]12岁女孩供四个大学生哥哥--不哭算你厉害?Re:准中级批准名单（开始）?【讨论】反复发热1年，原因不明?Re:【专题讨论】RotatorCuffTears从解剖到力学，从诊断到鉴别诊断从教科书到美国开业PT经验byT-bag?长沙岳麓书院?【讨论】请问您对康复的理解？（欢迎各版战友参与）?【求助】能具体说一下营养师这个职业吗？?Re:【讨论】话说阴茎延长/增大手术?Re:提议在南昌的战友也聚会一下吧?
您好！您这种情况泌尿素感染引起的肾功能不全，需要积极用中医中药进行治疗会得到完全康复的。北京东城中医院。
是不会的，目前要注意休息，不要大幅度运动，是可以采取活血化淤及抗炎药物治疗的，等消肿后是需要采取手术治疗的。
　　你好，根据你描述的情况看那，是不能诊断是不是又骨折的 最好的办法就是到医院拍片看看，可以清楚的知道有没有骨...
是可以根据个人的喜好来决定的，目前患者要注意休息，不宜大幅度的运动，是需要加强营养的。
踝部骨折疾病
X线和CT检查 有利于本病的诊断：
1、X线检查：
对于应力骨折明显时，X线片显示骨皮质断裂，有的可见骨膜增厚;若骨折早期仅局限在骨皮质内，或骨膜增厚不明显，X线平片容易漏诊，X线平片只能发现其大的撕脱骨...
主任医师 副教授
擅长:胸外科
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擅长:各种心血管
主任医师 副教授
擅长:胸腔镜
[功能主治]清热解毒，透表豁痰。用于急性惊...详情
[功能主治]用于气血不足。心悸。失眠。食少乏...详情
[功能主治]清血败毒。消肿止痛。用于脏腑毒热。...详情
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