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单项选择题肺心病心力衰竭时，强心剂的应用
A．属禁忌症。因易发生中毒&
B．如需用，应给予口服。并迅速达到洋地黄化&
C．常选用作用快，排泻快的强心剂缓慢静注&
D．最好强心剂的同时，并用心得安类药&
E．以心率快慢作为衡量强心剂的疗效
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D．立即快速输低右
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A．患侧卧位
B．健侧卧位
B．出血性休克
C．继发感染
D．结核散播
E．以上都不是正确使用硝酸酯类药物
核心提示：硝酸酯类药物是冠心病患者最常使用的药物之一，主要用于治疗心绞痛、心肌梗死和充血性心衰。最常用的硝酸酯类药物有：三硝基异山梨酯（硝酸甘油），二硝酸异山梨酯（消心痛）和单硝酸异山梨酯（如长效异乐定、Imdur、德脉宁、鲁南欣康等）。
　　这类药有多种剂型：可舌下含服、口服、喷雾、贴剂或静脉用药。
　　硝酸酯类药物的主要作用机制是：扩张静脉和适当扩张中等动脉，使心脏的前负荷和后负荷减轻；扩张冠状动脉（包括狭窄处血管），同时扩张侧支血管，增加缺血区心肌的血流供应。因此，硝酸酯类药物可减轻心脏的做功和心肌耗氧量，改善心肌供血，缓解心绞痛和心力衰竭症状。
　　硝酸甘油
　　治疗心绞痛急性发作最常用的药物是硝酸甘油。通常以舌下含服或舌下喷雾给药，起效快。硝酸甘油也可用于预防心绞痛的发作。因为许多患者知道能诱发其心绞痛发作的活动量，因此，活动前2～5分钟通过舌下含服硝酸甘油可防止症状的发生。临床上也使用硝酸甘油软膏抗心绞痛，长期治疗一般采用12小时用药、12小时不用药的空白期治疗方案。因为研究显示，硝酸甘油透皮贴剂虽然24小时血药浓度稳定，但是持续给药其部分治疗效果丧失，即对药物产生了耐药性。通过采用12小时贴敷和12小时间歇期的给药方式，可防止或至少减轻耐药性的发生。另外，在急性心力衰竭的治疗中硝酸甘油可在3~5分钟内扩张静脉，降低前负荷，紧急使用硝酸甘油效果非常好。使用硝酸甘油时需注意：硝酸甘油含片一旦暴露于空气中会很快被降解，因此，应每3个月更换一次。而硝酸甘油喷剂至少在3年内可保持稳定。
　　消心痛
　　消心痛也可用于舌下含服治疗心绞痛的急性发作，但是起效比硝酸甘油制剂迟。同样，舌下含服消心痛可用来预防心绞痛的发作，由于半衰期长，该药有效预防心绞痛发作可达1小时。但是由于消心痛肝脏首过效应，其口服的生物利用度低，需加大用药量，并且血药浓度波动不稳定，因此在住院期间有时可采用静脉用药。当短期给药时，消心痛可有效地治疗心绞痛。但是如果不间断地长期用药，可产生耐药性。
　　单硝酸异山梨酯
　　单硝酸异山梨酯（5-单硝酸异山梨酯）并不经过肝脏的首过代谢，生物利用度达100%，因此口服用药的效果非常好。目前临床常用的这类药物如长效异乐定、Imdur、德脉宁、鲁南欣康等多为缓释制剂，即药物缓慢平稳释放，血药浓度平稳，每日只需服药1次，患者易于接受，依从性好。这类缓释制剂的硝酸酯类药物有一个治疗的空白期，每天约为8～12小时，有利于预防药物耐药性的产生。由于硝酸酯类药物一般与其他抗心绞痛药如β阻滞剂和钙拮抗剂等联合使用，因此可在硝酸酯类药物空白期时用其他抗心绞痛药物覆盖。
　　硝酸酯类药物的不良反应
　　常见不良反应有头痛、脸红和低血压。有些患者可在用药后1～2周内逐渐适应。也可采用小剂量开始，逐渐增大用药量的方法解决。老年患者首次用药时可平卧一会儿。
　　硝酸酯类药物的耐药性
　　耐药性指持续用药后药物的治疗效果消失。预防硝酸酯类药物耐药性产生的最有效策略是通过安排无硝酸酯类药物或低硝酸酯类药物的间期。患者心绞痛发作不频繁的时段，可不使用硝酸酯类药物，而这一段时间采用其他抗心绞痛药物（如倍他乐克等）。硝酸甘油贴剂每天使用10~12小时或缓释剂型的5-单硝酸异山梨酯均有助于解决耐药性的问题。有研究发现，开博通可部分逆转硝酸酯类药物的耐药性，但这方面还有待于进一步的研究。
　　总之，硝酸酯类药物是缓解心绞痛症状，改善心肌缺血，减少心脏负担的一个非常有效的药物。硝酸甘油是心绞痛急性发作期间的急救用药，有冠心病的患者家中应该常规备用。如果在急性发作期间没有硝酸甘油，可舌下含服消心痛缓解症状。消心痛最好的用药途径是静脉输液，主要在医院住院期间使用。冠心病患者日常预防及缓解心肌缺血最好的口服药物是长效异乐定、Imdur、德脉宁、鲁南欣康等缓释制剂。如果经济条件不允许可使用较廉价的消心痛口服，但是用药剂量需要加大。
（实习编辑：陈静梅）
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硝酸酯类药物是缓解心绞痛非常有效的一类药物，冠心病病人家中应该常规备用。硝酸酯类药物发挥药效的主要机制是扩张血管。它易吸收、起效快，因此，要注意小剂量、间断给药，否则可能导致低血压等药物不良反应发生。查看: 429|回复: 7
补充2016药学综合知识与技能（第十章）心绞痛
签到天数: 66 天[LV.6]常住居民II
由于我也是在药圈里下载的内容，看到第十章的时候，楼主可能忘记了第十章的内容！在此我把它补充完整！（如有错误，敬请各位大侠们指导，谢谢）我对于电脑的功能软件有点白痴，所以就整片的来了，不好意思！！（有点难看）
第二节　冠状动脉粥样硬化性心脏病
（二）冠状动脉粥样硬化性心脏病& & & & 1.临床基础& & & & （1）心绞痛的分类（稳定型与不稳定型）与临床表现
（2）急性心肌梗死的临床表现
（3）急性心肌梗死的治疗原则
& & & & 2.药物治疗& & & & （1）心绞痛的药物治疗原则
（2）治疗稳定型心绞痛的药物合理使用
（3）用药注意事项与患者教育
（4）一级预防和二级预防
　冠状动脉
　动脉粥样硬化
　冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病（CHD），也称缺血性心脏病。
冠心病可分为五种临床类型：
　　1.无症状性心肌缺血型
　　2.心绞痛型
　　3.心肌梗死型
　　4.缺血性心肌病型
　　5.猝死型
　　心绞痛 稳定型心绞痛
劳动、激动、耗氧量大时疼→稳定型心绞痛
冠脉痉挛、心肌缺血加重→变异型心绞痛
斑块破溃、暂时形成血栓→非ST段抬高型心肌梗死
斑块破溃、形成血栓、堵死了→ST段抬高型心肌梗死
一、稳定型心绞痛
　　稳定型心绞痛也称劳力性心绞痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧的临床综合征。
　　（―）临床表现
　　——以发作性胸痛为主要临床表现
　　胸痛特点——
　　诱因：由体力劳动或情绪激动所诱发；
　　性质：常为压迫、发闷或紧缩性，偶伴濒死的恐惧感觉；时间：多为3～5分钟，很少超过半小时；
　　缓解：停止原来诱发症状的活动后即可缓解；舌下含用硝酸甘油等硝酸酯类药物也能在几分钟内缓解。
　　（二）辅助检査
　　心电图（ECC）检查——
　　①静息时心电图：约半数患者在正常范围。
　　②心绞痛发作时心电图：
　　可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。
　　常见ST段压低（≥0.1mV），发作缓解后恢复。
　　3.可进一步做超声心动图、平板运动试验、核素心肌显像、冠状动脉CT成像及冠脉造影检查明确诊断。
　　冠脉造影为有创检查手段，是诊断冠心病的金标准。
　　（三）治疗
　　1.发作时的治疗
　　（1）发作时立刻休息。
　　（2）药物治疗：
　　①硝酸甘油：0.25～0.5mg，舌下含服，1～2分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。延迟见效或完全无效时提示患者并非患冠心病或为更严重的冠心病。
　　②硝酸异山梨酯：5～10mg，舌下含化，2～5分钟见效，作用维持2～3小时。
　　硝酸酯类的不良反应有头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压等，首次含用硝酸甘油时，应注意可能发生直立性低血压。
　　2.缓解期的治疗
　　（1）调整生活方式，避免各种诱因
　　（2）缓解期的药物治疗
　　①抗血小板药物——首选阿司匹林75mg，所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用。替代药是氯吡格雷。
　　②他汀类——所有冠心病患者，无论其血脂水平如何，均应给予。
　　③β受体阻断剂——美托洛尔、比索洛尔
　　④ACEI或ARB——卡托普利、依那普利
　　⑤硝酸酯类药——用长效制剂。
　　注意：每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生。
　　⑥钙通道阻滞剂——用长效制剂。
　　⑦其他：
　　药物与特点：
　　曲美他嗪（20～60mg,tid）——提高氧的利用效率而治疗心肌缺血；
　　尼可地尔（2mg,tid）——是一种钾通道开放剂，与硝酸酯类制剂具有相似药理特性，对于有微循环障碍的女性冠心病患者更适合。
　　（3）血管重建治疗
　　①经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：目前已成为冠心病治疗的重要手段。
　　②冠状动脉旁路移植术（CABG）：适合多支病变和病变广泛的患者。
　 二、急性冠状动脉综合征
　　急性冠状动脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括：
　　（一）不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）
　　UA/NSTEMI合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征（UA + NSTEMI）。
　　是由于动脉粥样斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状。
　　1.临床表现
　　UA/NSTEMI患者胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似，通常程度更重，持续时间更长，可达数十分钟，甚至更长，胸痛在休息时也可发生。
　　常规休息或舌下含服硝酸甘油只能暂时甚至不能完全缓解症状。
　　2.辅助检查
　　（1）心电图
　　大多数患者心绞痛发作时有一过性ST-T改变。
　　通常上述心电图动态改变可随着心绞痛的缓解而完全或部分消失，若心电图改变持续12小时以上，则提示NSTEMI的可能。
　　（2）心肌酶谱——明显升高！
　　NSTEMI时可出现心肌酶的明显升高，而UA时心肌酶不升高或仅轻度升高。
　　肌钙蛋白（cTn）T及 I 升高，敏感可靠。
　　CK、CK-MB升高。
　　3.诊断
　　典型心绞痛症状+心电图改变+心肌损伤标记物测定
　　诊断未明确的不典型的患者而病情稳定者，可以进一步作负荷心电图或核素心肌灌注显像及冠状动脉造影等检査明确诊断。
　　4.治疗
　　治疗原则：UA/NSTEMI是严重的、具有潜在危险的疾病，其治疗目的是即刻缓解缺血和预防严重不良后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）
　　治疗内容：其治疗包括抗缺血治疗、抗血栓治疗和根据危险度分层进行有创治疗。
　　一般治疗：卧床休息、镇静、吸氧。
　　药物治疗：
　　（1）抗心肌缺血药物——硝酸甘油+洛尔（先静脉、后口服）
　　±地平类
　　（2）抗血小板治疗——阿司匹林+氯吡格雷（先300mg，后75mg）
　　（3）调脂治疗——他汀类，24小时内开始使用
　　（LDL-C的目标值为＜70mg/dl）。
　　（4）ACEI或ARB——24小时内给予口服ACEI或ARB。
　　（5）抗凝治疗——常规应用于中～高危的UA/NSTEMI患者
　　（3）抗凝治疗
　　常规应用于中～高危的UA/NSTEMI患者，包括：
　　①普通肝素
　　②低分子肝素
　　③磺达肝癸钠
　　④比伐卢定
　　①普通肝素：
　　用法：静脉注射80IU/kg后，以15～18IU/（kg·h）的速度静脉滴注维持。静脉应用肝素2～5天为宜，后可改为皮下注射肝素IU，bid，再治疗1～2天。
　　用药监测：
　　1、监测激活部分凝血酶时间（APTT）调整肝素用量，一般使APTT控制在45～70秒。
　　2、监测血小板。
　　用药注意事项：
　　→逐渐停用肝素，否则可能会发生缺血症状的反跳。
　　②低分子肝素：
　　常用药物：包括依诺肝素、达肝素和那曲肝素等。
　　与普通肝素相比其优势：
　　疗效方面：抗Ⅹa因子及Ⅱa因子活性更强。在降低心脏事件发生方面有更优或相等的疗效。
　　应用方面：可以根据体重和肾功能调节剂量，不需要实验室监测。皮下应用，使用更方便。
　　③磺达肝癸钠：
　　机制：选择性Ⅹa因子间接抑制剂；
　　优势：不仅能有效减少心血管事件，而且大大降低出血风险，可用于出血风险较高的患者。
　　用法：皮下注射2.5mg，qd
　　④比伐卢定：
　　机制：直接并特异性抑制Ⅱa因子活性。
　　可预防接触性血栓形成；
　　作用特点：可逆而短暂，出血事件的发生率降低。
　　（二）急性ST段抬高型心肌梗死
　　急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血性坏死，大多是在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。
　　通常原因为在冠脉不稳定斑块破裂、糜烂基础上继发血栓形成导致冠状动脉血管持续、完全闭塞。
　　1.临床表现——与梗死的面积大小、部位密切相关。
　　（1）先兆：新发生心绞痛或原有心绞痛加重
　　（2）疼痛：清晨、无诱因、安静时、疼痛重、时间长、
　　硝酸甘油不能缓解
　　（3）全身症状：发热38℃、白细胞升高、血沉加快
　　（4）胃肠道症状：恶心、呕吐、腹胀
　　（5）心律失常：室性心律失常（室性期前收缩、室速）
　　（6）低血压和休克
　　（7）心力衰竭
　　2.辅助检查
　　（1）心电图：ST段抬高呈弓背向上型，宽而深的Q波（病理性Q波）及T波倒置。
　　（2）超声心动图：
　　（3）心肌酶谱：蛋白I（cTnI）或T（cTnT）、肌红蛋白、明显升高并有动态演变。
　　3.诊断
　　对老年患者，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭、胸闷或胸痛者，都应考虑本病的可能。
　　宜先按AMI来处理！
　　并短期内进行心电图检査、血清心肌酶谱测定并动态观察以确定诊断。
　　4.治疗
　　治疗原则——是尽快恢复心肌的血液灌注以挽救濒死的心肌！
　　保命——到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗。
　　对症——及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。
　　（1）一般治疗
　　①休息：急性期头12小时卧床休息；
　　若无并发症，24小时内应鼓励患者在床上行肢体活动；
　　若无低血压，第3天就可在病房内走动；
　　保持环境安静，解除焦虑。
　　②监测
　　③吸氧
　　④解除疼痛：吗啡2～4mg静脉注射，必要时5～10分钟后重复，可减轻患者交感神经过度兴奋和濒死感。
　　（2）硝酸酯类药物
　　注意！下壁MI、右室MI或明显低血压的患者（收缩压低于90mmHg）不适合使用。
　　（3）β受体阻断剂
　　（4）抗血小板治疗
　　（5）抗凝治疗
　　（6）ACEI/ARB
　　（7）他汀类
　　（8）再灌注心肌治疗——
　　治疗时机：应在起病3～6h（最多12h）内进行，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注。
　　治疗方法：
　　①经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：即行！
　　②溶栓疗法：无条件施行介入治疗，如无禁忌证应立即（接诊患者后30分钟内）行本法治疗。
　　③紧急冠状动脉旁路搭桥术（CABG）：介入治疗失败或溶栓治疗无效，宜争取6～8h内施行紧急CABG术，但死亡率明显高于择期CABG术。
　　溶栓药物的应用：
　　①尿激酶（UK）：30分钟内静脉滴注150万～200万U；
　　②链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）：
　　以150万U静脉滴注，在60分钟内滴完。
　　③重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）：
　　机制：选择性激活血栓部位的纤溶酶原；
　　药物：替奈普酶、阿替普酶和来替普酶
　　方法：100mg在90分钟内静脉给予。先静脉注入15mg，继而30分钟内静脉滴注50mg,其后60分钟内再滴注35mg。
　　替奈普酶、阿替普酶、来替普酶优于尿激酶、链激酶！
　　溶栓药的禁忌证：
　　①既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；
　　②近期（2～4周）有活动性内脏出血，如消化道溃疡；
　　③严重且未控制的高血压（＞180/110mmHg）；
　　④近期（＜3周）外科大手术。
　　三、用药注意事项与患者教育
　　在正常人群中预防冠心病属一级预防；
　　已有冠心病者还应预防再次梗死和其他心血管事件称之为二级预防。
　　（一）冠心病的一级预防
　　1.生活方式干预
　　2.血脂异常干预
　　——LDL-C是降脂治疗的首要目标，首选他汀类药物。
　　3.血糖监测与控制
　　——二甲双胍或阿卡波糖。
　　4.血压监测与控制
　　（二）二级预防
　　所谓ABCDE方案对于指导二级预防有帮助：
　　A——指阿司匹林和ACEI
　　B——指β受体阻断剂
　　C——指控制胆固醇和戒烟
　　D——指控制饮食和糖尿病
　　E——指健康教育和运动
　　（三）患者教育
　　（1）一般提示：
　　（2）去除诱因：
　　（3）一旦怀疑急性冠心病发作：
　　立即嚼服阿司匹林300mg，舌下用硝酸酯类；
　　打急救电话120。
　　（4）首次使用抗血小板聚集药物及抗凝药时：应密切监测出血症状，如皮下出现点、大便潜血等。
第三节　血脂异常
　一、血脂检查结果解读
　　高脂血症
　　LDL-C增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质危险因素。
　　应该用LDL-C取代TC作为对冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的危险性评估。
　　高血脂症
　&&二、高脂血症的分型
　　我国的简易临床分型：
　　高胆固醇血症——TC高
　　高甘油三酯血症——TG高
　　混合型高脂血症——TG、TC都高
　　高密度脂蛋白胆固醇低——HDL低
表10－5& & & & 中国血脂水平分层标准[mmol/L （mg/dl）]
　& & & & TC& & & & LDL－C& & & & HDL－C& & & & TG
合适范围& & & & ＜5.18（200）& & & & ＜3.37（130）& & & & ＞1.04（40）& & & & ＜1.76（150）
边缘升高& & & & 5.18～6.18（200～239）& & & & 3.37～4.13（130～159）& & & & 　& & & & 1.76～2.26（150～199）
升高& & & & ≥6.19（240）& & & & ≥4.14（160）& & & & 　& & & & ≥2.27（200）
降低& & & & 　& & & & 　& & & & ＜1.04（40）& & & & 　
　　三、血脂异常的处理原则及药物选择
　　（―）治疗
　　1、综合评估心血管病的发病危险，将人群进行血脂异常危险分层（表10-7）。
　　危险性越高，则调脂治疗应越积极！
　　表10-7 血脂异常危险分层方案[mmol/L（mg/dl）]
危险分层& & & & TC或LDL-C边缘升高& & & & TC或LDL-C升高& & & &
无高血压，且其他危险因素数＜3& & & & 低危& & & & 低危& & & &
高血压，或其他危险因素数≥3& & & & 低危& & & & 中危& & & &
高血压，且其他危险因素数≥1& & & & 中危& & & & 高危& & & &
冠心病，及其等危症& & & & 高危& & & & 高危& & & &
ACS，或冠心病合并糖尿病& & & & 极高危& & & & 危险等级& & & & TLC开始& & & & & & & & 治疗目标值
低危& & & & TC≥6.21（240）
LDL-C≥4.14（160）& & & & TC≥6.99（270）
LDL-C≥4.92（190）& & & & TC＜6.21（240）
LDL-C＜4.14（160）
中危& & & & TC≥5.2（200）
LDL-C≥3.41（130）& & & & TC≥6.21（240）
LDL-C≥4.14（160）& & & & TC＜5.2（200）
LDL-C＜3.41（130）
高危& & & & TC≥4.14（160）
LDL-C≥2.6（100）& & & & TC≥4.14（160）
LDL-C≥2.6（100）& & & & TC＜4.14（160）
LDL-C＜2.6（100）
极高危& & & & TC≥4.14（160）
LDL-C≥2.07（80）& & & & TC≥4.14（160）
LDL-C≥2.07（80）& & & & TC＜3.1（120）
LDL-C＜2.07（80）
极高危& & & &
　　“其他危险因素”包括：年龄（男≥45岁，女≥55岁）；吸烟；低HDL-C；肥胖；
早发缺血性心血管病家族史。
　　注：“冠心病等危症”是指：
　　非冠心病者10年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等，包括：
　　①有临床表现的，冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化
　　如：缺血性脑卒中（脑梗死）、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和颈动脉狭窄等；
　　②糖尿病。
　　（2）根据血脂异常的危险等级指导临床治疗措施及决定TC和LDL-C的目标水平（表10-8）。
　　表10-8 血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值[mmol/L（mg/dl）]
　　（二）药物治疗
　　1.常用调脂药物
　　①HMG-CoA还原酶抑制剂—— **他汀　　
　　②贝丁酸类—— **贝**：吉非贝齐、苯扎贝特、非诺贝特、氯贝丁酯
　　③烟酸类——烟酸、阿昔莫司
　　④胆酸螯合剂——考来**：考来烯胺、考来替哌
　　⑤胆固醇吸收抑制剂——依折麦布
　　⑥其他——普罗布考、泛硫乙胺、益多酯、ω-3脂肪酸
　　2.常用血脂调节药的不良反应
　　①他汀类——
　　横纹肌溶解（肌炎、肌痛、CPK升高）
　　肝损害（AST/ALT升高）　　
　　②贝丁酸类——消化道反应、横纹肌溶解
　　③烟酸——低血压、面部潮红、高尿酸血症、恶心呕吐
　　④考来 * *——便秘、胆石症、消化不良、脂肪泻
3.调脂药物的选择
（1）高胆固醇血症首选→他汀类
　　搞不定→加用依折麦布或胆酸螯合剂
　　（2）高三酰甘油血症 首选→贝特类
　　搞不定→选用或加用烟酸类和ω-3脂肪酸制剂。
　　（3）混合型高脂血症 首选→他汀类以降低TC与LDL-C；但当血清TG≥5.65mmol/L（500mg/dl）时→应首先降低TG，以避免发生急性胰腺炎的危险，此时首选贝特类；
如TG、LDL-C与TC均显著升高或单药效果不佳
→联合用药（他汀类 + 贝特类/烟酸类）
效果虽好，风险增加！
选药：非诺贝特+他汀类方法：贝特类清晨服用，他汀类夜间服用
※总结：血脂调节药的选用
① 单纯TC升高或者以TC升高为主的混合型，首选他汀类；
② 单纯TG升高或以TG升高为主的混合型，首选贝丁酸类；
③ TG和TC均衡升高：贝丁酸 + 胆酸鳌合剂
④ HDL-ch低下：首选贝丁酸或阿昔莫司
⑤ 防止脂质浸润沉积：吡卡酯、泛硫乙胺
⑥严重、家族性高脂血症，单药难以控制，多药联合。
　　（四）其他治疗措施
　　血浆净化治疗及外科手术治疗（部分回肠末段切除术、门腔静脉分流术等），以达到降低血脂作用。
　　基因治疗技术尚不成熟。
　　四、用药注意事项与患者教育
　　（―）用药注意事项
　（1）高脂血症、动脉硬化或糖尿病等心脑血管疾病——高危患者需要在医生的指导下长期甚至终生接受调脂治疗。
（2）定期检查血脂和安全指标
　①他汀类和贝丁酸类都有肌肉毒性：包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。合用可能增加肌病风险；
　②应用时必须监测肝毒性（ALT、AST）和肌肉毒性（AP、CPK、Mb）。
　③他汀类药物多数需要晚间或睡前服用；阿托伐他汀与瑞舒伐他汀可每天固定一个时间服用。
　④避免与大环内酯类抗菌药物素同用
　⑤将肌病的危险性告之患者，使其关注并及时报告所发生的肌痛、触痛或肌无力。
　若：出现赤褐色尿；CPK高于正常上限10倍以上；ALT、AST和Mb高于正常上限3倍以上；——应考虑为肌病，须即停止药物治疗，并对异常指标跟踪观察。
　　（二）患者教育——老一套！
　　医学营养治疗，是治疗血脂异常的基础，需长期坚持。
　　饮食中减少饱和脂肪酸摄入（＜总热量的7%）和胆固醇摄入（＜200mg/d），补充可溶性膳食纤维（10-25g/d）。
第四节　心力衰竭
　―、概述
　　心力衰竭（HF）——是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征。
　　二、临床表现与分级
　　（一）左心衰竭
以肺循环淤血及心排血量降低为主要表现。
　　——喘为主！ “心源性哮喘”“粉红色泡沫样痰”
　　（二）右心衰竭
　以体循环淤血为主要表——肿为主！
　“颈静脉怒张、肝肿大、下肢凹陷性水肿”。
　　（三）全心衰竭
　　右心衰竭继发于左心衰竭而形成全心衰竭。
　　——阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。
　　（四）心力衰竭分级
　　美国纽约心脏病学会（NYHA）的心功能分级方法如下：
　　Ⅰ级：心脏病患者日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。
　　Ⅱ级：心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状。
　　Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。
　　Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。
　　Ⅰ不Ⅱ轻Ⅲ明显
　　Ⅳ级不动也困难
　　三、治疗
　　（一）一般治疗
1.病因治疗
2.消除诱因：
常见的诱因为感染（特别是呼吸道感染）、心律失常（特别是心房颤动）、甲状腺功能亢进、贫血等，应积极治疗。
　（二）药物治疗
β受体阻断剂
肾素血管紧张素醛固酮系（RAAS）抑制剂
洋地黄类正性肌力药备注：
洋地黄类正性肌力药即强心苷类正性肌力药
非洋地黄类正性肌力药即非强心苷类正性肌力药
利尿剂——减轻心脏负荷 ”
β受体阻断剂——对抗交感，让心脏休息 　　
肾素血管紧张素醛固酮系（RAAS）抑制剂”
洋地黄类正性肌力药——增强心肌收缩力
1.利尿剂:利尿是基础，——适量应用至关重要。
——防低钾！
2.RAAS抑制剂:
（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）——？普利
（2）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）——？沙坦
（3）醛固酮受体拮抗剂——依普利酮
（4）肾素抑制剂——阿利吉仑
　——防高钾！
3.β受体阻断剂——必用！延缓疾病进展，改善心肌重构，防猝死。
　用药注意：
①从极低剂量开始
②治疗前和治疗期间患者必须体重恒定，已无明显液体潴留，利尿剂已维持在最合适剂量。
如患者有体液不足，易产生低血压；
如有液体潴留，则有心力衰竭恶化的风险。
③确定剂量：——清晨静息心率55～60次/分。
4.正性肌力药物
（1）洋地黄类药物
（2）非洋地黄类正性肌力药
①β受体激动剂：多巴胺与多巴酚丁胺
②磷酸二酯酶抑制剂：包括米力农、氨力农等
1）洋地黄类药物
地高辛——常以每日0.125～0.25mg起始并维持，70岁以上、肾功能损害或体重低的患者应予更小剂量（0.125mg, qd或qod）起始。毛花苷C（西地兰）、毒毛花苷K——均为快速起效的静脉注射用制剂，适用于急性心力衰竭或慢性心衰加重时。
　　适应证：伴有快速心房颤动/心房扑动的收缩性心力衰竭是应用洋地黄的最佳适应证；扩张型心肌病,二尖瓣或主动脉瓣病变,
陈旧性心肌梗死,高血压心脏病
洋地黄类治心衰，拼命三郎马力足；
房颤房扑伴心衰，抑房扬室两手来；
增强心肌收缩力，射出血多缩心腔；
扩张淤血的心脏，三郎一来就变小；
心死压高致心衰，三郎一来症状消；
心脏瓣膜小毛病，三郎一样能搞定。
疗效差、慎用、禁用的情况：
高排血量心衰如贫血性心脏病、甲亢所致心衰，洋地黄治疗效果欠佳。
肺心病常伴低氧血症，易发生洋地黄中毒，应慎用。
肥厚型心肌病患者禁用洋地黄。
严重瓣膜狭窄禁用。
严重窦性心动过缓或房室传导阻滞患者禁用。
贫血、甲亢、累心脏；三郎来了也那样；
肺的、肥的、怕三郎；雪上加霜火上油；
瓣膜太窄血瘀肺，赶紧换瓣才能行；
三郎抑制两个结，窦缓阻滞是命劫；
已经窦缓或阻滞，三郎再来定坏事。
（2）非洋地黄类正性肌力药
　①β受体激动剂：
　多巴胺与多巴酚丁胺是常用的静脉制剂。
两者均只能短期静脉应用，在慢性心衰加重时起到帮助患者渡过难关的作用，连续用药超过72h可能出现耐药，长期使用将增加死亡率。
多巴胺，不能多，中小剂量出效果；
小剂量，扩血管，肾管脑管和冠管；
中剂量，激心脏，只增力量不增率；
增加心脏输血量，改善血流之异常；
静脉给药急救用，时间长了减寿命。
②磷酸二酯酶抑制剂：
包括米力农、氨力农等，该药已很少应用。
长期应用米力农治疗重症慢性心力衰竭，患者的死亡率增加。
米力农、氨力农，增加心力增氧耗；
短期应用症状消，但是缩短生存期；
心肌早早会累死，大浪淘沙已成昨。
（三）非药物治疗　心脏再同步化治疗（CRT）
　　左室辅助装置（LVAD）
　　心脏移植
　四、用药注意事项与患者教育
　（一）用药注意事项
　1.应当坚持长期使用足够剂量的ACEI和β受体阻断剂，除非患者不能耐受。
　2.洋地黄中毒及其处理
①洋地黄中毒表现：Ⅰ.心脏毒性反应：室性期前收缩（二联律），房室传导阻滞多见，室速、室颤最严重。Ⅱ.神经系统反应：雾视、黄视、绿视等视觉障碍是特殊中毒先兆Ⅲ.胃肠反应：恶心、呕吐，为早期中毒先兆
②洋地黄中毒的风险因素：
　——地高辛血药浓度＞2.0ng/ml易发生洋地黄中毒。
中毒诱因：心肌缺血、缺氧、
低血钾、低血镁、甲状腺功能减退
胺碘酮、维拉帕米、奎尼丁等可降低地高辛的经肾排泄率而增加中毒的可能性。
③洋地黄中毒的处理：
第一件事：立即停药。
第二件事：对抗中毒表现。
※单发性室性期前收缩、Ⅰ度房室传导阻滞→停药可自行消失；
※对快速性心律失常者→如血钾浓度低则可用静脉补钾；→血钾不低首选苯妥英钠，或利多卡因；
※有传导阻滞及缓慢性心律失常者→阿托品静脉注射。
（二）患者教育
1.日常体重监测
能简便直观地反映患者体液潴留情况及利尿剂疗效，帮助指导调整治疗方案。
2.饮食管理 低盐
第五节　心房颤动
心房颤动（AF） 是一种常见的心律失常，是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波。
房颤可致心室律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成。
①首诊房颤:首次确诊（首次发作或首次发现）；
②阵发性房颤:持续时间≤7天，能自行终止；
③持续性房颤:持续时间＞7天，非自限性；
④长期持续性房颤:持续时间≥1年，患者有转复愿望；
⑤永久性房颤:持续时间＞1年，不能终止或终止后又复发，患者无转复愿望。
二、临床表现
1.房颤的症状受心室率的影响
心室率不快时，患者可无症状；
心室率超过150次/分，患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭。
2.房颤形成附壁血栓，并发体循环栓塞（如脑栓塞）的风险性大
3.心电图表现
①P波消失，代之以小而不规则的基线波动，称为f波，频率约350～600次/分；
②心室率极不规则，通常在100～160次/分；
③QRS波形态通常正常。
（一）抗凝、抗血小板治疗
2.抗血小板药
3.新型抗凝药物
（二）转复并维持窦性心律
1.转复房颤的药物
2.维持窦律的药物
（三）控制心室率
1.华法林——经典！首选！
华法林的需要量须根据INR的监测来调整。INR 2.0～3.0时，可以有效预防脑卒中事件，而并不明显增加脑出血的风险。
华法林开始治疗时常合并应用低分子肝素皮下注射3～5d，以降低初次单用华法林时的高凝状态。
不建议阿司匹林与华法林联合应用，因其抗凝作用并不优于单独应用华法林，而出血的危险却明显增加。
2.抗血小板药——不给力！
3.新型抗凝药物
在房颤患者预防栓塞方面的疗效相当于华法林，出血发生率低，可以作为华法林的替代药物治疗。
目前已经上市药物有：达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班
　4.转复房颤的药物
　——胺碘酮、普罗帕酮、多非利特、依布利特等。
　——药物复律无效时，可改用电复律。
　——导管消融仍被列为房颤的二线治疗，不推荐作为首选治疗方法。
5.维持窦律的药物
——常用药物有胺碘酮、多非利特、普罗帕酮、索他洛尔等。
6.控制心室率
近来的研究表明，对于持续性房颤，减慢心室率同时预防血栓的预后与经复律后维持窦性心律者并无显著差别，并且更简便易行，尤其适用于老年患者。控制心室率的药物包括β受体阻断剂、钙通道阻滞剂或地高辛；对于无器质性心脏病患者来说，目标是控制心室率＜110次/分。
四、用药注意事项与患者教育
1.告知患者抗凝治疗的风险，注意避免外伤，
尽量不要同时应用其他抗血栓药物；定期检测INR；高血压患者在抗凝治疗期间必须严格控制血压。华法林主要副反应是各种各样的出血表现。如：伤口出血不止、吐血、柏油便、肌肉血肿、皮下青紫、偏瘫或昏迷等，不论INR值是多少，都应该立即就医。
2.掌握药物剂量，按时服药。假如忘服1次华法林，如当日记起则即时补服；如第二天才想起，则无需补服，只需服用常规剂量。
如果漏服数天，就必须按照停药后重新开始服药处理。
3.对于房颤伴快速心室率、药物治疗无效者，可施行房室结阻断消触术，并同时安置起搏器。
第六节　深静脉血栓形成
一、概述　深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞。
二、临床表现
患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。
蓝色炎性疼痛症
白色炎性疼痛症
治疗DVT的主要目的是预防肺栓塞，特别是病程早期，血栓松软与血管壁粘连不紧，极易脱落，应采取积极的治疗措施。
　　1.卧床 抬高患肢超过心脏水平，直至水肿及压痛消失。
　　2.抗凝 防止血栓增大
　　3.溶栓治疗 仅限于某些较严重的髂股静脉血栓患者
　　4.下腔静脉滤器放置术
　　5.预防
　　2.抗凝——防止血栓增大
　　（1）肝素
　　以激活的部分凝血活酶时间（APTT）2倍于对照值为调整指标。
　　用药时间一般不超过10天。
　　（2）华法林
　　在用肝素后1周内开始或与肝素同时开始使用。
　　与肝素重叠用药4～5天。
　　调整华法林剂量的指标为凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0～3.0；
　　急性近端DVT抗凝治疗至少持续6～12个月以防复发。
　　5.预防
　　为避免肺栓塞的严重威胁，对所有易发生DVT的高危患者均应提前进行预防。如髋部骨折拟行手术者可手术前后采用小剂量肝素预防，直至患者起床活动。
　　避免制动，术后早期下床活动；
　　卧床患者给予间歇性充气泵压迫治疗；
　　静脉曲张者穿弹力长袜也有较好的预防效果。
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