老年患者主动脉瓣置换术后不匹配对患者远期生存影响的研究--《山东大学》2014年硕士论文
老年患者主动脉瓣置换术后不匹配对患者远期生存影响的研究
【摘要】：目的
主动脉瓣置换术是一种以人工心脏瓣膜替换原有病变瓣膜或异常心脏瓣膜的手术,是治疗主动脉瓣病变最主要的手段。近年来我国风湿性心脏病的发病率虽然大幅下降,但风湿性心脏病作为我国常见的慢性心脏病之一,仍有较高的发病率。由于风湿热所致的后遗症病程长,瓣膜狭窄或反流严重后临床症状才出现,导致患者就医晚,因而会严重影响患者的治愈率及长期生活质量。瓣膜的老年性退行性变是生命中一种自然老化过程,随着全球寿命的延长,老年性瓣膜病也呈日益增长的趋势。它能使瓣膜发生钙化、瓣环扩张、瓣叶融合等病变,引起主动脉瓣狭窄或/和关闭不全相应症状的发生。另外由冠心病、动脉瘤、感染性疾病等原因导致的瓣膜病也呈增长的趋势。在瓣膜病中又以老年患者主动脉瓣病变居多,治疗方法首选则是主动脉瓣置换术。据国内外文献报道,瓣膜置换术后人工瓣膜-患者不匹配成为常见现象。人工瓣膜-患者不匹配现象是指置换的人工心脏瓣膜的有效开口面积小于正常人瓣膜开口面积,术后仍存在瓣膜相对狭窄而造成一系列的并发症或潜在危险的情况。其中又以主动脉瓣及二尖瓣置换术后的人工瓣膜-患者不匹配现象研究较多。根据瓣膜的解剖、病理生理及血流力学的改变来分析主动脉瓣置换术后人工瓣膜-患者不匹配现象对患者产生的影响,它可以导致主动脉瓣置换术后高跨瓣膜压差、血流动力学无法改善、左室后负荷增加等因素影响患者心功能恢复,甚至影响远期生活质量和生存率。本研究旨在分析老年患者主动脉瓣置换术后生存情况,评估人工瓣膜-患者不匹配是否对远期生存产生影响。
资料与方法
自2000年7月至2005年7月共有137例年龄大于65岁的患者在山东大学第二医院心外科行主动脉瓣置换术。6例术后早期死亡,选择愿意接受长期随访并确保不失访的100例患者进入实验组。100例中男性47例(47%),女性53例(53%)；年龄65-78岁,平均(69.3±4.8)岁。术前心功能NYHA分级Ⅰ-Ⅱ者33例(33%),Ⅲ级者45例(45%),Ⅳ级者22例(22%)。手术均采用全麻浅中-低温(36~28℃)体外循环下进行；5例经胸骨上段小切口,3例在胸腔镜下进行,余经胸骨正中切口切开升主动脉根部置换主动脉瓣。其中23例(23%)患者同时行冠状动脉旁路移植手术。
参照人工瓣膜的有效开口面积和病人的体表面积计算人工心脏瓣膜的有效开口面积指数,有效开口面积指数等于人工瓣膜的有效开口面积除以病人的体表面积。将有效开口面积指数1.0cm2/m2定义为不存人工瓣膜-患者不匹配,将0.85≤有效开口面积指数≤1.0cm2/m2定义为仅有轻度人工瓣膜-患者不匹配,将0.65≤有效开口面积指数≤0.85cm2/m2定义为中度人工瓣膜-患者不匹配,有效开口面积指数≤0.65cm2/m2定义为重度人工瓣膜-患者不匹配。将患者分为匹配组与不匹配组,不匹配组又分为轻、中、重度不匹配组。
临床随访时间定于术后3个月、6个月、1年、3年、5年、7年以上。随访项目包括一般查体、常规血液检查、辅助检查、通过调查问卷了解患者的主观意向。辅助检查包括经胸超声心动图测量主动脉瓣位平均跨瓣压差、血流速度、射血分数等血流动力学数据及估算瓣膜口面积,心电图及胸片检查。对各项资料进行分类整理,综合评估患者的心功能NYHA分级、精神健康状况以及患者的远期生存情况。术后随访(7.2±3.6)年。
经过对所收集的山东大学第二医院心外科2000年7月至2005年7月收治的100例65岁以上行单纯性主动脉瓣置换术或同时行冠状动脉旁路移植术患者的术前资料及手术、随访数据分析,体表面积大的女性似乎容易发生人工瓣膜-患者不匹配现象；心功能Ⅲ~Ⅳ级且左心室射血分数低的患者也似乎容易发生人工瓣膜-患者不匹配现象；患者术后早期(30天)住院死亡率瓣膜-患者不匹配组为8.6%,瓣膜-患者匹配组为3.3%,差别具有统计学意义。在第0.5年～第5年随访中患者的长期生存率在匹配组与不匹配组并未表现出明显差异,自第7年开始两组间表现出显著差异,重度人工瓣膜-患者不匹配组较轻、中度人工瓣膜-患者不匹配组表现出显著差异。在1年内、5年以上随访中两组间平均跨瓣压、射血分数差异显著,主要表现在重度人工瓣膜-患者不匹配组。
在本研究中人工瓣膜-患者不匹配现象的发生率为42%,住院死亡率在两组差异表现出统计学意义,由此得出人工瓣膜-患者不匹配现象常见,它对术后早期死亡率影响显著,这与国内外文献报道相符合。老年患者主动脉瓣置换术后长期生存率自第7年开始在两组间表现出显著差异,组内差异表现在重度不匹配组,由此认为主动脉瓣置换术后重度人工瓣膜-患者不匹配似乎影响患者的长期生存率。通过超声心动图数据评估,在1年内、5年以上瓣膜-患者不匹配组与匹配组的主动脉瓣位平均跨瓣压差、射血分数差异均表现出统计学意义,重度组表现更为显著。理想的主动脉瓣置换术后,主动脉瓣位平均跨瓣压差应该接近甚至为零。重度人工瓣膜-患者不匹配则表现出高跨瓣膜压差影响患者心功能的恢复,在一定程度上影响患者活动耐量、左心室质量回归、精神状况、再发心力衰竭、心律失常发生率等,对患者的长期生存造成影响。为了提高患者的长期生存率及生活质量,应该采用多种方式最大程度的防止人工瓣膜-患者不匹配现象的发生。
【关键词】：
【学位授予单位】：山东大学【学位级别】：硕士【学位授予年份】：2014【分类号】：R654.2【目录】：
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主动脉瓣置换手术费用
　　主动脉瓣置换手术是解决各种严重的心脏瓣膜病的方法之一，在临床上心脏瓣膜病如果不能通过修补和手术进行治疗的话，就需要进行主动脉瓣置换手术来改善病情了。关于主动脉瓣置换手术费用问题，跟手术采用的材料有很大关系，下面我们就来简单的介绍下这个问题。
　　心脏瓣膜病最终的解决方法-主动脉瓣置换手术
　　目前如果病人一般情况可以的话，心脏瓣膜手术的成功率可以高达98-99%，当然手术最佳时间谨遵医嘱。
　　主动脉瓣置换手术费用
　　一般来说，小于50岁，建议换机械瓣，换一个国产的机械瓣需要4万，换两个国产的机械瓣需要5万，换一个进口的机械瓣需要4万5，换两个进口的机械瓣需要6万。如果大于50岁的话，需要做冠状动脉造影检查排除，需要增加5千元费用。
　　如果大于60岁，建议换生物瓣，换一个生物瓣需要6万，换两个生物瓣需要8万。
　　附：生物瓣和机械瓣的区别
　　机械瓣包括球瓣、浮动碟瓣和倾斜碟瓣，其优点为耐磨损性强，但机械瓣毕竟是金属的，放到人体之后尽管材料改进了，但是容易形成血栓，所以每天要吃药防止血栓形成，需终身抗凝治疗。机械瓣的优点是用的时间长，原则上可以用四五十年，这是它的最大优点。不利的因素就是要终生吃抗凝药，吃抗凝药要经常化验血，不化验血的话，吃多吃少了不合适。
　　生物瓣包括猪主动脉瓣、牛心包瓣和同种硬脑膜瓣，其优点为发生血栓栓塞率低，不需终身抗凝和具有与天然瓣相仿的中心血流，但不如机械瓣牢固。3～5年后可发生退行性钙化性变而破损，10年后约50%需再次换瓣。
　　生物瓣最大的优点一般情况下术后吃抗凝药半年就不用吃了，如果合并房颤，需要终生抗凝。但生物瓣是预期寿命、设计寿命没有金属瓣长，过去是十年，现在改进工艺以后一般可以到15年、20年，寿命相对来说预期可能比机械瓣短一点。但是不一定，这是预期。
　　手术费用单主动脉瓣置换术一般押金7万，估计就够了，进口瓣。阜外医院由于是全国最好的心血管病医院，所以住院一般比较困难。一般等几天，就办入院了。马上比较困难。术后七天出院。术后三个月没有啥大的问题，就可以工作了。
　　2、禁忌症
　　a、当反复发生心力衰竭，主动脉瓣区反流性杂音减弱，脉压不增宽，心电图电轴明显左移(-30&)，同时出现前外侧壁心肌梗死时，施行手术危险性极高，手术应慎重考虑。
　　b、心功能Ⅳ级，X线显示左心室极度扩大，超声心动图显示左室收缩末期直径&6.0cm，左室短轴缩短率&25%,表明心肌功能已达不可逆的程度，则预示手术效果不良。应列为相对禁忌证。
　　c、最佳时间
　　主动脉瓣置换手术的术后注意事项
　　一.使瓣膜寿命更长，除了抗凝还是抗凝，注意不要受凉、适量运动。在下述情况应立即就医复查：
　　1．身体任何部位有感染时；
　　2．不明原因的发热时；
　　3．有明显心慌气短，并出现浮肿；
　　4．咳泡沫血痰时；
　　5．巩膜及全身皮肤出现黄疸时；
　　6．皮下出血、血尿等出血倾向时；
　　7．发生新的心律不齐时；
　　8．突然晕厥、偏瘫或下肢疼痛、发凉、苍白现象发生时。
　　二.必须到正规医院正规治疗。有一个资料，年龄在三十岁以下，经过抗病毒药物治疗以后，将来变成肝硬化的发生率是1.1%。如果大于三十岁到四十岁的话，肝硬化的发病率上升到4.1%，如果是41到50岁的话，发生肝硬化的百分比就提高到27.3%，如果超过了50岁以上的年龄大的病人，经过十几年的随访变成肝硬化的要达到33.3%。说明年轻的患者早期得到双达标，肝硬化的几率就少，年轻的一定要早期治疗。病人得了肝硬化以后，大概有3.5%的病人会发展到失代偿期，就是有腹水了，有出血，有黄疸，肝脏不稳定了。最终7-8%失代偿期肝硬化的病人将来发展到肝癌。
　　三.瓣膜置换术后患者具体存活时间目前没有精确的数据，但我查阅的资料为8～10年。
　　主动脉瓣置换手术费用主要是取决于材料的选择，一般来说推荐的是生物瓣膜，因为机械瓣膜一般只能用十年左右，并且有一定的局限性。当然不是每个心脏瓣膜病患者都适合采用生物瓣膜的，这需要医生给与判断，所以具体的情况您可以去医院进行检查并谆循医嘱，及时的进行治疗。
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主动脉瓣置换机械瓣有使用年限吗，术后能存活多少年
建议手术,进行瓣膜置换,机械的瓣膜使用没有年限,一般可以使用几十年,必须按照医生建议每天吃抗凝药.
生物瓣不需要长期吃药,但是只有十几年的使用期,到期还需要再换一次. 而且您的瓣膜有狭窄钙化,可能限制比较大的生物瓣膜置换.
状态：就诊前
您说的“瓣膜有狭窄钙化，可能限制比较大的生物瓣膜置换”，您的意思是我因该换生物瓣还是机械瓣呢，还有就是换了瓣以后能不能象正常人一样运动、生活呢？谢谢您了！！！
35岁一般是选用机械瓣的多一些，除非病人自己不愿吃药，或者不能长期吃药，才考虑生物瓣，换瓣后与正常人基本无异，不能参加剧烈运动和重体力劳动。
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疾病名称：主动脉瓣狭窄&&
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病情描述：主动脉瓣狭窄，二叶式主动脉瓣畸形，房水平左向右分流
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病情描述：主动脉瓣狭窄，小时候轻度，现在中度，定期在复查，发育正常，较胖，易累易出汗。想确认是否有不开胸的手术方法，毕竟孩子还小，希望不留下太大创伤和疤痕
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希望得到的帮助：能否利用药物缓解病情？
病情描述：主动脉瓣狭窄，偶尔胸痛，是否可用药物缓解病情。
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病情描述：主动脉瓣狭窄，新生儿先心病，二叶瓣畸形，房水平左向右分流
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心脏瓣膜置换后的寿命相关
摘要：心脏瓣膜置换术是治疗中晚期的主要方法。该手术是切除患者自身病变的瓣膜，换上人工制造的瓣膜，从而达到治疗目的。世界上每年都有成千上万的患者接受这种手术。
上海远大心胸医院肖明第院长介绍，心脏瓣膜置换术是治疗中晚期的主要方法。该手术是切除患者自身病变的瓣膜，换上人工制造的瓣膜，从而达到治疗目的。世界上每年都有成千上万的患者接受这种手术。
目前人工心脏瓣膜大多采用的是机械瓣和生物瓣两种。生物瓣是由猪、牛等动物的心包等材料处理后制成的，其优点是不易诱发血栓形成，术后抗凝治疗3个月即可。缺点是寿命较短，仅可使用10年左右。机械瓣经久耐用，寿命可达几十年。缺点是换瓣后患者需要终身服用抗凝药，以预防心脏内的血栓形成。
国内现多采用机械瓣。换瓣患者发生抗凝意外，主要有两种：一是抗凝药用量不足引起、心肌梗死、四肢动脉栓塞等。二是抗凝过度引起脑出血、尿血、便血、四肢皮下出血等。要预防这些意外，就必须遵照医嘱，出院后半年内，每2～4周（半年后每1～3个月）检查一次凝血酶原时间，并始终将INR（凝血酶原时间国际正常化比值）保持在2.5～3.5。用药期间如出现晕厥、一侧肢体无力或皮下出血等症状，应及时检查INR，调整抗凝药用量。
生活中还应注意的是，有些药物、食物会影响抗凝药的疗效。如阿司匹林、消炎痛、芬必得、潘生丁、抗生素及清热解毒类中药可增强抗凝药的作用。动物肝脏和菠菜等绿叶蔬菜，以及维生素K、止血敏等药物可减弱抗凝药的疗效。所以，用药时要少吃动物内脏，进食绿叶蔬菜也不要过量。
换瓣手术成功后仍有较高的死亡率，许多患者不是死于心脏问题，而是死于或者脑出血。主要因为没有对这部分患者管理起来，很好地监测、随访和正确合理的使用口服抗凝药物，致使抗栓不足或者抗栓过度，既不能有效的防止血栓栓塞的发生，又不能及时发现抗凝过度的情况，发生血栓栓塞或者严重出血。
强烈推荐所有机械瓣患者都要接受长期（永久）口服抗栓治疗，是预防瓣膜置换术后血栓栓塞事件的根本措施。
主动脉部位的二叶机械瓣，如为窦性心律，左心房不大，心功能（射血分数）正常，推荐的目标INR为2.5（2.0~3.0），增加INR效果不增加，反而出血风险增大；如伴房颤，则目标INR增至3.0（2.5~3.5）。
二尖瓣部位的机械瓣或者主动脉部位的二叶机械瓣伴房颤，推荐的目标INR 3.0（2.5~3.5）。对于致栓性高的瓣膜，还应在口服抗凝药物的基础上（INR 2.5~3.5），合用阿司匹林80~100mg/日。而目前致栓危险已明显降低的机械瓣，可单用可密定，保持INR2.0~3.0。
如在足量抗凝情况下发生周围血管栓塞，加用阿司匹林，维持抗凝INR为3.0（2.5~3.5）。
机械瓣患者如合并或缺血性脑卒中，可考虑加用小剂量阿司匹林，荟萃分析显示，血栓栓塞事件和死亡明显减少，但出血事件增加是主要的忧虑。
近来，8个机械瓣置换手术患者的前瞻性随机对照试验的荟萃分析显示，在抗凝基础上加用阿司匹林，血栓栓塞事件明显降低，总死亡率也明显下降，总的效果相当于相对危险性下降49%。合用小剂量阿司匹林严重出血的危险性增加，但没有达到统计学显着性(P=0.056)，而且减低阿司匹林剂量后，出血明显下降。
应在抗凝门诊将换瓣患者管理起来，定期监测、随访，正确和合理的使用口服抗凝药物。我们强烈推荐所有机械瓣患者都要接受长期（永久）口服抗栓治疗，这是预防瓣膜置换术后血栓栓塞事件发生的根本措施，维持国际标准化比值（INR）与2.5～3.5。
换瓣的患者许多伴有房颤，可考虑同时口服阿司匹林。生物瓣术后最初3个月内存在血栓栓塞的风险，尤其二尖瓣部位的生物瓣，故推荐二尖瓣部位的生物瓣术后抗凝3个月。生物瓣换瓣的患者，如手术时心房内发现血栓、伴房颤、或有血栓栓塞病史者，应长期抗凝，维持INR于2.0～3.0。
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