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置换术后并发症
人工关节置换术后深静脉血栓形成的诊疗进展
张恒．后深静脉血栓形成的诊疗进展[J]．中华外科杂志，）：9-12深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）指血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病，是后最常见的并发症之一，也是危害置换术后患者生命健康的常见并发症。DVT好发于下肢深静脉，按照发生部位可分为小腿静脉血栓形成、股静脉血栓形成及髂静脉（髂总静脉、髂外静脉和股总静脉）血栓形成，其中左侧髂股静脉血栓形成较右侧多。近年来也有学者将DVT分为下肢远端DVT和近端DVT，其中远端DVT包括腘静脉及以远的小腿静脉血栓形成，近端DVT包括腘静脉及其以上的股浅静脉、股深静脉及髂股静脉的血栓形成［1］。一、流行病学后DVT的发生率国内外报道不尽相同。西方文献报道欧美人种在无任何预防措施的情况下，全髋关节置换术后DVT的发生率为42%～57%，近端DVT发生率为18%～36%［2-4］。国内的研究数据显示，关节置换术后未经血栓预防性治疗的患者DVT发生率为20.6%～40.0%［5-6］。目前普遍认为包括中国在内的亚洲国家骨科大手术后患者的DVT发生率与欧美国家相近。但也有文献报道，在不使用药物预防的情况下，亚洲国家的症状性DVT发生率仍低于欧美国家［7］。二、发生机制及危险因素深静脉血栓成因的探讨是后血栓栓塞性疾病发病机制研究的主要方向，目前主要的解释机制为Virchow理论［8］，即血流淤滞、血管壁损伤和血液高凝状态。静脉血栓形成是一种涉及多因素相互作用的疾病，任何导致患者围手术期Virchow三要素发生变化的因素均可以成为DVT的高危因素［9］，如V Leiden变异、抗凝血酶缺乏症、先天性纤溶异常、创伤、外科手术及止血带的应用、既往静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）病史、制动、恶性肿瘤、高龄、人工植入物等。对于关节置换手术而言，骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危险因素［10-12］，另外已确认的外科围手术期静脉血栓栓塞风险因素还包括超过30 min的全身麻醉。一般研究结果显示，危险因素越多，发生VTE的风险越大，骨科大手术伴有其他危险因素时，患者术后VTE的风险更高。三、诊断及检查方法的研究进展临床上50%～80%的DVT无明显临床表现，因此，目前DVT的诊断率尚不能令人满意。对于有症状DVT的诊断主要依靠临床症状和辅助检查；对于无症状性DVT，诊断则主要依靠辅助检查。我们研究发现，DVT患者中无症状者可达57.8%（26/45），而无DVT患者中14%出现了DVT的症状［13］。因此，对于DVT的诊断，辅助检查必不可少。常见的辅助检查包括针对机体高凝状态预测指标的检测和影像学检查。前者主要包括D-二聚体、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物(thrombin AT-Ⅲ complex，TAT)、纤维蛋白原（Fib）及凝血酶原片段F1+2(F1+2)；后者则包括加压超声成像、超声检查、放射性核素血管扫描检查、CT静脉造影（CT venography，CTV）、磁共振静脉血管造影（MR Venography，MRV）等。1.D二聚体检测：D二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物，反映了凝血和纤溶系统的激活。采用特异性单抗检测血浆D二聚体水平可作为诊断VTE的筛选试验，虽然并非100%准确，但D二聚体阴性可以排除DVT。应用酶联免疫吸附试验检测D二聚体的灵敏度可达97%，但特异度仅为35%［14］。最新的简化检测法可使其特异度提高至40.4%，且灵敏度仍可达94.1%［15］，但检测结果易受抗凝药物的影响。一项包括97项研究的Meta分析结果表明，D二聚体检测的灵敏度和特异度分别为90%～91%和54%～55%［16］。2.TAT、F1+2和纤维蛋白原的检测：TAT是活化的凝血因子与抗凝因子形成的复合物，是凝血因子活化的分子标志物。研究结果表明，在早期高凝状态时TAT表达水平的升高幅度是对照组的8～10倍，阳性率可达89.5%；而F1+2在早期升高幅度可达6倍以上，阳性率达94.7%［17］。因此，TAT和F1+2是预测早期高凝状态的良好指标。血浆纤维蛋白原是纤维蛋白的前体，在凝血的最后阶段，可溶性纤维蛋白原转变成不溶性纤维蛋白，使血液凝固。测定血浆纤维蛋白原有助于了解凝血功能。3.Wells Score评分系统：临床上也可以应用一些具有预测DVT可能性的评分系统进行筛查，其中应用最为广泛的是Wells Score评分［18］。2003年经修订后，Wells Score评分将危险层次分为2层（可能与不太可能）［19］。来自于26项共计13 086例患者的研究结果表明，该评分预测DVT的灵敏度和特异度分别为77%～98%和37%～58%［20］。4.影像学诊断方法：常用方法包括静脉造影、超声探查、放射性核素血管扫描及MRI静脉造影等，其中超声探查是常用检查方法，静脉造影则是诊断的“金标准”。因静脉造影为有创检查且费用较高，因此，常被超声检查、CTV及MRV替代。但静脉造影对于难以诊断的盆腔静脉血栓和下腔静脉血栓仍具有较高应用性［21］。超声探查目前应用较广，其灵敏度和特异度可与静脉造影媲美，适用于对患者进行筛查和监测。据报道对于远端DVT的诊断，其灵敏度和特异度分别达到97%和94%。超声检查可进行重复检查，评估血栓是否有进展。加压超声成像通过探头压迫观察可发现95%的DVT，表现为静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号，可以作为筛查的首选手段。对于高度可疑的阴性患者，初次检查5～7 d后可以进行复查。但对于腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓阳性率则偏低［22］。放射性核素血管扫描利用了核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加的现象，是针对DVT的一种有价值的无创检查［23］，目前尚未普及应用。CTV可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉的情况，也可用来进行（pulmonary thromboembolism，PTE）的检查。研究结果表明，CTV检查对于盆腔静脉和股静脉DVT的灵敏度和特异度分别为98%～100%和94%～100%［24］。但有研究结果表明，对于盆腔静脉血栓，该检查有50%的假阳性率。CTV对于孤立性腓静脉血栓的诊断价值尚不明确，但对于下肢肿胀的可疑患者及超声检查阴性的患者可能有一定意义［25］。MRV是近年来出现的诊断方法，可以直观地观察血栓。MRV的方法有多种，包括对比显影和非对比显影。对于DVT的诊断，其灵敏度为100%，特异度为96%［26］。对于超声难以诊断的髂静脉处的血栓诊断意义较大。对于27%的超声检查阴性的PTE患者，MRV可以较好地显示盆腔静脉和下腔静脉内血栓。对于孤立性腓静脉血栓的诊断灵敏度为83%～92%。但由于MRV的成本较高及难以用于有MRI禁忌的植入物的患者，因此，应用受到限制［27］。四、预防治疗的进展目前一般认为对骨科大手术后患者要进行预防性DVT治疗。基本预防措施包括四肢及盆腔邻近静脉周围操作时要轻巧、精细，避免损伤静脉内膜；术后抬高患肢，促进静脉回流；鼓励患者尽早进行足、趾、踝的主动活动，并鼓励深呼吸及主动咳嗽等；尽可能早期下地活动；规范使用止血带；术中术后适度补液等。机械性预防措施利用机械性原理促使下肢血液回流加速，从而降低术后下肢DVT的发生，一般包括足底静脉泵（venous foot pump，VFP）、间歇充气加压装置及逐级加压弹性袜。与药物预防相比，机械预防的优点是无需检测，单独使用适用于凝血异常、高危出血因素的患者，或与药物预防联合应用。VFP目前使用广泛，可以产生大于100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的压力，使血液由足部向小腿静脉回流，可以减少术后大腿周径及伤口引流。很多研究结果表明，VFP可以安全有效地预防DVT。但也有文献报道使用该装置时出现腓神经麻痹。间歇性充气加压装置包括聚乙烯长筒靴或袖带、带有充气内胆的长筒袜、多间室乙烯袖带及足底泵。充气压力为35～55 mmHg，充气周期为20～90 s。研究结果表明，间断充气加压装置可增加200%静脉血流速度，增强内源性纤溶活性，将THR术后DVT发生率降低11%～23%，TKR术后DVT发生率降低6%～22%，并无明显不良反应［28］。逐级加压弹性袜与足底加压装置有相似优点，并可减少TKA术后手术部位的压力及腓静脉血栓的发生率。缺点则是覆盖伤口，对手术切口区域产生压力。有关后DVT的预防治疗的研究，目前主要集中在新型口服抗凝制剂、药物预防方法及预防时限等方面。药物预防一直是骨科大手术后预防深静脉血栓的重要方法，但对于大量出血、骨筋膜室综合征、肝素诱发血小板减少症及严重头颅外伤或急性脊髓伤患者应禁用。孕妇则应避免使用华法林。常用预防药物包括低剂量普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、维生素K拮抗剂及新型口服抗凝药物如利伐沙班及阿哌沙班等。近年来出现的新型口服抗凝药物主要为阿哌沙班、利伐沙班及达比加群等。阿哌沙班与利伐沙班是直接Ⅹa因子抑制剂，可抑制内源性和外源性凝血途径，起到抗凝作用。达比加群目前尚未进入国内市场。有学者认为，与依诺肝素相比，阿哌沙班与利伐沙班等具有良好的有效性和安全性，且不需要监测国际标准化比值［29］。但仍缺乏长期的循证医学数据，因此，应结合临床具体情况使用。国内发表的《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》已有6年未再更新，因此，关于后DVT的临床预防，我们建议参考最新的2012年美国胸科医师协会第9版《抗栓与溶栓治疗循证指南》［30］及2011年版本的美国骨科医师协会抗凝指南［31］。指南建议对于接受全髋关节置换或全膝关节置换术的患者，推荐采取血栓预防措施，可选用以下方案之一，且疗程均不少于10～14 d：低分子肝素；磺达肝癸钠；阿哌沙班、达比加群、利伐沙班；低剂量普通肝素；调整剂量的维生素K拮抗剂；阿司匹林（均为1B级）；或者间断充气压缩泵（1C级）。该指南建议，对于接受THA或TKA手术的患者，无论是否合用间歇性充气加压装置或其疗程长短，建议优先选择低分子肝素。对于应用低分子肝素进行血栓预防的患者，推荐术前12 h及更早或术后12 h及之后应用药物预防，不推荐手术前／后4 h内用药（1B级）。对于阿司匹林，最新的指南认为可降低人工全髋置换术和全髋关节置换术后DVT和PE的发生率，且与低分子肝素的预防效果相当，但建议与机械性预防抗凝联合应用［32-33］。不建议单独应用右旋糖酐，也不建议预防性置入下腔静脉过滤器。预防DVT的开始时间和时限：骨科关节手术围手术期DVT的高发期是术后24 h内，所以预防应尽早进行。但术后越早进行药物预防，发生出血的风险也越高。因此，确定DVT的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。有研究结果表明，骨科大手术后凝血持续激活过程可达4周［34-35］。髋关节置换术后发生VTE的风险持续长达3个月，相比于膝关节置换，髋关节置换术后患者接受延长疗程抗凝获益更高（相对危险度下降达66%）。因此，对于骨科大手术后DVT预防，建议药物预防时间可考虑由术后10～14 d延长至35 d。后DVT虽已有广泛的研究，但各个环节仍存在诸多问题，仍需关节领域及多领域的广泛合作和进一步研究。
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骨科术后下肢深静脉血栓形成原因分析
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下肢深静脉血栓后再通后是否可以手术治疗？答者：&
　　答：如果B超复查发现下肢深静脉已经完全再通，这时还必须做CT了解髂静脉通畅情况。如果髂静脉也排除闭塞狭窄，病人又有小腿静脉曲张和溃疡的情况下，可以做下肢浅静脉和交通支离断手术。如果仅有髂静脉闭塞，而下肢深静脉再通良好，则可以行髂静脉介入开通手术。
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