各市（州）卫生局、各省级新农合定点医疗机构、省新农合管理中心、各有关单位:
　　为认真贯彻落实国务院深化医药卫生体制改革精神，进一步巩固扩大医改成果，促进新型农村合作医疗（以下简称新农合）从广覆盖向提高服务质量转变，不断完善新农合支付制度，依据卫生部、国家发改委、财政部《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》（卫农卫发〔2012〕28号）精神，结合全省卫生工作实际，特制定本《甘肃省新型农村合作医疗支付方式改革实施方案》，现印发你们，请结合实际，认真贯彻执行。
　　甘肃省卫生厅
甘肃省新型农村合作医疗支付方式改革实施方案（试行）
　　为认真贯彻落实国务院深化医药卫生体制改革精神，进一步巩固扩大医改成果，促进新型农村合作医疗（以下简称新农合）从广覆盖向提高服务质量转变，不断完善新农合支付制度，依据卫生部、国家发改委、财政部《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》（卫农卫发〔2012〕28号）精神，结合全省卫生工作实际，特制定本实施方案。
　　一、改革目标
　　通过推行支付方式改革，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变，最终实现巩固完善新农合制度，提高新农合基金使用效益，规范医疗机构服务行为，控制医药费用不合理上涨，促进病人合理分流的目标。
　　各地要认真做好组织实施工作，2015年要在全省实现支付方式改革全面覆盖、病人合理分流的目标。使门诊病人在县级医疗机构就医比例控制在10%左右，乡级医疗机构40%左右，村级医疗机构50%左右；住院病人县外就医比例控制在10%左右，县内就医比例90%左右（县级50%左右，乡级40%左右）。
　　二、改革内容
　　（一）门诊统筹支付方式改革
　　1.门诊统筹总额预付制度。门诊总额预付是指将新农合统筹基金一定比例（原则上要达到基金总额30%）用于购买定点医疗机构提供的一般性疾病门诊服务的一种付费方式。各新农合经办机构应与定点医疗机构在科学测算的基础上，协商确定各定点医疗机构年度门诊费用预算总额。总额预付实行&总额包干、限额预付、超支不补&的原则。各新农合经办机构应向定点医疗机构预拨门诊统筹资金，预付比例应控制在预算总额的50%，按月预付，次月结算，年底决算。
　　2.按人头付费制度。按人头付费是在&总额预付&的基础上，经过合理测算，确定人均定额标准，由新农合经办机构与定点医疗机构签订服务协议，实行&按人头付费&结算的管理办法。
　　3.门诊特殊病补偿制度。门诊特殊病补偿制度是对门诊特殊病实行按比例补偿、年度累计封顶的支付方式。
　　①纳入新农合门诊特殊病补偿范围的疾病（共四类32种）
　　Ⅰ类（4种）：尿毒症透析治疗，再生障碍性贫血，血友病，系统性红斑狼疮肾损害；
　　Ⅱ类（8种）：恶性肿瘤放化疗，精神分裂症，慢性肾炎并发肾功能不全，失代偿期肝硬化，脑瘫，心脏病并发心功能不全，强直性脊柱炎，重症肌无力；
　　Ⅲ类（11种）：高血压病（Ⅱ级及以上），脑出血及脑梗塞恢复期，风湿（类风湿）性关节炎，慢性活动性肝炎，慢性阻塞性肺气肿及肺心病，饮食控制无效糖尿病，椎间盘突出，慢性盆腔炎及附件炎，耐药性结核病，癫痫，甲亢；
　　Ⅳ类（9种）：克山病，大骨节病，布鲁氏菌病，黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒，疟疾。
　　②确诊
　　门诊特殊病由二级及以上新农合定点医疗机构确诊。
　　③补偿比例与额度
　　门诊特殊病补偿不设起付线，可补偿费用的报销比例为70%，Ⅰ类尿毒症透析治疗患者每人年度累计补偿封顶线为60000元，其他疾病每人年度累计补偿封顶线为20000元；Ⅱ类每人年度累计补偿封顶线为10000元；Ⅲ类每人年度累计补偿封顶线为3000元；Ⅳ类每人年度累计补偿封顶线为1000元。各统筹地区要制定具体的实施办法，规范开展门诊特殊病统筹补偿，并随着新农合筹资标准的逐年提高，不断增加门诊特殊病种补偿范围，扩大参合农民受益面。
　　（二）住院费用支付方式改革
　　1.住院费用总额预付制度。住院费用总额预付是指根据统筹区域内历年基金结余和当年筹资情况，各定点医疗机构近3年住院医疗费用平均水平，医疗费用和当年统筹基金增长幅度，结合各定点医疗机构服务能力、历年新农合基金使用情况等指标综合考虑，合理确定当年各定点医疗机构住院费用总额的一种费用支付方式。预付总额应根据实际情况适时调整，实行&总额包干、限额预付、超支限补&的原则。各新农合经办机构应预留住院统筹基金总额10-20%后，向定点医疗机构预拨住院统筹资金，按月预付，次月结算，年底决算。
　　2.按病种付费制度
　　（1）单病种定额付费制度。单病种定额付费是指在确保医疗质量和医疗安全的前提下，按照合理规范的临床路径（参照卫生部临床路径管理汇编），对参合患者的某一病种从确诊入院、检查治疗到治愈出院实行定额付费的管理模式。按病种收付费，原则上费用超出部分由医疗机构承担，结余部分留作定点医疗机构作为单病种定额付费平衡备用金（中西医治疗费用同标准）。具体实施方案见附件1。
　　（2）重大疾病限额付费制度。重大疾病限额付费制度是指在确保医疗质量和医疗安全的前提下，对患有重大疾病的参合患者从确诊入院、检查治疗到治愈出院实行最高费用限制，超出限额的费用由定点医疗机构承担的一种付费方式。各地要按照省卫生厅、省民政厅联合下发的甘肃省农村重特大疾病新型农村合作医疗保障实施方案（试行）》（甘卫农卫发〔号，以下简称《365号文件》）要求，做好重大疾病保障工作。
　　3.按床日付费制度。按床日付费是指对疾病进行分类和分段，并在严格测算基础上，制定各级（类）定点医疗机构、各类疾病和各时间段的每床日费用标准；病人出院时按照实际发生费用和规定补偿标准与定点医疗机构结算，新农合经办机构根据各类疾病各时间段的支付标准、实际住院天数和规定补偿比例与各级定点医疗机构进行结算的一种付费制度。具体实施方案见附件2。
　　4.探索疾病诊断相关组等付费方式改革。鼓励有条件的县（市、区）和定点医疗机构，尝试开展参照疾病诊断相关组、按绩效付费等付费方式改革试点，积极探索完善现行按病种付费模式，控制医疗机构在诊疗过程中规避按病种付费的行为。
　　5. 积极推行&先治病、后付费&的支付管理模式。各级定点医疗机构要逐步改革住院押金制度，积极推行&先治病、后付费&模式。参合患者入院时，只需将新农合医疗证（一卡通）原件以及本人身份证（户口簿）复印件交由定点医疗机构保管，定点医疗机构查验患者身份信息正确无误后，即可与患者签署住院费用结算协议。患者入院时免交押金，出院时只支付个人应承担的费用。定点医疗机构要严格执行住院费用&一日清单&制度。
　　三、做好2013年新农合统筹补偿工作
　　（一）规范统筹补偿模式
　　继续坚持以大病统筹为主的原则，除风险基金外，按适当的比例分别设门诊统筹基金（含普通门诊和特殊病种门诊补偿基金）和住院统筹基金（含普通住院、正常分娩、单病种定额付费、重特大疾病补偿基金），分别对门诊和住院费用进行补偿，采取住院统筹和门诊统筹相结合的补偿模式。全面终止家庭账户和各种变相的家庭账户形式的补偿模式，规范开展门诊统筹。
　　（二）严格基金补偿范围
　　新农合基金只能用于参合农民医疗费用的补偿。对于国家和省上有关政策规定的专项补偿项目，应先执行专项补偿，剩余部分的医疗费用再按新农合报销比例规定给予补偿, 但合计补偿金额不得超过住院封顶线和患者实际医疗总费用。纳入免费治疗的项目，不纳入新农合基金补偿范围。各地必须严格执行甘肃省《新农合基本用药目录》及《新农合诊疗项目》，严格报销审核。对使用目录外药品的费用、诊疗费用和超标准收费、分解收费、自立项目收费、非疾病治疗项目以及违反政策规定等而造成的不合理费用，新农合基金均不予支付。
　　（三）规范基金补偿管理
　　1.筹资标准。2013年新型农村合作医疗基金筹资标准原则上不低于340元，其中中央、省、市、县财政承担额度不低于280元，个人承担60元。
　　2.筹资方式。坚持政府主导、农民自愿参合的原则，以农村户籍为依据，以户为单位缴纳参合资金，参合人数应不少于农村户籍人数。五保户、一二类低保户等群体的个人参合资金，经核实后由民政部门代缴。
　　3.基金分配。新农合基金划分为住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金三部分。风险基金应依照规定每年从筹集的合作医疗基金中提取，风险基金结余总额已达到当年筹资总额10％的，不再继续提取。新农合筹资总额扣除风险基金后，门诊统筹基金的划分原则上应不低于30％。新农合统筹基金当年结余控制在15%以内，累计结余应不超过当年统筹基金的25%。随着门诊和住院人次的增减，住院统筹基金和门诊统筹基金可相互转划使用，但总基金不得透支。
　　（四）调整统筹补偿方案
　　1.住院补偿政策
　　（1）住院起付线。省、市、县、乡四级医疗机构住院补偿起付线分别为3000元、1000元、500元和150元。
　　（2）住院实际补偿比例。省、市、县、乡四级医疗机构住院补偿比例分别为55%、60%、70%和80%。
　　（3）住院封顶线。省、市、县、乡四级医疗机构单次住院封顶线分别为40000元、30000元、15000元和3000元。年内多次住院的参合农民年度内累计补偿金额统一提高到80000元。
　　（4）住院大病保底补偿政策。参合农民按规定办理转院手续，在市级（含市级）以上定点医疗机构住院总费用超过1万元，且实际住院补偿比低于50%时，按照住院总费用50%的比例补偿，未按规定办理转院手续的按40%的比例补偿。《365号文件》规定的23种大病范围以外的农村重大疾病患者，年累计门诊、住院费用如超过15万元，各地可根据新农合资金结余情况，在现行新农合补偿政策基础上对超出部分再给予20-40%的二次补偿。
　　（5）二次住院起付线降低政策。参合人员年底内在同级别医疗机构二次住院的，第二次住院的起付线降为该级别医疗机构起付线的50%。
　　（6）新生儿参合补偿政策。当年出生的新生儿，随其母亲享受新农合待遇，次年按规定缴费。鼓励家庭对即将出生的婴儿提前缴纳参合资金。
　　（7）住院正常分娩补偿政策。住院正常分娩的，应先行享受&农村孕产妇住院分娩补助项目&，对补助后剩余费用县级及县以上定额补助650元，乡级定额补助300元。住院病理性分娩和产后并发症发生的医药费用，在享受&农村孕产妇住院分娩补助项目&的基础上，剩余费用执行新农合住院补偿规定。
　　（8）规范跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。
　　2.规范开展普通门诊统筹补偿。普通门诊统筹坚持以收定支、收支平衡、保障适度的原则。普通门诊统筹就诊范围主要在乡镇卫生院和符合条件的村卫生所，城区可确定社区卫生服务中心为普通门诊定点医疗机构，引导病人就近就医。普通门诊统筹应实行现场补偿，按比例直补，定期核算，取消家庭账户补偿模式。现存家庭账户中还留有余额的，门诊补偿资金应先从余额中扣减，家庭账户清零后再从门诊统筹资金中补偿。乡、村级单次门诊费用补偿比例统一确定为90%，每人每日累计门诊处方费用分别控制在50元、30元以内，当日门诊补偿封顶额分别为45元、27元，参合农民每人每年度普通门诊统筹补偿封顶线为100元，以户封顶，年度不结转。
　　3.中医药报销、医疗康复项目、一般诊疗费、农村特殊人群（五保户，一、二类低保户，残疾人，独生子女户，二女户，少数民族三女户）的补偿政策继续执行现行相关文件规定。
　　四、强化监管
　　（一）强化监督管理措施，确保医疗安全和质量。全省各级卫生行政部门、新农合管理经办机构要根据不同的支付方式特点，选拔相应专业的临床医生及医院管理人员组成评价、监督专家组，针对即时结报、用药目录、诊疗目录等重点环节完善评价指标、考核办法及监管措施。
　　对门诊总额预付，主要考核定点医疗机构门诊服务数量、质量、转诊率以及患者满意度，进一步完善公示制度，注意防范医疗机构分解处方、推诿病人、不合理减少医疗服务、降低服务质量的行为。
　　对住院费用的支付，各级新农合经办机构要成立稽查科，加强对定点医疗机构诊疗过程的监管，促进合理诊疗，提高服务质量和效率。定点医疗机构应严格执行入出院标准、单病种临床路径和诊疗规范，并对患者出院状态进行监测和抽查回访，避免发生向门诊转嫁费用、诊断升级、分解住院、无故缩短患者住院时间、降低服务质量等现象。要实行分级医疗，严格执行首诊负责制，完善逐级转诊制度，避免医疗机构推诿重症患者。
　　（二）加强经办机构能力建设，提高信息化管理水平。各地卫生行政部门、新农合管理经办机构要按照相关政策积极向同级政府争取，将新农合管理经办机构的工作经费按参合人数每人不少于1元的标准纳入财政预算（参合人数少于5万人的地区工作经费应在此标准上适当提高，具体由各地政府与卫生行政部门协商确定），确保新农合日常管理工作的顺利运转。要加大信息化建设投入力度，加快推进&一卡通&工作，对农村重特大疾病实行省内异地结报。省、市、县、乡四级公立医疗机构信息系统要与省级新农合信息平台的互联互通，建成以省级新农合信息平台为依托，覆盖全省各级定点医疗机构的新农合信息管理系统，实现就诊数据实时传输、转诊审核和监管、即时结报等目标。
　　（三）加强基金监管，促进基金合理使用。基金结余率过高的县（市、区）要认真分析原因，有针对性地调整补偿方案。不应将二次补偿和体检作为常规性补偿模式。如确需进行二次补偿和体检等非正常医疗补偿工作，需报市新农合管理机构审批后方可执行。存在基金超支风险的地区要认真分析原因，加强住院率的控制和医疗费用的监管，必要时要调整统筹补偿方案，保障基金安全。
　　（四）完善考核机制，确保支付方式改革顺利推进。各地新农合管理经办机构要将支付方式改革实施情况纳入定点医疗机构目标责任制考核，可结合实际配套制定相应的约束和激励措施，落实绩效考核办法，并与基金拨付挂钩。对不严格执行临床路径、诊疗规范、相关管理规定及变异率超标的定点医疗机构，采取不予拨付补偿资金，降低预付比例10-20%，或责成限期整改，暂停乃至取消定点医疗机构资格等处理办法；对违反规定的当事人可视情节轻重给予警告或不良执业记录登记并处罚，确保支付方式改革顺利推进。
　　本实施方案自发文之日起执行。
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