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男27岁|科室：皮肤综合
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湖州市南浔区双林人民医院
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恶性黑色素瘤伴全身转移1例报告
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皮肤恶性黑色素瘤与良性痣基因表达差异的研究
目的 通过癌症相关基因芯片比较中国人皮肤恶性黑色素瘤与良性痣及正常皮肤间的基因表达谱差异,探讨中国人皮肤恶性黑色素形成相关的差异表达基因.方法 收集我科收治的皮肤恶性黑色素瘤标本及肿瘤旁正常皮肤组织6例、良性痣标本10例.抽提出总RNA用生物素标记后与美国SUPERARRY公司的OHS802癌症相关基因芯片结合,通过计算机扫描,数据分析筛选差异表达基因,并针对差异表达基因采用RT-PCR法验证.结果 经比较440条癌症相关基因中31条基因存在明显表达差异,其中与正常皮肤及良性痣标本相比,恶性黑色素瘤中表达上调的有24条,下调的有7条.结论 基因表达谱芯片技术可以有效地筛选出皮肤恶性黑色素瘤和良性痣及正常皮肤组织的差异表达基因,这些差异表达的基因包括多种癌症相关的基因,其中ITGA3及ILK基因在癌旁正常皮肤、良性痣及恶性黑色素瘤中表达水平依次升高,可应用于对恶性黑色素发病机制的进一步研究.
作者单位：
第二军医大学附属长征医院,整形外科,上海,200003
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万方数据电子出版社临床表现：
好发下肢足部，其次是躯干、头颈部和上肢。症状主要为迅速长大的黑色素结节。
疫苗预防：
就诊科室：
皮肤性病科
黑色素瘤对目前的治疗手段不敏感，所以需要的药物剂量特别大。
身上有痣的人也不用闻风丧胆。有医学专家说，黑色素瘤的发病率很低。由痣转化成黑色素瘤，一方面和基因有关，同时也有外在条件的影响，比如痣反复被磨擦、破溃。
简介/黑色素瘤
认领机构：
恶性黑色素瘤（黑色素瘤）是由异常黑色素细胞过度增生引发的常见的皮肤肿瘤，恶性程度极高，占皮肤肿瘤死亡病例的极大部分。多发生于皮肤或接近皮肤的黏膜，也见于软脑膜和脉络膜。它是临床上较为常见的皮肤粘膜和色素膜恶性肿瘤，也是发病率增长最快的恶性肿瘤之一，年增长率为&3%&-&5%。
黑色素瘤最常发生在躯干和四肢皮肤，也可能出现在很少接触阳光的部位。某些环境和遗传因素都能增加患病风险。比如皮肤白皙的人如果过度日晒，患病的风险远高于常人；肤色较深的人反倒不易感。
流行病学/黑色素瘤
认领机构：
黑色素瘤的发病率随人种、地域、种族的不同而有所差异，白种人的发病率远较黑种人高，居住在澳大利亚昆士兰州的白种人其发病率高达44/10万。中国和日本等亚洲国家黑色素瘤发病率与欧美国家相比相对较低，但增长率较快。据国家癌症中心的资料统计，2015年皮肤黑色素瘤的发病人数达8000例，其中男性4300例、女性3700例，全年死亡病例约3200例。
在亚洲人和有色人种中，原发于皮肤的恶性黑色素瘤占70-80%，常见的原发部位多见于足底、足趾、手指末端及甲下等部位；原发于粘膜如直肠、肛门、外阴、眼、口鼻咽的部位的恶性黑色素瘤占20%-30%；而对于白人来说原发于皮肤的恶性黑色瘤占90%，原发部位常见于背部、胸腹部和下肢皮肤；原发于粘膜的恶性黑色素瘤只占1%-5%。
分子生物学/黑色素瘤
认领机构：
黑色素瘤起源于皮肤基底部的黑色素细胞，在黑色素细胞演变为黑色素瘤细胞的过程中，伴随多个癌基因活化以及抑癌基因的失活，其中最常见的有C-kit、BRAF、NRAS、MITF等。中国黑色素瘤中，&BRAF&突变率为&25.&9%，其中87.&3%为V600E突变;&CKIT突变率为10.&8%，扩增率为7.&4%。
病因/黑色素瘤
认领机构：
皮肤黑色素瘤的病因目前唯一有证据的就是与过度接受紫外线照射有关。日光中的紫外线能灼伤皮肤并诱导DNA突变，其中UVA和UVB都能诱导黑色素瘤的发生，但UVB是诱导黑色素细胞基因突变的主要原因。此外，UVA还能抑制免疫系统的某些功能，从而加速肿瘤的行成。白色人种常见的黑色瘤的病理类型与紫外线照射明确相关，但是亚洲和非洲地区黑色素瘤患者原发灶常位于足跟足趾等紫外线接触较少的地方，因此病因仍然不明确。
临床组织学分型/黑色素瘤
认领机构：
皮肤恶性黑素瘤的皮损表现与解剖部位及肿瘤的生长方式相关，即与组织学类型相关，组织学类型又因年龄、型别、种族的不同而有很大差异。不同类型的黑素瘤具有不同的病因和遗传学背景，目前黑素瘤的临床组织学分型采用Clark分型，包括四型：浅表扩散型黑色素瘤、结节型黑色素瘤、恶性雀斑样黑色素瘤、肢端雀斑样黑色素瘤。白种人中浅表扩展型最多见，黄色和黑色人种以肢端雀斑样黑色素瘤多见。
①&浅表扩展型，这种类型的恶性黑色素瘤患者约占白种人恶性黑色素瘤患者总数的70%，且瘤体可沿皮肤的浅层向外扩展生长，然后向皮肤深层浸润，医学上将瘤体向皮肤真皮层和皮下组织深层浸润的阶段称之为“垂直发展期”，这种垂直发展易于肿瘤扩散，预后一般较好；
②&结节型，这种类型的恶性黑色素瘤约占15%，可发生于人体表的任何一处，常表现为快速生长的色素结节，常伴发出血或溃疡。并以垂直发展、向皮下组织浸润为其主要特征。所以此型恶性黑色素瘤生长迅速、恶性度高；
③&&恶性雀斑样，该型恶性黑色素瘤患者约占恶性黑色素瘤患者总数的10%,多发自老年人面部早已长期存在的黑色雀斑，可被误认为“老年斑”或“灼伤斑”；
④&肢端雀斑样，白种人发病低，约占5%，粘膜黑色素瘤常归于此类，与紫外线关系不大。黄色、黑色人种常见此类型。多发生在手掌、足底、甲床及黏膜等处;
临床表现/黑色素瘤
认领机构：
早期皮肤黑色素瘤的表现可以用ABCDE法则进行早期诊断。
A(Asymmetry)：代表不对称，痣出现不对称变化。如痣的左半部分和右半部分不对称，或上半部分和下半部分不对称等。
B(Border&irregularity)：代表边界不规则，皮肤良性痣的边缘整齐，而黑色素瘤的边缘常常凹凸不平，犹如海岸线。
C(Color颜色)：良性痣的颜色均一，而黑色素瘤的颜色常常深浅不一，甚至可以出现蓝、灰、白、红色。
D(Diameter直径)：黑色素瘤的直径常常大于6mm。
E(Elevation、evolving)：代表皮损隆起、进展。
指上述ABCD的情况不断发展。如果皮肤色素痣出现上述ABCDE的变化，万不可掉以轻心。但是有些亚型如结节性黑素瘤的皮损不能用ABCDE标准来判断。
晚期黑色素瘤根据不同的转移部位症状不一，容易转移的部位为肺、肝、骨、脑。眼底和直肠黑色素瘤容易发生肝转移。
诊断及鉴别诊断/黑色素瘤
认领机构：
典型的临床表现和查体体征是黑色素瘤诊断的常用方法。病理学检查是黑色素瘤确定诊断甚至分期的金标准，&因而对于诊断、&分期、&治疗及预后判断中都占有十分重要的地位。免疫组织化学染色是鉴别黑色素瘤的主要辅助手段。S100、HMB45和波形蛋白是诊断黑色素瘤的特异性指标。
影像学检查应实际情况和患者经济情况决定。必查项目包括区域淋巴结B超，胸部X线或CT和腹部B超、CT、或MRI。黑色素瘤尚未特异性的血清肿瘤标志物。
治疗/黑色素瘤
认领机构：
早期治疗以手术为主，手术方式为扩大切除，扩切范围根据&T&分期(&浸润深度)决定。浸润深度≥1mm&或伴原发灶溃疡建议行前哨淋巴结活检。前哨淋巴结活检阳性(&淋巴结中肿瘤直径≥0.&1mm)&或临床诊断为区域淋巴结转移的患者应行区域淋巴结清扫。对于移行转移的患者建议行隔离肢体热灌注化疗(&ILP)&或隔离肢体热输注化疗(&ILI)&。
辅助治疗推荐&1&年高剂量&α-&2b&干扰素治疗，&主要适应人群为ⅡB&期以上(&含ⅡB&期)&的高危术后患者，&治疗剂量为&20MIU&/m2d1-&5&×&4w(&诱导期)&和&10MIU&/m2&tiw&×&48w(&维持期)&。区域淋巴结转移≥3个、&区域淋巴结未能清扫彻底、&转移淋巴结囊外侵犯或转移淋巴结直径≥3cm&建议行区域淋巴结的辅助放疗。近&2&年来Ⅳ期或不能手术切除的黑色素瘤患者的治疗已获得突破性进展，2011年，新型免疫药物抗&CTLA-4&单抗&Ipilimumab&和特异性小分子酪氨酸激酶抑制剂&Vemurafenib两种新药在&III期临床研究中取得成功，改变了黑色素瘤几乎无药可救的窘境。&从此以后，黑色素瘤的研究进入了一个全新的历史阶段。
&黑色素瘤 靶向治疗
白种人黑色素瘤患者BRAF基因突变可达50-60%，BRAF突变后激活MEK-ERK信号通路导致细胞出现恶性增殖，BRAF及其下游激酶的小分子抑制剂药物研究遂成为药物靶点研究热点。BRAF抑制剂与MEK抑制剂治疗联合靶向治疗BRAFV600E突变的患者，疗效有很大优势。一项国际Ⅲ期临床试验研究提示，Dabrafenib（BRAFi）+Trametinib（MEKi）联合用药相比Dabrafenib（BRAFi）+安慰剂，无进展生存期提高，分别为9.3&vs&8.8个月，总生存期分别为25.1&vs&18.7个月，一年生存率分别为74%&vs&68%，两年生存率为51%&vs&42%。另一项靶向联合化疗就是这次FDA批准的vemurafenib（BRAFi）与cobimetinib（MEKi），治疗效果很显著。但是靶向治疗药物均未在国内批准上市。
BRAF基因突变在非肢端皮肤黑色素瘤中发生率较高，而在黏膜和肢端黑色素瘤中发生率较低。在我国黑色素瘤的突变率相对低一些为20-25%，因此中国的黑色素瘤治疗需要更深层次地探索。北京大学肿瘤医院正在进行一项由郭军教授牵头的Ⅱ期临床试验，旨在探讨mTOR突变的进展期患者用mTOR抑制剂依维莫司治疗的疗效。此外，在NCCN指南中化疗联合抗血管生成治疗（贝伐单抗、内皮抑素等）是没有BRAF突变的晚期黑色素瘤患者的治疗手段之一，在中国很多免疫和靶向治疗药物尚未上市，因此这种联合方式也成为重要的治疗手段。
黑色素瘤&&&&粘膜黑色素瘤的治疗粘膜黑色素瘤主要指来源于头颈部、&消化道和泌尿生殖道粘膜的黑色素瘤。中山大学附属肿瘤医院、&北京协和医院和宜昌第一医院等多家医院总结了各类型粘膜黑色素瘤的预后和辅助治疗。总体结果显示粘膜黑色素瘤较皮肤黑色素瘤预后差(&P&=&0.&036)&。目前，国内指南对于粘膜黑色素瘤的术后辅助治疗推荐&TMZ&/DTIC&为主的辅助化疗&4&～&6&个周期，对于鼻腔黑色素瘤还建议行局部辅助放疗以期提高局部控制率。雀斑型
预后/黑色素瘤
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黑色素瘤检查恶性黑素瘤在大小、形状、颜色（通常色素沉着）及局部侵袭和远处转移的倾向方面均有不同。该肿瘤扩散迅速，可在诊断数月后死亡。早期，非常表浅的病损5年治愈率可为100%。所以治愈率取决于早期诊断，早期治疗。黑素瘤的预后较差，中晚期患者五年生存率只有10%左右。此外，预后还与性别、年龄、部位肿瘤厚度、是否溃疡、淋巴结转移个数及LDH等相关。黑色素瘤术后复发的高危风险时间为诊断后的5年以内，建议患者做好随访和复查。
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新加坡泰和诚肿瘤医院转诊办公室
新加坡泰和诚肿瘤医院是新加坡唯一一家以肿瘤命名的专科医院，特别是对肺部、乳腺、黑色素瘤、结直肠瘤和妇科肿瘤方面有强大的专家团队和多年积累的医治经验。与国际发达国家几乎同步使用靶向药物和免疫药物。本院还拥有美国MD安德森肿瘤中心强大的支持。400-
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