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气管切开术后护理
气管切开术后护理帮助考生更好的复习，人卫智网搜集整理如下：（一）吸痰　气管切开后，吸痰是一项极为重要的护理，吸痰的次数视分泌物多少而定，原则上要保持呼吸道通畅。　　1.&用物　同“吸痰”用物。　2.&操作方法　（1）找开无菌盘或护理盒，治疗罐内倒无菌生理盐水。　（2）右手持止血钳夹取吸痰管尾端，左手持吸引器橡胶管上的玻璃接头，将吸痰管连于接头上。　（3）打开吸引器开关，将吸痰管插入生理盐水中试验是否通畅。　（4）左手将吸引器橡胶管反折阻断负压，右手持止血钳夹吸痰管插入气管内套管，深度以套管长度为准。若气管深部有分泌物，可视需要深插。达到所需深度后，放开反折的橡胶管进行吸引，轻轻旋转吸痰管，边吸边提，直至吸痰管退出气管套管。吸痰时间不超过15秒为宜。如果痰液未吸净，可间隔2－3分钟后再次吸痰。　（5）吸痰管退出后插入生理盐水罐中，开通吸引器，冲洗吸痰管及吸引器橡胶管，冲净后取下吸痰管放入小桶中。将吸引胶管的玻璃头插入盛有消毒液瓶内备用。　3.&注意事项。　（1）吸痰应遵循无菌技术操作原则，每次均须更换无菌吸痰管。　（2）严格掌握吸痰时间，以免加重病人缺氧。　（3）插吸痰管过程中，不可吸痰，以免损伤气管粘膜。　（4）发现有血性分泌物，病人呼吸异常或呛咳等现象，应及时与医生联系，同时检查气管套管位置有无不当等情况。　（5）无菌盘或护理盒每24小时更换1次。　（6）如果痰液粘稠不易吸出，可将内套管取出（取内套管方法见下文“更换内套管法”），从外套管吸痰。　（二）更换或清洗内套管法　在气管切开期间，每日更换内套管1次，分泌物过多过于粘稠，则视需要取出内套管，按无菌方法处理后再放入外套管中。　1.&用物　同型号无菌内套管，换药包（内有治疗碗，弯盘，止血钳两把，棉球数个），无菌棉拭子或无菌斗刷，无菌生理盐水。　2.&操作方法　（1）找开换药包，治疗碗倒入生理盐水。　（2）用止血钳打开外套管托上的小开关。　（3）用止血钳固定外套管托，另一手持止血钳夹住内套管，顺着套管曲度把内套管拔出，放入弯盘内。　（4）用止血钳夹盐水棉球（勿过湿）擦净外套管口的分泌物，然后将备用内套管放入外套管中，关好开关。　（5）无须更换内套管时，则按无菌操作取出内套管放入治疗碗中，用棉球或棉拭子或斗刷清洗内套管的外部和内腔，甩干后重新放入外套管内，关好开关。　（6）若无同型号内套管更换，可每天取出内套管煮沸消毒一次，但取出时间不得超过30分钟，以免外套管内存积痰痂，使内套管不易放入。　3.&注意事项　（1）为避免病人吸入的空气干燥（因无鼻腔的湿化作用），可用单层或双层盐水浸湿的纱布覆盖管口，干后随时更换。　（2）取出或放入内套管时，一定要固定好外套管，以免外套管脱出或扭动损伤气管粘膜。　（3）一般不更换外套管。　（4）管口有分泌物喷出时要随时清除，以免病人将分泌物重新吸入管内。但一定要注意不用棉球纱布等探入管腔内擦拭，以免棉花纤维被病人吸入造成窒息。　（三）拔管　1.&用物　无菌软木塞（小端直径略小于内套管内径，应备有全圆、半圆和1/4圆三种），换药包，蝶形胶布。　2.&操作方法　（1）视病情好转情况，遵医嘱用软木塞把内套管部分或全部堵塞，放入木塞前先清洁管口。堵塞后观察病人的呼吸状况，全部堵塞后病人呼吸正常，即可拔出套管。　（2）拔管动作要轻柔，套管拔出后伤口消毒，用蝶形胶布固定，覆盖纱布。　（3）每日观察伤口情况，必要时换药，直至愈合为止。
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［中图分类号］R472.3［文献标识码］A［文章编号］(2012)12
&&&&&&& 气管切开术是救治急危重病人的重要手段之一。对以呼吸困难为主要症候群的患者，及时进行气管切开抢救，精心治疗是医护人员的严肃职责。
&&&&&&& 1何为气管切开术
&&&&&&& 是通过手术方法将颈段气管切开，插入气管套管以形成人工气道，以解决呼吸困难或窒息的一种急救技术。适应于喉的机械性阻塞所引起的呼吸困难及下呼吸道分泌物阻塞所引起的呼吸衰竭。
&&&&&&& 2患者体位及手术位置
&&&&&&& 患者置平卧位，颈伸直，头后仰，颈正中切口，纵形切开气管第2和第3或第3和第4气管环，插入气管套管，将套管系带系紧固定。
&&&&&&& 3一般护理
&&&&&&& 3.1气管切开患者需专人守护，细心照料。&&&
&&&&&&& 3.2病室安静、清洁、空气新鲜，每日3次通风，室温保持在22-24℃左右，相对湿度保持在50&60％，气管套管口覆盖2&4层湿纱布，室内经常洒水或每日2次湿扫，或应用加湿器。桌椅用500mg/L的&84消毒液&擦拭(实施的WS／T《医疗机构消毒技术规范》P31页中C．10．2．2，2擦拭法：大件物品或不能使用浸泡消毒的物品用擦拭消毒，消毒所用的浓度和作用时间同浸泡法)。室内空气定时以紫外线消毒，每日2次，每次l小时。同时减少人员探视。
&&&&&&& 3.3体位：去枕平卧位，头颈伸展位，保持气管套管居中。
&&&&&&& 3.4备齐急救药品和用物。床头需备吸痰装置、吸氧装置、换药用物等。需备无菌治疗盘：内放无菌治疗碗2个、一碗内盛NS、一碗内放无菌吸痰管数根、无菌手套、无菌纱布、弯钳及简易R囊、听诊器、手电筒等。
&&&&&&& 4气道湿化
&&&&&&& 4.1湿化的目的及湿化液的选择&&
&&&&&&& 目的：气管切开的患者失去了上呼吸道对吸入空气的加湿和加温、清洁和过滤作用，吸入的干燥空气易损伤气管粘膜，气管内的分泌物容易结痂堵塞呼吸道，而产生气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。湿化的目的是稀释分泌物以利于吸引或咳出，补充每日水分消耗，维持支气管表皮细胞纤毛的正常功能。
&&&&&&& 常用的药液：是生理盐水中加入庆大霉素、地塞米松、糜蛋白酶等。现一般提倡使用湿化液是无菌注射用水、无菌蒸馏水。
&&&&&&& 有实验证明，无菌蒸馏水湿化效果优于生理盐水。因为气管内滴入生理盐水对病人有很多不利，不但不能稀释痰液，而且还会造成细支气管阻塞和感染，当生理盐水进入支气管内水分很快蒸发，钠离子沉淀在肺泡支气管形成高渗状态，引起支气管水肿，不利于气体交换。国外已不将滴生理盐水作为气管切开患者的常规护理操作。故无菌蒸馏水(我院用无菌注射用水)因不含盐分对气道无刺激被临床常用。
&&&&&&& 4.2湿化的方法
&&&&&&& 临床上常用的气道湿化方法有以下几种：湿纱布覆盖法、雾化加湿法、套管内滴药法、气道灌洗法和持续绐药法。前三种方法属气管切开术后常规气道湿化方法，无论何种病人都适用。具体方法：一是定时间断湿化法。临床一般每30分钟，缓慢滴注套管内2&5滴或每次吸痰后注入气管2&5ml，总量每日200ml。二是持续湿化法。有二种形式，一种以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢滴入气管内，滴速控制在每分钟4&6滴，每昼夜不少于200ml。第二种是微量泵形式，但因收费高，每次使用只能输50mi，每天需配置5次，故临床应用不广泛。较定时间断法而言，持续绐药法由于湿化液量少，对气道刺激小，不易引起刺激性咳嗽，，且持续湿化符合气道持续丢失水分的生理需要，是理想的气道湿化方法。在临床工作中应针对病人的不同情况，灵活应用，合理维持气道湿化，减少并发症的发生。现我们医院临床采用中心吸氧喷雾+气管切开覆盖纱布滴药+气管内滴药疗法用于气切术后气道湿化。&&&
&&&&&&& 2011指南：1、人工气道湿化使用恒温湿化器，强调及时添加灭菌注射用水，调节适宜温度：湿化罐水位适宜，定期更换。2、使用温湿交换器(人工鼻)时，应与气管导管连接紧密。3、使用雾化加湿时，保持管路装置密闭。4、湿化后配合胸部物理治疗，及时清理呼吸道分泌物。
&&&&&&& 2011指南：不建议常规使用气道内滴注湿化液。
&&&&&&& 5吸痰护理
&&&&&&& 5.1吸痰管的选择
&&&&&&& 吸痰管有橡胶、硅胶等，现在一次性硅胶管逐渐代替了可重复使用的质地较硬的橡胶管。应选择粗细、长短、质地适宜的吸痰管(20ll指南：选择型号适，丸的吸痰管)，过粗会损伤呼吸道粘膜，太细在呼吸道分泌物粘稠的情况下易造成吸引不畅，吸痰管的外径与气管套管内经(插管内经)比应&抄2(20ll指南)。气管内吸痰管与口腔内吸痰管要严格分开使用，气管内吸痰应严格按无菌操作规则进行。口腔内吸痰管宜选择圆头多孔吸痰管。气管内吸痰管前端宜选择圆头单孔吸痰管，用圆头单孔吸痰管吸引比用圆头多孔吸痰管吸引，粘膜损伤出血发生率低，所以在给气管切开患者吸引时，选择游离端为单孔的吸痰管为宜。
&&&&&&& 5.2吸痰时机
&&&&&&& 指南规定：吸痰前首先需评估患者病情、意识、生命体征、合作程度、双肺呼吸音、口腔及鼻腔有无损伤。评估痰液性质、颜色及量。评估呼吸机参数设置、操作环境及用物准备情况。吸痰是机械通气病人的主要护理措施之一，传统观念认为应定时湿化吸痰，临床观察，频繁吸痰可导致不必要的气管粘膜损伤，加重低氧血症和左心衰竭。而适时湿化吸痰比定时湿化吸痰更有效，一方面减少了对患者的刺激，另一方面痰量多的患者因拘泥于定时湿化吸痰，则不能及时清除气道内分泌物，导致并发症的发生。现在观点认为适时吸痰是控制肺部感染的重要措施，将吸痰不作为常规操作。仅在患者有大量痰液潴留上呼吸道，如患者呼吸音减弱、呼吸困难、有痰鸣音或呼吸哮鸣音、病人氧分压或血氧饱和度突然降低、使用的呼吸机出现高压报警时才吸痰，这样可以减少肺部感染的机会。
&&&&&&& 5.3吸痰的方法
&&&&&&& 插入吸痰管时不要带负压。将吸痰管反折无负压下插入气管，我院上半年三基培训经口鼻吸痰法插入口咽部约10&15CM。201l指南：2次提及为适宜深度。指南明确调节负压吸引压力0．02&0．04MPa，松开反折部分边吸痰边左右旋转并上提吸痰管lcm，边吸引边旋转退出，每次吸痰时间不超过15s，两次吸痰间隔时间不少于2&3min，如未吸尽，连续吸痰不&3次。& (2011指南：先吸气管内，再吸口鼻处，必须无菌操作，每次更换吸痰管)。需减少人为操作污染造成的感染机会，降低肺部感染的发生率，指南中注意事项规定掌握适宜的吸痰时间，插入熟练，不得粗暴操作，以减轻吸痰时SP02下降程度，缩短吸痰时和吸痰后低氧血症持续时间，减少对气管粘膜的损伤。在吸痰管旋转上提的过程中，如遇到阻力不可强行提出，而应立即用左手将吸痰管反折，阻断负压0．5&2．5s，阻力解除后，继续旋转上提吸痰，如果效果不理想，还可将吸痰管与吸引管分离1．5&2．5s，然后将吸痰管稍上提接吸引管继续吸痰，如果持续负压吸引吸痰，极易造成气管粘膜损伤出血，而在吸痰中结合应用阻断或解除负压的方法对气管粘膜的损伤较小。
&&&&&&& 5.4吸痰时的供氧问题
&&&&& & 指南强调保持畅通的气道，是呼吸的基本前提，丧失对气道的控制，数分钟内可对机体造成严重后果。缺氧是气管内吸痰最常发生的不良反应之一，为防止气管内吸痰引起缺氧，在吸痰前后应给予高流量吸氧(即吸痰前予高流量吸氧2min，吸痰后予高流量吸氧2min)可预防因吸痰导致的低氧血症和组织缺氧。
&&&&&&& 6气管套管的护理&&&
&&&&&&& 6.1内套管的清洗消毒
&&&&&&& 煮沸消毒是常用的内套管消毒方法，但此方法消毒时间较长，内套管与外套管长时间分离易致痰液粘结，阻塞气道，影响通气。目前随着塑料套管的广泛运用，一种方法用3％双氧水溶液浸泡5min后彻底清洗，再用同样溶液浸泡5min，最后用生理盐水冲洗，无菌纱布擦干，每日4次。临床实验证明，消毒效果与煮沸法相同，但可缩短内外套管脱离时间。高压蒸汽灭菌法效果优于煮沸法和浸泡法。但由于消毒时间长造成内外套管长时间分离，加之采用同型号内套管高压蒸汽灭菌，会增加病人的经济负担。因此临床上多采用浸泡消毒法，可节省时间，有利于提高工作效率。& (2011指南：注意操作中保持呼吸道通畅，取出和放回套管时动作轻柔。伤口换药每天至少一次，操作中防止牵拉。)气管套管的位置管理
&&&&&&& 临床上常见气管套管脱出的原因有激烈咳嗽、躁动、套管过短、套管系带过松等。在护理中要注意评估患者神志和体位的变化，对神志清醒者讲明套管的意义和注意事项，防止患者自行拔出，对神志不清、躁动患者应给予适当的肢体约束或镇静。气管切开术后无禁忌症患者应保持抬高床头30-45，头部位置不易过高、过低，给患者翻身时应头颈躯干处于同一轴线，防止套管旋转角度过大，手术当天嘱病人不要过多变换体位，套管固定颈部松紧以一指为度，要经常检查套管位置有无松脱，方法是取一小块棉丝置于套管口，棉丝受呼吸气流的冲击，应上下飘动，如棉丝不动，表示套管已脱出气管，应及时更换套管，评估患者情况。3、脱管的护理
&&&&&&& 拔管前应先试堵管。应在病人病情稳定，呼吸功能恢复，能自行排痰，痰液减少，解除对气管切开的依赖心时，可进行堵管试验。第一天堵l／3、第二天堵1／2、第三天堵住全部。如堵管24&48小时病人无呼吸困难，发声正常，能进行咳嗽、进食，睡眠安静，可考虑拔管。拔管前、后用75％酒精消毒切口周围皮肤，拔管后应继续观察1&2天，伤口处用蝶形胶布将皮肤拉紧，盖以无菌辅料即可，&般不需缝合，一周左右即可愈合。早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生，利于患者早日康复。
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