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2016年云南省医疗保险报销范围和报销标准
　　3、门诊特殊检查：云南省规定了磁共振、CT、彩超等26项特殊检查项目，统筹基金报销70%，个人负担30%。
　　4、门诊急诊抢救：门诊急诊抢救（含120急救车）的医疗费按住院待遇报销。
　　个人账户（医保卡）的报销范围
　　1、所有&国药准字号&药品（包括医保药品目录外药品）、全部单位或复方中药饮片及药材;
　　2、&卫消进字号&、&卫消准字号&、&&卫消字&、&卫消证字号&消毒用品;
　　3、&国食健字号&、&卫食健字号&保健品;
　　4、&食药监械（进）字号&、&食药监械（准）字号&、&食药监械（许）字号&医疗器械;
　　5、原来国家规定不予报销的相关诊疗项目：如一般诊查费、挂号费、疫苗注射、远程可视医疗服务项目、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束（CT）、眼科准分子激光治疗仪大型医疗设备进行的检查、治疗项目。近视眼矫形术、洁牙、具有治疗或预防作用的眼镜、义齿、义眼、义肢。
　　6、家庭账户功能。可以支付本人及直系亲属的以下费用：
　　（1）城镇职工大病补充医疗保险费个人缴费;
　　（2）灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险和大病补充医疗保险费缴费;
　　（3）购买商业补充医疗保险费;
　　（4）直系亲属在定点医疗机构住院发生的应由个人负担的医疗费用;
　　（5）直系亲属在定点医疗机构发生的预防接种费。
　　其中，1-4项属于医保支付范围的物品参保人员可使用医保卡在定点零售药店或医院购买。第5项主要用于定点医疗机构。
　　附件：关于医保使用的几个误解
　　（一）医保规定住院不能超过15天（或其他明确天数），必须先出院，过几天再办住院。
　　医保政策从未规定参保人员的住院天数，而是要求定点医疗机构按照因病施治的原则对病人进行合理救治。住院时间应依病情需要由医生确定，医疗机构或医务人员不得以任何理由对达不到出院标准的病人要求出院，也不能以&完成卫生部门制定的平均住院天数考核指标&为由损害参保人的住院利益，否则产生的不良后果由医院承担责任。
　　（二）医保规定住院不能超过多少金额，超过部分自己支付。
　　医保政策从未规定过每一位参保人员住院费用限额，无论发生多少医疗费用医保系统会都会自动结算，如果病情需要，只要符合医保政策，一次住院报销一、二十万以上也是应该的。医疗机构以超过医保限额为由单独收取参保人医疗费用是损害参保人利益的严重行为，是医保明令禁止的错误行为，只要有参保人反映或举报，医保部门将积极维护参保人的合法利益。医疗保险经办机构与定点医疗机构依照协议规定的结算办法进行住院医疗费用结算，无论是采取总额预算结算还是按病种结算，都与参保人个人住院医疗费用发生额度没有直接关系。
　　（三）医保规定起搏器、支架、骨关节等高额耗材不能超过多少金额，超过部分自己支付。
　　为了保护广大参保人利益，在医保基金风险可控的情况下，职工基本医疗保险基金对心脏起搏器、血管支架、人工关节等高额医疗耗材没有规定最高支付限额。只要病情需要使用，医保均纳入政策报销范围。个别医疗机构以医保报销限额为由让参保人自费全额或部分交纳高额医用耗材费用是严重违规行为，严重损害了参保人的医保利益。
　　（四）在住院期间，药品、耗材等要求患者到门诊、到院外自行购买。
　　在住院期间，只有不符合三个目录（药品目录、诊疗项目和服务设施标准）范围的医疗费用由个人全自费，医疗机构有义务提前告知患者。符合三个目录内的医疗费用，参保患者只需按规定支付应由个人承担部分的费用，其余按规定比例由统筹基金、大病补充医保基金（或公务员补助资金）等支付。符合医保基金支付范围的药品、耗材等要求患者到门诊、到院外自行购买，一方面损害了患者正常的医疗保险待遇，增加了患者负担，造成患者实际个人负担比例提高，抵消了医疗保险制度的保障效应;另一方面，这些费用由于未登记在案，对医保系统来说，导致费用信息不全，不利于正确评估参保人员的保障水平、及时调整政策;对于卫生系统来说，这些药品、耗材使用的安全性和规范缺乏监管。最直接的后果都是损害参保人员的利益。
　　（五）个人账户（医保卡）不是医保基金，可以随意使用、套现、
　　个人账户（医保卡）归属个人，但其基金构成除了个人缴费外，还有统筹基金划入部分，因此也要严格执行基金管理规定，严格按照个人账户支付范围使用，不得随意套现、串换物品。
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48小时排行2016年云南省医疗保险报销范围和报销标准_医保_标准_范围_中金网2016年云南省医疗保险报销范围和报销标准导读　　医疗保险报销范围和报销标准　　1、住院费用：住院费用中符合国家和省规定的三个目录(药品目录、诊疗服务项目和服务设置标准)范围内的医疗费用，在起付标准和最高支付限额内，按照不同级别医疗机构的报销比例由统筹基金支付，个人住院只需支付应由自己承担的医疗费用，其余由医保中心和医院进行结算。　　职工医疗保险基金实行州市级统筹管理。具体起付标准、最高支付限额和报销比例由各州市自行制定，略有不同。云南省医疗保险报销标准　　备注：云南省本级基本医疗保险最高支付限额8万元用完后，自动进入大病补充医疗保险支付，住院报销比例统一提高到90%，最高可再报销25万元。　　2、门诊慢性病特殊病费用：云南省规定慢性病包括精神病、癫痫 、帕金森氏病、冠心病、支气管扩张、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、脑血管意外、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生II？、III？、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、活动性肺结核病、慢性活动性肝炎、原发或继发性高血压、类风湿关节炎、甲状腺机能亢进(减退)、阿尔茨海默病、系统性硬化症、干燥综合症、重症肌无力、强直性脊柱炎、原发性青光眼、运动神经元病共26类。符合上述规定病种的参保人员门诊就医，在规定用药、诊疗范围内，超过起付标准的门诊医疗费可由统筹基金报销80%左右。每年最高报销元左右。　　特殊病包括恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病(新增)共计6类。门诊就医按照住院待遇享受统筹基金报销。　　3、门诊特殊检查：云南省规定了磁共振、CT、彩超等26项特殊检查项目，统筹基金报销70%，个人负担30%。　　4、门诊急诊抢救：门诊急诊抢救(含120急救车)的医疗费按住院待遇报销。　　个人账户(医保卡)的报销范围　　1、所有“国药准字号”药品(包括医保药品目录外药品)、全部单位或复方中药饮片及药材　　2、“卫消进字号”、“卫消准字号”、“”卫消字“、”卫消证字号消2016年云南省医疗保险报销范围和报销标准5、符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用。医保部分支付的诊疗项目包括1、诊疗设备类:核磁共振成像装置...“河南”省“医保”补助标准上调至420元2016年最新医保报销范围昨日,记者从河南省人力资源和社会保障厅获悉,按照国家人社部财政部统一要求...在付费方式改革层面,从国家政策到地方试点,按病种付费试点范围正逐步扩大...超支自付、结余归己”的原则,医保经办机构按照统筹基金定额标...大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应...建立大病保险信息通报制度,大病保险筹资标准、待遇水平、...医保 标准 范围基本医疗保险个人缴费标准调整为185元,7月1日起开始缴纳2017年度居民医保...医保范围类乙类药品/诊疗项目先个人自付10%,余额由医保基金按...全面实现省辖市范围内医疗费用直接结算,年内计划将城镇职工、城镇居民住院...此次,各级财政对居民医保的补助标准将再度提高40元,即达到每...我省相关工作人员表示,我省将按照国家要求的标准统一执行。在医保待遇方面,通知指出,要稳定居民医保住院保障水平,将住院费用政策范围内支...遵循保障适度、收支平衡和权利义务对等的原则,统一城乡居民医保起付标准、报销比例和最高支付限额等政策。稳定住院保障水平,政策范围内住...2016年云南省医疗保险报销范围和报销标准的相关资讯相关专题相关推荐 |
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明年云南省内异地住院持医保卡可即时报销
&&来源：云南网
明年内，全国的退休老人在户籍地所属的省份内，持医保卡异地就医将实现即时报销。
近日，人社部、财政部、卫生计生委联合印发了《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》，明确明年全国将基本实现省内州市之间异地就医住院费用直接刷卡即时结算。在此基础上，2016年将全面实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。
异地看病老人“跑断腿”
跨省异地就医费用直接结算的重点人群是异地就医的退休人员，这部分群体是指在户籍地参保但长期在外居住的退休人员，主要是退休后随子女居住的老人。他们普遍年龄大、医疗负担重，长期不返回参保地，异地就医报销时的“跑腿”和“垫支”问题对他们的影响最大，因此对异地就医费用直接结算的需求最为迫切。
异地就医滋生骗保行为
目前，从全国范围来看，异地就医结算部分地区尚未实现市级统筹，市域范围内还未做到直接结算；省内异地就医结算尚不规范；跨省异地就医结算缺少顶层设计和协调。异地医疗行为缺乏监管，通过伪造医疗票据和就医材料等行为欺诈骗取医保基金的情况时有发生。
云南异地报销标准难统一
据省医保中心工作人员介绍，目前，云南的省内异地就医还存在各州市各自统筹医保基金，这意味着，各州市医保报销对于药品、诊疗项目和医疗服务设施三类报销项目的标准相互之间时有不认可的现象发生。
以从个旧来昆明治疗的张奶奶为例，在昆明住院期间因为手术需要使用了一些进口的设施，所产生的费用拿到个旧报销时发现，同样的设施使用费用，在昆明医保可以报销，但是个旧却不能报销，个旧医保机构答复说是因为系统里没有这个项目，原因还是个旧的医保系统内没有设置这一类项目，所以，发生了同样的内容两种不同的报销结果，这样增加了像张奶奶一样的退休职工看病报销的负担。
既然如此不便，便催生了新的医保制度的产生。那么，新的省内异地就医和跨省就医的政策是怎么样的呢？
“同城无异地”
此次异地就医文件要求做到“同城无异地”，也就是基金预算、筹资待遇政策、就医管理的统一和信息系统的一体化衔接。各省份要建立统一的医保技术标准库，规范异地就医结算办法和经办流程。逐步实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算，并做好异地转诊、异地急诊人群的就医管理。
明年将基本实现市级统筹区内和省内异地住院费用直接结算，建立完善国家和省级异地就医结算平台；2016年全面实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。在此基础上，有条件的地区可以加快工作节奏，积极推进。
分层次推进缓解扎堆到大医院
当前我国医疗资源配置还很不平衡，分级诊疗模式尚未建立，医保基金支撑能力也比较有限，解决异地就医问题不可能一步到位、一蹴而就，应调动各方面积极性，充分利用各级资源，避免因过分强调就医和结算的便利性而加剧就医人员向大城市、大医院过度集中，导致医疗费用过快增长，影响基本医疗保险制度的长期可持续发展，最终影响广大参保人员医疗保障待遇。
跨地区也可报销门诊、购药费用
跨省异地安置退休人员在进行医疗保险费用直接结算时有什么特殊政策？
由于目前医疗保险信息系统还不完善、技术标准不统一，为了便于直接结算，《指导意见》对跨省异地住院的退休人员规定了一些特殊政策，首先，报销范围原则上可以执行居住地医保统筹金可以支付的药品、诊疗项目和医疗服务设施范围，也就是说，虽然是跨地区就医，但是医保报销时原来参保地的医保机构承认异地就医时当地医生的诊疗习惯，及其发生的药品、诊疗项目和医疗服务设施费用，这样有利于异地住院的退休人员根据就诊医院医生平时的习惯给病人诊治，也有利于避免有些项目不属于参保地支付范围而不能报销的负担。此外，不只是报销的内容要衔接好，还有报销比例也要按照患者所属参保地就医的支付比例来报销费用。值得注意的是，经本人申请，异地就医的退休人员个人账户里的医保资金可以划转给个人，供门诊就医、购药时使用。
使用州市医保卡 在昆看病麻烦多
朱大爷的医保卡是省级医保卡，户籍在红河州的他和自己的女儿现居住在昆明，因为是省级医保卡，朱大爷住院十分方便，既可以在昆明住院，也可以回到红河州的医院住，且朱大爷要异地住院手续十分简单，住院前向省医保中心打一个电话备案，省医保中心查询所住的医院是不是“定点”，确认是定点医院之后，联系定点医院开通刷卡服务，就可以刷卡住院且实现即时结算，就是把自己自付部分付清就可以住院，其他事宜将由医保中心处理。
不过，户口在个旧的王阿姨参加的是个旧市医保，但因为长期在昆明居住，因此她每次在昆明住院都要自己垫付全部的医疗费用，然后再回到参保地报销，王阿姨一提到住院报销就很头疼，还要自己亲自回老家报销，要么托亲戚帮忙。不只如此，曾有一次，因为参保地不认可她住院期间使用的药品而拒绝报销，这样让王阿姨因此增加了负担。另外，每次住院，王阿姨还得打电话到参保地医保中心备案，征得同意之后，才能住院。王阿姨表示，“这样的住院十分不方便”。
云南信息报 记者 朱虹 ?
责任编辑: 念新洪
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