超声造影在输卵管源性不孕症中应用价值的临床研究--《蚌埠医学院》2011年硕士论文
超声造影在输卵管源性不孕症中应用价值的临床研究
【摘要】：第一部分声诺维子宫输卵管超声造影评价输卵管通畅性的初探
目的：分析声诺维子宫输卵管超声造影（hysterosalpingo-contrastsonography,HyCoSy）的声像图表现，为诊断输卵管源性不孕症提供一种新的检查方法。
方法：选择2010年5月至2010年12月×××××第一附属医院妇产科不孕症患者56例（共输卵管105条），使用荷兰Philips公司iU22型超声诊断仪和意大利Bracco公司超声造影剂SonoVue,由两位资深超声诊断医师先行二维（Two-dimension Ultrasound,2-D US）及多普勒超声(Collor Doppler Flow Imaging,CDFI)检查，然后行声诺维子宫输卵管超声造影（SonoVue-HyCoSy）超声造影，观察造影剂在输卵管内的流动过程，判断输卵管的通畅性。数据采用SPSS17.0统计软件包进行统计分析。显著性差异标准取a=0.05。
结果:1.本课题入选56例患者，中位不孕年龄28岁；中位不孕时间2年。2.继发性不孕（59条输卵管）通而不畅及阻塞的发生构成比为59.3%（35/59），原发性不孕（46条输卵管）通而不畅及阻塞的发生构成比为26.1%（12/46），两者发生输卵管病变的差异有显著统计学意义（P0.01）。3.105条输卵管中58条通畅；26条通而不畅；21条阻塞。
结论：本组病例中继发性不孕的输卵管病变发生率明显超过原发性不孕；SonoVue-HyCoSy对于不同通畅性的输卵管有特征性表现，可用于初步评价输卵管的通畅性。
第二部分超声造影诊断输卵管源性不孕症的临床应用价值
目的：与碘水造影及腹腔镜结果作对比，探讨子宫输卵管超声造影在输卵管通畅性诊断中的效能及其应用价值。
方法：病人资料及子宫输卵管超声造影方法同第一部分。超声造影后第二天，随机对上述不孕症患者中的43例83条输卵管进行碘水造影（hysterosalpingography，HSG），13例22条输卵管进行腹腔镜（laparoscopy,LPS）检查。对比结果分析声诺维子宫输卵管超声造影的诊断效能。所有数据均经SPSS17.0统计软件包进行统计分析，计数资料组间比较采用χ~2检验及一致性Kappa检验，p0.05为差别有统计学意义。
结果:1、超声造影与碘水造影对比，输卵管通畅、通而不畅、阻塞及总的符合率分别是94.5%、64.0%、90.3%、89.2%；经一致性Kappa检验，两种检查方法具有高度一致性。2、以腹腔镜结果为金标准，超声造影诊断输卵管通畅性的灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值及正确率分别是100%、71%、94%、100%、95.5%；经一致性Kappa检验，Kappa=0.8129（p=0.000），p＜0.05，超声造影与腹腔镜探查具有高度一致性。
结论：声诺维超声造影对于诊断输卵管源性不孕症有很高的敏感性和特异性，相对于HSG及LPS操作简便易行，无放射线伤害，无创伤，具有潜在的临床应用前景。
【关键词】：
【学位授予单位】：蚌埠医学院【学位级别】：硕士【学位授予年份】：2011【分类号】：R445.1【目录】：
中文摘要4-6英文摘要6-8前言8-12第一部分 声诺维子宫输卵管超声造影评价输卵管通畅性的初探12-34 材料与方法12-15 结果15-17 讨论17-21 附图21-31 参考文献31-34第二部分 超声造影诊断输卵管源性不孕症的临床应用价值34-45 材料与方法34-36 结果36-38 讨论38-41 附图41-43 参考文献43-45结论45-46附录46-53 附录 A 英中文术语缩略语对照46-47 附录 B 综述47-53
参考文献51-53
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京公网安备75号影质量，新型X线机在摄影技术参数的选择、摄影位置；最近修改日期：5:08:2；第二节X线图像特点；X线图像是X线束穿透某一部位的不同密度和厚度组织；由于X线束是从X线管向人体作锥形投射，因此，将使；锥形投射还可能对X线影像产生如图1-1-5所示的；图1-1-4X线管阳极靶对X线投影的（放大与晕影；大并产生伴影；最近修改日期：2006-1
影质量，新型X线机在摄影技术参数的选择、摄影位置的校正方面，都更加计算机化、数字化、自动化。为适应影像诊断学专业的发展，近30多年来，除通用型X线机以外，又开发了适用于心血管、胃肠道、泌尿系统、乳腺及介入放射、儿科、手术室等专用的X线机。 校对：
最近修改日期： 15:08:20
第二节 X线图像特点
X线图像是X线束穿透某一部位的不同密度和厚度组织结构后的投影总和，是该穿透路径上各层投影相互叠加在一起的影像。正位X线投影中，它既包括有前部，又有中部和总后的组织结构。重叠的结果，能使体内某些组织结构的投影因累积增益而得到很好的显示，也可使体内另一些组织结构的投影因减弱抵消而较难或不能显示。
由于X线束是从X线管向人体作锥形投射，因此，将使X线影像有一定程度放大并产生伴影（图1-1-4）。伴影使X线影像的清晰度减低。
锥形投射还可能对X线影像产生如图1-1-5所示的影响。处于中心射线部位的X线影像，虽有放大，但仍保持被照体原来的形状，并无图像歪曲或失真；而边缘射线部位的X线影像，由于倾斜投射，对被照体则既有放大，又有歪曲。
图1-1-4 X线管阳极靶对X线投影的（放大与晕影）焦点面使X线投影放
大并产生伴影。当荧屏或胶片（F）由A移至B时，投影将更放大，伴影也增大 图1-1-5 斜射投照对X线投影的影响（歪曲失真）同样的球体，由于倾斜投射， 使投影变形，呈蛋形(S2)；中心射线部分的投影（S1），有放大，但仍呈球形
最近修改日期： 15:17:2420 Mar :34 +0800
第三节 X线检查技术
X线图像是由从黑到白不同灰度的影像所组成。这些不同灰度的影像反映了人体组织结构的解剖及病理状态。这就是赖以进行X线检查的自然对比。对于缺乏自然对比的组织或器官，可人为地引入一定量的在密度上高于或低于它的物质，便产生人工对比。因此，自然对比和人工对比是X线检查的基础。
一、普通检查
包括荧光透视和摄影。
荧光透视（fluoroscopy）：简称透视。为常用X线检查方法。由于荧光亮度较低，因此透视一般须在暗室内进行。透视前须对视力行暗适应。采用影像增强电视系统，影像亮度明显增强，效果更好。透视的主要优点是可转动患者体位，改变方向进行观察；了解器官的动态变化，如心、大血管搏动、膈运动及胃肠蠕动等；透视的设备简单，操作方便，费用较低，可立即得出结论等。主要缺点是荧屏亮度较低，影像对比度及清晰度较差，难于观察密度与厚度差别较少的器官以及密度与厚度较大的部位。例如头颅、腹部、脊柱、骨盆等部位均不适宜透视。另外，缺乏客观记录也是一个重要缺点。
X线摄影（radiography）：所得照片常称平片（plain film）。这是应用最广泛的检查方法。优点是成像清晰，对比度及清晰度均较好；不难使密度、厚度较大或密度、厚度差异较小部位的病变显影；可作为客观记录，便于复查时对照和会诊。缺点是每一照片仅是一个方位和一瞬间的X线影像，为建立立体概念，常需作互相垂直的两个方位摄影，例如正位及侧位；对功能方面的观察，不及透视方便和直接；费用比透视稍高。
这两种方法各具优缺点，互相配合，取长补短，可提高诊断的正确性。
二、特殊检查
体层摄影（tomography）：普通X线片是X线投照路径上所有影像重迭在一起的总和投影。
一部分影像因与其前、后影像重迭，而不能显示。体层摄影则可通过特殊的装置和操作获得某一选定层面上组织结构的影像，而不属于选定层面的结构则在投影过程中被模糊掉。其原理如图1-1-6所示。体层摄影常用以明确平片难于显示、重迭较多和处于较深部位的病变。多用于了解病变内部结构有无破坏、空洞或钙化，边缘是否锐利以及病变的确切部位和范围；显示气管、支气管腔有无狭窄、堵塞或扩张；配合造影检查以观察选定层面的结构与病变。 软线摄影：采用能发射软X线的钼靶管球，用以检查软组织，特别是乳腺的检查。
其他：特殊检查方法尚有①放大摄影，采用微焦点和增大人体与照片距离以显示较细微的病变；②荧光摄影，荧光成像基础上进行缩微摄片，主要用于集体体检；③记波摄影，采用特殊装置以波形的方式记录心、大血管搏动，膈运动和胃肠蠕动等。
图1-1-6 体层摄影原理示意图
在曝光时，X线管与胶片作相反方向移动，而移动的轴心即在选定层面的平面上。结果，在被检查的部位内，只有选定的一层结构始终投影在胶片上的固定位置（A＇），从而使该层面的结构清楚的显影，而其前后各层结构则因曝光时，在胶片上投影的位置不断移动而成模糊影像（B＇）
三、造影检查
人体组织结构中，有相当一部分，只依靠它们本身的密度与厚度差异不能在普通检查中显示。此时，可以将高于或低于该组织结构的物质引入器官内或周围间隙，使之产生对比以显影，此即造影检查。引入的物质称为造影剂（contrast media）。造影检查的应用，显著扩大了X线检查的范围。
（一）造影剂 按密度高低分为高密度造影和低密度造影剂两类。
1.高密度造影剂 为原子序数高、比重大的物质。常用的有钡剂和碘剂。
钡剂为医用硫酸钡粉末，加水和胶配成。根据检查部位及目的，按粉末微粒大小、均匀性以及用水和胶的量配成不同类型的钡混悬液，通常以重量/体积比来表示浓度。硫酸钡混悬液主要用于食管及胃肠造影，并可采用钡气双重对比检查，以提高诊断质量。
碘剂种类繁多，应用很广，分有机碘和无机碘制剂两类。
有机碘水剂类造影剂注入血管内以显示器官和大血管，已有数十年历史，且成为常规方法。它主要经肝或肾从胆道或泌尿道排出，因而广泛用于胆管及胆囊、肾盂及尿路、动脉及静脉的造影以及作CT增强检查等。70年代以前均采用离子型造影剂。这类高渗性离子型造影剂，可引起血管内液体增多和血管扩张，肺静脉压升高，血管内皮损伤及神经毒性较大等缺点，使用中可出现毒副反应。70年代开发出非离子型造影剂，它具有相对低渗性、低粘度、低毒性等优点，大大降低了毒副反应，适用于血管、神经系统及造影增强CT扫描。惜费用较高，目前尚难于普遍使用。
上述水溶性碘造影剂有以下类型：①离子型，以泛影葡胺（urografin）为代表；②非离子型以碘苯六醇（iohexol）、碘普罗胺（iopromide）碘必乐（iopamidol）为代表；③非离子型二聚体，以碘曲仑（iotrolan）为代表。
无机制碘剂当中，布什化油（lipoidol）含碘40%，常用于支气管、瘘管子官输入卵管造影等。碘化油造影后吸收极慢，故造影完毕应尽可能吸出。
脂肪酸碘化物的碘苯酯（pantopaque），可注入椎管内作脊髓造影，但近来已用非离子型二聚体碘水剂。
2.低密度造影剂 为原子序数低、比重小的物质。目前应用于临床的有二氧化碳、氧气、空气等。在人体内二氧化碳吸收最快，空气吸收最慢。空气与氧气均不能注入正在出血的器官，以免发生气栓。可用于蛛网膜下腔、关节囊、腹腔、胸腔及软组织间隙的造影。
（二）造影方式 有以下两种方式。
1．直接引入 包括以下几种方式；①口服法：食管及胃肠钡餐检查；②灌注法：钡剂灌肠，
支气管造影，逆行胆道造影，逆行泌尿道造影，瘘管、脓腔造影及子宫输卵管造影等；③穿剌注入法：可直接或经导管注入器官或组织内，如心血管造影，关节造影和脊髓造影等。
2．间接引入 造影剂先被引入某一特定组织或器官内，后经吸收并聚集于欲造影的某一器官内，从而使之显影。包括吸收性与排泄性两类。吸收性如淋巴管造影。排泄性如静脉胆道造影或静脉肾盂造影和口服法胆襄造影等。前二者是经静脉注入造影剂后，造影剂聚集于肝、肾，再排泄入胆管或泌尿道内。后者是口服造影剂后，造影剂经肠道吸收进入血循环，再到肝胆并排入胆襄内，即在蓄积过程中摄影，现已少用。
（三）检查前准备造影反应的处理 各种造影检查都有相应的检查前准备和注意事项。必须严格执行，认真准备，以保证检查效果和患者的安全。应备好抢救药品和器械，以备急需。 在造影剂中，钡剂较安全，气体造影时应防止气栓的发生。静脉内气栓发生后应立即将患者置于左侧卧位，以免气体进入肺动脉。造影反应中，以碘造影剂过敏较常见并较严重。在选用碘造影剂行造影时，以下几点值得注意：①了解患者有无造影的禁忌证，如严重心、肾疾病和过敏体质等；②作好解释工作，争取患者合作；③造影剂过敏试验，一般用1ml30%的造影剂静脉注射，观察15分钟，如出现胸闷、咳嗽、气促、恶心、呕吐和荨麻疹等，则为阳性，不宜造影检查。但应指出，尽管无上述症状，造影中也可发生反应。因此，关键在于应有抢救过敏反应的准备与能力；④作好抢救准备，严重反应包括周围循环衰竭和心脏停搏、惊厥、喉水肿、肺水肿和哮喘发作等。遇此情况，应立即终止造影并进行抗休克、抗过敏和对症治疗。呼吸困难应给氧，周围循环衰竭应给去甲肾上腺素，心脏停搏则需立即进行心脏按摩。
四、X线检查方法的选择原则
X线检查方法的选择，应该在了解各种X线检查方法的适应证、禁忌证和优缺点的基础上，根据临床初步诊断，提出一个X线检查方案。一般应当选择安全、准确、简便而又经济的方法。因此，原则上应首先考虑透视或拍平片，必要时才考虑造影检查。但也不是绝对的，例如不易为X线穿透的部位，如颅骨就不宜选择透视，而应摄平片。有时两三种检查方法都是必须的，例如对于某些先天性心脏病，准备手术治疗的患者，不仅需要胸部透视与平片，还必须作心管造影。对于可能产生一定反应和有一定危险的检查方法，选择时更应严格掌握适应证，不可视作常规检查加以滥用，以免给患者带痛苦和损失。
最近修改日期： 15:23:56
第四节 X线分析与诊断
X线诊断是重要的临床诊断方法之一。诊断以X线影像为基础，因此需要对X线影像进行认真、细致的观察，分辨正常与异常，产节解X线影像所反映的正常与病理的解剖特点。综合X线各种病理表现，联系临床资料，包括病史、症状、体征及其他临床检查资料进行分析推理，才可能提出比较正确的X线诊断。因此，X线诊断的准确性，在相当程度上，取决于对X线影像的特点及其解剖、病理基础的认识和诊断思维方法的正确与否。为了作出正确的X线诊断，在分析和诊断中应遵循一定的原则和步骤。
观察分析X线片时，首先应注意投照技术条件。例如，摄影位置是否准确，摄影条件是否恰当，即照片质量是否满足X线诊断需要。
为了不致于遗漏重要X线征像，应按一定顺序，全面而系统地进行观察。例如，分析胸片时，应注意胸廓、肺、纵隔、膈及胸膜，并应结合临床，着重对其中某一方面的观察。在分析肺片时，应从肺尖到肺底，从肺门到肺周依次进行观察。在分析骨关节片时，应依次观察骨骼、关节及软组织。在分析骨骼时，则应注意骨皮质、骨松质及骨髓腔等。否则很易被引入人注目的部分所吸引，忘记或忽略观察其他部分，而这部分恰好是更重要而必需阅读的部分。
在观察分析过程中，应注意区分正常与异常。为此，应熟悉正常解剖和变异情况以及它们的X线表现。这是判断病变X线表现的基础。
观察异常X线表现，应注意观察它的部位和分布、数目、形状、大小、边缘、密度及其均匀性与器官本身的功能变化和病变的邻近器官组织的改变。因为分析这些X线表现，才可能推断该异常影像的病理基础。在分析判断时，还需找出一个或一些有关键意义的X线表现，以便提出一个或几个疾病来解释这些表现。也就是提出初步的X线诊断。
前述初步考虑的X线诊断是否正确，还必须用其他临床资料和影像诊断检查结果加以验证。临床资料中的年龄、性别、职业史、接触史、生活史、体征及重要检查发现和治疗经过等，对确定X线诊断都具有重要意义。如初步考虑的X线诊断与其他临床资料是吻合的，则诊断的准确性就比较大；如不吻合，则需复核照片的观察与分析是否准确，推理是否符合逻辑，初步X线诊断是否妥当，临床资料是否齐全与准确。
应当指出，X线诊断是有价值的，但也有一定限制。一些疾病的早期或病变很小，则可以没有异常X线表现，以致不能作出诊断。
X线诊断结果基本上有三种情况：①肯定性诊断，即经过X线检查，可以确诊。②否定性诊断，即经过X线检查，排除了某些疾病。但应注意它有一定限制，因病变从发生到出现X线表现需要一定时间，在该时间内X线检查可以呈阴性；病变与其所在器官组织间的自然对比好坏也会影响X线征象的显示。因此，要正确评价否定性诊断的意义。③可能性诊断，即经过X线检查，发现了某些X线征象，但不能确定病变性质，因而列出几个可能性。 最近修改日期： 15:27:1720 Mar :35 +0800
第五节 X线诊断的临床应用
X线诊断用于临床已有百年历史。尽管其他一些先进的影像检查技术，例如CT和MRI等对一部分疾病的诊断，显示出了很大的优越性，但它们并不能取代X线检查。一些部位的检查，例如胃肠道，骨关节及心血管，仍主要使用X线检查。X线还具有成像清晰、经济、简便等特点，因此，在国内外，X诊断仍然是影像诊断中使用最广泛和最基本的方法。 最近修改日期： 15:29:4620 Mar :35 +0800
第六节 X线检查中的防护
X线检查应用很广，接触X线的人也越来越多。因此，应该重视X线检查中的防护问题。应了解放射防护的意义、方法和措施。
一、放射防护的意义
X线穿透人体将产生一定的生物效应。若接触的X线量过多，超过容许曝射量，就可能产生放射反应，甚至产生一定程度的放射损害。但是，如X线曝射量在容许范围内，一般则少有影响。因此，不应对X线检查产生疑虑或恐惧，而应强调和重视防护，如控制X线检查中的曝射量并采取有效的防护措施，安全合理的使用X线检查，尽可能避免不必要的X线曝射，以保护患者和工作人员的健康。
近二三十年来，由于X线设备的改进，高千伏技术、影像增强技术、高速增感屏和快速X线感光胶片的使用，使X线曝时量已显著减少，放射损害的可能性也越来越小。但是仍不能掉以轻心，尤其应重视孕妇、小儿和长期接触射线的工作人员。近年来介入放射学开展越来越多，射线防护问题应予注意。
二、放射防护的方法和措施
技术方面，可以采取屏蔽防护和距离防护原则。前者使用原子序数较高的物质，常用铅或含铅的物质，作为屏障以吸收不必要的X线。后者利用X线曝射量与距离平方成反比这一原理，通过增加X线源与人体间距离以减少曝射量。
从X线管到达人体的X线，有原发射线和继发射线两类，后者是前者照射穿透其他物质过程中发生的，其能量较前者小，便影响较大。通常采用X线管壳、遮光筒和光圈、滤过板、荧屏后铅玻璃、铅屏、铅橡皮围裙、铅手套以及墙壁等，进行屏蔽防护。增加人体与X线源的距离以进行距离防护，是简易的防护措施。
患者方面，为了避免不必要的X线曝射和超过容许量的曝射，应选择恰当的X线检查方法，设计正确的检查程序。每次X线检查的曝射次数不宜过多，也不宜在短期内作多次重复检查（这对体层摄影和造影检查尤为重要）。在投照时，应当注意投照位置、范围及曝射条件的准确性。对照射野相邻的性腺，应用铅橡皮加以遮盖。
放射线工作者方面：应遵照国家有关放射护卫生标准的规定制定必要的防护措施，正确进行X线检查的操作，认真执行保健条例，定期监测射线工作者所接受的剂量。透视时要戴铅橡皮围裙和铅手套，并利用距离防护原则，加强自我防护。
在介入放射学操作中，应避免不必要的X线透视与摄影。应采用数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）设备，USG和CT等进行监视。
最近修改日期： 15:37:2720 Mar :35 +0800
第二章 计算机体层成像
CT是Hounsfield 1969年设计成功，1972年公诸于世的。CT不同于X线成像，它是用X线束对人体层面进行扫描，取得信息，经计算机处理而获得的重建图像。所显示的是断面解剖图像，其密度分辨力明显优于X线图像。从而显著扩大了人体的检查范围，提高了病变的检出率和诊断的准确率。CT也大大促进了医学影像学的发展。由于这一贡献，Hounsfield获得了1979年的诺贝尔奖金。
第一节 CT的成像基本原理与设备
一、CT的成像基本原理
CT是用X线束对人体某部一定厚度的层面进行扫描，由探测器接收透过该层面的X线，转变为可见光后，由光电转换变为电信号，再经模拟/数字转换器（analog/digital converter）转为数字，输入计算机处理。图像形成的处理有如对选定层面分成若干个体积相同的长方体，称之为体素（voxel），见图1-2-1。扫描所得信息经计算而获得每个体素的X线衰减系数或吸收系数，再排列成矩阵，即数字矩阵
图1-2-1 扫描层面体素及象素
（digital matrix），见图1-2-2。数字矩阵可存贮于磁盘或光盘中。经数字/模拟转换器（digital/analog converter）把数字矩阵中的每个数字转为由黑到白不等灰度的小方块，即象素（pixel），并按矩阵排列，即构成CT图像。所以，CT图像是重建图象。每个体素的X线吸收系数可以通过不同的数学方法算出。
图1-2-2 数字矩阵
二、CT设备
CT设备主要有以下三部分：①扫描部分由X线管、探测器和扫描架组成；②计算机系统，将扫描收集到的信息数据进行贮存运算；③图像显示和存储系统，将经计算机处理、重建的图像显示在电视屏上或用多幅照相机或激光照相机将图像摄下。CT成像流程如图1-2-3。 图1-2-3 CT装置示意图
扫描部分如图1-2-4及图1-2-5所示的几种不同扫描方式。探测器从原始的1个发展到现在的多达4800个。扫描方式也从平移/旋转、旋转/旋转、旋转/固定，发展到新近开发的螺旋CT扫描（spiral CT scan）。计算机容量大、运算快，可达到立即重建图像。由于扫描时间短，可避免运动，例如，呼吸运动的干扰，可提高图像质量；层面是连续的，所以不致于漏掉病变，而且可行三维重建，注射造影剂作血管造影可得CT血管造影（CT angiography，CTA）。
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