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胆管结石合并胆管炎临床路径
一、胆管结石合并胆管炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为胆管结石合并胆管炎（ICD-10：K80.3）。
行胆总管探查、取石术+胆总管T管引流术(ICD-9-CM-3: 51.41)。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。
1.症状：腹痛、寒战高热、。
2.体征：巩膜可有黄染，有剑突下和右上腹深压痛及局部腹膜炎征象，肝区有叩击痛。
3.辅助检查：B超、CT、MR或MRCP怀疑或提示胆总管结石。
4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数升高，中性粒细胞百分比升高，血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。
1.胆囊切除+胆管切开取石（包括胆道镜检查并碎石、取石）+胆总管T管引流术（为基本术式），适用于：
（1）急症和重症病例；
（2）肝内胆管结石不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩；
（3）伴有胆汁性和门静脉高压症但肝功能处于代偿期。
2.胆囊切除+胆管切开探查、取石（包括胆道镜检查并碎石、取石）+肝门部胆管狭窄修复重建术（如胆管狭窄成形+空肠Roux-Y吻合、胆管狭窄成形+游离空肠段吻合、胆管狭窄成形+组织补片修复等术式），适用于结石沿肝内胆管树局限分布于1个或2个肝段内或双侧肝叶胆管内，仅伴有区域性肝实质纤维化和萎缩，以及受累肝脏区段主肝管的狭窄，或合并左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄。
3.胆囊切除+胆管切开取石（包括胆道镜检查并碎石、取石）+肝部分切除术（以肝段、肝叶为单位作规则性切除方式），适用于萎缩的肝叶或肝段，难以取净的多发性结石，并有难以纠正的肝管狭窄或囊性扩张、或/和慢性肝脓肿、或/和肝叶段的肝内胆管癌。
（四）标准住院日为10-13天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K80.3胆管结石合并胆管炎疾病编码。
2.患者本人有手术治疗意愿，并符合以下条件：
（1）结石沿肝内胆管树局限分布于1个或2个肝段内，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩；
（2）肝内胆管多发结石（包括：不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩；或伴有区域性肝实质纤维化和萎缩，合并萎缩肝脏区段主肝管的狭窄；或伴有胆汁性和门静脉高压症，合并左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄，但肝功能处于代偿期）；
（3）合并肝外胆管结石。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-3天（指工作日）。
1.必需的检查项目：
（1）血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血；
（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查；
（3）腹部超声；
（4）心电图、胸部X线平片。
2.根据患者病情可选择的检查项目：
（1）肿瘤标记物检查（含CA19-9、CEA）；
（2）超声心动图、肺功能检测和血气分析（存在心肺基础疾病或者老年体弱患者）；
（3）ERCP，上腹部CT或MRCP/MRA。
（七）选择用药。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔号）执行。建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集胆汁做细菌培养及药敏试验。
3.尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时。
4.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。
（八）手术日为入院第3-4天。
1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉或硬膜外麻醉。
2.手术方式（包括开腹手术或腹腔镜手术）：基本术式为胆管切开取石（包括胆道镜检查并碎石、取石），或加胆总管T管引流术，或加肝门部胆管狭窄修复重建术（如胆管狭窄成形+空肠Roux-Y吻合、胆管狭窄成形+游离空肠段吻合、胆管狭窄成形+组织补片修复等），或加肝部分切除术（以肝段、肝叶为单位作规则性切除方式）。应严格掌握胆管空肠Roux-en-Y吻合术和胆管-游离空肠段吻合术的适应症（合并Oddi括约肌松弛或狭窄者），原则上不行胆管十二指肠吻合术。
3.术中用药：麻醉常规用药，补充血容量药物（晶体、胶体）、血管活性药物。
4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。
（九）术后住院恢复7-9天。
1.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝肾功能。
2.根据患者病情选择：经T管胆管造影、腹部B超等。
3.术后用药：抗菌药物、制酸剂、静脉营养（视情况）。
4.各种管道处理：视具体情况尽早拔除胃管、尿管、引流管。
5.T管处理（一般原则）：拔管时间须在术后2周以上，拔管前试夹T管24-48h无异常，T管造影显示胆管下段通畅，无狭窄，无胆管内残余结石；T管窦道造影提示窦道形成完整（必要时）。
6.康复情况检测：监测生命体征、有无并发症发生、胃肠道功能恢复情况、指导患者术后饮食。
7.伤口护理。
（十）出院标准。
1.伤口无感染、引流管拔除。
2.无发热、血白细胞正常、生命体征平稳。
3.饮食恢复，无需静脉补液。
4.不需要住院处理的其它并发症和/或合并症如胆漏、胰腺炎等。
（十一）变异及原因分析。
1.患者存在合并症及并发症，如全身重要器官功能不全等，手术风险增高，需要进行相关的诊断和治疗。
2.术前或术中发现胆管癌、、胰头癌、肝脓肿，或伴有胆汁性和门静脉高压症且肝功能失代偿期，则进入相应路径。
3.围手术期由于营养不良、脓毒血症、糖代谢异常以及合并症，需延期外科手术，住院时间延长，费用增加。
4.围手术期的并发症和/或合并症（如术后残留结石），需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。
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