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术后肺部感染高烧不退
状态：就诊前
&副主任医师
&&& 根据您简单叙述的病情，考虑为如下原因的可能性较大：
&&& 患者可能为术后并发胸内吻合口瘘
&&& 食管癌合并糖尿病的围手术期处理即术前一定要控制血糖，要把血糖降到一个合理范围才能考虑手术。
&&& 食管癌术后吻合口瘘是术后较严重的并发症，合并糖尿病术后更易出现并发症。一旦吻合口瘘发生，病情的确可危及生命，死亡率也较高。
&&& 吻合口瘘多分为早期瘘和晚期瘘，根据您的叙述，应该为术后晚期瘘，与患者本身有糖尿病、营养不良等原因有关。术后早期瘘死亡率更高。
&& 一旦发生术后吻合口瘘，处理原则：1.食管绝对休息即禁食，也就是不让经口吃饭，插胃管。2.彻底充分的引流，即把从破裂口流到胸腔的大量胃内容物通过插管引出体外。3.合理有效的抗生素的应用，控制感染。4.营养支持治疗，即输入营养液，输血，血浆以及在空肠上再插上管子，向里边打饭，以解决进食问题。四者缺一不可。
&& 因此：1.病人病情确实危及生命 2.抗生素有条件应该选择效果好一些的。
状态：就诊前
齐大夫您好！非常感谢您在百忙之中予以回复！我这里还有点疑问，盼望能得到您进一步的关心。主治大夫已明确告诉我们。吻合口愈合肯定没有问题。现在基本确定生肺部感染所致高烧难退。现在用的是美罗培兰。我想再询问您的是，这种药物是对症之药吗？
我有这样的疑虑原因是，近两个月来，所用的氨曲南针（每天用量9g）收效几乎为零。从昨天（7月8日）上午改用新药，而这新药的使用是不是一种尝试？请齐大夫理解并宽宥一个患者家属的心情。我们并非对该院的医生有什么怀疑。而是，眼看着日渐消瘦、衰弱的老人，心中实在难安！不敢想象，如果非对症用药，再经历一段时间高烧，我真怕老人会有什么不测！
&副主任医师
&& 关于患者的诊断问题，我想再询问一下：
&& 您可以再问一下主治医生，病人术后高烧能确诊是单纯的肺部感染吗？
&& 您四月底入院，准备一周手术，术后一般在七天左右开始进食，也就是说大约在五月中旬左右开始发烧，至今已经近两个月，这两个月一直发烧吗？
&& 术后开始发烧后为什么又不让经口吃饭？经治医生怎么回答的您?如果为单纯肺部感染应该继续经口进食应该没问题。
&& 我想是这样：
&& 术后发烧原因很多，术后发烧可以为单纯的肺部感染，如果合并糖尿病更易感染。为什么两个月一直控制不住?如果一直控制不好发烧，是不是还有别的原因？像我说的吻合口瘘？发烧做胸部拍片或胸部CT检查，有胸腔积液积气吗?因为我不十分了解病情，所以也不好结论。
&& 如果为单纯肺部感染，也只能合理选择抗生素，做细菌培养，控制血糖，如果合并肺脓疡还应该引流等综合治疗。
&& 因为只是听您简单的介绍病情，所以您也只能做参考，不一定回答的正确。
&副主任医师
再问一个问题：
现在让经口吃饭吗？如果已经经口吃饭是第二次不让吃饭后多长时间？
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疾病名称：食管间质瘤&&
希望得到的帮助：该切除部分食管还是胃镜剥除手术
病情描述：糜烂性胃炎，霉菌性食管炎，考虑间质瘤，请问我该做哪种手术？
疾病名称：食道？&&
病情描述：因肚胀入院检查发现，食道有非典型增生麟状上皮，医生说怕恶变，请问有最好的治疗方法吗？因家中肚子怕时间不够用，有什么办法可以短时间内治好？麻烦你了，谢谢
疾病名称：食道？&&
希望得到的帮助：请给我一些治疗建议，谢谢。
病情描述：一周前因肚胀入院检查发现，食道为非典型增生麟状上皮，请问怎么治疗？另华西专家号怎么挂，我们在上班中，长假不好请？
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希望得到的帮助：骨转移到脖子上了怎么办，
病情描述：脖子疼，偶尔有发烧，不超过38度，嗓子疼，
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希望得到的帮助：放化疗需要几个疗程，是必须在医院嘛？
病情描述：食道癌患者做完手术一个月，需要做放化疗，问一下放化疗需要多长时间，一个疗程需要多久，是必须一直住院吗？还是住几天回家观察几天？
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
齐滨大夫的信息
主要从事外科临床工作。对食管癌的外科治疗有较深的研究。目前从事急诊急救工作。
齐滨，男，急诊科主任，副主任医师，1984年毕业于山东菏泽医学专科学校，毕业后一直从事外科临床工作。早年...
胸外科可通话专家
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美罗培南是治疗肺炎的较高级别的抗生素吗？
健康咨询描述：
曾经的治疗情况和效果：
已确诊是肺炎（CT片），用过头孢哌酮钠他唑巴坦钠3天后又发烧，大夫换用美罗培南
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医生回复区
擅长: 慢性心衰、冠心病、高血压的规范化治疗及中西医结合治
帮助网友：2285称赞：201
&&&&&&病情分析：&&&&&&你好，我是你的健康顾问，根据你提供的病史，目前主要问题是咨询美罗培南的使用问题，属于高级抗生素。&&&&&&指导意见：&&&&&&1.美罗培南属于碳青霉烯类抗生素，属于高级抗生素，因为本身较贵，一般感染不应使用，故耐药性低。&&&&&&2.老年人肺炎，使用头孢哌酮他唑巴坦后效果差，建议升级抗生素，使用降阶梯治疗。&&&&&&3.可以配合中药治疗。&&&&&&4.监测肝肾功能，复查胸部CT。
擅长: 糖尿病甲状腺疾病等内科疾病
帮助网友：1485称赞：47
&&&&&&病情分析：&&&&&&美罗培南是治疗肺炎的相对很高级别的抗生素&&&&&&指导意见：&&&&&&美罗培南是治疗肺炎的相对很高级别的抗生素
擅长: 高血压,冠心病,甲亢,糖尿病,消化性溃疡等内科疾病
帮助网友：18685称赞：1354
&&&&&&病情分析：&&&&&&老年女性，发热3天，当地诊断为肺炎。美洛培南为强力抗生素，对普通耐药菌具有杀灭作用。&&&&&&指导意见：&&&&&&建议行痰培养药敏检查指导抗生素应用，同时应注意纠正水电解质紊乱，促进痰液排出。
&&&&&&以上是对“美罗培南是治疗肺炎的较高级别的抗生素吗？”这个问题的建议，希望对您有帮助，祝您健康！
疾病百科| 肺炎
挂号科室：呼吸内科
温馨提示：锻炼身体，增强机体抵抗力。季节交换时避免受凉。避免过度疲劳，感冒流行时少去公共场所。尽早防治上呼吸道感染。
肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。可由细菌、病毒、真菌、寄生虫等致病微生物，以及放射线、吸入性异物等理化因素引起。临床主要症状为发热、咳嗽、咳痰、痰中带血，可伴胸痛或呼吸困难等。幼儿性肺炎，症状常...
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肖彬, 汤蓓. 年ICU下呼吸道感染肺炎克雷伯杆菌的耐药性分析[J]. 中华急诊医学杂志, ):655-657.
年ICU下呼吸道感染肺炎克雷伯杆菌的耐药性分析
311600 浙江省建德，建德市第一人民医院重症医学科(肖彬现工作于建德市中西医结合医院)
通信作者：肖彬，Email:
随着头孢菌素及碳青霉烯类药物的广泛应用，肺炎克雷伯杆菌对常用抗菌药物的耐药性增加，特别是近年来发现的对碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯杆菌，给临床治疗带来很大困难。因此对浙江省建德市第一人民医院年下呼吸道感染患者痰标本肺炎克雷伯杆菌分离情况及其耐药性变化进行了分析，以便为临床合理选用抗生素及防治细菌耐药提供参考。
1 资料与方法
1.1 菌株来源
菌株来自建德市第一人民医院(三级乙等综合性医院)的急诊及综合重症监护病房(ICU)患者，年均收治患者数约800人次。收集2010年1月至2013年12月病例资料，下呼吸道感染患者的送检的合格痰标本(涂片镜检鳞状上皮细胞25个/低倍视野，或两者比例小于1∶ 2.5)共培养分离出肺炎克雷伯菌285株，排除同一患者的重复菌株,其中男性患者179例，女性患者106例，因各种原因进行有创机械通气患者198例，慢性阻塞性肺病患者无创机械通气23例，其他肺部感染患者64例。
1.2 菌株的分离培养和鉴定
按照《全国临床检验操作规程》第3版进行，采用梅里埃VITEK 32全自动微生物鉴定仪(法国生物梅里埃公司生产)进行细菌鉴定，药物敏感试验按照VITEK-32型全自动细菌分析系统说明进行操作，结果按照美国临床实验室标准化委员会(CLSI)2009标准进行解释[]：耐药(R)、中介(I)和敏感(S)，中介(I)结果归入耐药(R)进 行统计。质控菌株是肺炎克雷伯菌ATCC70060、 大肠埃希菌ATCC25922。M-H培养基，胰酶消化大豆肉汤为法国生物梅里埃公司产品。
1.3 药敏试验
ESBLs的检测采用Kirby-Bauer纸片扩散法,用头孢他啶、头孢他啶／克拉维酸、头孢噻肟、头孢噻肟／克拉维酸四种纸片(均为Oxoid产品)，同时贴在已涂布好待测菌的药敏平板上，35 ℃孵育过夜，依据CLSI标准[]判定是否为产ESBLs。以亚胺培南及美罗培兰为检测药物，筛选出碳青霉烯类耐药菌株(亚胺培南及美罗培兰纸片均为Oxoid产品)，使用CLSI2009推荐的用于肠杆菌科细菌中碳青霉烯酶的改良Hodge试验检测菌株产碳青霉烯酶情况[]。
1.4 统计学方法
以WHONET5.3软件分析细菌的耐药性，SPSS13.0软件进行统计学处理，计数资料以例和百分比表示，组间比较采用χ2检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。
2.1 肺炎克雷伯杆菌耐药性的变化
年下呼吸道感染患者共分离出病原菌1357株,其中肺炎克雷伯菌285株,占21.0%，肺炎克雷伯菌对临床常用抗菌药物的耐药率呈明显上升趋势。见表 1和图 1。
年肺炎克雷伯杆菌对常用抗生素的耐药率
2010(n=61)
2011(n=75)
2012(n=72)
2013(n=77)
耐药株数耐药率(%)
耐药株数耐药率(%)
耐药株数耐药率(%)
耐药株数耐药率(%)
氨苄西林61
10075 100.0072
100.0077100.00
环丙沙星21 34.4318 24.002129.1719 24.68
左氧氟沙星21 34.4323 30.672230.5617 22.08
头孢曲松22 36.0723 30.672940.2835 45.45
头孢唑啉钠25 40.9833 44.003852.7849 63.63
头孢他啶21 34.4323 30.673345.8337 48.05
庆大霉素20 32.7926 34.671622.223
阿米卡星10 16.3913 17.33 6 8.330
头孢吡肟17 27.8713
17.331926.3918 23.38
哌拉西林/他唑巴坦1321.3112
头孢哌酮/舒巴坦 00.003 4.005 6.9411
亚胺培南 00.0011.336
8.3310 12.99
美罗培南 00.001
1.33 5 6.949
图 1 年肺炎克雷伯杆菌对常用抗生素的耐药率(%)
2.2 产ESBLs肺炎克雷伯杆菌检出率
285株肺炎克雷伯菌菌株，其中ESBLs(+)菌株109株，占38.25％，但年检出
ESBLs(+)菌株比例无明显增加(χ2=3.77，P＞0.05)。见表 2。
表 2 年产ESBLs肺炎克雷伯杆菌的检出率
细 菌2010年2011年2012年2013年合计
菌株数61757277285
产ESBLs菌株数22232935109
检出率(%)36.0730.6740.2845.4538.25
2.3 耐药性
ESBLs(+)肺炎克雷伯菌株耐药性 ESBLs(+)肺炎克雷伯菌株耐药性明显高于ESBLs(-)肺炎克雷伯菌株，除对氨苄西林和阿米卡星外，ESBLs(+)菌株对其他常用抗菌药物耐药性均高于ESBLs (-)菌株。见表 3。
表 3 285株肺炎克雷伯杆菌中ESBLs(+)株和ESBLs(-)株的耐药率比较
产ESBLs菌株
非产ESBLs菌株
耐药株数耐药率(%)
耐药株数耐药率(%)
氨苄西林109 100.00176100.000.00＞0.05
环丙沙星4339.453620.4512.12<0.01
左氧氟沙星4541.283821.5912.26?<0.01
头孢曲松9688.07137.39185.55<0.01
头孢唑啉钠10293.58
4324.43128.77<0.01
头孢他啶9486.24158.52172.13<0.01
庆大霉素3733.942815.9012.44<0.01
阿米卡星1412.84158.521.38＞0.05
头孢吡肟5445.87137.3966.52<0.01
哌拉西林/他唑巴坦3330.283017.056.84<0.01
头孢哌酮/舒巴坦1715.6021.1422.62<0.01
亚胺培南1110.0963.405.36<0.05
美罗培南13 11.9221.1415.72<0.01
2.4 改良Hodge试验检测
17株对亚胺培南耐药菌株均为阳性，提示产碳青霉烯酶。
肺炎克雷伯杆菌是下呼吸道感染的常见致病菌，且多耐药菌株的不断增加常导致临床抗菌药物治疗的失败和病程迁延，监测其耐药性具有重要的临床意义。2012年中国CHINET克雷伯菌属细菌耐药性监测结果显示[]：肺炎克雷伯菌属对亚胺培南、美罗培南和厄他培南3种碳青霉烯类抗生素的耐药率分别为8.9％ 、10.8％ 和12.9％，对哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦的耐药率分别为14.1％ 和17.0％。本组资料显示肺炎克雷伯杆菌对头孢菌素类、喹诺酮类、头孢菌素复合制剂及碳青霉烯类抗菌药物耐药性呈增高趋势；头孢哌酮/舒巴坦及碳青霉烯类抗菌药物仍保持较高的敏感性，与CHINET耐药监测结果接近；氨基糖甙类药物耐药率则有下降趋势，可能与氨基糖甙类药物在本院使用量少有关。有文献报道肺炎克雷伯杆菌对阿米卡星、左氧氟沙星敏感最高[]。
产ESBLs是肺炎克雷伯杆菌耐药的主要原因之一，由于产ESBLs菌在携带ESBLs质粒的同时，可携带对氨基糖甙类、喹喏酮类、磺胺等耐药的多种耐药基因，从而对氨基糖甙类、喹诺酮类和磺胺类等抗生素也耐药[]。2013 年中国CHINET细菌耐药性监测克雷伯菌属(肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌)产ESBLs株平均31.8％[]，有报道各地肺炎克雷伯杆菌产ESBLs率约为14%～33%[]，也有报道高达48.89％[]，本组资料显示产ESBLs的菌株的检出率为38.25%。除氨苄西林及阿米卡星外，ESBLs(+)菌株对其他所检测的临床常用抗菌药物耐药性高于ESBLs(-)菌株。ESBLs(+)菌株对头孢他啶、头孢曲松抗生素耐药率均在80％以上。而ESBLs(-)菌株对头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦等抗生素耐药率多低于30％。
碳青霉烯类药物对于革兰阴性菌产生的ESBLs及AmpC酶稳定，是临床上治疗革兰阴性菌感染最可靠的药物。对碳青霉烯类药物产生耐药的机制主要是高产AmpC酶合并孔蛋白缺失、碳青霉烯类药物作用靶位改变、产碳青霉烯酶等。肠杆菌科细菌所产碳青霉烯酶主要为KPC，其次为IMP，Hodge试验可有效地检测肠杆菌科细菌中的碳青霉烯酶，具有敏感性高、假阳性率低的特点[]。2012年中国CHINET克雷伯菌属细菌耐药性监测结果显示，对碳青霉烯类抗生素耐药菌株的分离率已达10.3%，且耐药株仍主要集中于华东地区[]。本组资料显示肺炎克雷伯杆菌对碳青霉烯类耐药率亦呈增加趋势，2013年对亚胺培南的耐药率12.99%，对美罗培南的耐药率达11.69%，17株对亚胺培南的耐药的菌株，经改良的Hodge试验证实均为产碳青霉烯酶菌株。
分析发现，抗生素使用和入住ICU是耐药性产生常见的危险因素[]。ICU患者多数使用多种导管、机械通气、人工吸痰等，易导致肺炎克雷伯杆菌感染。肺炎克雷伯杆菌对多种临床常用抗菌药物的耐药性在不断增加，特别是近年来发现对碳青霉烯类药物耐药的肺炎克雷伯杆菌，给临床治疗带来很大困难，肺炎克雷伯菌引起的医院感染率近期逐年增高，且多耐药性菌株的不断增加常导致临床抗菌药物治疗的失败和病程迁延。多重耐药(MDR)肺炎克雷伯菌株的增加，已经成为一严重的公共卫生负担，细菌耐药机制越来越复杂，产生各种酶类的细菌也在不断增加，随着第三、四代头孢菌素的广泛应用，耐药状况也将愈加严重。因此，临床应掌握该菌耐药趋势，了解抗菌药物选择压力，加强ESBLs及AmpC酶等耐药酶的检测和临床根据药敏结果注重抗生素优化和处方干预策略，对减少滥用抗菌药物和预防耐药菌株的产生以及遏制多重耐药菌的增加具有重要临床和流行病学意义．医院尤其是ICU必须对肺炎克雷伯杆菌的耐药性进行严密监测，采取有效措施控制泛耐药菌株在医院内播散和流行。
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