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健康公开课北京安定医院抑郁症治疗中心主任王刚远离抑郁症 享受好生活
嘉宾：王刚
北京安定医院抑郁症治疗中心主任
主任医师，教授，临床大科主任，抑郁症治疗中心副主任。
其他职务：
2004年任中华医学会精神病学分会青年委员，2006年至今任中华医学会精神病学分会委员，2008年至今任美国斯坦利医学研究基金会中国临床试验项目主任。
专业特长：
擅长精神科临床，尤其擅长抑郁症、双相情感障碍和精神药理学领域。
获奖经历：
2005年获北京市卫生人才"百"层次人选和北京市优秀人才资助项目，2006年获得国际神经精神药理学会（CINP）颁发的全球最佳青年研究者奖，2008年获北京市"十百千"卫生人才，市级优秀人才资助项目，2010年获"首都健康卫士"。
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腾讯医疗小秘书：有网友提问说：“我重度抑郁症一年多，创伤性应激障碍两年多（第四军医大看的），心理医生感觉不管用，吃药太贵，而且副作用好大，很健忘。天天失眠、噩梦、睡的很少、不吃饭，想问问我目前这个样子，应该肿么办？” 王刚：通过这个网友提供的情况，我们大概可以看到，如果在当地诊断没有问题，我们说有两个疾病，一个是抑郁症，还有一个是创伤后应激障碍，实际上是属于焦虑障碍的一种。可以说这个患者既有抑郁症，同时还有焦虑障碍，所以两个问题。从诊断来讲有这两个问题。治疗上，他虽然说的不是很详细，但是大概分析可以感觉到，他一直在接受心理治疗，但是心理治疗效果似乎并不令人满意，吃药，对药的抱怨很多。我感觉他没有系统的接受药物治疗。所以总结一下他的治疗，比较认可心理治疗，效果不好，药物治疗没有系统接受，可能处于这个状态。症状上，他描述的可能是失眠似乎是睡眠障碍，对他影响很大，很折磨，其它信息我们没有太过多的信息了，大概能够分析到这一些。我觉得首先从诊断上来看，抑郁伴发焦虑，非常普遍的现象。如果抑郁跟焦虑，两个疾病同时存在，治疗难度也会比较加大。再一个，治疗上，如果达到了中度以上的抑郁症，药物治疗应当作为一个基础治疗，至于说药物副作用，第二代药物，新型药物，副作用明显减轻，不知道他选择哪些药物，另外给药是不是特别的科学合理，患者是不是严格按照医生要求用药，这些都不好讲。但是如果把药物选对了，用好了，副作用，新型药物副作用没有这么大，我建议他的治疗，应当是综合治疗。就是药结合心理，这种综合治疗模式可能对他来讲更合理一些。腾讯医疗小秘书：有腾讯网友问，我有中度焦虑症，中度躯体化症状，中度强迫症，中度人际关系敏感，中度偏执症，轻度抑郁症。平时怕烦躁，会有紧张心跳加快胸闷气急，面部四肢紧张抽搐，情绪低落，做事敏感小心。严重时有濒临死亡的感觉，事后浑身乏力。平时夜眠差入睡困难早起，白天又不想睡。谁来帮帮我啊 ？王刚：不仅是焦虑症、强迫症，抑郁症、偏执症，从后面症状描述上，平时怕烦燥，会有紧张、心跳加快，胸闷气急，面部四肢紧张抽搐，情绪低落，做事敏感小心，从他的描述上非常类似焦虑障碍的一种，我们叫做急性焦虑发作，我们看到抑郁症患者非常多伴发的就是急性交流障碍，来了以后，这个发作，经常呈发作性，不会从早到晚，一般短的几分钟，长的几个小时，平均大概在20到30分钟，一阵一上来，躯体症状会有，出汗，甚至有手的颤抖，同时伴发一些精神症状。紧张、恐惧、担忧，但是又往往不知道，让他紧张恐惧、担忧的到底是什么，无名的，莫名的。严重的时候产生强烈的濒死感，这类病人，他们当中相当一部分，就以为得了心脏病，到医院看急诊，看心内科急诊，查了心电图，各种指标查了以后没有问题，也不相信。但是当时那一阵很难受。所 以他描述的更多是这种症状，我觉得急性焦虑发作、惊恐发作很折磨人，如果优先把这一块控制住。他的主观感受会好很多，容易建立起对治疗的信心。所以我觉得优先需要解决的恐怕是这个问题。腾讯医疗小秘书：有网友提问说：“我开心不起来，时刻都会感觉孤独，我看不到希望，没有自信，这些都是抑郁症的表现吗？”王刚：这个问题我没有办法泛泛而谈，这些情况，刚才我们也谈到了抑郁症诊断问题，单纯有这些表现，从症状来讲，不足以满足诊断症状标准，持续时间到底多长。另外这种状态，对他自己社会功能，产生没有产生明显影响，这些我们都不太知道。所以我倒是建议，这位朋友可以去看一看精神科的医生，心理医生，需要医生给你详细的了解一些病史的资料。给你详细进行一个交流，他来确定。所以我现在不好确定诊断。 腾讯医疗小秘书：有网友提问说：“如果一个人负面情绪过多，是否会引发抑郁症？”王刚：这个问题涉及到一个负面情绪过多，一个什么性格特点，似乎更容易引起抑郁症，我感觉他的问题可能是这个。关于抑郁症型人格特点，或者说性格特点，没有定论，不是说负性情绪，平时比较悲观的，看事情总看到不良结局的一面，这种人更容易得，开朗的，活跃的，就不容易得。关于抑郁症性格特点，没有定论。像这种负性情绪多的人群，客观患抑郁症可能性大一些。
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电邮： 电话：010-抗抑郁药和抑郁症、强迫症、焦虑症的治疗_好大夫在线
抗抑郁药和抑郁症、强迫症、焦虑症的治疗
全网发布： 17:50:40
发表者：颜文伟
(访问人次：42874)
一、抗药：&& & 与有关的神经递质有两种：5羟色胺（5HT）和去甲肾上腺素（NE）。5HT与情绪或焦虑、及强迫有关；NE与情绪或焦虑、及自我控制能力（注意集中能力）有关。是否因此也有两类？症状表现是否有所不同？对于这个问题，迄今没有得到澄清。那么，既能增加5HT、又能增加NE的抗药，是否疗效更为好些？迄今也没有得到事实证明。&& & 所以，在临床上，一般都先用选择性5羟色胺回收抑制剂（SSRI），例如氟西汀等。它们的药理作用是抑制神经细胞对5HT的‘回收’，从而增加突触间隙里5HT的浓度，让它们持续从事信息传递的工作，于是信息的传递通畅了，情绪就好转了。&& & 有的药物是选择性去甲肾上腺素回收抑制剂（SNRI），例如托莫西汀（择思达）和瑞波西汀，其药理作用是抑制神经细胞对NE的回收，从而增加突触间隙里NE的浓度。实践证明它们治疗的效果、没有SSRI好。所以这类药物已被转型，用以治疗多动症和人格障碍，增加患者的自我控制能力。&& & 至于能够既顾5HT和NE两方面的度洛西汀和文拉法辛，从理论上说，似乎效果应该较好。但是临床实际应用的结果，说明他们的本领也并不见得比SSRI更好。有人报道，这些药物的主要药理作用还是在于5HT方面，仅在剂量很大的时候，才会影响NE。&& & SSRI有6种，基本药理作用实际上几乎完全相同，所不同的只是它们的副作用；而治疗剂量当然也不一样。（1）最老牌的是氟西汀。每片20毫克。80%病例的治疗剂量是每天20毫克，20%病例每天需要40毫克或更多。所需剂量为何有大有小，其实并非疾病严重程度所致，而是由于患者肝脏将药物代谢破坏多少的结果。它的半衰期长达1周以上。所以每天只需吃药一次。由于少数病例在晚上吃药后，有可能影响睡眠，所以一般都主张在上午服用此药。（2）帕罗西汀是第一个仿品，每片也是20毫克。剂量和疗效，均与氟西汀相似。少数病例在服药后有些嗜睡，于是药厂就此宣传，帕罗西汀可以治疗焦虑。其实焦虑与，是症状的不可分割的两个部分；在增加了5HT之后，焦虑与都会好转。氟西汀和帕罗西汀，在消除焦虑症状方面，并没有什么明显区别。此外，这两种药都会影响某些药物的代谢，从而增加它们的血浓度，因此在与其它药物合用时必须加以注意。（3）舍曲林是又一仿品，它的特点是较少影响其它药物的代谢。但是它每片只有50毫克，实际上只相当于半片氟西汀或帕罗西汀。所以，80%病例的舍曲林治疗剂量是每天100毫克，20%病例需要每天200毫克或更多。（4）西酞普兰是另一仿品；它也较少影响其它药物的代谢。每片20毫克，疗效与氟西汀20毫克基本上相当，或稍差一些。（5）艾司西酞普兰，是西酞普兰的‘妹妹’（西酞普兰是左旋、右旋两种西酞普兰的混合品；左旋的有药理作用，右旋的没有药理作用。艾司西酞普兰则是纯的左旋品）。每片10毫克，与西酞普兰20毫克实际上没有什么差别，药价就贵多了。以上5种，半衰期都在1天以上，所以每天只需服药1次。（6）氟伏沙明，是第6种，每片50毫克，半衰期只有6到8小时，所以必须每天服药2到3次。它的副反应是6种SSRI中最多的；它对其它药物代谢的影响也是最大的。用氟伏沙明治疗，剂量至少每天2到3片，有的患者需要加倍。&& & 一般说，用SSRI治疗，疗效并不会立刻发生，至少1到3周，才会开始显现。见效后，应该仍以该剂量继续服用至少半年以上。&& & 如果疗效不够理想，可以并用选择性去甲肾上腺素回收抑制剂托莫西汀或瑞波西汀。& & 当然，也可加用马普替林这种选择性比较偏向于NE的抗药。它的治疗剂量为150毫克。由于它的代谢会被氟西汀、帕罗西汀、或氟伏沙明所抑制，因此在合用时只能用其半量，小心发生意外。如果马普替林与舍曲林或西酞普兰合用的话，就没有这个问题。此外，马普替林（与阿米替林等三环类一样）如果超量服用的话，就有中毒致死的危险，所以必须妥善保管好药物，不能让患者自己随意服用。& & 另一种方法是，换用或并用既顾两方面的度洛西汀和文拉法辛。&& & 如果疗效仍再不够理想。可以加用米氮平。米氮平的药理机制与上述药物不同。它的作用是阻断那些给神经细胞反馈信息的受体，于是，神经细胞就误以为神经递质不够、从而多加生产。由此看来，它可以与以上抗药的作用协同互补。它有明显的嗜睡副反应，或许有利于晚上睡眠，以补SSRI之不足。但是它的副反应也比较多，往往有些轻度浮肿。特别应该重视的是，它有诱发或加重强迫的可能。&二、怎样选用抗药？&我的经验和习惯是首先选用氟西汀。（1）因为它是当年划时代的产品，是新一代抗药的元老。全世界已经有7千万人服用过此药。经过那么多年、那么多病例的应用，证明它是副反应极少、疗效十分可靠的抗药。除了少数患者在刚开始服药时，可能有些胃部不舒服之外，几乎什么副反应都没有。有的患者看到说明书上写了那么多副反应，感到疑惑。实际上，国外时行诉讼，如果一旦发现服药后出现了说明书上没有写过的副反应，就会诉讼、要求赔款；所以药厂就把千万例中、极为偶见的个别例子，也写在上面。（2）特别是它的半衰期很长，即使漏服1天，也没有影响。况且，从性价比来看，氟西汀是最实惠的；因为治疗，至少服药半年以上，所以药价也是一个必须考虑的重要因素。至于有人提出它‘见效较慢’的看法；其实只是药厂之间进行竞争宣传而杜撰出来的‘故事’而已，并没有可靠依据。实际上，凡是见效慢的病例，随便换用哪种药物，见效都慢；凡是见效快的病例，随便应用哪种药物，见效都快。（3）当然，氟西汀并不能够解决所有病例，在患者同时有睡眠不佳的时候，我往往让他在晚上加服马普替林50毫克；既可有助于睡眠，又补充了NE，或许更有助于的康复。也可以并用米氮平。首次试用每晚15毫克。如果没有明显副反应，才加到30毫克。一般比较难治的， 40毫克氟西汀、合用30毫克米氮平后，往往都能够很快见效。&三、奥氮平、喹硫平、或阿立哌唑，是否治疗的“增效剂”？&& & 不少药厂都宣传说，他们生产的这些抗精神病药，都能够治疗，可以作为“增效剂”。实际上，这些都是靠不住的杜撰。我记得，有一次，礼来药厂召开专家座谈会。我就说过，服用奥氮平（再普乐）时，往往会诱发，所以建议把氟西汀（百忧解）和奥氮平做成一种两药合在一起的药片。当时，药厂的一位外籍高管对此表示十分重视。后来就居然出现了这种药片；并且向FDA申请了应用。在申请的时候，他们申请了‘治疗’。& & 其实，不论奥氮平，还是利培酮，还是喹硫平或阿立哌唑，它们都会阻断5HT受体，都有诱发的可能（称为‘药源性’）。既然它们都能够诱发或加重，怎么又能够治疗呢？怎么能够称为治疗的“增效剂”呢？在逻辑上岂不十分矛盾吗？况且，临床实践已经证明，奥氮平等药并不能治疗，相反地，常常导致。& & 记得曾经有一位病人，来自云南某地委。他由妻子陪同去北京找过三位精神科老教授，都诊断他为；用过各种抗药，一点也没有见效。于是，到上海来找我。在面诊时，他痛哭流涕，完全是一副的模样。但是他说了一句话，让我产生了疑问。他哭着说，“我没有问题啊！”他妻子就安慰他“你是没有问题，否则怎么会让你到北京和上海来呢！”。他却说“我没有问题，他们却把我‘双规’了”。原来他有很明确的被组织‘双规’的被害妄想。我就此纠正诊断为精神分裂症。停了抗药，改用奥氮平，仅只两星期，就明显好转。如果这个病例让药厂知道了，岂不是一例典型的“奥氮平治疗好了难治性”！&四、应该用什么药物进行治疗？&& & 从分子水平看来，的问题也在于5HT的传递出了问题。治疗的关键就在于设法增加5HT的传递。凡是能够增加5HT的传递的药物，就能够治疗；所以上述的SSRI就是首选。凡是有一点资质的精神科医生都知道（连百忧解的说明书都写了），治疗时，药物剂量必须是治疗剂量的两到三倍。如果用氟西汀，必须每天40-60毫克。如果用舍曲林，至少200毫克以上。从理论上说，度洛西汀或文拉法辛，也应该能够治疗，但是实践结果说明他们的效果不够理想，比不上SSRI。& & 与前面说的抗药一样，那些药厂，如今也在拼命宣传，他们生产的奥氮平、阿立哌唑、或喹硫平，都可以用作治疗的“增效剂”。其实，这些药物都会阻断5HT受体，阻碍5HT递质的传递，所以都会诱发或加重。甚至，平时可以作为抗药应用的米氮平，就因为具有阻断5HT某一部分受体的作用，也会诱发或加重强迫。所以，对伴有强迫的患者，我们就不宜选用米氮平治疗。& & 在6种SSRI中，对于疗效最可靠、最肯定的是氟西汀。最差的是氟伏沙明。氟伏沙明是最后一个进入我国市场的SSRI。当时，抗药这块‘蛋糕’已经被分割光了。该药厂的策略是另找出路：大力宣传“氟伏沙明是最好的治疗的药物”。于是，不少不明真相的医生便误信为真。&五、焦虑症应该用什么药物进行治疗？&& & 焦虑症有两种表现形式：一种是急性焦虑症，又称为‘惊恐发作’；另一种是广泛性焦虑症。& & 焦虑与，是一件事物的两面。患者，十之八九都有程度不同的焦虑。焦虑症患者往往都有。特别是‘惊恐发作’，往往是早期发作的一种表现。患者一下子觉得自己得了严重疾病，焦虑紧张、全身发抖、甚至感到即将病死（‘频死感’）。往往立刻要求送医院急诊，到了医院，病情立刻明显好转。回到家里，不一会儿，又再次发作……。& & 治疗的方法是：临时可以用安定类抗焦虑药，但是根本解决的方法，还是应用SSRI，增加5HT。&
发表于： 17:50:40
颜文伟大夫的信息
在临床工作中，对于精神分裂症、抑郁症和强迫症的诊断和治疗颇有研究。
颜文伟，精神科主任医师，多次获得科技进步奖，获得国务院特殊津贴。
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