关于开展梅州市城乡居民基本医疗保险特定病种门诊医疗费用报销工作的通知
关于开展梅州市城乡居民基本医疗保险特定病种门诊医疗费用报销工作的通知
梅市人社函[2013]33号
作者：&&&&文章来源：&&&&点击数：929&&&&更新时间：
各县（市、区）人力资源和社会保障局：
为完善我市城乡居民基本医疗保险制度（以下简称城乡居民医保），减轻患特定病种参保人门诊医疗费用的经济负担，根据国家、省相关政策和《梅州市城乡居民基本医疗保险暂行办法》规定，经请示市政府领导同意，现就我市开展梅州市城乡居民基本医疗保险特定病种门诊医疗费用报销工作有关事项通知如下：
一、目标要求
根据《梅州市城乡居民基本医疗保险暂行办法》的要求，结合我市城乡居民医保基金的承受能力，将特定病种的门诊医疗费用纳入城乡居民医保报销范围，由城乡居民医保基金和参保人共同负担，切实减轻患特定病种参保人门诊治疗费用的经济负担。
二、基金来源
特定病种的门诊医疗费用报销资金由城乡居民医疗保险基金列支，实行单独统计、核算。
三、报销支付范围
参保人患规定范围内特定病种，并经申请审批符合享受特定病种门诊医疗费用报销条件的，其符合规定的费用列入支付范围。特定病种门诊医疗费用报销支付限额列入基本医疗保险和大病保险最高支付限额内。
四、门诊治疗管理
（一）就医管理
符合享受特定病种门诊医疗费用报销条件的参保人，须在当地的基本医疗保险定点医疗机构就医就诊和购药。
（二）病种管理
根据各病种门诊治疗的特征，按照循序渐进、逐步纳入的原则，暂将以下24种病种纳入城乡居民医保特定病种门诊医疗费用报销范围：高血压（2期）、冠心病、慢性心功能不全2级以上、肝硬化（失代偿期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能不全（尿毒症期）、器官移植术后（抗排异反应治疗）、类风湿关节炎、重症糖尿病、恶性肿瘤（放、化疗）、恶性肿瘤（非放、化疗）、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）、再生障碍性贫血、血友病、中风后遗症、系统性红斑狼疮、精神分裂等重性精神疾病、帕金病（帕金森综合症）、癫痫、原发性血小板减少性紫癜、肺结核、麻风病、精神病人社区治疗。
五、费用报销管理
（一）待遇标准
特定病种门诊医疗费用报销根据不同病种，分别设定年最高支付限额标准，报销不设起付金。在市内定点医疗机构治疗的，城乡居民医保基金支付60%；在市外定点医疗机构治疗的，城乡居民医保基金支付50%。其中，肺结核、麻风病、精神病人社区治疗属按月（年）、疗程进行定额补助。
（二）门诊医疗费用报销范围
特定病种门诊医疗费用报销的药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准、依照基本医疗保险有关规定执行。同时，必须符合特定病种治疗所需的门诊医疗费用方可纳入报销范围。
（三）特殊情况
患有两种以上（含两种）特定病种且符合特殊病种门诊医疗费用报销的，其年度内享受特定病种门诊待遇按其中一个病种的最高限额标准支付。
六、资格申请和费用报销办法
（一）资格申请
参保人持二级以上定点医疗机构的疾病诊断证明、检查检验报告等相关材料原件和复印件，填写《梅州市城乡居民基本医疗保险特定病种门诊医疗费用报销资格申请表》，向参保地县级城乡居民医保经办机构提出申请。特定病种门诊医疗费用报销资格年审办法按城镇职工基本医疗保险特定病种门诊报销的相关规定执行。
（二）费用报销办法
1、未在定点医疗机构办理记账的。医药费用由参保人先行垫付，在限定期限内持门诊医疗费用收费收据、医疗费用清单、处方附方原件及《梅州市城乡居民基本医疗保险特定病种门诊医疗费用报销资格申请表》、医保证、身份证复印件和原件，到城乡居民医保经办机构办理费用报销申请手续。
2、定点医疗机构办理记账的。参保人应持《梅州市城乡居民基本医疗保险特定病种门诊医疗费用报销资格申请表》和医保证、身份证复印件和原件在定点医疗机构办理记账手续。已办理记账手续的，个人只需支付门诊医疗费用中个人负担部分；应由城乡居民医保基金支付的部分，由定点医疗机构与社会保险基金管理局按有关规定结算。
本通知从二一三年一月一日起执行。
附：1、梅州市城乡居民基本医疗保险特定病种门诊医疗费用报销资格申请表
2、城乡居民特定病种门诊医药费用报销标准表
梅州市人力资源和社会保障局
二一三年二月四日
梅州市城乡居民基本医疗保险特定病种
门诊医疗费用报销资格申请表
身份证号码
&&县（市、区）&&&&&镇（街道办）&&&村
社会保障号
同时符合条件的其他病种
科室：&&&&&&&&&&&&&&&&&&医师签名：&&&&&&&&&&&&&&年&&&&月&&&&日
签名：&&&&&&&&&（盖章）&&&&&年&&&月&&&日
经审核，符合&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&特定病种条件，年度限额为：
&&&&&&&&&&&&&&&元（大写：&&&&&万&&&&&千&&&&&佰&&&&&拾&&&&元）。
经办：&&&&&&&&&审核：&&&&&&&&审批：&&&&&&&&&（盖章）
年&&&&&月&&&&&日
说明：1、申请时需提供二级以上医保定点医疗机构的疾病诊断书和相关的检查检验的告单。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 2、病情摘要和医务科意见由二级以上定点医院填写。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&3、在年度限额内，按基本医疗保险和特殊病种有关规定报销。
城乡居民特定病种门诊医药费用报销标准表
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年限额标准（元）
高血压病2级，高危组
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靶器官损害（至少有下列一种器官损害）：1、左室肥厚；2、眼底视网膜A普遍或局限性狭窄；3、微量蛋白尿或血浆肌酐浓度轻度升高（1.2―2.0mg/dl）。
近年来的就医资料及有关检查报告，如：X线片、心电图、脑电图、B超、化验检查等。
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1、心脏手术后抗排斥治疗；2、心脏介入术后。
近年来的病历资料和多次心电图、心脏彩色B超、化验检查报告单。
慢性心功能不全
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1、明确诊断的器质性心脏病病史；2、有明显的心慌、气喘、不能平卧等症状。
就医资料或病历，检查报告：心电图、心脏彩超、X线胸片等。
肝硬化（失代偿期）
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1、肝功能减退表现：食欲不振、恶心或呕吐，出血倾向和贫血、内分泌紊乱；&2、脾肿大、侧支循环开放（食管下段和胃底静脉曲张、腹壁和脐周静脉曲张等）腹水；3、肝功能试验出现：血清白蛋白减少，球蛋白增高或A/G倒置。
提供近年来的住院病历、肝功检查、B超或CT检查单
慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）
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1、以往有明确肝炎病史，并在持续治疗中；2、有明显的肝炎表现：乏力、纳差、腹胀、腹泻等；3、相关体征：肝肿大，且伴黄疸蜘蛛痣，肝病面容，肝掌或脾肿大，SGPT、TBIL反复或持续升高，血浆白蛋白减低或白球比例明显异常等，乙肝或丙肝病毒标志阳性。
就诊记录或住院病历，检查报告：肝功能、B超、CT检查单。
中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病
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1、慢性阻塞性肺病病史；
2、有肺气肿的相应症状、体征
住院病历，相关检查报告：心电图、心脏彩超、X线胸片、肺功能检查等。
慢性肾功能不全（尿毒症期）
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1、有肾脏病史；2、临床出现贫血、乏力、消化道症状、轻度代谢性酸中毒及钙磷代谢紊乱等症状；3、GFR&25m/mm，血肌酐&445mmol/L，血尿素氮&20mmol/L；3、临床出现水、电解质、酸碱代谢紊乱和明显的各系统症状；4、GFR&10ml/mm，血肌酐&707mmol/L，血尿素氮&28mmol/L
提供病历和肾功能检查报告单提供肾功能化验报告单、透析治疗证明
器官移植术后（抗排异反应治疗）
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1、肾脏、心、肝脏及骨髓移植手术后证明材料；&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&2、手术后确需药物治疗，由二级以上综合医院提供治疗药物方案。
提供疾病诊断书和手术证明
类风湿关节炎
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1、腕、掌指关节或近端指间关节肿（≥6周）；2、手关节X线片改变。
近年来的就医资料如：X线摄片检查： 类风湿因子检查。
重症糖尿病
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1、有明显的临床症状：多尿、多饮、多食和消瘦、多种感染等；2、近年来的就医资料如：X线摄片检查。
近年来的多次检查结果（血糖及糖耐量检查）及附治疗资料（如门诊病历或住院病历记载）。
恶性肿瘤（放、化疗）
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诊断为恶性肿瘤，二级以上基本医疗保险定点医院出具实行放疗或化疗的治疗方案。
提供病理检查等相关检查报告单
恶性肿瘤（非放、化疗）
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已诊断为恶性肿瘤，尚在门诊定期检查或治疗的
提供病理检查等相关检查报告单
珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）
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1、1、中度贫血(Hb&90g/l)、肝脾肿大、发育迟滞等；&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&2、变性珠蛋白小体阳性、成熟红细胞形态改变、红细胞渗透脆性减低、HbA2含量增高或HbF含量增高。或地贫基因检测异常。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&（符合以上两项条件）
血常规、骨髓穿刺术（骨髓象检查）、骨髓活组织检查、肝脾B超、血红蛋白电泳、地贫基因检测
再生障碍性贫血
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1、全血细胞减少，网织红细胞值减少,淋巴细胞比例增高；2、骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低；3、排除其他疾病外引起的全血细胞减少；4、一般抗贫血药物治疗无效。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&（符合以上四项条件）
提供近年来的治疗病历，疾病诊断证明、相关检验报告单
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1、外伤血流不止，也可自发性出血； 出血部位常在关节、皮肤、肌肉深部，同时伴有疼痛，感受以及活动障碍；&2、凝血因子Ⅷ活性≤25%或凝血因子IX活性≤25%。&&&&&
（符合以上两项条件）
提供近年来的治疗病历，疾病诊断证明、凝血因子测定检验报告单
中风后遗症
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1、近期有脑卒中病史；2、有肢体功能障碍、语言障碍等表现
就医资料或住院病历，检查报告：头颅CT或磁共振报告单。
系统性红斑狼疮
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1、颧部红班：遍及颧部的扁平或高出皮肤固定性红斑。常不累及鼻唇沟部位；2、盘状红斑：隆起红斑上覆有角质性鳞屑和毛囊栓塞，旧病灶可有皮肤萎缩性瘢痕；3、光敏感：日光照射引起皮肤过敏；4、口腔溃疡：口腔或鼻咽部无痛性溃疡；5、关节炎：非侵蚀性关节炎，累及2个或2个以上的周围关节，特征为关节的肿、痛或渗液；6、浆膜炎：①胸膜炎：胸痛、胸膜摩擦音或胸膜渗液；或②心包炎：心电图异常，心包摩擦音或心包渗液；7、肾脏病变：①蛋白尿&0.5g/dl或&+ + +&；或②细胞管型；可分为红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合性管型；8、神经系统异常：①抽搐：非药物或代谢紊乱，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致；或②精神病：非药物或代谢紊乱，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致；9、血液学异常：①溶血性贫血伴网织红细胞增多；或②白细胞减少&4×109/L，至少2次；或③淋巴细胞减少&1.5×109/L，至少2次；或④血小板减少&100×109/L(除外药物影响）；10、免疫学异常：①狼疮细胞阳性；或②抗双链DNA抗体阳性；或③抗Sm抗体阳性；或④梅毒血清试验假阳性；11、抗核抗体：免疫荧光抗核抗体滴度异常或相当于该法的其他试验滴度异常，排除药物性狼疮。
提供二级以上综合医院疾病诊断证明书和血液检查、免疫异常检查报告单。
精神分裂等重性精神疾病
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1、反复出现的言语性幻听；2、明显的思维松弛，思维破裂，言语不连贯；3、情感淡漠或倒错；4、行为怪异。
（以上症状至少有2-3项，时间超过一个月）
病史一年以上，提供市第三人民医院疾病诊断证明。
帕金病（帕金
森综合症）
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1、震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常、口、咽、腭肌运动障碍；&2、高效液相色谱（HPLC）可检测到脑脊液和尿中HVA（高香草酸）含量降低；3、颅脑CT或MRI检查提示黑质病变。&&&&&&&&&&&&&&&&&（符合以上1、2或3项条件）
提供近年来的治疗病历，疾病诊断证明、检验报告单、CT或MRI检查单
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1、全身强直阵挛发作或复杂部分性发作；2、脑电图中度以上（含中度）异常；3、癫痫伴精神运动障碍；&4、预后不良性癫痫类型。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&（符合以上条件之一）
提供近年来的治疗病历，疾病诊断证明、检验报告单、CT或脑电图检查单。
原发性血小板
减少性紫癜
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1、多次化验检查血小板减少；2、脾脏不增大或仅轻度增大；&3、巨核细胞正常增多，有成熟障碍；&4、具备以下5点中任何一点：①强地松治疗有效；②脾功除有效；③PAIg增高；④PAC3增高；⑤血小板寿命缩短；5、排除。
提供近年来的治疗病历，疾病诊断证明、检验报告单、CT或脑电图检查单。
一次性补助800元/期（每年两期）
1、次痰涂片抗酸杆菌(+)或痰培养分枝杆菌(+)；
2、胸x线片有肺结核特征的活动病灶；
3、咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸闷、气短、胸痛、疲乏、低热、食欲不振、体重减轻、月经失调，并参考PPD或OT皮内注射72h局部硬结反应≥5mm，排除了结核病之外的疾病。
4、肺部标本(手术、纤支镜检、肺穿)有记录诊断为结核。
提供近年来的治疗病历，疾病诊断证明、检验报告单、CT或脑电图检查单。
已在各县（市、区）麻风病院住院治疗的
精神病人社区治疗
精神疾病医院―社区一体化防治康复等有关单位负责登记造册并落实发放精神病人的日常用药
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健康咨询描述：
我现在感觉气道那不舒服，有点喘，气喘，呼吸困难，胸口难受，做了胸片，心电图检查都没事，做了肺功能，请问我是不是支气管哮喘啊
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