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不孕的女人需警惕盆腔结核
全网发布： 13:59:06
发表者：梁莉
(访问人次：4412)
&那天我们病区同时收了两个如此相似的重病人。两个女病人都是由于不孕做试管婴儿，却屡次失败，一个人第三次才成功，另一个做第七次试管婴儿才成功，真可谓是“珍贵儿”呀！但都在怀孕期间出现了高热、咳嗽等症状，却因顾忌腹中胎儿而没有及时拍胸片。后来出现头痛、呕吐、抽搐、昏迷等症状，生命垂危，才不得已拍胸片、做腰穿等检查，发现是盆腔结核、血行播散型肺结核、结核性脑膜炎。只得将不足月的胎儿剖宫产取出来，抢救母亲，也抢救胎儿。最后，医护人员全力救治，把两位不幸的妈妈从鬼门关拉回来了。但她们的珍贵儿都患了先天性结核病，虽然花了很多钱，但都没有活下来。看到她们悲摧的遭遇，想到她们不幸的家庭，我心里很难受，有一些话如鲠在喉，不吐不快。所以写下这篇文章，希望能够帮助那些可能步她们后尘的女人们，不要再重蹈覆辙，让悲剧不再重演。如果有人能够因为我的文章而受益的话，我就倍感欣慰了。我希望以下这三种人读到这篇文章：1.&&患盆腔结核而自己并不知道，特别是不孕而想要怀孕的女人。2.&&妇产科医生和生殖中心的医生，特别是做试管婴儿的医生。3.&&结核科医生。大部分肺外结核病人首先是在相应的科室看病，比如骨结核在骨科，肠结核在消化科，肾结核在肾内科或泌尿科。需要在相应的科室诊断和鉴别诊断，而在结核科治疗，也就是说需要两个科室合作才能完成诊治。盆腔结核病人是首先在妇产科看病的，绝大部分也应由妇产科医生来诊断，然后到结核科治疗。很多盆腔结核病人没有明显症状，只是不孕，她们会求助于妇产科或生殖中心，采取试管婴儿来怀孕。她们并不知道自己不孕是由于盆腔结核，只关心怀孕，而没有意识到在怀孕过程中盆腔结核会全身播散要了她们的性命。医生有责任查出是什么原因导致她们不孕，并治疗，而不是像生产试管婴儿的机器一样，只知道埋头做试管婴儿，锲而不舍，哪怕失败六次还要做第七次，其它什么都不管。在此，我想提醒各位不孕的女人，当然还有她们的医生，如果想要做试管婴儿的话，必须先查查是否盆腔结核导致的不孕。如果是，绝对不能直接做试管婴儿，而是必须先进行抗结核治疗，等结核病治好之后，才能做试管婴儿。否则要么做试管婴儿会失败，要么即使侥幸成功、怀上了孩子，也不是好事，在怀孕期间，结核菌很容易发生血行播散至全身，甚至发生生命危险。&让我们来了解一下盆腔结核吧。概述：由结核杆菌引起的输卵管、子宫内膜、卵巢、盆腔腹膜及子宫颈等女性生殖器官的炎症称为女性生殖器结核，又称为结核性盆腔炎或盆腔结核。多发生于20～40岁妇女，也可见于绝经后的老年妇女。以输卵管结核最常见，约占女性生殖器结核的85%～95%；其次为子宫内膜结核，占50%～60%，常常是由输卵管结核蔓延扩展到子宫，病变多局限在子宫内膜。在生殖器中，最先受到结核感染的是输卵管，输卵管结核进一步发展，可引起子宫内膜结核，尤以子宫角处的子宫内膜最容易受侵犯。如果并发盆腔腹膜结核时，则在子宫的浆膜上也可有散在的结节性病灶存在。其它如卵巢、宫颈、阴道及外阴结核少见。在发展中国家，输卵管堵塞的原因中结核占40%。绝大多数生殖器结核为继发感染，主要继发于肺结核和腹膜结核，还可继发于肠结核、肠系膜淋巴结的结核病灶，也可继发于骨结核或泌尿系统结核。原发女性生殖系统结核罕见。发病机理：血行传播为主要途径。结核菌首先侵入呼吸道，在肺、胸膜或附近淋巴结形成病灶，然后经血循环传播到内生殖器官。青春期时正值生殖器发育，血供丰富，结核菌易借血行传播，使生殖器受累，首先是输卵管，逐渐波及子宫内膜及卵巢。此时组织反应不明显，临床也无症状。血循环内的结核菌可被免疫系统清除，但因输卵管黏膜的构造有利于结核杆菌潜伏，结核杆菌可在输卵管形成潜伏的病灶，潜伏1～10年甚至更久。一旦机体免疫力低下，可重新激活而发病。潜伏过程中肺部的原发病灶常常完全吸收或只遗留钙化或条索影，这几乎是生殖器结核明确诊断时的普遍现象。所以多数患者在日后发现生殖器结核时，肺部原发病灶已愈。腹腔内直接蔓延和淋巴传播都少见。临床表现：生殖器结核的临床症状轻重不一，不少患者可无症状，有的患者则症状较重。1.月经失调是常见症状。由于结核病变的影响，早期因子宫内膜充血及溃疡，可出现月经过多或经期延长、淋漓出血症状。如未能及时诊断治疗，病情可进一步发展。多数患者就诊时患病已久，属晚期，可因子宫内膜不同程度破坏，而出现月经稀少或闭经。2.不孕是常见症状。由于输卵管粘膜破坏与粘连，常使输卵管管腔阻塞造成不孕；或由于输卵管周围粘连，有时管腔尚保持部分通畅。但粘膜纤毛被破坏，输卵管僵硬、蠕动受限，丧失其运输功能，也不能受孕。由于子宫内膜的结核病变破坏了受精卵着床和发育的环境，造成不孕。故绝大多数患者为不孕。所以，不少患者是因为不孕来医院检查，而最后确诊为盆腔结核的。在原发性不孕患者中生殖器结核常为主要原因之一。3.下腹坠痛由于盆腔炎症、充血、粘连或形成脓肿等，可出现不同程度的下腹坠痛，月经期加重。4.全身症状严重的盆腔结核患者可有结核病的全身症状，如发热、盗汗、食欲不振、消瘦、疲劳、乏力等，有时仅有经期发热。亦可能没有任何症状。5．体征：全身及妇科检查由于病变程度与范围的不同而有较大差异。较多患者因不孕行诊断性刮宫才发现患有子宫内膜结核，而无明显体征和自觉症状。较严重患者若伴有腹膜结核，检查时腹部有柔韧感或腹水征，形成包裹性腹腔积液时可触及囊性包块，边界不清，不活动，表面因有肠管粘连，叩诊空响。妇科检查子宫一般发育较差，子宫偏小或有畸形。往往因周围有粘连使活动受限。若附件受累，则附件区增厚，或可触及大小不等及形状不规则的包块，包块可为实质性囊性或囊实性。或有压痛等阳性体征。若累及盆腔可扪及大片硬化组织，习称“冰冻骨盆”。如发生继发感染则腹痛较剧。检查：一、普通的实验室检查结核菌素试验，阳性说明体内有结核感染，若为强阳性说明目前仍有活动性病灶。分子生物学方法，如PCR（聚合酶链反应）技术，方法快速、简便，但有可能出现假阳性。结核感染T细胞检测（T-SPOT）：近年使用越来越广泛，但应正确理解其结果。二、病原学检查取各种标本进行涂片抗酸染色查找结核菌，或结核杆菌培养。培养结果准确，但常1-2个月才能得到结果，且培养阳性率与检查时间及次数有密切关系。各种标本包括：阴道薄膜采集月经血；子宫腔吸出物；宫腔刮出物；宫颈活组织；腹腔液；盆腔液。三、&X线检查1.&胸部X线拍片：生殖器结核绝大多数继发于肺结核，故胸部X片应列为常规检查项目，重点是注意有无活动性或陈旧性结核病灶或胸膜结核征象，阳性发现对诊断可疑病人有一定参考价值，但胸片正常却不能排除生殖器结核的可能性。必要时作消化道或泌尿系统X线检查，以便发现有无原发病灶。2.盆腔X线平片检查，发现孤立的钙化点，提示曾有盆腔淋巴结核病灶。3.子宫输卵管碘油造影有专家把生殖器结核在子宫输卵管造影的X线片上的特点，按其诊断价值分作两类：一类是较可靠的征象：凡临床有结核可疑并具有下述任何一项特征者，基本可诊断为生殖器结核。（1）盆腔中有多数钙化点：在妇科领域内导致盆腔病理钙化的情况不多。相当于输卵管部位的多数钙化点，除生殖器官结核外，其他可能性极少。（2）输卵管中段阻塞，并伴有碘油进入输卵管间质中溃疡或瘘管形成的灌注缺损。（3）输卵管有多发性狭窄，呈念珠状。（4）子宫腔重度狭窄或畸形。（5）碘油管腔内灌注，即碘油进入淋巴管、血管或间质组织中。并伴有子宫腔狭窄或变形。（6）卵巢钙化：钙化征出现在相当于卵巢的部位。二类是可能的征象：临床有结核可疑并具有下述征象中任何2项以上者，基本可诊断为生殖器结核。（1）盆腔平片中显示孤立的钙化点。（2）输卵管僵硬，呈直管状，远端阻塞。（3）输卵管呈不规则形，并有阻塞。（4）输卵管一侧未显影，一侧中段阻塞并伴有间质内碘油灌注。（5）输卵管远端闭锁，而管腔内有灌注缺损。（6）双侧输卵管峡部阻塞。（7）子宫腔边缘不规则，呈锯齿状。（8）子宫间质、淋巴管或静脉内有碘油灌注。四、子宫内膜诊刮病理检查子宫内膜病理检查是诊断子宫内膜结核最可靠的依据。诊刮和宫腔镜都可以取活检送病理。一般在月经前2～3天或月经来潮12小时内做诊断性刮宫，送病理检查。因子宫内膜结核来源于输卵管，故刮宫时应注意刮取双侧子宫角部将刮出物全部送病理检查。如看到典型的结核结节，即可确诊。为防止扩散，在刮宫前后各用3天抗结核药物。五、宫腔镜检查子宫内膜结核的诊断首选宫腔镜，在宫腔镜下可以清楚的看到结核病灶并取活检送病理。六、腹腔镜检查或剖腹探查可直接观察盆腔情况，如子宫、输卵管的浆膜面有无粟粒样结节，输卵管周围粘连，输卵管卵巢增厚，并可在病变部位取活检做病理检查和结核菌培养。操作时要避免损伤粘连的肠管。若腹腔镜检查仍不能确诊时，可考虑剖腹探查。活检标本都必须送病理组织学检查。七、穿刺检查：盆腔内有包裹性积液时，可经后穹窿穿刺抽液离心涂片检查，找到结核杆菌，即可明确诊断。鉴别诊断1.非特异性慢性盆腔炎2.慢性输卵管炎3.子宫内膜异位症4.卵巢肿瘤5.输卵管癌。6.输卵管妊娠治疗1.抗结核化学药物治疗治疗原则：早期、联合、适量、规律、全程。早期结核病变处于细菌繁殖阶段，病变愈早愈新鲜，血供愈佳，药物愈易渗入；治疗积极可防止延误而形成难治的慢性干酪性病灶。联合用药能杀死自然耐药菌或阻止繁殖、产生耐药结核菌的机会大大下降。但由于药物治疗疗程长，病人往往不易坚持，出现过早停药或不规则服药等情况，导致治疗失败。为此临床医生更应注意规则及足程这两个原则，关注病人治疗情况，加强对病人的督导，避免中途停药或任意换药，治而不彻底，造成耐药、难治等恶果。治疗方案（以下方案供参考，需根据患者病情适当调整）（1）总疗程1年。强化期3个月，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四药联合使用；之后是巩固期9个月，异烟肼、利福平、乙胺丁醇合用。（2）重症患者，用药的品种及疗程适当增加。（3）耐药患者：根据药敏结果制定耐药抗痨方案。疗程结束后诊刮，如仍未转阴继续治疗。必要时按药敏结果更换方案，如阴性半年后再次诊刮，两次阴性，即为临床治愈。2.手术治疗手术指征：（1）盆腔结核性脓肿形成，药物治疗不能消退。（2）正规足量抗结核治疗后反复发作。（3）长期瘘管不愈合。（4）已形成较大的包裹性积液者。（5）40岁以上，盆腔包块明显，无保留子宫必要治疗有困难者。为避免手术时结核扩散及减轻粘连对手术有利，术前应采用抗结核药物1～2个月，术后继续用抗结核药物治疗到足够的疗程，以达彻底治愈。手术范围应根据年龄和病灶范围决定。对绝经前后的妇女手术以双侧附件及子宫全切术为宜，对年轻妇女尽量保留卵巢功能。输卵管和卵巢已形成大包块，输卵管卵巢无法分离时可将子宫及附件一并切除。当卵巢剖视无干酪样坏死或脓肿时可考虑保留卵巢。盆腔结核导致的粘连多，极为广泛和致密，以致手术分离困难，若勉强进行可造成不必要的损伤，遇上述情况应及时停止手术。预后如果能够及时给予抗结核治疗，对病人预后较好，而对不孕而言则较差。由于结核菌对输卵管的破坏较严重，即使应用足量的抗结核药物后获得自然妊娠的机会也较少，如需要生育可采用人工助孕技术。但如果子宫内膜破坏严重，则即使人工助孕也无法怀孕。预防增强体质，做好卡介苗的接种，积极防治肺结核、淋巴结结核和肠结核等。总结：由于生殖器结核多病程缓慢、缺少典型症状或无症状而易被忽略。从临床上认为是慢性盆腔炎、月经失调或不孕症的病例中，发现不少是生殖器结核，故应引起重视。因此当病人有原发不孕、月经失调尤其是月经稀少或闭经、低热盗汗、慢性盆腔炎久治不愈时，都应考虑生殖器结核的可能。检查方法中重要的是子宫输卵管碘油造影、子宫内膜活组织病理检查（包括子宫内膜诊刮或宫腔镜）、经血和子宫内膜结核菌培养、腹腔镜或剖腹探查、结核感染T细胞检测等。临床上由于子宫内膜的标本比较容易取得、创伤小，因此做子宫内膜的病理检查及子宫输卵管碘油造影常有助于确定输卵管结核的诊断。明确诊断或高度怀疑应立即给予正规的抗结核药物治疗。必须在正规抗痨治疗疗程结束之后一段时间，才能看能否人工助孕，比如试管婴儿。若只有输卵管不通，而子宫内膜基本正常，试管婴儿可能成功；如果子宫内膜破坏严重，即使做试管婴儿也无法怀孕，就不要强求了。
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结核病的诊断及治疗，尤其擅长支气管结核。除肺结核、结核性胸膜炎、支气管结核、淋巴...
梁莉，女，主任医师。1996年7月重庆医科大学医学硕士毕业。现为上海市肺科医院结核科主...
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女性不孕又一病因：盆腔结核
　　■孕育读本　　　受访专家/中山大学孙逸仙纪念医院妇科肿瘤专科主任&林仲秋教授&广州市胸科医院院长&谭守勇　　文/羊城晚报记者&&张华&&通讯员&梅枚　　小雪（化名）3年前做过两次人流，如今28岁的她急切想要一个宝宝，可是“造人”三年仍无果。在去年7月和3月分别做了2次人工授精精还是没有结果，后来一次偶然的机会，大夫建议去做有关结核感染的检查，结果是强阳性。后来，再做子宫内膜诊刮检查发现结核结节。原来，小雪常年不孕竟是“盆腔结核”惹的祸！　　过半数的女性因不孕而首诊　　我们知道结核菌进入肺部可引起肺结核，其实，结核菌不但能侵入肺部，还可侵入人体胸膜、腹膜、骨、生殖道及淋巴系统、泌尿系统等，使这些部位也得结核病。其中女性的生殖器结核（又叫盆腔结核），危害性大，常导致女性不孕。　　近年来，盆腔结核的发病率有上升趋势。广州市胸科医院院长谭守勇说，盆腔结核多见于年轻女性，据统计，有82.3%的患者的年龄在20-30岁之间。这部分人因为不孕，做过多次检查和治疗，最后才查出是结核病。谭守勇说，不孕是盆腔结核的主要症状，在临床上，因为不孕而就医，经检查获得确诊的，占全部盆腔结核病人的40-50%。&　　由于盆腔结核首先会导致输卵管阻塞、狭窄或炎症，使其蠕动异常或黏膜纤毛破坏，影响精子或受精卵的输送而致不孕。子宫内膜如出现结核，可发生坏死与溃疡，妨碍受精卵着床而造成不育或流产。　　早期与卵巢癌“纠缠不清”　　女性患了盆腔结核后，其病程缓慢，每个病人的症状又有很大差异，可表现为不孕、盆腔疼痛、腹水、月经失调等，甚至与卵巢癌的临床表现相似，容易被临床医生忽略甚至误诊，因此，在早期时并不容易被医生及时发现。　　除了不孕外，专家指出，女性的盆腔结核还有以下特征：　　（1）下腹坠痛。一般为长期下腹隐痛，月经前加重，有的还会有发热、压痛性包块等类似急性盆腔炎的表现。　　（2）不规则子宫出血。当出现盆腔器官淤血或子宫内膜有炎症时，就会有出血现象。　　（3）白带增多。因盆腔结核，特别是宫颈结核时，白带呈脓性或脓血性。　　中山大学孙逸仙纪念医院副院长、妇科肿瘤专科主任林仲秋教授说，临床上，难鉴别的是盆腔包块合并腹水的盆腔结核与卵巢癌。这两者症状差异不明显，甚至肿瘤标志物CEA、CA125等在盆腔结核中也可增高，因此，常常混淆在一起，容易造成误诊。　　幸运的是，CT能很好地显示盆腔结核的大小、形态、密度及病灶与周围器官的关系,所以，CT检查已是该病主要的影像手段。当然还应结合临床及实验室检查方可诊断,&同时要与女性生殖器官的卵巢囊肿、卵巢癌、卵巢子宫内膜异位囊肿以及子宫肌瘤等鉴别。　　家有结核病患女性更应预防　　结核病在活动期容易传染，因此女性盆腔结核多数是由肺结核、肠结核、腹膜结核等，经血循环传播到盆腔感染而来。谭守勇指出，一般来说，盆腔结核患者中约20%有家族结核病史，50%以上早期曾得过其他的结核病，比如肺结核、胸膜炎，结核性腹膜炎等。　　因此，女性如果发现长期不孕，食欲差、消瘦，易于疲劳乏力，持续午后低热或月经期发热，月经不规则，长期下腹部隐痛，都应警惕家里是否有结核病人或者自己正感染上结核病。　　当然，患上结核病也不必过于担心。专家称，早期的盆腔结核积极治疗可完全治愈，最后可成功妊娠，其妊娠率大约在23%。而晚期病变，需要抗结核药物治疗联合手术治疗。其中，抗结核药物治疗对女性盆腔结核90％以上有效，疗程为18-24个月，坚持才能取得良好疗效。　　Tips　　盆腔结核的高危人群　　●&对青春期和生育期女性的低热、盗汗、乏力、食欲不振或有腹水、盆腔包块时；　　●&或患者有月经失调、稀少或闭经、盆腔积液或原发不孕者；　　●&或慢性盆腔炎久治不愈者；　　●&或有家族史、结核接触史或本人曾患肺结核者。　　专家提醒说，对于不孕、月经失调和闭经的患者，用一般方法的妇科诊治无效，就应特别警惕有否合并盆腔结核，可以做PPD试验、胸腹X线、腹腔镜检查、内膜诊刮病理检查，以期望能尽早明确诊断。 张华、梅枚
（授权转载请务必注明来源“羊城晚报”）月经哪些异常表现预示疾病
核心提示：规律的月经是健康的表现，如果它失常了，往往“麻烦”也不远了。女性正常的月经周期是24—35天，正常的经期(即出血期)为2—7天，每次的经血量在20—60毫升。如果月经在期、量、色、质上出现异常往往意味着疾病的发生。
　　月经是女性最重要的生理周期。有的女人觉得它麻烦，其实，规律的月经是健康的表现，如果它失常了，那才真“麻烦”了。“女性正常的月经周期是24—35天。”妇产科主任医师张璐芳告诉《生命时报》记者，正确的计算方法是，从上一次月经开始的第一天，到本次月经开始的第一天为一个周期。正常的经期(即出血期)为2—7天，每次的经血量在20—60毫升。经血中除了血液，还有子宫内膜碎片、子宫颈黏液及阴道上皮细胞。月经以下表现往往预示着疾病的发生。 　　1、经量过大。　　年轻女性多见的是功能失调性子宫出血，简称“”，即无器质性病变的。张璐芳解释说，功血有两种，其中一种是青春期女孩性腺轴发育不完全，导致的无排卵或无周期排卵的功血，临床出现无规律失血或经量过大的症状，严重者引起甚至出血性。另一种是有排卵功血。张璐芳解释说，有排卵就有月经周期，经血量大，每次多于80毫升，往往是由于子宫内膜纤溶酶活性过高或前列腺素血管舒缩因子分泌失调引起的。和子宫腺肌症也会导致月经量大，并伴有严重的。某些血液病影响凝血，也会导致月经失调及月经量多，如血小板减少症、再生障碍性贫血、白血病等。　　2、经量过少或。　　目前最常见的原因是多囊卵巢综合征，除了闭经、不孕，还伴有肥胖、多毛、痤疮等，有些患者合并糖尿病。张璐芳说，生殖系统恶性肿瘤，如宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌，也可以表现为月经失调，特别需要警惕。近年来恶性肿瘤有年轻化趋势，如果有月经异常，一定要做妇科检查及癌症筛查。另外，药物(如紧急和减肥药)都有可能导致闭经。张璐芳说，一些女性缺乏避孕措施，仅仅靠口服紧急来补救，由此导致闭经的不少。除了药物，过度节食减肥会抑制下丘脑功能，会导致神经性闭经。月经也受到大脑皮层的控制，生活环境改变或情绪剧烈波动，也可能导致月经失调。　　3、周期过短。　　黄体功能异常会引起月经周期短，常不足20天，经期长、淋漓不净。　　4、周期过长。　　月经不调还要注意与妊娠有关的疾病。异位妊娠，又称宫外孕，患者多有停经或月经周期延长的情况，但有些患者可以没有明显的停经史，仅表现为月经淋漓不净或者阴道不规则出血，常误认为是月经失调，结果延误诊断。　　5、月经周期不规则。　　在两次月经间有不规则的少量出血，可能是由雌激素水平不足引起的。此外，“月经不调”也可能是某些疾病的征兆。“比如女性生殖系统的良恶性疾病，如阴道、宫颈、子宫等部位的炎症；子宫肌瘤特别是黏膜下肌瘤，会导致不规则出血和经血量多，无性生活的年轻患者很容易忽略；子宫内膜增生、息肉、炎症都可能导致月经不规律。此外，生殖系统以外其他器官的疾病，像甲状腺功能异常(甲亢、甲低)、肾上腺功能异常等内分泌疾病也可以影响排卵，导致月经异常。　　6、经血颜色异常。
　　“经血颜色过于鲜红是血热的表现。”杨力教授说，这种人往往伴随经量过多，平时要注意清火，可用菊花、竹叶等泡水喝。经血颜色过深的人，则是因为身体受了寒，寒气在体内淤积导致。因此，女性在四季都要做好腹部的“保温”工作，经期不要吃冷饮、碰凉水。　　7、有血块或异味。　　杨力解释说，经血中有血块是血瘀的表现，往往伴随痛经。最有效的办法是在经期用热水袋热敷腹部，也可以喝点四物汤。经血有异味，是炎症的表现，平时多表现为白带多，有异味。可以用稀释的高锰酸钾清洗外阴，并注意经期和平时的卫生。
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