2016年医疗保险报销比例(2)
2016年医疗保险报销比例(2)
编辑：东兰
　　答：实行一年确定一次，中途不新增。2016年度新型合作医疗(居民医疗保险)定点(指定)医疗机构名单是：
　　一级定点医疗机构：江宁区各街道社区卫生服务中心及所属社区卫生服务站、中心站。
　　二级定点医疗机构：南京市江宁医院、南京市江宁区中医医院、南京市江宁区第二人民医院、南京市江宁区妇保所、南京市江宁区皮防所、江苏省工人疗养院、上海梅山医院。
　　三级省市定点(指定)医疗机构: 南京同仁医院、江苏省人民医院、江苏省中医院、江苏省肿瘤医院、解放军南京军区总院、解放军南京军区总院汤山分院、南京鼓楼医院、南京市第一人民医院、南京市第二人民医院、南京市儿童医院、南京市中医院、南京市脑科医院、南京市胸科医院、南京市口腔医院、南京市妇幼保健医院、南京市中西医结合医院、解放军空军454医院、解放军第八一医院、南京医科大学第二附属医院、中科院皮研所、东南大学附属中大医院、南京市青龙山精神病院。
　　区内其他定点医疗机构：
　　(一)参照三级管理的医疗机构：南京世纪现代妇产医院、南京应天骨科医院。
　　(二)参照二级管理的医疗机构：
　　(1)其他门诊住院皆可报销的定点医疗机构：南京江宁博爱医院、南京永平显微外科医院、南京江宁五洲医院、南京江宁友爱医院、南京江宁新城医院、南京江宁荣平老年医院。
　　(2)其他限门诊报销定点医疗机构：南京江宁康复医院、南京市江宁区计划生育宣传技术指导站专科门诊部、南京江宁时代诊所、南京江宁阜新诊所、南京江宁天景山诊所、南京江宁武夷绿洲诊所、南京江宁东城福园诊所、南京赐康诊所、南京江宁春元城诊所、南京江宁民医诊所、南京江宁悦民诊所、南京江宁顺和祥中医门诊部、南京江宁天柱门虹宇诊所、南京江宁湖滨世纪花园社区卫生服务站、南京江宁区天印山社区卫生服务站、南京江宁银河湾诊所、南京江宁西苑诊所、南京江宁振容诊所、南京江宁健民诊所、南京江宁健康园门诊部、南京江宁晋贤堂诊所、南京江宁神州中医门诊部、南京江宁康宁诊所、南京江宁科宁诊所、南京江宁越秀诊所、南京江宁锦医堂中医诊所、南京江宁汤山仁爱门诊部、南京江宁新辰诊所、南京江宁仁医诊所、南京江宁金石诊所。
　　8、问：门诊慢性病(简称门慢)和门诊特殊疾病(简称门特)分别有哪些疾病?
　　答：门慢的病种范围：糖尿病Ⅱ型;慢性病毒性肝炎;帕金森氏病、帕金森氏综合症;慢性肾炎、慢性肾功能不全(非透析治疗);高血压Ⅱ、Ⅲ型;肝硬化失代偿等。
　　门特的病种范围：因恶性肿瘤在门诊进行放射治疗、化学治疗;因重症尿毒症在门诊进行的透析治疗;因肝、肾、骨髓等移植手术后在门诊进行的抗排异药物治疗;慢性再生障碍性贫血药物治疗;糖尿病Ⅰ型;强直性脊椎炎;血友病并发艾滋病;系统性红斑狼疮药物治疗等。
　　9、问：如何申请办理门慢和门特?
　　答：门慢、门特申办程序：1、申请人在正常工作日内携带二级或二级以上医疗机构就诊资料及其他有关病史资料到户籍所在街道合管办申请办理门慢、门特待遇，经街道合管办对相关资料初审符合后，填写《南京市江宁区新型合作医疗(居民医疗保险)参保人员门诊慢性病准入申请表》(简称门慢申请表)或《南京市江宁区新型合作医疗(居民医疗保险)参保人员门诊特定项目疾病准入申请表》(简称门特申请表)，申请表一式智坤教育;2、申请人于每周六上午持申请表并携带二级或二级以上医疗机构就诊资料及其他有关病史资料到区级门慢、门特认定医院(南京市江宁医院、江宁区中医院)进行确诊认定;其中，慢性病毒性肝炎的门慢申请者到南京市第二人民医院进行确诊认定;3、申请人经确诊认定后，将申请表报送街道合管办，街道合管办于每月5日前集中报区合管办审核，经区合管办审核合格录入报销系统后，申请人开始享受门慢、门特待遇，同时相关申请表返还街道合管办、申请人各一联。
　　10、问：参合人员报销时需提供哪些材料?
　　答：参合者办理医疗费报销手续必须持《南京市江宁区新型合作医疗(居民医疗保险)卡》、转诊证明、病历、处方、出院小结、发票原件、住院明细清单以及区合管办要求的其他材料方可报销。
　　11、问：2016年新型合作医疗(居民医疗保险)报销范围是如何规定的?
　　答：一级定点医疗机构、二级定点医疗机构、区内参照二级管理的医疗机构限于《南京市江宁区新型合作医疗基本用药目录(2016版)》、《南京市江宁区新型合作医疗诊疗目录(2016版)》范围;三级省市定点(指定)医疗机构、区内参照三级管理的医疗机构、其他非营利性医疗机构、南京市范围内其他二级及以上营利性医疗机构限于《江苏省新型农村合作医疗省级联网医院基本用药目录》(2015版)、《江苏省新型农村合作医疗省级联网医院诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》范围。
　　12、问：参加新型合作医疗(居民医疗保险)后，普通门诊如何报销?
　　答：普通门诊：在一级定点医疗机构(社区卫生服务中心、中心站及站)发生的符合《南京市江宁区新型合作医疗基本用药目录(2016版)》和《南京市江宁区新型合作医疗诊疗目录(2016版)》的项目比例，按50%报销，社区卫生服务(中心)站当日报销限额70元，社区卫生服务中心当日报销限额90元;在二级定点医疗机构、区内参照二级管理的医疗机构发生的符合《南京市江宁区新型合作医疗基本用药目录(2016版)》的药品费，按30%报销，当日报销限额100元;在三级省市定点(指定)医疗机构、区内参照三级管理的医疗机构发生的符合《江苏省新型农村合作医疗省级联网医院基本用药目录》(2015版)的药品费，按20%报销;在其他非营利性医疗机构、南京市范围内其他二级及以上营利性医疗机构发生的符合《江苏省新型农村合作医疗省级联网医院基本用药目录》(2015版)的药品费，按10%报销;年人累计报销限额为800元。
　　13、问：参加新型合作医疗(居民医疗保险)后，门慢如何报销?
　　答：对于符合门慢条件的参加者，年度内限享受一种慢性病待遇，报销范围及报销比例同普通门诊，药品报销目录放宽为针对性治疗所用药品，年累计报销限额为1500元。继续开展2型糖尿病和帕金森氏综合症等病种免费服药工作。
　　14、问：参加新型合作医疗(居民医疗保险)后，门特如何报销?
　　答：因恶性肿瘤在门诊进行放射治疗、化学治疗所发生的费用，化疗的范围内费用仅限于针对恶性肿瘤化疗药品费，放疗的范围内费用仅限于放疗费。门特的报销比例及限额同普通住院。
　　15、问：参加新型合作医疗(居民医疗保险)后，住院如何报销?
　　答：设立住院起付标准，一级定点医疗机构为400元，二级定点医疗机构、区内参照二级管理的医疗机构为500元，三级省市定点(指定)医疗机构、区内参照三级管理的医疗机构、其他非营利性医疗机构、南京市范围内其他二级及以上营利性医疗机构统一设定为1200元。在一个自然年度内多次住院的，第二次住院按住院起付标准的70%计算，第三次及以上住院按住院起付标准的50%计算，门特病人不设起付标准。参合者在一个待遇享受年度内产生的范围内费用，具体的报销比例为：一级定点医疗机构为85%;二级定点医疗机构、区内参照二级管理的医疗机构为70%;三级省市定点(指定)医疗机构、区内参照三级管理的医疗机构给予分段按比例报销，具体分段及报销比例为：起付线以上至20000元(含20000元)部分按50%报销;20000元(不含20000元)至60000元(含60000元)部分按60%报销，60000元(不含60000元)以上部分按70%报销;其他非营利性医疗机构为40%，南京市范围内其他二级及以上营利性医疗机构为25%;年人最高报销30万元。
　　16、问：参加新型合作医疗(居民医疗保险)的妇女，年度内生育的费用如何报销?
　　答：对于符合生育政策并参加新型合作医疗(居民医疗保险)的产妇分娩所产生的医疗费用给予定额补助，在街道基金中每人补助600元。
　　17、问：新型合作医疗(居民医疗保险)不予报销项目?
　　答：下列情况发生的医疗费用，基金不予报销：
　　(一)参加者本人违法违章所致伤害的医疗费用;
　　(二)打架、斗殴、酗酒、吸毒、自残、自杀等所致的医疗费用;
　　(三)车祸、工伤、医疗事故等所致的有第三方赔偿的医疗费用;
　　(四)出国、出境期间的医疗费用，南京市范围外营利性医疗机构及江宁区域外一级营利性医疗机构发生的费用;
　　(五)2016年度内新型合作医疗(居民医疗保险)报销范围外的医疗费用;
　　(六)健康体检、预防接种、计划生育手术、洁牙、镶牙、验光、配镜、装配义眼、义肢、医学美容、矫形等非治疗性医疗费用;
　　(七)新生儿出生3个月后办理参保登记并足额缴费的，参加新型合作医疗(居民医疗保险)前所发生的医疗费用;
　　(八)其他不符合新型合作医疗(居民医疗保险)政策规定范围的医疗费用。
　　18、问：2016年度内出生的新生儿如何参保?
　　答：对于2016年度内出生的新生儿出生三个月内到户籍所在街道合管办办理参保登记并足额缴费的，自出生之日起享受新型合作医疗(居民医疗保险)待遇。如出生3个月后办理参保登记并足额缴费的，则从缴费到账之日起享受新型合作医疗(居民医疗保险)待遇。
　　19、问：2016年度新型合作医疗(居民医疗保险)报销截止什么时间?
　　答：凡参加2016年度新型合作医疗(居民医疗保险)并发生医疗费用尚未报销的居民群众，请务必于日前携带相关材料至当地街道合管办办理报销手续，否则过期不予受理，视为自动放弃。
　　20、南京市公立医院医药价格综合改革实施后，南京市域内参改公立医院诊察费能报销吗?
　　答：参保者就诊遵循了基层首诊、逐级转诊制度后，方能报销;否则，不予报销。
　　近日，清远市局发布《关于2016年度城乡居民医疗保险费征收及待遇调整等有关工作的通知》。与2015年相比，2016年城乡居民医疗保险费征收标准以及报销比例均有调整。
　　城乡居民医疗保险费征收标准：
　　2016年度本市户籍城乡居民医疗保险个人缴费标准为每人每年120元;非本市户籍的居民(学生除外)个人缴费标准定为每人每年509元;对符合当地享受最低生活保障的家庭成员、低收入家庭60周岁以上的老年人、重度残疾人员、五保户、军烈属、孤儿、纯二女结扎户，其居民医疗保险费个人缴费部分按规定给予全额补助。
　　据市社保局医保科科长廖绍新表示，按照人力资源社会保障部、财政部《关于做好2016年城镇居民基本医疗保险工作的通知》的规定，全国2016年度居民医疗保险个人缴费不低于120元。国家逐年增加财政补助及提高个人缴费标准是为了满足广大参保人的就医需求及逐步提高医疗保险待遇标准
　　2016年度城乡居民医疗保险的征收期：
　　日至11月30日为2016年度城乡居民医疗保险的征收期，未在规定时间内办理参保或续保手续的，只能在下一年度办理参保或续保缴费手续。参保人未缴交年度医疗保险费的，自行停止享受城乡居民医疗保险待遇。
　　征收期外可办理参保缴费的人群，即可以中途参保的人群为新生儿、新落户居民及当年参加职工医疗保险暂停参保缴费的居民。
　　2016年度城乡居民医疗保险待遇的调整：
　　2016年，城乡居民医疗保险参保人，在市内就医的，一级医院基金支付90%，个人自付10%;二级医院基金支付75%，个人自付25%;三级医院基金支付60%，个人自付40%。与2015年度相比，2016年度城乡居民医疗保险三级医院的统筹基金支付比例提高5%，也就是说，三级医院的就医医保报销比例比2015年提高了5%。
　　普通门诊定点医疗机构的选定：
　　参保人必须于每年的12月31日前，在公布的普通门诊定点医疗机构选定一家，到参保地社会保险基金管理局或劳动保障事务所备案，作为其本人2016年度普通门诊就医的定点医疗机构。普通门诊定点医疗机构名单可登录清远市社会保险基金管理局网站或至各社会保险经办机构查询。
　　若在12月31前不进行预选(变更)的，医疗保险信息系统将默认参保人上一年度的指定普通门诊定点医疗机构不变。
　　参保人自缴费后的1月1日起在医保年度内享受相应的住院医疗保险待遇。
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　　2016年广州大病医保报销比例一览
　　大病医保的保障水平怎样?
　　答：在城乡居民医保年度内，参保人员住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用纳入大病医保保障范围。具体标准如下：
　　报销比例：
　　1.属于城乡居民医保统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，全年累计超过1.8万元以上部分支付50%;
　　2.全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上所对应的基本医疗费支付70%。
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