乙型肝炎在手术室污染的处理--《吐鲁番科技》2005年04期
乙型肝炎在手术室污染的处理
【摘要】：
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R183;R472.3【正文快照】：
病毒性肝炎是一种常见的传染病,它分为甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五种,其中乙型肝炎危害最大,病程最长,预后最差。目前比较普遍的检测方法是测定血清中乙型肝炎表面抗原,是指病毒的蛋白外膜,如果把蛋白外膜破坏了就露出核心,核心与外膜的表面抗原性不同,称为乙型肝炎核心
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京公网安备75号手术室安全与污染的防治,_实验百科_中国百科网
手术室安全与污染的防治,
    
手术室和麻醉区域危及病人和工作职员健康，主要有四种情况，即燃烧与爆炸、用电意外、麻醉污染及其它(如高温、低温、噪音等)。加强对手术室内工作职员安全教育和建立起安全有效的安全操纵规程将有助于防止或减少不必要的伤害事故发生。
& 第1节 手术室安全
& 一、燃烧与爆炸
& (一)发生率
& 手术室内有非易燃品和易燃品，前者系指不能被点燃的物品，而后者则指可被点燃的物品，后者在一定条件下可引起燃烧与爆炸事故。根据国外不完全统计，燃烧和爆炸总的发生率约为1/200000。过往曾广泛应用的三种易燃易爆药物的发生率分别为：乙醚1:58000，乙烯1:41000，环丙烷1:25000。随着时代的进步，新型麻醉药物的应用及手术设备的改进，这种事故已经很少发生。在我国目前乙醚已经不用，取而代之以恩氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷和氟烷等挥发性吸进麻醉药或静脉-吸进复合麻醉，故燃烧和爆炸发生率是极低的。但这并不意味着可以麻痹大意，尤其是现代化手术室内大量电器设备和高压氧、高压空气、氧化亚氮等的应用一但发生燃烧和爆炸事故，不仅造成国家财产的严重损失，也危及病人和手术室内工作职员的生命安全。
& (二)引起燃烧和爆炸的条件
& 一般发生燃烧和爆炸事故，常具有4个条件，即可燃性吸进麻醉药物，火源(明火或静电火花)，助燃剂(氧气或氧化亚氮)及可燃物质(橡胶类及布类用品)，但并非需要4个条件都具备才能发生燃烧和爆炸。
& 1. 可燃性吸进麻醉药 手术室内发生燃烧爆炸事故，多与可燃性吸进麻醉药物的应用有关。以往常用的吸进麻醉药物都系沸点低的挥发性碳氢化合物，都具有燃烧爆炸性。现在常用的氧化亚氮、氟烷、甲氧氟烷、恩氟烷、地氟烷、异氟烷和七氟烷等理论上用于临床应用的浓度不应有燃烧和爆炸发生。但仍有因用氧和电灼器而发生燃烧和爆炸的报道。因而为安全考虑，即使为非可燃性吸进麻醉药物，在未排除应用氧、氧化亚氮、电器情况下，也难完全避免发生燃烧和爆炸的危险。如仍沿用易燃的乙醚吸进麻醉药，则更应该留意防止手术室内燃烧和爆炸事故的发生。
& 2. 火源(明火或静电火花) 可燃性麻醉药混合气体在燃烧和爆炸前，部分混合气体必须有足够时间将温度升至一定温度后方能点燃，这一温度称为点燃温度。在纯氧内要比空气内的燃点低，因空气中的氮气有灭火作用。手术室里足以点燃可燃性麻醉混合气体的明火中有电炉、酒精灯、吸引器开关、电刀、激光刀等。1937年Green收集230例手术室内燃烧爆炸事故进行分析，由于应用吸引器、电刀，透热器而引起的爆炸有136例，占60%。近年来由静电火花引起的燃烧和爆炸事故也不少见，按Green过往的分析，因静电火花引起者有63例，占27%。手术室里产生静电的原因有①透风不良，湿度过低(相对湿度低于50%轻易产生静电)；②麻醉选用的橡胶制品如螺纹管、呼吸囊等轻易发生静电；③手术室地板无导电装置，蓄积的静电不易及时开释进地；④手术室内工作职员的衣服，如尼龙塑料等也轻易产生静电等。
& 3. 助燃物质(氧或氧化亚氮) 可燃性全麻药与氧气适用，其燃烧和爆炸性进步，尤其是采用紧闭式麻醉装置，由于高浓度氧取代了化学作用惰性的氮气，使之产生燃烧和爆炸性的危险性大大增加。全麻下的燃烧和爆炸，实质上是可燃性气体碰到氧而引起的强烈氧化反应桌，反应的速度与氧浓度的高低有关。如乙醚在高浓度氧中一旦着火，其火焰扩散速度每秒可达2500m，在一瞬间可产生大量热能和强大的冲击波。如发生于紧闭式麻醉装置内，不仅可把麻醉机炸坏，而且病人可产生肺部爆震伤，气管、支气管粘膜亦可因而破裂出血；如乙醚在空气中着火，则火焰扩散速度仅在1m/s以下，故多引起燃烧。
& 氧化亚氮不但有麻醉作用，在一定条件下分解开释热能和氧气，也同样起着进步温度和助燃作用。
& 4. 可燃物质 手术室内的很多物品，如无菌单、纱布、棉球、胶布以及麻醉机上的橡胶制品等均可燃烧，尤其在氧浓度高和氧化亚氮气流速度极快时，可燃性更高。
& (三)燃烧和爆炸对肌体的伤害和处理
& 临床观察证实，燃烧和爆炸如发生在麻醉机内，如已经和病人的气道连接，则病人的呼吸系统立即受到爆震伤害，可引起气管、支气管粘膜和肺泡的损伤出血。遇有出血量大，阻塞呼吸道时要及时吸净气道内血液，保持呼吸道通畅。由于可燃性气体的燃烧，瞬时产生大量的二氧化碳，涌进气道内势必造成窒息，应立即更换另一架麻醉机充分给氧和进行机械通气。假如呼吸道能保持通畅，供氧充分，循环可无影响，血压能维持满足。处理及时，病人可无不良后果。如发生燃烧爆炸时麻醉机尚未与病人气道连接，则麻醉机的蒸发瓶可被炸碎，形成细滴外喷的麻醉药可引起燃烧，应即刻灭火和保护病人免受烧伤。
& (四)手术室内防止燃烧和爆炸的措施
& 1. 杜尽手术室内一切开纵火源 ①选用非燃性吸进麻醉药；②在有高压氧和可燃性吸进麻醉药时，不宜使用电炉或火炉取热，不答应在手术室内燃烧酒精消毒器械，对手术室里所用吸引器、电凝电刀等电器设备应经常检验，防止电火花的产生；③为避免和比重高的可燃性麻醉药物相接触，电开关和电插头位置最好离地1.5m以上，吸引器的足踏开关应用橡胶密封，如能将所有开关插头借吊索接向天花板上的电路，可更能保证用电安全；④在用电凝器和内窥镜时应选用小于0.5A和低于8V的电源，并尽量不用可燃性麻醉药。若正在应用可燃性麻醉药，而需要用电凝电刀，则应暂时停止吸进麻醉药，并使呼出气内的麻醉药蒸发浓度降到可燃临界值以下(通常需要等待3分钟以上)，再用电凝电刀，这样才能保证安全。
& 2. 防止静电蓄积和发生火花 二个原料不同的物体(如丝绸和玻璃)可以相互摩擦生电，已为人们所熟知。尽缘物体移进带电体所产生的电场时，不带电的物体也可以产生感应电荷，从而带电。当静电电荷积聚在表面时形成电位差，使表面静电电压高到一定值时，就可以击穿介质(空气)形成火花放电，遇有可燃性气体就可以引起燃烧爆炸。因而，为防止和消除手术室内静电的发生，必须采取以下预防措施：①所有电气设备均应接地良好，使静电对地开释。②手术室内用品如手术台用垫，麻醉用贮气囊、螺纹管及面罩等均应配制有传导性物质，保持电的开释通路。③手术室宜用传导性地板，传导性物质可以为静电荷传至地下提供通路。④棉织品导电性能比合成纤维品、毛织品和丝织品为好，所以手术室内所用的布类及工作职员所穿衣服均应采用棉织品，所穿的鞋袜亦宜用传导性良好的材料制作。⑤所有器械位置固定后，尽量减少移动，以降低静电的产生。⑥手术室内温度保持在25℃左右，相对湿度以保持在50%～60%为宜，如低于50%，必须及时纠正。
& 3. 改进手术室透风设备 防止可燃易爆性麻醉药物在手术室内积存。考虑到很多麻醉药比空气比重大，可沉降于地面，因而透风装置的进口应设于高出地面1.8m以上的位置，而出口应接近地面，以导出麻醉药蒸汽。二、手术室的用电安全
& (一)简介
& 尽管手术室的安全措施和报警系统日益现代化，各种报警系统相当完善，但在手术和麻醉期间的因用电发生的意外情况时有发生，仍然引起患者和手术室工作职员的伤害。其中手术室工作职员和患者的触电和电灼伤在逐年增多；当中大部分意外是可以预防的。
& (二)电的基本常识
& 1. 电源 发电厂提供三相高压电通过高压电缆输送到医院的变电站，经变压器降压后成为三相线电压380V的电源供医院作为电源使用。引进手术室、病房的电源通常为220V的单相交流电。变压器的三个次级线圈按星形连接，公共端接地称为中线，这种接法叫做三相四线制星形连接法。
& 一般手术室电源与电器设备之间通过墙壁插销接通的。为了设备的应用，中间又通过多插座的电插板，按规定都为三眼插座，亦都有火线、中线、地线三根线。三根线的连接不准接错，否则就易导致触电。
& 2. 保护接地与保护接零 把把电器设备不带电的金属部分如金属壳与大地可靠地连接以保护人身安全的为保护接地。如由于电器设备的尽缘不良，金属壳带电，电流可直接由地线进地，不致造成对工作职员的危害。
& 把正常不带电的电器设备金属构件与电力系统的零线做良好连接叫保护接零。医疗部分宜使用单相三眼插座和插头。所有地线插座必须接有用电单位自己制备的可靠地线，以确保安全。
& 3. 地线回路 在手术室内的病人，身上往往会同时与两个以上的电器设备相连接，这些电器设备固然都通过同一地线，也接地良好，但由于接地线不在同一点，两个地线插头之间间隔过长，它们之间就可能存在着电位差，形成地线回路。
& 4. 漏电流 电器设备一般都有微小漏电，是交流电感应到设备的其他部分或电路而产生的。一般情况下漏电量很小，其中99.8%可通过地线被排除，不致造成触电危险。长期使用后尽缘物老化或设备陈旧失修，尽缘性能降低，部件损坏，污垢积聚，湿度过大，都可使漏电增加。假如没有地线，则几乎所有的漏电都通过人体，就可发生危险。
& (三)触电对人体的影响
& 医用电器都与人体接触，而人体如同"导电单元"，人体内电阻很小，当电流通过人体形成闭合电路时，就有发生触电的危险。触电按电流量的大小分为大电击(macro-shock)和微电击(micro-shock)；按通电的途径分为体表电击和体内电击。前者指电极在体表，电流通过皮肤产生的电击；后者指电极在体内，电流通过低电阻的体液到达心脏而产生的电击。触电对人体的影响后果不一，轻者只引起"惊跳反应"，重者可致"室颤死亡"。这取决于下列因素。
& 1. 电流种类 交流电比直流电危险大，交流电中尤以50～60Hz者为甚。有人做过动物试验，近似电压下不同周率的交流电对动物造成的致死率可不同。
& 2. 电压 在一定范围内，电压越高，危险性越大，由于电压越高，其穿过机体的电流越大。直流电压300V以下，很少引起触电死亡，而交流电则电压高至65V以上即可有危险。
& 3. 电流量 通过人体的电流量越大，通过的时间越长，伤害也愈重。交流电不同电流量对人体的影响亦不同。
& 4. 人体电阻 体表电击，因皮肤电阻较高，且可因角化与出汗的程度，以及有无外加导电物质等不同而有很大差异，因而人体所受的影响也不相同。如干燥时皮肤电阻可高达50000Ω，因此对于同样220V电压，通过人体的电流将被限制在4.4mA。一般情况下，电流超过100mA,通过体内就能引起室颤而死亡。体内电击，则电流低至270μA,即可造成室颤。
& 5. 电流在人体的通路 致命的电击，必须通过心脏。如电流的两端在同一肢体上，只引起局部灼伤；如通过头部，一般只引起呼吸停止而对心脏损害较小；如直接影响心脏(如心导管检查时)，仅150μA就可以引起室颤。
& 另外，当电击发生在心动周期的易损期(即T波上升支)时，更易发生室颤。女性和儿童也较男性及成人易受电击的损害。
& (四)几种常见触电情况
& 1. 体外电击 大多由增高的漏电流所至，但通过机壳之间的导线划破，插座极向颠倒或短路，也可造成致命的电击。
& (1)没有接地或接地不良所致的电击，漏电电流的大小对人体的影响不同，从小量电击直到引起死亡。漏电电流量可按下列公式进行计算：
& I漏(mA)＝(U漏×1000)÷(RV+RG)
& 其中：I漏＝漏电压引起的漏电流；U漏＝漏电流；RV＝人体电阻；RG＝人体与地之间的接触电阻。
& (2)电器设备接地良好，由于接触到另一漏电装置而引起触电。
& 2. 体内电击(微电击) 系指微量电流意外通过某些途径经过身体或心脏内部所致的电击，临床上常见的有：①来自引进心内的导线或导管：a.经静脉置进心脏作为起搏作用的导线；b.经胸达心脏作为起搏用的导线；c.经胸或静脉置进心脏以监测压力布满液体的导管；d.心血管造影术，其右心室内有一布满造影剂的导管，当连接到电动注射器，如电动注射器的接地线没有接好，金属外壳漏电电压增至79V，电流经过导管、病人及心电图接地电极进地，以致病人发生室颤。②来自靠近心脏的电极：a.用以监测心电图或中心温度接近心包的食管电极；b.经静脉或动脉插进监测血气变化的电极；C.测定血流的传感器导程；d.胸前或心脏区应用电凝电刀。③心内导线作为电流的汇集点，当连接接地的起搏器后引起室颤。④地线回路：当有大电流通过手术室接地线时(例如另有第三个有漏电的仪器接进)，就有可能在地线回路中形成电压降(V=IR)。于是，尽管两仪器自身并无漏电，地线也完好无损，仍有一个电位差加在病人身上，使之发生室颤。假设仪器有10A的漏电电流接进时，地线有10A电流流过，仪器1与2之间的地线电阻设为0.02Ω,则形成200mV的电压降，在人体(二个极板之间)电阻为1000Ω的情况下，可产生200微安电流，大大超过了45微安的安全极限。
& (五)触电事故的防止
& 1. 仪器的良好尽缘和可靠接地是避免触电的关键 仪器应定期检验，定期测试耐压和尽缘情况，及时更换老化的导线。假如仪器电源不是由三眼插座而是由两眼插座引进，则仪器外壳必须另接地线。接地柱接地的一端应经常保持清洁、无锈、以保证符合安全要求。地线的设置应符合要求，不可随意引接地线，不用热气管道。更不准用地下煤气或易燃气体管道接地线。与手术病人接地的各种仪器的外壳接地应从一个接地性能良好的公共接地点接地。
& 2. 应用隔离变压器 这是一种初、次级之间有一层静电屏蔽并将其接地的变压器，既可以减低电源线上传来的干扰信号，又可以在低级线间尽缘层击穿时，220伏的电压对地短路，不致波及人体能够接触到的次级用电部分。
& 3. "浮动"输进 一般情况下，生物电讯号丈量仪器的输进端，如心电图机是把前置放大器"零"电位和病人右腿连接到机壳和地线，即以大地为参数电极，漏电易于通过人体和地线构成回路。浮动放大器的零电位则与机壳相尽缘，此时机器的零电位是浮动的(对大地来说)。这样放大器的前极与后极用变压器隔离，使得人体输进电路和前置放大器都与交流电完全隔开，避免了电击危险。
& 4. 其它 如操纵各种心内导线要戴手套，并尽可能保持干燥；每个手术台要有单独集中的电源插座板，避免仪器电缆、导线扭曲、打结或被重物挤压；接、拔插头要手持插头，不用力拉扯导线或足踏；防止插座、插头受潮或被水浸泡；设备应有专人保管，不任意更换电缆线及保险丝等。三、电灼伤
& 手术室内引起的电灼伤，大多数与使用高频电刀有关。
& 我国目前使用的电凝电刀系由"火花隙"产生的高频电流来操纵，其作用电极(active electrode)小(100cm2)。电路通过组织所产生的热量取决于电流强度(单位面积中所通过的电流安培数)，而电流强度又取决于所使用的电压与功率、组织电阻、作用电极的接触面积。
& 在正确使用高频电凝电刀时，应尽量减少各部分电阻中消耗的功率，这样既可以降低总功率损耗，又可防止组织的灼伤。
& (一)临床上常见的灼伤原因
& 主要是接触电极以及接触电极以外的部位出现电流的局部集中，致使皮肤过热而灼伤或者由于电流，(即高频电流)通过其它和人体相接触的金属部分引起灼伤。
& 1. 接触电极引起的灼伤 电极接触不良系由于极板的接触面积不均所致，或是由于电极本身不够平整等，另外，过往曾使用的电极板的盐水包布破损裸露、过干或干湿不均致使部分接触电阻增加等，都可引起灼伤。
& 2. 接触电极以外部分的灼伤 当接触电极电阻增大或偶然发生断线时，高频电流可经接触电极以外触及人体的其它金属导体，如心电图接地电极，各种换能导线或手术台及输液架等。此时高频电凝电刀的电流可有50%流经接触电极，50%流经心电图电极。这种漏电电流(RF)可高达100mA。当电刀足闸(足踏开头)已经接通，而作用电极未接触病人时，漏电电流即可经心电图的低阻地线进地而引起接地电极处的灼伤。
& (二)防止电灼伤的措施
& 1. 接触电极要与病人接触均匀良好。
& 2. 防止电凝电刀本身接地不良，以免全部电流将通过其他小面积电极或金属导体而引起灼伤。
& 3. 作用电极凝聚有污物时，要立即清除凝聚在作用电极上的污物，不要随便加大功率，以免失误造成灼伤。
& 4. 作用电极不再作用期间，足闸应封闭。
& 5. 接触电极应留意检查其引出端是否接触良好，有无断线、脱落、接触电极接触病人的面积是否过小(应>100cm2)。
& 6. 心电图电极对组织的接触面积不得小于100mm2。电凝电刀的作用电极不要靠近心电图接地电极以免造成短路灼伤。接触电极和心电图电极也不要靠得太近。
& 7. 使用前应将火花隙调整好，不充许在电凝电刀工作期间任意调节火花隙，以免影响输出能量。
& 8. 射频电流可能影响心脏起搏器工作，不应同时使用。
& 火花隙装置在高频电凝电刀工作过程中，输出波形为间歇的，它的瞬时能量大而均匀功率小，用于电凝比较理想，而用作切割则不如晶体管振荡器产生的连续波，而且对于这种连续波可以设计成双极式电刀，电流只在两个作用电极之间活动，对组织的损坏可以限制在很小范围内，而且界限清楚，减少高频和接触电极对病人灼伤的可能性，是现代高频电凝电刀的发展方向。
& 值得夸大的是，在使用高频电凝电刀时，固然高频电流不会造成病人触电事故，但假如高频电器设备有漏电现象，使高频电流叠加有50Hz的漏电电流，仍可造成触电事故，国内已经有这方面的报道。四、医疗仪器使用安全
& 随着麻醉学科的不断发展，麻醉工作范围(如手术室、ICU、疼痛治疗室)内，医疗检查仪器日益增多，一旦发生故障，可对工作职员和患者产生致命影响。其危险因素如下：
& 1. 医疗仪器开释电能的影响。
& 2. 医疗仪器功能停止、老化引起的危险 呼吸机、人工心肺机、心脏起搏器、除颤器等人工代替部分机体生理功能的医疗仪器功能停止时仍可引起致命后果。使用电能作为动力源的仪器停电时也产生同样的影响。为了进步安全性和可靠性，仪器宜设有报警装置或其他仪器本身的功能监测显示装置。医疗仪器使用过久产生老化，影响仪器的精确度及功能参量，也达不到诊断、治疗的目的。
& 3. 几种医疗仪器并用引起的危险 近年来常用数种医疗仪器并用，在单独使用时能安全可靠应用，并用时可相互影响。例如向心脏内送进电极及导管起搏器，创伤性的血压计与其它仪器并用时可产生微电击，电刀与其它医疗仪器并用时轻易产生灼伤。输出大能量的医疗仪器如除颤器并用诊断用仪器时易产生干扰等。
& 4. 医疗仪器重量仪器的危险 建筑物对医疗仪器的负重能力，病房为180kg/m2，手术室为300 kg/m2。单位面积放置过重仪器可造成致命危险。
& 5. 致病细菌污染的医疗仪器 如不进行妥善的处理，可使接触者感染。有些仪器经过消毒、灭菌可影响其功能，应予留意。
& 6. 医用气体供给中断 如氧气、吸引器中断可引起缺氧或其它致命意外。
& 7. 医疗仪器的错误操纵可引起严重危险。
& 因此麻醉医师对工作环境应做好下列安全治理：
& 1. 医疗仪器应按国家规定的安全标准进行设计及制造。购置设备应多注重性能及安全性。
& 2. 对医疗仪器的供电、供氧设备应安全可靠。
& 3. 对医疗仪器应熟悉其结构功能、进行正确的操纵，做好仪器的保养、定期维修，经常保持仪器的最佳工作状态。
& 4. 用前再一次检查所用仪器的安全性及功能是否良好。
& 五、激光的使用安全
& 手术使用的激光种类，主要有二氧化碳(CO2)气体激光(波长10.6红外激光)及掺钕钇铝石榴石激光(Nd∶YAG)，波长1.06(红外激光)，两种激光用于切割、凝固，后者可用于各种内窥镜下的治疗。激光已在临床上的应用越来越广，可用于多种肿瘤的切割等。由于激光的性质特殊，使用功率高，对人体有一定的危害性，因此必须夸大激光手术器械使用的安全措施。
& (一)激光外科和安全系统
& 激光手术刀最常见的危害是眼和皮肤损伤。电击、有害物质产生、燃烧、爆炸、X线产生及噪音等。为了防止这些事故发生，手术时必须采用安全措施，如防护眼晴等，建立安全系统。
& 安全系统：安全系统包括：事故情报收集、性质分析、体系化、措施研究、措施实施。安全系统规范可分为技术、治理和人的因素。
& (二)激光设备的治理及使用的留意事项
& 1.治理方法
& (1)医疗部分保管激光手术设备，选定治理职员正、副各1人。
& (2)治理职员对激光治理区和激光保管、治理负有责任。
& (3)治理职员指定激光使用职员，并对其进行基本的和技术方面的指导。
& (4)激光刀使用者必须服从治理职员意见。
& (5)治理职员制定使用职员名册，并妥善保存。
& (6)使用职员必须是经过严格培训，并对激光全面了解、把握激光刀的使用、安全治理法和危险防止法。
& 2.治理区
& (1)治理区由经营者选择设计，而且应标明"治理区标志"。
& (2)治理区于显眼处悬挂警告标志，使用激光名称和治理、留意事项等。
& (3)进进治理区职员须经治理者许可，并认真听取治理者讲述治理区留意事项和保护措施后方可进进。
& (4)进进治理区职员前后应该进行视力检查，视力减弱者须加留意。
& 治理区设备及物品的设置：①治理者根据装置说明安装和设置。②激光装置和安全治理需要的设备和物品，由治理者负责。③治理者按照使用说明书进行保养。定期检查，并把结果记录在案。
& 使用说明书记载事项：①激光基本工作原理。②激光对人体的作用。③皮肤和眼睛的防护措施。④患者安全措施。⑤使用职员和其他职员的安全措施。⑥防止手术器械、机器等反射措施。
& 其它必要的安全措施：①对高压电应留意触电时处理(复苏法)。②装置用前预备及使用方法。③装置停止步骤。④工作性能不良时发生故障，装置使用限度规定。⑤保养、检查范围规定。
& 3.激光外科和安全治理
& 激光除对眼睛和皮肤的损害作用外，还会引起其它并发症，如反射性烧伤，错误照射等。激光手术时的留意事项应作为手术室的外科医生、护士和其他有关职员教育的重要课目(留意事项已前述)。手术室激光安全治理项目包括：
& (1)手术室安全治理组织。
& (2)医生和护士教育。
& (3)激光治理区的设置。
& (4)激光使用中的标志。
& (5)确保患者、术者、护士和见习职员的安全。
& (三)激光手术时的留意事项
& 1.戴防护眼镜。
& 2.防止误伤、皮肤和气管保护。
& 3.操纵器和机头熟练操纵。
& 4.不用易燃性物质(尼龙盖物、麻醉气体)。
& 5.使用防止反射的器械(玄色镀金(铬)器械)。
& (四)激光外科的建筑和设备
& 激光刀一般使用高功率激光，必须具有高压电源，电动力装置的冷却水供给设备和具有安全设备的手术室及附属设施。
& 1.激光手术室
& 激光手术室应具备各类激光设备，适合于各种手术。随着激光外科的发展，即使一种手术，想用一种激光进行理想的激光手术是不大可能的，有时需要2～3种激光组合使用，或与传统手术相结合。
& 激光手术室应宽敞，约12～20m2，与普通型手术室邻接，有的可设立专门激光手术间。以供其它激光手术同时使用。激光手术室由器械室、器材室、各种测定仪器、激光手术器械等附属设施和激光治理区组成。
& 2.激光手术装置的电源
& 激光手术装置(激光刀)必须用高压电源。一般情况下，CO2激光手术装置(功率60W)用100V，40A，需要时用200V，20A。Nd∶YAG激光装置(功率100W)用三相电源，220V，40A。手术室电源应该用有双重尽缘变压器的非触地型电源，能防止电击事故。
& 3.冷却水供给设备
& 激光手术装置的发电管及其外周轻易发热，小型CO2激光现在可用空冷式冷却装置冷却，但Nd∶YAG或其它大功率激光需要循环水冷却装置。冷却Nd∶YAG激光装置的冷却水流量8L/min。因而激光手术室必须设有冷水供给装置。有的冷却水装置比较先进，当冷却水供给装置不足的时候，激光装置内部温度上升至一定温度时激光动力系统自动终止。
& 4.激光治理区
& 激光手术室及其附属室都应视为激光治理区。在此区内不准许不了解激光知识的职员进进，要进进激光治理区的职员必须经过激光治理员的同意，并且由治理职员向其说明治理区的留意事项和必要的保护方法后才可进内。正在进行激光手术的手术室门口应悬挂标记。
& 随着激光医学的发展，激光治理区逐渐扩大，在我国名城天津已发展扩大办成激光专科医院，配备有各种不同类型的激光手术装置，可进行各科的特殊激光手术治疗和以激光为主、其它方法为辅的综合性治疗。为拓展激光医学创造了良好的条件。
& (五)激光安全标准
& 为了保证激光安全使用，需要制定如下标准：
& 1.激光本身对机体损害防护标准。
& 2.激光器械制造安全标准。
& 3.激光器械使用安全标准。
& 4.激光手术安全治理标准。
& 5.除制定激光安全标准以外，安全教育也是一个重要题目。
& 6.激光手术中排烟标准：在激光手术中产生的汽化烟雾由于病灶性质不同，产生的毒副作用不同。应有特殊排烟装置，将有害烟雾排除，保持室内空气清闲，不影响手术职员视野。
& (六)激光对机体损害防护标准
& 当前这类标准较多，但都未经充分地研究和检验，而切实可行者并未几，需进一步努力改进，制定出更合适的标准。按激光四级分级法，激光手术器的损害以皮肤及眼睛最易伤害，大都分属于3或4级激光，必须采取防护措施和医疗监视。
& (七)激光手术器械使用安全标准
& 激光手术器械的使用安全标准因手术所使用的激光种类不同各有规定。目前常用的CO2、Nd∶YAG激光共同点较多，但为确保安全起见，根据不同对象分述：
& 1. 术者和助手必须具体了解器械的性能和使用方法。
& 2. 出进职员配戴防护眼镜。使用CO2激光刀时配戴无色玻璃眼镜或塑料眼镜；使用Nd∶YAG激光时配戴能切断波长为1.06m射线的滤过眼镜(D7-BG8.AO584等)。在激光手术室内所有职员必须配戴防护眼镜。但Nd∶YAG激光的防护眼镜着色浓，影响视力，给操纵增加困难，有待改进。操纵熟练职员，只要加强严格使用治理，不带眼镜也可手术。
& 3. 操纵器和机头等需熟练使用。
& 4. 激光手术操纵须熟练。如聚焦照射、离焦照射、机头转向组织方法、在组织移动速度、组织切开法、凝固法、汽化法等。
& 5. 术前可用木板或塑料地板进行照射试验。
& 6. 光束勿照射于照射野以外，照射野四周的组织用湿纱布保护。
& 7. 使用玄色镀金器械，玄色镀金器械可使激光反射波减弱60%～ 70%。
& 8. 患者四周不能放置易燃性布料、塑料类和使用易燃性或易爆性气体。
& 9. 使用特殊专用设备排除烟尘。
& (八)激光手术安全治理标准
& 1.选定安全治理者。
& 2.选定操纵者。
& 3.编制操纵者名册。
& 4.操纵者的教育。
& 5.治理区的设置。
& 6.保养治理。
& 以上安全标准为设立激光设备、发挥更好作用，防止意外伤害事故发生提供重要参考、防护。
& 激光作为一种医疗工具已被用于临床的很多领域。目前，它已应用于眼科治疗视网膜疾病、耳鼻喉科治疗喉和气管肿瘤、皮肤科治疗皮肤病、外科用以切割止血和妇科治疗宫颈糜烂等。激光用于手术治疗的优点是：止血效果好；激光可以会聚成一束很细的光束，对病灶四周组织损害小；术后很少出现水肿和疼痛；愈合迅速，结疤甚少。缺点是：不能使用易燃麻醉剂；激光束可引起某些麻醉药分解，如三氯乙烯可分解为卤化物；当乳胶、橡胶、丝绸、硅或塑料导管接触激光束时，可立即起火，并可因O2和N2O的存在而加剧。
& 由于激光的能量集中、强度大，使用时要留意防护，应留意以下几方面。
& 1. 在使用激光的地方，工作职员和患者都必须戴防护眼镜，以免损伤眼镜。由于激光的强度大，而且方向集中，反射也是有害的，必须严格执行操纵规程。
& 2. 假如靠近目标的组织区需要保护，只要盖一层湿润纱布就可以起到适当防护作用。
& 3. 假如气管导管位于术野四周，应特别留意防止激光束损害气管导管，在有O2情况下，导管可被烧坏。做此类手术时，一定要选用激光专用的气管导管，以防止意外发生。如没有不易燃烧的气管导管，可包上一薄金属层，如用自动粘合铝箔包绕导管远端(套囊除外)，可保护导管免遭激光损害。对套囊目前尚没有不影响其功能的保护方法。
& 4. 气管切开的病人，银制气管切开导管或有纱布套或铝鞘的塑料气管切开导管，可用于全麻给药。
& 5. 所有不燃烧的麻醉药物均可用于接受激光手术的患者。全麻时，凡是可用于高频电刀手术的药物，也可用于激光手术。
& 6. 此外手术室工作职员还要留意：在金属仪器和有反射性的表面上放置湿润纱布；不要放置任何物体在激光束通过的路径上。六、其他安全题目
& 有关麻醉和手术室安全，还应重视手术室温度、湿度和调节，㈠手术室的温度调节
& 麻醉中决定患者体温中最重要的因素是四周的温度。当手术室温度为24～26℃时，不论病人的年龄、性别、手术类型和所用麻醉如何，病人体温均能维持正常。空气的温度、湿度及流速对热的消散有很大关系。皮肤蒸发速率与空气的温度成正比，而与其湿度成反比。当空气内水份达饱和时，皮肤蒸发即停止。空气的湿度除影响蒸发外，并影响对流及传导，故手术室温度应保持在25℃，湿度保持在60%～70%。低于50%应纠正，以免影响手术病人的散热和静电蓄积。
& 体温中枢对血流0.2℃的温差即可起反应。体温低时，机体一方面通过神经体液性调节进步代谢率，同时也通过运动神经直接控制横纹肌的运动，产生冷战以增加产热量；另一方面还通过自主神经使皮肤血管收缩以减少散热。体温升高时，则降低产热过程，进步散热过程，如通过自主神经使皮肤血管扩张并出汗散热，从而保持正常体温。全麻病人，这种生理性调节丧失。遇有冷凝球蛋白症或其他冷凝活性疾患(如冷凝集素疾病)者，术中应给予保温毯等预防措施。
& 特别是冬季更应留意保温，麻醉时间长，手术创面大，大量冷库血的输注，人工呼吸时间长，病人体温可能剧烈下降，要加强术中患者的体温监测。
& 婴幼儿对控制体温能力低，因其有较大的体表面积，皮下脂肪少，呼吸中丧失的水分多，因而如暴露于严冷环境下，极易体温过低。新生儿通过增加肌肉活动，啼哭，存积脂肪的分解利用，动员内源性往甲肾上腺素可以适应一定程度的低温，但早产儿在四周温度低至28℃时温度即不能维持。术中很多因素可导致体热丢失而使体温下降，如手术室冷气设备，冷冻溶液的输进，长时间手术麻醉，肌松药，库存血和无复吸进麻醉装置等的应用等。低温对心脏手术有利，但术后苏醒延迟，呼吸抑制，延迟进食；由于体温低有产生新生儿硬皮病的可能，严重者也可导致患儿死亡。
& 反之，手术室内温度过高，加上其他很多因素也可使患儿产生高热，其中恶性高热尤其应引起留意。
& ㈡噪音污染
& 手术室噪音常易被忽视。目前对噪音污染的有害影响已有了一定熟悉。所谓噪音系指不需要、不动听、紧张而有害的声音。有很多测定的方法，但大多数以dD-A为单位来分级。通常A-加权声级为10dB(频率在Hz)时，刚可听到声音。10～40dB代表相当安静；40～80dB则属中等声响；80～100dB已很响，100～300dB则令人很不舒服。
& 根据美国规定，手术室内答应最高的噪音定为90dB， 噪音的来源涉及全体工作职员的动作和交谈以及机器设备工作的声音。很多常规操纵也可以产生不愉快的声音，如打开纸包，穿衣带手套，台桌的轮子转动，手术器械的接触以及工作中的机械呼吸器等。
& 噪声可影响内分泌、心血管和听觉系统的生理改变。如刺激垂体-肾上腺轴，使下丘脑核开释ACTH，引起皮质激素的分泌增加和髓质分泌肾上腺素和往甲肾上腺素增加，可使四周血管收缩，血糖和血压升高。除非持久和反复刺激，一般为暂时性反应。超过80dB,有的人听力可减退。
& 手术室内噪音接近90dB,是常有的，即可影响病人的安睡。局麻病人需要更多的镇静和镇痛药，对工作职员本身亦可因而影响思想集中，精力分散，工作中轻易出差错。
& 为此，手术室内应限制不必要的交谈,限制不必要的人数,噪音大的器械移得手术室外；应用无噪音技术，如登足加橡皮垫，改用塑料制器械等；加强保护性医疗制度，做到走路轻，说话轻，动作轻。建立闭路电视，减少参观职员；采用无声反射墙壁当更理想。第2节 手术室的污染与防治
& 以往对麻醉医师和患者潜伏的威胁是手术室的燃烧与爆炸。随着医学的发展和麻醉技术的不断进步，这种危险正逐渐消失。因此手术的环境题目成为当今手术室内工作职员最大的威胁。工作环境与人体健康有密切关系，手术室环境对麻醉医师和手术室护士等的健康亦有影响，如手术室内各种气体(吸进麻醉药物的蒸气及麻醉中所排出的废气等)，假如处理不当，势必造成手术室内空气污染，对长期工作在这种环境中的工作职员的健康可能带来不利影响。直到20世纪60年代后期，此项污染题目才得到广泛重视，进行了大量研究，并采取了很多有效的措施。另外，在手术室中不容忽视的是病毒污染，特别是乙型肝炎病毒(hepatitis B virus ,HBV)和人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)污染，直接威胁着手术室工作职员的健康。
& 一、麻醉废气污染的来源和监测
& 手术室内的废气主要来源于麻醉中麻醉气体的外漏或麻醉废气的排放。尽管有些资料报道慢性吸进低浓度的麻醉废气可能对身体有害，但这些研究都未得到公认。
& 麻醉废气的浓度通常用ppm(parts per million)表示，因此，100%氟烷在贮存瓶或挥发罐中的饱和蒸气其浓度为105 ppm；同样，1%氟烷相当于1000 ppm。氧化亚氮废气和其他卤代麻醉药的废气可能分别接近3000 ppm和50 ppm。美国国家职业安全和健康学会(NIOSH)建议手术室内大气中氧化亚氮不能超过25 ppm，卤代麻醉药不能超过2 ppm(如与氧化亚氮适用不能超过0.2 ppm)。从这些数字可推论1 ml挥发性麻醉药可产生200ml的蒸气，假如漏出到20×20×9英尺大小的密闭房间可有2 ppm的浓度。尽管努力地可使废气减少达90%，但事实上NIOSH的建议不可能实施。由于目前尚无完备的监测系统，所以只有当环境中浓度超过NIOSH建议最大浓度好几倍时人们才能察觉到。有研究表明，50%的自愿者能闻到33 ppm的氟烷，感觉阈值在3～100 ppm之间。因此当人们闻到麻醉气味时其浓度已经超过NIOSH建议的最大浓度水平。
& ㈠高压气源系统漏气
& 一氧化氮(N2O)钢瓶至麻醉机中心供气系统至流量表的气路系统中，都为高压气源，其中N2O系统的接头以及钢瓶阀门是最轻易漏气的部位。
& ㈡低压气源系统漏气
& 流量表至患者的气路系统，为低压气源系统，其压力很少超过2.9 kPa(30cmH2O)。假如漏气，也足以使手术室内空气的N2O达200～300 ppm。漏气最常见的的部位在CO2吸收罐的垫圈密闭不严，其它为街接头、导管和活瓣等处。
& ㈢麻醉方式本身
& 应用开放式滴醚、吹进法、半紧闭、半开放法以及应用麻醉呼吸器时，均有大量麻醉废气排进手术室中，尤其以麻醉机无麻醉废气清除系统设备者为严重。在已设置排污设备的手术室中，麻醉气体泄漏，排污机器功能失灵，还是手术室空气污染的主要原因。
& ㈣麻醉废气污染水平的监测
& 麻醉废气空气污染水平的监测方法有两类：①采集一般工作场所的空气样本，进行测定，此方法称为区域监测(area mornitoring)；②采集正在进行麻醉的麻醉医师呼吸区域的空气样本，进行测定，称之为个人监测(personal mormitoring)。如有条件，可定期检查工作职员呼出气和血液的麻醉药物水平，如发现某人的麻醉药物水平过高，应考虑调整其工作时间，以资保护。比较理想的监测方法为连续地对手术室内进行浓度监测。
& 废气排放(Scavenging)系统是将麻醉废气进行转化处理后排进大气中，使这些气体对人体不产生危害。手术室内氧化亚氮浓度不应超过25ppm，而含卤素麻醉药物浓度不能超过2 ppm。应该常规使用专用的麻醉废气排放系统，这些系统包括气体收集、转运、接收和排放系统。二、麻醉废气污染与人体健康的关系
& 有关麻醉废气对人体的影响的研究，最早是在1967年,其研究的结果提示麻醉废气对手术室职员有危害。在上世纪70年代中期美国和英国的三大研究机构以为在手术室内工作的女性医师比手术室外工作的女性医师流产率高。此外，手术室内男性和女性工作职员的孩子先天性异常也比手术室外工作职员高。固然流行病学研究手术室内工作职员和其他职员一样，但在男性麻醉医师中肝脏疾病的报道更常见。这些研究结果显示出应该特别留意手术室内的环境因素，由于除了有废气污染外，还存在其它的一些危害人体健康的因素，如射线，压力，有机化学物质的接触等，都可对身体产生不良的影响。
& ㈠手术室工作职员对麻醉废气的摄取
& 长期接触麻醉废气，可使组织中含麻醉废气的量增加。监测接触者呼气末卤素麻醉药物浓度，是衡量麻醉废气污染程度的重要指标。有报道麻醉医师呼气末氟烷为0～12.2ppm，均匀值为1.8ppm，并可在血液中检出；甲氧氟烷为0.1～0.7ppm。
& 摄进体内的麻醉废气也随呼吸排出体外，待排至不能再在呼气中检出时，所需要的时间称为洗出时间(wash out times)。甲氧氟烷的洗出时间为10～29 h，氟烷为7～64 h，N2O为3～7 h。一般脂溶性越高的卤素麻醉药物，其洗出时间越长。麻醉医师天天在手术室接触8h麻醉废气后，要有16 h的洗出时间，假如在16h内重新接触麻醉废气，麻醉医师体内的麻醉废气势必因无法排尽而逐渐积聚达明显的危险程度。
& ㈡麻醉废气对人体健康的影响
& 麻醉废气在体内蓄积后，可能产生多方面的影响，包括心理行为改变，慢性遗传学影响(包括致突变、致畸形和致癌)以及对生养功能的影响等。
& 1. 心理行为的影响 对吸进0.001MAC麻醉药物是否会使麻醉医师达到轻度麻醉作用，包括听力、记忆力、理解力、读数字能力及操纵技能等心理行为的影响。也有研究表明，在无排污装置的手术室中，即使N2O达6000ppm和氟烷达10ppm,也难以证实对人有不良的心理行为影响。有学者以为只有5%～10% MAC极高浓度麻醉药物的环境中，才有可能影响心理行为，并导致麻醉操纵正确性影响麻醉医师面罩给氧。
& 2. 致癌性 1968年Bruce等对ASA成员的死亡原因作了回顾性调查，提示女性成员死于淋巴肿瘤者较多，由此对长期暴露于微量麻醉废气的致癌题目得到普遍关注。
& ⑴致癌的可能性 ①某些吸进麻醉药物与化学致癌物一样，可与DNA分子共价结合。化学致癌物的致癌过程，一般说与此种共价结合有密切关系，共价结合所引起的细胞损伤，假如不能修复，即可能引起细胞增生而形成肿瘤。已证实氯仿和氟烷的活性降解物，可与小鼠的肝脏形成共价结合。②很多吸进麻醉药的化学结构与致癌物相似。吸进麻醉药的甲氧氟烷、恩氟烷和异氟烷与化学致癌物二(氯甲基)醚、氯甲基醚和二(α-氯乙基)醚均是α-卤化醚；氟烷和氯仿与动物致癌剂甲基碘、丁基溴和丁基氯均是烷基卤化物；多数吸进麻醉药、三氯乙烯与人和动物的致癌物氯乙烯相同，都是含氟烯属烃；氟乙烯醚和二乙烯基醚均含有乙烯基。尽管吸进麻醉药与化学致癌的化学结构式有相似之处，但尽不意味着吸进麻醉药有同样的致癌性。因究竟存在结构的差异，故不能等同相视。③某些吸进麻醉药可能引起体细胞突变，此可能与肿瘤的形成有关。④吸进麻醉药用于离体实验，在麻醉浓度下证实对各种细胞具有免疫抑制作用，但对人体免疫力的影响尚难定论。
& ⑵对人类致癌的调查 对人长期暴露于各种微量麻醉废气是否可致癌题目，目前尚缺乏有说服力的资料，因没有测定接触人群各吸进麻醉药的浓度。曾有几项调查结果似乎以为长期暴露于吸进麻醉废气的女性，其癌症发病率有不同程度的增高，但结论较片面，未得到公认。
& ⑶动物致癌的试验研究 各种吸进麻醉药的致癌性，在动物实验方面已有大量研究。用极高剂量氯仿经口灌药，可使B6C3F1小鼠产生肝癌，也可诱发大鼠出现肾脏肿瘤；经口灌注三氯乙烯仅使小鼠产生肝肿瘤。这种经口灌注药使动物致癌的资料，可能与临床上吸进途径用药的后果毫无相关性。给怀孕小鼠吸进麻醉药，出生后的小鼠继续短时期吸进，其中异氟烷是唯一致癌阳性的全麻药。但另有作者做类似的研究，使小鼠天天4h，每周5天暴露于最大耐受量(0.4%异氟烷)中，结果证实并不增加致癌率。使动物终生吸进氟烷、恩氟烷、N2O或氟烷/N2O最大耐受量的几项实验表明，均不增加致癌率。
& 综合上述动物实验结果和临床观察，表明手术室工作职员长期接触麻醉废气并不增加致癌危险。但长时间在没有排污设备的手术内工作，对身心的影响不可忽视。
& ㈢对生养功能的影响
& 麻醉废气污染引起手术室女性工作职员的生养功能影响，可能是最关注的题目，但争论最大，也难以得到确切可信的证实资料。孕期妇女长期暴露于微量麻醉废气中，是否导致自发性流产率增加、婴儿畸形率增高或非自愿性不孕率增高，至今仍不明确。
& 在人研究麻醉废气对生养功能影响，主要采用流行病学调查方法进行。但在20多年来固然做过很多流行病学调查，但大多均存在某些题目，不能说明任何题目。例如，缺乏严格的对照组；没有严格的调查设计控制诸如孕妇年龄、既往有无流产史、吸烟和饮酒等其他影响自发流产率的明显性意义。
& 1. 回顾性填表调查 1967年首次报道回顾性填表调查结果，此后历年有资料报道。尽管在长期接触麻醉废气的手术室女性和男性成员的妻子，自发流产率和婴儿畸形率有所增加，但发现回顾性填表调查方式本身有明显的缺陷，如回复率低，不回复者可能存在不愿回答的题目，对妊娠、流产、婴儿畸形和不孕的诊断可靠性不能保证，同时还存在对麻醉废气污染偏见等，这些都可直接影响调查结果的正确性和可靠性。
& 2. 诊断可靠性的明显性意义 瑞典自1973年开始实行生养注册登记制度，并对全体护士进行注册登记。利用两项登记资料，研究麻醉废气污染对生养功能的影响，其性质接近前瞻性调查，具有资料完整、报告正确和无记忆误差之优点。据Ericson等总结年间，至少孕期的一半时间在手术室工作的妇女494次妊娠资料。结果显示，暴露于麻醉废气的妇女，其早产率和婴儿畸形率均与对照组无差别，只是妊娠期短于37周者较多。
& 迄今仅英国报道一篇前瞻性研究结果，对1977年至1986年10年期间各专业40岁以下的所有女医师，通过邮寄填写调查表方式，回复率基本满足，结果显示：①流产率与既往妊娠史、怀孕年龄、母体吸烟和饮酒有关；②与专业、手术室工作年限是非及其有无污染设备无关；③先天性畸形和胎儿出生体重，与微量麻醉废气污染无关。
& ㈣其他疾病的影响
& 小动物长期暴露于微量吸进麻醉药环境，可引起白细胞减少和肝、肾、脑功能下降。手术室工作职员可能出现头痛不适、消化道或呼吸道疾病、散发性肝病、喉炎、肌肉无力、眼过敏、偏头痛、房颤以及哮喘加重等疾病，以为可能与长期吸进微量麻醉废气有关。三、麻醉废气污染的控制措施
& 控制麻醉废气污染，要从减少污染源及依靠排污设备着手，二者不可偏废。原则是尽量少用或不用吸进麻醉，需要使用时，应取低流量紧闭式静吸复合麻醉。
& ㈠麻醉气体漏气
& 1. 高压系统漏气的检查 将N2O中心供气系统的接头浸没于水中，可发现是否漏气。麻醉机是否漏气，可用下列检查方法：假如是N2O中心供气系统，先封闭输进麻醉机的气源；假如是N2O钢瓶，先开启钢筒阀后随即封闭，然后记录压力表读数，假如存在漏气，压力表指针多在1h内降为零。
& 2. 低压系统漏气的检查 先封闭逸气活瓣，折除贮气囊，用塞子或手指堵住贮气囊接口和Y形管口，然后开启氧流量表，使麻醉机压力值达到3.9 kPa(40 cmH2O)，通过调节氧流量的大小，使压力表值维持在此水平，假如氧流量为零，表示无漏气；否则表示有漏气，其漏气量相当于当时的氧气流量。应定期作上述检查，特别在更换钠石灰以后应列为常规检查。
& ㈡减少麻醉废气污染的操纵方法
& 在不影响麻醉正常进行的条件下，采用减少麻醉气体泄漏的操纵方法有以下几种：①选用密闭度适宜的麻醉面罩；②待麻醉机与病人建立回路通气后才启用麻醉气体；③气管内吸引时先封闭麻醉气源，排尽气囊内残余气体后方可吸引；④麻醉结束拔除气管导管或移开患者面罩之前，先给予纯氧吸进，待麻醉气体完全排进排污系统后再拔除导管；⑤向挥发器内添加麻醉药物时，应在麻醉结束后或麻醉开始前进行，不应在麻醉期间添加；⑥向挥发器内加药过程中应尽量防止麻醉药物外漏，否则将明显升高手术室内的麻醉药物浓度。假如已经闻到麻醉药气味，其浓度至少达到33ppm，假如已经有强烈气味，则麻醉浓度至少超过规定的100倍以上。
& ㈢麻醉废气清除系统
& 麻醉废气清除系统，简称清除系统(scavenging system)，是将麻醉通气系统中多余的麻醉气体排得手术室外的装置，是减少麻醉污染最重要的措施，污染率减少可达90%左右。清除系同一般由三部分组成，气体捕捉装置、处理装置和连接装置。
& 1. 体捕捉装置 该装置分收集系统和输送系统两部分，可收集麻醉机通气系统、体外循环机氧合器或麻醉呼吸器排出的多余麻醉废气，输送至处理装置。当代新型麻醉机均已经设置性能良好的气体捕捉装置，其收集系统与输送系统已合为一体，与麻醉机通气系统和麻醉呼吸器相互接通，并具有足够的废气清除能力。
& 2. 处理装置 由废气处理管和废气驱动装置组成。用患者自身的呼吸作为驱动力者，称为被动清除(paassive scavenging)。用抽气泵作为废气排出驱动者，称为主动清除(active scavenging)。⑴被动清除，是将麻醉机上的废气处理管直接通得手术室外即可，要求：废气处理的管径合适，抗压性能强；通得手术室外的排气口应与风向相顺，防止气流倒灌；排气口应安装钢丝虑网，防止灰尘、昆虫等进进废气处理管道内而造成阻塞；假如将废气处理管外口置于排风扇邻近，则排气效果会更好。被动清除一般对患者无大危险性，但仍然应留意：防止废气处理管曲折，否则可致呼气阻力增高，呼吸做功增加，而干扰麻醉通气系统中的气流模式，导致PaCO2升高。有人建议在30L/min气流量时，废气处理管内气流阻力不应大于0.049kPa(0.5cmH2O)；警惕紧靠患者侧废气处理管的受阻意外，一旦发生而未能发现，可导致肺内压力增高，甚至心跳停止意外。⑵主动清除 为一种抽气驱动排污装置，包括中心真空泵、排气扇、喷射装置以及抽气泵等部件。由于抽气泵负压较大，故选用细长的废气处理管即可。
& 3. 连接装置 是气体捕捉装置与处理装置之间的连接装置，是清除系统中最重要的组成部件。实际上，清除系统的设置扩大了麻醉通气回路，不仅增加复杂性，更重要的清除系统的管道一旦受阻，或抽气泵发生故障，均可将正负压直接传递至麻醉机通气回路、呼吸器或氧合器内，由此可明显威胁麻醉通气回路等的正常工作状态，严重者甚至可威胁生命安全。为防止上述危险，设置了连接装置，可有多种不同的设计类型，但必须能有效调整清除系统的内压力，使正压不超过0.98kPa(10cmH2O)，最大负压变化在0.049～0.098kPa(0.5～1.0 cmH2O)。典型的连接装置由两部分组成：贮气装置，可贮存暂时超出清除能力的气体；压力保护装置，可防止正压和负压过大。连接装置又可分为密闭式和开放式两种，密闭式的贮气装置由可膨胀气囊、正压排气阀和负压进气阀组成。提供压力保护，适用于低流量装置或被动清除。开放式的压力保护由输送装置和处理装置之间的开孔或裂隙所提供，作为贮气装置的管道，其一端封闭，另一端开口于大气，管道上有不同位置的进气口和清除排气口，适合于高流量处理装置。
& ㈣透风系统
& 手术室内的麻醉废气往往先呈积于手术室地面，但因工作职员的走动和活动，麻醉废气可被搅动而满布整个手术间。因此，手术室内应设置有效的透风系统，或空调系统，以辅助麻醉机清除系统的排污工作。
& 透风系统的排污有效性，一般按手术间空气每小时可被完全更换的次数来表示，至少每小时能更换10次方称有效。透风系统有隧道设置，其中有高流速区和流速较低的淤滞区，而麻醉机理应放置于高流速区为妥。手术间空气更换的次数，与麻醉废气污染水平不相关。值得留意的是再循环透风方式，不仅可使正在进行麻醉的手术间污染加重，还可因麻醉废气的再分布而使没有麻醉的手术间乃至休息室均招致不同程度的污染，因此，不宜采用。四、手术室内的其它有害物质的污染
& 手术室内其它有害化学物质污染的研究资料还比较少，缺乏完善的评价标准，因此对其影响手术室工作职员健康的关系，难以作出客观评价。
& 手术室内有害化学物质主要为消毒剂，如甲醛、戊二醛、异丙醇、乙醇、苯酚及环氧乙烷等。此外，还有紫外线照射分解空气所产生的臭氧；工作职员呼出的二氧化碳；骨水泥挥发气体中所含的甲基丙稀甲酯和对苯二酚；激光器所开释的毒气等。
& 甲醛和戊二醛，对粘膜有刺激性，为致敏性物质，动物实验证实有致突变、致癌和致畸形性。德国法律规定，工作职员在8h工作时间内，最大的均匀接触水平，甲醛为0.5 ppm，戊二醛为0.2 ppm。有报道用0.228%甲醛和0.15%戊二醛混合液施行手术间消毒时，两者在手术间内的8h均匀浓度，均可能已超过上述的规定。用甲醛气体消毒时，手术间和走廊中的甲醛浓度为4～20 ppm。晚间用甲醛气体消辣手术间，越日晨甲醛仍可达到5 ppm。
& 甲基丙稀酸甲酯，可引起局部和全身毒性作用，如头痛，全身不适，眼结膜刺激等，可能系通过破坏谷胱甘肽等非蛋白质的巯基起反应，消耗细胞的保护性物质所致。高浓度对苯二酚可引起眼刺激症状，畏光，甚至结膜溃疡。
& 激光器所用的染料，多数是高毒性物质，如花青和碳化青是极毒物质。激光束照射于组织，可产生烟雾，其中含有苯、醛及多环芳香烃等气体和颗粒状污染物，气味难闻，对呼吸道可造成不同程度的危害。用激光烧灼乳头状瘤时，烟雾中的乳头状瘤病毒可能不受影响，或影响稍微而又恢复感染力，因此，工作职员面临感染病毒的威胁；激光下的乙型肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒，也存在这种可能性。紫外线激光器可产生臭氧，紫外线空气消毒和电源的电晕，也可以产生臭氧；臭氧是眼和肺组织最危险的刺激物，慢性接触可导致肺气肿和肺组织纤维化，对动物证实具有致突变、致畸形和致癌性。
& 苯酚是一种细胞原浆毒，慢性吸收可致动物肺损伤和致癌；对人可引起神经和消化系统症状。乙醇为神经毒物，慢性吸收可降低脑氧化还原电位，引起神经胶质细胞蛋白破坏，脑白质萎缩。孕妇长期饮酒可致胎儿酒精综合征。环氧乙烷对眼和皮肤均有刺激性，吸进后可出现头痛、头晕、反应迟钝及嗜睡等中枢神经抑制症状，还可引起恶心、呕吐、腹痛和腹泻等，慢性接触对人类和动物均有致癌性。二氧化碳浓度达0.05%时，可引起人体不适，达0.2%～0.6%时可产生危害。
& 上述这些化学物质的污染水平一般都较低，但污染时间长，各个化学物质的化学特征不同，对手术室工作职员仍可能引起损害。几种有害物质混合污染空气时，其毒性作用可相加，这是环境毒理学的一般规律，其所引起的环境病，临床症状常不典型，也缺乏特异性诊断标准，但可能有潜伏的遗传毒理学效应。因此，对空气混合污染，应引起高度重视，采用减少排放、加强清除。特别需要有良好的透风换气等预防措施，进一步加强有关的科学研究，以保障手术室工作职员的身体健康。
& 第3节 感染
& 麻醉时必须充分考虑病人到病人、从病人到麻醉医师和从麻醉医师到病人之间的相互传播的危险(通过个人、环境和麻醉器械的传染)。很多研究已证实麻醉医师由于职业特点接触血液和其它感染性体液而极易患感染性疾病。大量著作阐述了感染肝炎病毒和反转氯病毒的危险性。有报道，乙型肝炎标志物传播均匀几率为18%～19%(范围3.2%～48.6%)，至少有一名麻醉医师由于职业性损伤导致HIV感染。手术室传播血源性病原体危险的重要途径是通过皮肤损伤，主要是针刺造成的。固然血源性病原体传播成功需要很多条件，但其中一个决定因素是传染病原体接种的数目。研究表明由于空心穿刺针传播的血液容量远远大于实体针，因此传播疾病的机率更大。与手术室其他职员比较，在与针刺有关的损伤中，麻醉医师受到空心穿刺针损害的比例最高(麻醉医师为82%，技术职员为28%，外科医师为15%)。
& 一、乙型病毒性肝炎
& 乙型病毒性肝炎(Viral hepatitis B)，简称乙型肝炎，由乙型肝炎病毒(HBV)引起。乙肝的传播可通过受感染者的血液、黏膜表面或破损的皮肤表面，接触到感染者的血液、血制品以及体液(尿液和唾液)，也可通过性接触传播。HBV是DNA病毒，由DNA和蛋白质(核心抗原)组成核心，外面包绕着一层蛋白质和脂质(表面抗原)。HBV在外界很稳定，甚至可在干燥的血液中保持1周的活性。
& ㈠病原学与血清学
& HBV主要从乙型肝炎病人及病毒携带者的血清、肝组织中检测出。HBV包括三个抗原体系统，即表面抗原体系统(HBsAg，抗-HBs)、核心抗原抗体系统(HBcAg，抗-HBc)及e抗原抗体系统(HBeAg，抗-HBe)。除抗-HBs单独阳性可能是注射乙型肝炎疫苗后产生的抗体外，其余各项阳性，均提示已经感染过HBV，其中HBsAg 、 HBeAg(被含HBeAg阳性的血液针头刺破出血，至少有30%的医护职员要感染乙肝)及抗HBcIgM阳性，表示HBV在体内复制。若仅抗-HBe和抗-HBcIgM阳性，说明已经感染过HBV，目前体内无HBV复制。我国HBsAg携带者约为10%。HBV抵抗力强，耐酸，对下列消毒剂敏感；0.5%过氧乙酸、3%漂白粉、1%碘酒、5%甲醛、2%戊二醛。
& ㈡麻醉医师感染HBV的危险性
& HBV主要经血液、血液制品和注射器传播。乙型肝炎病人的唾液、乳汁、汗液、精液、月经、阴道分泌物及尿液中可检测出HBV，与这些体液接触，也是主要传播途径之一。麻醉各项基本操纵如静脉穿刺置管、注射药物、抽取标本、安置导尿管、腰椎穿刺、口腔插管、清理呼吸道等等。都有可能导致麻醉医师感染乙型肝炎，甚至吸进乙型肝炎病毒污染液体，也可以感染乙型肝炎。多数麻醉医师在临床工作中都有被刺破手指的经历，则更轻易感染乙型肝炎。美国的研究指出，麻醉医师乙型肝炎的感染率为12.7%(8.7%～ 22.7%)，是普通人群的两倍，有报到麻醉医师乙型肝炎的感染率可达20%～30%。
& ㈢减少麻醉医师感染乙型肝炎的预防措施
& 1. 手术前病人尽可能常规做乙肝免疫学检查，以明确是否存在传染性，若未能查出，应视病人的血液和分泌物有传染性。
& 2. 碰到乙肝检查阳性的病人，防止皮肤和粘膜直接接触病人的血液和体液，应采取必要的防护措施 ：①尽可能不直接接触病人的皮肤、粘膜、血液和分泌物；②必须接触时，穿隔离衣服，戴手套、口罩、护目镜护面罩等；③尽可能使用一次性物品；④吸引瓶内加用消毒剂；⑤清洗和消毒已经用过的器械前，先用甲醛等消毒溶液浸泡至少3h；⑥对手术切除标本应贴危险标志；⑦手术后对地面、器械台及麻醉机等用消毒液擦洗，呼吸机螺纹管、面罩等用甲醛气体或氧化乙烯消毒；⑧假如接触了病人的血液或体液，应立即清洗手或其他皮肤表面，脱下手套后应用肥皂和净水将手洗干净，以防止病人与医务职员之间的交叉感染。
& 3. 污染乙肝病毒的针头或刀片意外刺伤手指等时，应立即取患者和麻醉医师的血液送检。①若患者HBsAg阴性，则无需进一步处理；②若患者证实有传染性，而麻醉医师有高滴度保护性抗体-抗-HBs(10RIA单位)，一般也无需特殊处理；③假如抗- HBs低或缺乏者，应于48h内肌肉注射高滴度的乙型肝炎免疫球蛋白，1个月后重复注射1次，剂量为0.06ml/kg。
& 4. 受伤后处理措施没有一个100%有效，因此为减少职业性接触的危险的预防措施的关键是麻醉医师行为改变：包括了解感染的危险程度，培训和改进有创操纵步骤，减少使用传染性危险性高的仪器和设备，给穿刺针加帽，采用无针系统操纵。
& 5. 其它 麻醉医师应勤洗手。定期检查，早期发现乙型肝炎症状，如发热、恶心、腹痛、黄疸、关节痛以及一些其它特异性症状，一旦发现异常应及时治疗。有条件应常规预防注射乙型肝炎疫苗。大约95%的接种者可以产生达到保护作用的抗体效价，保护作用至少可持续13年。
& 二、获得性免疫缺陷综合征
& 获得性免疫缺陷综合征(acquired immuno-deficiency syndrome,AIDS)，简称艾滋病，是人类免疫缺陷病毒(HIV)所引起的新型传染病，现已形成世界性流行。
& ㈠病原学及传播途径
& HIV是一种双螺旋RNA病毒，对光、热、pH变化及各种消毒剂都比较敏感，在体外不易生存。HIV侵犯T辅助细胞(Th或T4)，T4细胞大批破坏使病人淋巴细胞减少，同时也可以攻击巨噬细胞及中枢神经系统内的细胞。机体免疫功能因B细胞、自然杀伤细胞、单核细胞及巨噬细胞功能异常而进一步受损。HIV抗体的出现确认感染，固然血清学变化并不意味着活动性疾病。
& 艾滋病病人和病毒携带者是唯一的传染源。传播介质主要为被HIV污染的血液、血浆；未经灭活处理的血液制品和凝血因子制剂；冻存精液；带HIV的供肾等。传播方式主要是性接触和共用未消毒的针头等用具，因此，同性恋、宿娼、注射毒品、娼妓等的感染率最高。医源性传播如输血和血制剂，特别是凝血因子Ⅷ和Ⅸ母婴传播等，均已经证实是HIV的传播方式。
& HIV感染数天后一个非特异性病毒感染综合征将相继而来，表现为发热、不适、潮红、关节痛以及淋巴结肿大。这些症状只见于少数病人，消退后将转进漫长的无症状期，大约在感染病毒达6个月时血清学呈阳性，而到临床症状明显时则需几个月或几年时间。艾滋病的临床表现症状较多，无特征性的症状，其中也包括消瘦、乏力、贫血、白细胞减少、慢性腹泻以及渐进性痴呆等。也有最初的表现是以恶性肿瘤表现而发现，如Kaposi赘瘤或非何杰金淋巴瘤。艾滋病的主要特征是对条件性感染的易感性，如卡氏肺囊虫性肺炎，弓形体病，念珠菌病，隐球菌病，组织胞浆菌病，巨细胞病毒，单纯疱疹病毒，进行性多灶性脑白质病及非典型性分支杆菌等等。
& ㈡麻醉医师的自我防护措施
& 因艾滋病病毒通过血液或体液传播(其中包括精液和阴道分泌物)，如直接接触艾滋病人和带病毒者的血液、体液和分泌物，及HIV病人用过的针头和器械等，均可感染HIV。手术室工作职员有接触这些危险物品的可能性，尤其是目前尚未建立起对手术病人必须检查HIV制度，所以必须重视，并进行自我保护，防止HIV感染。针头或锐器的意外损伤是麻醉医师感染艾滋病最危险的因素。暴露的粘膜、结膜以及破损的皮肤也都有感染危险性。
& 对HIV血清试验阳性而无症状的病人，应视为艾滋病人对待。术前访视一般多无危险。患者痰液和尿液的传播性目前还不清楚，但仍以危险物对待为好。对出血广泛或已被隔离的患者进行检查时，应戴手套，穿隔离衣服，甚至戴眼罩。戴一层可使直接接触到血液的机会减少80%，因此如再加戴一层手套则使穿透里层的危险性又减低了50%。
& 将多痰、大量出血的患者，从病房运送至手术室时，麻醉医师应穿隔离衣服。施行麻醉时还应特别留意：穿刺血管时防止血液外流；被污染的锐性用具，应立即集中放于专备的容器中；静脉穿刺后的针芯，要留意避免刺伤手指；气管插管和拔管时，手指尽可能不接触其唾液和血液；尽量使用一次性麻醉用品，否则于使用后应立即消毒；尽可能减少所用的器械用具数目，以缩小污染范围；衣服和皮肤应尽量减少与患者血液和引流物接触。
& 工作职员的皮肤一旦被患者血液和分泌物污染的锐器损伤时，应立即挤压受伤部位，使之出血，以尽可能排出含HIV的血液，并用肥皂和净水彻底冲洗。皮肤受伤后引起血清学转阳的危险因素包括：①损伤的情况(刺进皮肤内的血液的量，针头的内径，损伤深度，针头的血液情况，既往血管内器材或针头的接触情况等)；②传染源(循环中病毒的效价，临床状态，抗病毒药物的应用)；③医务职员健康状况(隔离物品的使用，接触后的处理)。目前尚无被缝合针刺伤后艾滋病血清学转阳的证据，但也不能排除被感染的可能性。目前齐多夫定(zidovudinei ZDV)200 mg，一日三次是唯一有效的药物，为了增加抗反转录病毒活性或抗ZDV耐药性毒株的活性，应加用拉米夫定(lamivudine，3TC)800 g。逐日3次。对那些接触了HIV高危传染病人的医务职员则应加用蛋白酶抑制剂(如indinavir，IDV；600 mg，逐日3次)。最好在接触艾滋病后1～2小时内就开始快速、积极地实施接触后预防(PEP)。尽管36 h后开始治疗可能无效，但对高危接触者即使在1～2周后也应进行治疗。PEP的最佳疗程目前还未确定，但只要能耐受，治疗或许应持续4周。在目前推荐使用的剂量范围，ZDV PEP通常可以很好地耐受；短期的毒性作用包括胃肠道症状、乏力、头痛。其他药物的副作用目前还未总结出来。假如病人HIV感染源不明，PEP的开始应根据接触的危险及病人感染HIV的可能性决定。皮肤接触并不增加感染危险性，药物毒性的危害大于PEP的益处。对有感染危险的工作职员应取基础血样检测HIV标志物，并在接触后的5周、3个月、1年内复查。接触HIV病人的医务职员应留意：①PEP的效果和毒性都是有限的；②除了ZDV以外的一些药物，只对非HIV病人或孕妇有毒性；③ZDV在妊娠中三月和末三月使用尚未发现严重的副作用，但在妊娠首三月应用资料还很少；④PEP可能被接触过HIV的病人的医务职员拒尽。
& 三、其他感染
& ㈠丙型病毒性肝炎
& 丙型肝炎病毒(HCV)又称非甲非乙型肝炎病毒，丙肝大约90%是输血后肝炎的原因，而病原体大部分可以用抗HCV抗体试验检测到。丙肝以有转为慢性病倾向为特征，目前数据表明90%～100%的病人有持久的感染。但尚不明了有多少病人发展成为慢性疾病的症状(包括肝硬化)和后遗症。慢性携带者发生肝硬化的高达20%。丙肝的传播途径与乙肝相同，所以同样应采取必要的措施防止感染。一旦感染后均匀需要12周，最长达6个月，血清转化才能达到可检测出抗HCV抗体的水平，抗体的出现一般提示有活动性的HCV复制及感染性。
& 目前对HCV感染还没有有效的疫苗，也没有任何一种有效的被动免疫方法。尽管没有科学的根据来对接触HCV后采取预防措施，但一些学者建议对接触者的对象为HCV阳性或怀疑有丙型肝炎者，接触后使用干扰素或超免疫球蛋白。通过性传播的HCV尽管比率很低，但尽对不是没有。
& ㈡单纯疱疹病毒(HSV)
& 通常继发于口腔或结膜感染(如感冒)，单纯疱疹病毒也可导致生殖器损害。疱疹性瘭疽是手指的HSV感染，发生于受损皮肤接触了口腔分泌物以后。鉴于它可继发于稍微的皮肤损伤，戴手套可预防感染。口腔损伤不是病毒播散的必须途径。HSV可通过疱疹水疱传播，活动期疱疹性瘭疽者不应直接处置病人直至所有的病损干燥和结痂。鉴别疱疹性损伤和蜂窝织炎及脓肿很重要，由于切开引流会严重加剧疱疹性瘭疽感染。 ....& &&&&&
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