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41例癫痫及其综合征脑立体定向术治疗近期疗效报告
&& 杨理荣、任廷文、李瑞惠、吴志峰、叶婷、张欣岚、林启宇、肖春林、刘乔宝、沈衍超&& 张永平、王昭林、李小平（武警福建总队医院脑外科，福州350003）[1]【摘要】 目的& 报告41例癫痫综合征脑立体定向手术近期疗效。方法& 对术后病例进行门诊随访，以至少3月无发作为判断无发作组入组标准。结果& 41例癫痫综合征已有至少3月无发作27例（65.9%）,仍有发作者6例（14.6%），余无发作不足3月，目前1月以上无发作者35例（85.4%）。结论& 脑立体定向术不仅能有效控制癫痫抽搐发作，亦能有效治疗癫痫所致人格障碍、癫痫所致精神障碍及继发的抑郁状态，具有其他外科方法不可替代的作用，经改良手术靶点其疗效优于传统方法。【关键词】癫痫综合征& 癫痫& 脑立体定向术&& 疗效1前言癫痫是一种难治性疾病，致残率高，特别是长期癫痫发作会导致癫痫并发症，如癫痫所致精神障碍、癫痫所致人格障碍、癫痫所致认知障碍及继发性抑郁。这些并发症药物治疗效果往往不佳，其它治疗方式，包括外科切除、深部电极埋藏更是无效，而脑立体定向手术则是目前唯一可同时治疗并且效果优异的方法。由于以往对于脑立体定向手术治疗癫痫的效果不是很好，所以实际应用的不多。我们在以往经验以基础上吸收国外新的研究成果，改进手术靶点，结合规范化的药物、心理治疗，使手术效果大为提高，有可能改变了癫痫的治疗模式。本文对本组资料近期疗效作一报道2临床资料2.1一般资料本组病例42例，其中男30例（71.4%），女12例(28.6%)，平均年龄23.1，平均病程12.6年，原发性癫痫22例（52.4%），继发性癫痫21例（47.6%）。2.2入组标准癫痫诊断明确，至少经2家二级以上医院诊断，临床诊断不确定者须有脑电图异常；病程2年以上；经系统药物治疗1年以上无效者；癫痫至少发作3次/月，但如伴有严重人格障碍、精神障碍者则癫痫发作6次/年或复杂部分发作至少半年发作1次；剔除严重脑器质性病变。有事后回顾1例诊断为慢性酒依赖和1例海洛因依赖所致癫痫。&&&&&& &2.3癫痫综合征及癫痫发作类型构成2.3.1癫痫综合征&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&附表-1 癫痫综合征癫痫综合征组成例数（%）癫痫41（100）癫痫所致人格障碍29（70.1）癫痫所致记忆障碍20（48.8)癫痫所致精神障碍11 (26.8)伴精神发育迟滞9(22.0)伴抑郁状态7(17.1)伴获得性失语1(2.4)伴共济失调1(2.4)&&&&&&&&&&2.3.2癫痫发作类型&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&附表-2癫痫发作类型癫痫发作形式(重迭)例数(%)强直-阵挛39(95.1)失神发作19(46.3)单纯部分发作(运动、感觉)12（29.3)自动症10(24.4)失张力发作7(17.1)复杂部分发作5（12.2）强直发作4(9.8)自主神经功能障碍发作4(9.8)其它,如腹痛型、奔跑型、光反射性、姿势性等6（14.6)&&&&&2.4癫痫综合征病因&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&& 附表-3癫痫综合征病因癫痫综合征原因例数（%）未明即原发性癫痫21（51.2）继发性20(48.8)中枢炎症10（24.4)脑外伤3 (7.3)结节性硬化3(7.3)中毒、缺氧、精神活性物质摄入4(9.8)&&&&&&&&&&&&&&&&&&&2.5技术路线与靶点选择手术设备应用瑞典Leksell立体定向仪、射频仪、直径2mm、尖端工作长度4mm的电极及BrainLAb手术导航系统中立体定向手术计划系统工作站。应用GE公司核磁共振3D快速扰动梯度回波序列 (3D-T1-fast spoiled gradient echo 3D-T1-FSPGR),层厚0.8mm，对大脑进行三维无间隔全颅扫描，DICOM图像由光盘装载至PatXfer软件，经过镜像转化传输至Stereotaxy工作站，和薄层CT数据采用互感式图像融合技术，进行点对点逐层融合，建立三维坐标系，同时进行图像重建，获得颅内常用靶点的可视化图像。对于功能靶点，结合Schaltenbrand-Wahren图谱匹配系统，可以实现核团和亚核水平的可视化。避开脑重要功能区，设计入颅点，确定手术路径，进行手术。 手术靶点主要有双侧扣带回胼胝体、杏仁核、伏隔核、隔区，单或双侧海马复合体（已有记忆障碍时以单侧为宜）、单侧Forel-H（1个靶点，以电生理定侧，电生理不能定侧时选右侧，68℃，70s），靶点按照治疗计划确定入颅点坐标，切开头皮、钻开颅骨、切开硬脑膜及插入电极，记录电极路径的阻抗变化，电极到达靶点后，检测阻抗、经电刺激试验（46℃60秒），无不良反应后，用射频热凝仪弱化（68~72℃70s）。2.6出院标准常规为术后第7天拆线，第8日出院或伤口愈合并拆线；体温正常3日；癫痫无发作或病情稳定；药物调到适当剂量；无其他并发症或需观察的情况，方可出院。除1例术后出血病例外其余均按常规计划出院。3结果&&&&&&& 3.1近期疗效&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 附表-4& 近期疗效疗效例数（%）合计平均随访时间(月)出院后未再发作20（48.8）27（65.9）9.6经调药后3月未再发作7(17.1)5.1无发作未达3月或仍有发作并在调药10（24.4)14（34.1）2仍有发作放弃调药4 (9.8)11&&&&&&&&&4讨论癫痫手术治疗主要是切除、脑立体定向术、慢性刺激、深部电极埋藏等，但癫痫长期反复发作常并发人格障碍、精神障碍、认知障碍和抑郁发作等，而这些继发性损害药物治疗效果差，其他外科治疗方法也是一筹莫展，而只有脑立体定向术是唯一可以同时治疗的方法，本组资料27例已至少3月未发作，至少1月以上无发作为35例(85.4%)，实际仍有发作者6例（14.6%），其中4例由于种种原因效果不，有的是患者、家属不依从医嘱。但因保持时间仍短需观察，但初步来看效果令人满意。利用计算机辅助技术和CT、MR图像融合技术进行术前定位，自动计算脑深部核团和神经纤维传导通路手术靶点的三维坐标参数；应用可控性射频热凝技术对癫痫异常放电传导通路以立体定向技术加以阻断，使引起癫痫发作的异常放电不能传导，以达到消除癫痫之目的；同时还通过整合边缘系统功能，达到消除或改善精神症状、情绪状态和人格行为模式，起到治疗精神障碍、情绪障碍和人格障碍[1]。以往国内以脑立体定向术治疗癫痫术后不再发作的为22.5%[2]。国外报道亦为30%[3]，我们根据自已的临床经验，通过参考国外相关研究资料[4]、[5]，改进手术靶点，主要是增加海马复合体，起到相当于切除海马以阻断异常高频癫痫波传导的作用，但却能保留海马的大部分功能，尤其是记忆功能。关于手术适应证，我们的态度是对于部分癫痫发作次数虽不多，但如果已有明显的人格改变、精神障碍、认知障碍者，为了阻断癫痫发作所造成的进一步损害，可适当放宽对发作次数的要求，因为这时继发性损害反而成为临床的主要矛盾。本组资料中有1例患者已没有癫痫抽搐发作，但复杂部分发作都每半年发作一次，药物治疗效果很差，而且因发作时意识障碍暴力倾向严重，对周围人形成安全威胁，术后效果很好，已随访2年无发作。值得一提的是有1例患者术后随访确诊为结节性硬化，效果很好，术后未再发作，此后连续又对2例结节性硬化患者手术效果亦很好，而按传统观念，此类疾病只有药物治疗，因为广泛性器质性病变，手术切除是无法进行，而定向手术只阻断癫痫异常放电通路。关于不良反应本组突出的是Forel-H侧毁损的轻瘫，有8例（19.5%），另1例因手术部位出血致一侧偏瘫，一般在3月到一年间恢复。还有的不良反应主要为淡漠、少语或不语、发热等所谓的扣带回综合征，体温多在1周内正常，其他多在1周到1月内恢复。存在的问题如电生理和认知功能检查和测评跟不上临床要求，以及如何减少或避免对运动功能的损害，有待改进，特别是可考虑通过脑白质纤维成像来避开对运动神经纤维的损害，值得期待。&参考文献（略）[1] 作者简介：杨理荣，男。副主任医师。主要从事精神外科工作。通讯作者：杨理荣，E—mail:
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3D立体定向治疗体系让癫痫彻底告别反复发作
　　据本台了解到，昨天上午10点上海虹桥医院癫痫诊疗中心采用3D立体定向治疗体系成功为一名58岁的难治性癫痫患者消除了患者长达44年的癫痫困扰。
　　根据上海虹桥医院癫痫诊疗中心李辉主任介绍，在治疗前期对患者进行了初步的评估与前面的检查。经过初步诊断认为患者的病症属于癫痫综合症。同时，患者在日常生活中有抽搐口吐白沫的情况出现。
　　李辉主任介绍，所谓3D立体定向治疗体系，在检查方面主要是对大脑进行全方位立体覆盖，利用计算机辅助技术和CTMR图像融合技术进行点对点逐层融合，数字化显示的方式进行三维图像重建，获得颅内常用靶点的视频化图像进行，额叶深部大脑内侧面扣带回颞叶内侧等常规大脑皮层电极无法达到的部位，检查更加精准可以直接明确癫痫几个病灶点，分别在大脑的那一快区域，是否有隐形病灶点及大脑重要功能区神经元受损情况。
　　在技术实施上，主要分为阻断，修复，激活，再生四大步骤。首先采取高端物理仪器(可控性电频/热凝技术)对癫痫异常放电传导通路以立体定向技术加以阻断使引起癫痫发作的异常放电不能传导，已达到消除癫痫之目的。在阻断的同时修复周围受损神经元，逐渐消除引起癫痫发作的癫痫的病灶点。
　　在经过阻断与修复的步骤之后我们通过对大脑的神经细胞的激活和再生使这些神经细胞的生长发育逐步替代掉之前受损的大脑细胞，整合边缘系统功能使恢复脑神经细胞的正常生理功能达到消除神经情绪状态和人格行为的目的。
　　李辉介绍，3D立体定向治疗体系的优点简单来说就是&由控到治，精准治疗&。传统癫痫治疗手段主要以控制病情为主要目的。而该项技术则是从控制为出发点同时做到明确发病病灶，继而做到修复病灶点及周围的受损神经元，达到精准治疗抗复发的目的。
　　而该患者经过治疗后，主任说在治疗后，患者将经历3-6个月的巩固康复治疗，如后期病情稳定并且复查结果正常的情况下，就可以逐渐减药或停药使患者最终达到不复发的目的。
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