肝性脑病分期 与肝淤血鉴别

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2016-11-25 22:57 标签： 肝性脑病的临床表现
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肝性脑病与肺性脑病的区别
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生理实验家兔呼吸衰竭和肝性脑病实验报告
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生理实验家兔呼吸衰竭和肝性脑病实验报告
官方公共微信从酒精性肝硬化的易误诊病例谈:酒精戒断综合征与肝性脑病的鉴别诊断
作者：单位：nodate[1]&&
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患者男，43岁。因腹胀、尿少伴双下肢浮肿1个月余入院。无腹痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气急，无腹泻。病来神清，精神软，胃纳可，大便正常，小便量少。既往体健，否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核病史，否认食物、药物过敏史。有17年饮酒史。父死于直肠癌，母患有高血压，一兄有甲肝病史。
病案资料患者男，43岁。因腹胀、尿少伴双下肢浮肿1个月余入院。无腹痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气急，无腹泻。病来神清，精神软，胃纳可，大便正常，小便量少。既往体健，否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核病史，否认食物、药物过敏史。有17年饮酒史。父死于直肠癌，母患有高血压，一兄有甲肝病史。入院查体体温37.3℃，脉搏100次/min，呼吸20次/min，血压147/92mmHg。心率100次/min。心律齐无杂音。神清，呼吸平，颜面及双下肢可见毛细血管扩张。双肺音清，未闻及罗口音。腹膨隆，肝肋下5cm，质中，无压痛。脾未及，移动性浊音阳性。双下肢轻度浮肿。双手有震颤。辅助检查乙肝三系：均为阴性。肝纤维化：Ⅲ型前胶原347.0μg/L，透明质酸&800μg/ml，层粘连蛋白135.8μg/L，Ⅳ型胶原135.8μg/ml。血常规：白细胞(WBC)7.2×109/L，中性粒细胞比率(N)74.1％，淋巴细胞比率(L)16.0％，血红蛋白(Hb)100g/L，血小板(PLT)79×109/L。凝血酶原时间(PT)15.8s。生化：总蛋白(TP)58.9g/L，白蛋白(Alb)28.1g/L，Alb/球蛋白(G)0.9，谷丙转氨酶(ALT)35U/L，谷草转氨酶(AST)201U/L，碱性磷酸酶(ALP)173U/L，胆碱酯酶3386U/L，总胆红素75μmol/L，结合胆红素50μmol/L。腹部B超：酒精性肝病，胆囊壁水肿，门静脉、腔静脉血流通畅。心电图：窦性心动过速，左心室肥大。诊断思路1.初步诊断酒精性肝硬化失代偿期伴大量腹水。2.利尿及抗肝性脑病治疗入院后予护肝片护肝，呋塞米、螺内酯利尿后，腹胀、尿少情况好转。入院第二天患者出现发热，精神紧张，较烦躁，产生幻觉，有迫害妄想，情绪起伏较大，夜间出现肢体震颤，定向力无异常。查体示对答切题，算术无异常。神清，颈抵抗阴性，四肢肌力Ⅴ级，肌张力无增减。血氨因患者不配合而无法抽取。予谷氨酸钠、谷氨酸钾针、乙酰谷氨酸胺针抗肝性脑病，谷胱甘肽针护肝，头孢呋辛抗感染及其他对症治疗后精神症状无明显好转。3.确诊为酒精戒断综合征(AWS)结合患者入院后未再饮酒，考虑为AWS，故请精神卫生科会诊，最终确诊为AWS，进而转专科医院继续治疗后精神症状消失。病案讨论 酒精戒断综合征(AWS)为酒精依赖者在其末次饮酒后6~21个小时内产生的一系列典型的症状群。此综合征通常发生于因其他疾病而强行戒酒或由于发生与酒精有关的其他疾病而自愿放弃饮酒的患者。AWS的症状和体征较多，如焦虑、颤抖、厌食、恶心、失眠、恶梦、癫痫发作、出汗、高热、谵妄、心动过速、反射亢进、定向力障碍等。发病机理 AWS神经精神症状的出现可能与乙醇刺激的突然解除造成大脑内r-氨基丁酸(GABA)抑制效应的降低及交感神经系统被激活有关。正常情况下脑内血液的转运或输出体系在维持脑的正常功能上起着很重要的作用，目前认为这种体系主要为肽类物质，它影响着中枢神经系统对内外源性物质的吸收。由于酒精的慢性刺激，大脑内的这种功能基本处于一稳定或平衡状态，突然戒断可造成这种输出体系与外周组织的联系发生中断，产生一系列神经症候群。诊断标准和分级 诊断标准 诊断标准主要包括：①酒精依赖者；②神经精神症状的出现与戒酒有关；③多呈急性发作过程；④最低限度应该有四肢抖动及出汗等症状。分级 根据症状的轻重，临床上可分为3级：1级(physicalwithdrawal)，明显震颤及出汗，无幻觉及意识障碍；2级(impendingdeliriumtremens)，急性阶段，有明显的震颤、大汗及幻觉，但幻觉可以是暂时的，睡前及醒前的恶梦与幻觉不相平行；3级(deliriumtremens)，除包括2级中各项外，还应有意识障碍，可以是间歇性，并有定向力和记忆力障碍。AWS与肝性脑病的鉴别诊断要点 单纯肝性脑病治疗禁用镇静类药物，但AWS需用镇静类药物，所以两者的鉴别诊断尤其重要。AWS与肝性脑病的鉴别诊断要点主要包括以下2个方面：①肝性脑病是肝硬化或重型肝炎肝衰竭出现的终末期表现，与肝损害的程度密切相关；而AWS则在酒精性肝病各期均可见，突然戒酒是诱因；②AWS患者的手震颤有时易与肝性脑病的手震颤混淆，但后者是举起双上肢时特异的掌指关节的扑翼样颤动，而前者是双上肢甚至四肢、全身的抖动。误诊原因分析 酒精性肝硬化终末期患者，在使用利尿剂状态下发病，极易误诊为肝性脑病，这是造成误诊的原因。级。且发病时仍要求饮酒，予抗肝性脑病等治疗精神症状无好转，精神专科治疗后精神症状好转，故诊断应为酒精性肝硬化失代偿期伴大量腹水及AWS。
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