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眩晕诊断标准&眩晕做哪些检查？
　　【诊断检查】　　诊断要点　　(1)根据眩晕表现，详细追问病史。　　(2)重点检查神经系统、内科有关疾病、耳、眼、前庭系统等以及阳性发现。　　(3)物理检查，针对其症状特征选择恰当检查法。　　(4)前庭功能有关检查：眼震、变温、位置等试验。　　(5)明确眩晕的分型和病因学诊断.注意排除功能性头晕。　　1.诊断　　病史的分析眩晕是自我感觉的异常，往往感到外景和自身发生运动，重则感到翻滚、旋转或升降，轻则仅为晃动或不稳定感。根据眩晕的表现形式，单次发作还是多次发作，是否伴有耳蜗症状及神经系统症状等，即可初步判断眩晕是前庭性还是非前庭性;是前庭中枢性还是前庭周围性;是否合并有心理学因素。但不能过分主观，要客观地掌握眩晕的症状，必须详细地询问病史。　　(1)眩晕的诱发因素：发作前有无感染史、发热史、外伤史、用药史、精神过度紧张、过于激动或情绪不稳和体力过劳等，儿童眩晕多见于早熟的、神经质的、自尊心很强的儿童。老年人眩晕多因心血管病引发，患高血压、动脉硬化时易发生脑干、小脑梗死或供血不足，眩晕可成为脑卒中非常重要的“报警信号”。　　(2)眩晕的性质：眩晕是否是自身或周围物体沿一定方向和平面旋转，或有晃动感、浮沉感等，要鉴别出真性眩晕(verti-go)，从中排除头晕眼花、眼发黑、头沉闷、晕厥及头重脚轻等一般头晕的感觉。末梢性眩晕眩晕感重，呈发作性、持续时间短，常伴有耳鸣、耳聋。眩晕程度大体可分三级：头晕尚能活动及自持为一级;闭目静卧，头动则引起自身及环境的运动感为二级;亦有剧烈的运动感，并伴有自主神经症状为三级。　　(3)眩晕的时间过程：眩晕发作持续的时间对鉴别诊断很重要。周围性前庭系疾患多为发作性眩晕，发病突然，持续数秒钟到十几分钟不等，为一过性眩晕，常有反复发作，发作间歇期症状可完全缓解，如梅尼埃病。中枢性疾患往往起病缓慢且持续时间较长，平衡障碍多不能代偿，症状不易完全缓解。　　(4)眩晕发作时的情况：在何种情况下或体位下发病极为重要，如为坐起或躺卧过程中，仰头位时发病，多为椎一基底动脉短暂缺血性眩晕及颈性眩晕，于某种头位或体位时发病则应考虑为良性阵发性位置性眩晕。站立时发病可能为直立性低血压。　　(5)眩晕的伴发症状：内耳司听觉和平衡功能，两者关系密切，经常在眩晕发作同时或先后出现耳蜗症状，大多为前庭周围性疾患。早期耳鸣、耳聋可伴随眩晕发作而波动，日久耳鸣、耳聋会造成永久地损害。幼儿往往不会诉说，应给予注意并详细检查。如出现恶心、呕吐，冷汗、面色苍白、心动过速等自主神经症状，多为前庭系疾患的一种表现。如伴发有神经系统症状，则应考虑为中枢性神经系统疾病。　　(6)过去史：应着重了解耳流脓史及外伤手术史、眼病史、传染病史、血管及脑血管病史、消化系统病史、药物史、颈部外伤史、头痛史、月经史等与眩晕发作之关系，变态反应病史及与眩晕发作之关系，焦虑病史及精神类型、性格类型，烟酒习惯及摄入量，家族眩晕史等。　　2.检查　　详细询问病史后，应进行下列各项检查，以明确病变的原因及部位。　　(1)详尽的全身检查：按通常体格检查常规全面进行体检。心、肺、血管的疾患如低血压、高血压、动脉硬化、颈椎病、晕厥、贫血、低血糖、肠蛔虫症、胃肠系统慢性疾病、电解质紊乱及内分泌系统疾病等均能诱发眩晕。　　(2)耳部检查：耳部应常规进行检查，注意鼓膜的形态有无异常。外耳道耵聍栓塞与异物堵塞均可刺激外耳道内迷走神经分支而引起头晕。化脓性中耳炎可继发迷路炎、表皮样瘤或迷路瘘管形成，会刺激半规管的前庭感受器而致眩晕。必要时应做瘘管试验检查。近年来文献屡有报告小儿分泌性中耳炎时，因中耳腔积液刺激而诱发眩晕。　　(3)精神及神经系统检查：①精神状态及心理应激状态的评估;②过度换气试验;③脑神经检查;④感觉系统检查;⑤运动系统检查，如肌张力、肌力、共济失调、深浅反射及病理反射等。神经系统应重点检查角膜反射、面肌运动、面部感觉、行走步态及共济失调体征等。小脑病变时可呈鸭步，指鼻或跟胫试验时可有颤抖。眩晕经治疗不见好转时应考虑到脑干或颅后窝的病损，特别是第四脑室的肿瘤，需进一步做必要的检查。　　(4)听力检查：前庭与耳蜗解剖关系极为密切，眩晕时往往伴有耳蜗的症状，如有条件对眩晕患者均应做听力学检查。任何年龄均可以做声导抗测听、听诱发电位、耳声发射等客观测听检查项目。这些检测方法安全可靠、无痛苦，依据所获得的数据可客观分析由中耳、内耳耳蜗毛细胞、听神经到脑干各级昕神经核的听觉通路上有无病理改变，给疾病诊断提供重要依据。3岁以上合作的小儿可做纯音测听，学龄的儿童及成人可进一步做阈上听力检查或耳蜗电图。通过上述检查，有助于鉴别是否存在耳蜗还是蜗后的病变。　　(5)眼科检查：眼科应详细检查视力、视野、复视及眼底，屈光不正与先天性眼震均可导致眩晕。　　(6)平衡功能检查：由于维持身体平衡的前庭迷路系、视觉系及四肢躯干的本体感觉系相互间的有机联系密切，故平衡功能检查极为重要。借此可了解前庭功能的状况，并协助病变定位，一般选择可行的项目进行。　　1)一般平衡功能检查：　　A.静态平衡试验：①闭目直立试验(Romberg test);②Mann试验;③单脚直立检查：正常人无倾倒现象，前庭病变时，多向眼震慢相方向倾倒。　　B.动态平衡试验：①步行试验;②姿势描记法(重心移动描记)。　　C.协调试验：测试小脑功能，如指鼻试验、指-鼻-指试验、对指运动、轮替运动等了解是否有小脑病变引起平衡障碍。　　2)眼动检查：检查时用手指或玩具在距眼球50cm外，齐眉水平，引动眼球向上、下、左、右方向移动各30°，观察眼球注视及运动情况并予以记录。检查项目有：　　A.自发性眼震。　　B.位置性眼震。　　C.半规管功能试验：①旋转试验(rotatory test)，患儿坐在转椅上，身体固定好后进行旋转，主要是刺激外半规管，是用来鉴定双侧前庭功能是否对称或有无下降的检查法。②冷热试验(caloric test)，用温度刺激前庭诱发眼震，观察每一侧的前庭功能。一般3岁以上儿童可以接受。　　D.眼震电图：3岁以上小儿如能合作即可进行检查，检查方法与成人相同。主要记录自发性眼震、位置性眼震、凝视性眼震、温度性眼震、视动性眼震及眼跟踪试验等。眼震电图能在睁眼或闭眼的情况下描记眼动，获得永久性图像记录，可以对眼震情况做定性或定量的分析。　　(7)其他：对合并中耳炎的患者，应摄乳突X线片、颞骨CT水平位及冠状位扫描。怀疑颅内占位病变时，可摄颅底、颅侧位及内听道X线片，必要时做颞骨和脑的CT扫描及MRI检查。根据病情应做相应的生化及血、大便、脑脊液等检查。　　【鉴别诊断】　　1.前庭系统性眩曼　　根据不同病变部位又可分为前庭周围性眩晕和前庭中枢性眩晕。常见病因有：外耳道耵聍、中耳炎、梅尼埃病、迷路炎、良性位置性眩晕、前庭神经元炎、迷路动脉供血障碍;第八颅神经病损如听神经瘤、听神经炎、听神经损伤或中毒、桥小脑角肿瘤累及前庭神经;中枢性疾病如脑干病变、小脑及大脑病变。　　(1)梅尼埃病　　本病因内耳迷路动脉血管痉挛，导致膜迷路水肿。临床表现为眩晕、耳聋、耳鸣三主征。神经系统体检仅有单侧感应性耳聋。CT、MRI也无异常表现。　　(2)良性位置性眩晕　　又称耳石病，病因尚不清楚，可能与机体其他部位局灶感染或迷路损伤有关。表现为病人处于某种体位时突然出现短暂的眩晕，持续数秒至数十秒。发作时可有迷走神经兴奋反应，体检无神经系统病损的定位体征。　　(3)中耳炎性迷路炎　　本病继发于中耳炎，急性发作时表现为突然出现的眩晕，伴有恶心、呕吐、眼震及听力障碍，同时伴有中耳感染表现，如发烧.头痛、耳痛等。慢性中耳炎或乳突炎可破坏骨迷路，形成以外侧半规管最为常见的瘘管。检查除发现中耳炎症表现外，并有眼球震颤及传导性听力障碍。　　(4)前庭神经元炎　　本病多见于中青年人，常有上呼吸道感染史。起病急骤，发作时伴有恶心、呕吐等表现。头部转动或体位改变时眩晕加重，故病人喜欢静卧于健侧。症状一般在数月内自行缓解，很少复发。体检：变温试验显示病侧前庭功能减退或缺失，听力无减退。　　(5)桥小脑角肿瘤　　除眩晕外常伴有耳鸣及同侧听力障碍。肿瘤较大时还可出现三叉神经、面神经、后组颅神经损害表现，肿瘤压迫脑干和小脑可出现椎体束征、共济失调和梗阻性脑积水等。CT、MRI可明确诊断。　　(6)外伤性听神经损害　　多合并岩骨骨折。病人出现持续性眩晕及听力减退，受伤后可见外耳道流血等颅底骨折的表现。CT骨窗位可见岩骨骨折，　　(7)药物中毒性眩晕　　链霉素、新霉素、卡那霉素、庆大霉素及磺胺类药物等均可能引起第8颅神经中毒性损害。这些药物大多对前庭及耳蜗功能均有影响，且多为双侧。患者表现为眩晕、行走不稳及双侧感应性耳聋。　　(8)迷路动脉缺血梗死　　伴发于全身动脉硬化或血管炎，亦可发生于桥小脑角手术术后。患者表现有耳蜗和前庭病损的症状。病情恢复与缺血程度有关。　　(9)脑干血管性痛变　　椎基底动脉缺血梗死表现为阵发性眩晕、伴有不同程度的意识障碍、构音困难、水平或旋转眼震、生理反射减弱、交叉性瘫及共济失调等;小脑后下动脉缺血或梗死主要影响延髓外侧血运，表现为Wellen—berg综合征。患者有突发性眩晕、头痛、恶心呕吐：交叉性感觉障碍，共济运动失调，同时可伴有吞咽困难、声音嘶哑、咽反射消失等舌咽、迷走损害表现及中枢性Horner综合征等。症状的严重程度及病变的恢复情况与缺血程度有关。　　(10)脑干及四脑室肿瘤　　除眩晕外，还伴有恶心呕吐、复视、动眼障碍、面瘫、饮水呛咳、偏瘫以及共济失调等症状。呈渐进性加重，严重者可出现意识障碍，甚至呼吸循环衰竭。CT、MRI可明确诊断。　　(11)小脑病变　　如肿瘤、外伤、自发性出血，炎症以及脓肿等均可引起小脑性眩晕，同时伴有小脑体征，影像学检查有助于诊断。　　(12)大脑病变　　主要表现为眩晕性癫痫，为颞叶病变如肿瘤、血管畸形、炎症、外伤等引起的癫痫，称为继发性眩晕性癫痫;病因不清者称为原发性眩晕性癫痫。表现为突然发作的眩晕，常伴有头痛、恶心呕吐、面色苍白及短暂的意识丧失，发作前无明显诱因和前驱症状，发作时无肢体抽搐及强直。持续数秒至数分钟后缓解。脑电图可见棘波和阵发性慢波，CT、MRI可明确继发性癫痫的病因，PET可发现原发性癫痫的病变侧颢叶代谢减低，对明确诊断有重要价值。　　(13)颈椎病变　　如颈椎骨刺或退行性病变、椎间盘突出，导致推动脉受压或一侧椎动脉硬化狭窄，在某种情况下可引起脑干及小脑供血不足而出现眩晕发作的表现，称为颈椎性眩晕。其眩晕的发作与头颈转动有关。而且可伴有视觉症状(闪光、视野缺损)、枕部头痛、上肢麻木、肌无力等。TED可观察椎动脉血流情况，颈椎平片显示颈椎肥大或退行性改变.CT、MRI对诊断亦有重要价值。　　2.非前庭系统性眩晕　　(1)眼源性眩晕　　如屈光不正、视网膜剥离、先天性视力障碍，或者其他疾病导致眼球运动神经或肌肉麻痹，患者因复视、视物横糊，对物象的真伪难以辨别而出现眩晕。眼源性眩晕一般症状较轻.亦常被其他眼部症状所掩盖。患者常有视力或视野障碍、动眼障碍、复视、眼源性眼震等。眼科检查可明确原因。　　(2)其他　　心血管系统疾病(如高血压、心律失常、心力衰竭)、全身代谢性疾病、感染、各种原因引起的贫血等，均可引起不同程度的眩晕。患者伴有相应疾病的其他症状，有利于鉴别。　 & &一、眩晕病变的定位诊断　　按惯例应尽可能用一个病灶来解释所有临床现象，但临床上多个病灶的病例亦不少见.故值得注意。　　1.眩晕分类 根据问诊、查体和眩晕的分类，常可作出病变的定位诊断。　　2.神经耳科学检查通过听力、半规管功能、眼震电图和听觉诱发电位等检查可为定位诊断提供佐证。　　3.影像学检查 可为血管性、肿瘤性和外伤性眩晕等病变的定位诊断提供帮助。　　二、眩晕病变的定性诊断　　因眩晕多由耳和神经系统疾病所引起，也可继发于其他系统疾病，故定性诊断时应根据眩晕的临床特点、实验室检查和有关专科检查综合进行分析，临床常见的病因有：　　1.感染性 起病急或亚急性，病情于数日或数周内达到高峰。神经体征较广泛，病前或/和病中多伴有感染、发热史，血象和脑脊液检查可有炎性反应如耳部感染、前庭神经元炎、脑炎和脑膜炎等高热病人的眩晕发作多因高温血液刺激了半规管神经纤维所致。　　2.血管性 起病急骤，病情可于数分钟、数小时或散天内达到高峰，病前多有相应的血管性疾病既往史，并可有相应的阳性体征和影像学检查所见。多见于内耳迷路、椎动脉、大脑颖叶血管病变或小脑后小动脉缺血性损伤。以及小脑出血等。　　3.外伤性 有明显的颅脑或/和耳部外伤史。起病急，大多在外伤后立即或稍后出现眩晕发作;影像学检查可发现伤及内耳迷路的岩骨骨折、脑蛛网膜下腔或/和脑干的出血等。　　4.中毒性 具有明确的毒物接触史或耳毒药物服用史。急性中毒起病急和伴有急性中毒症状;慢性中毒则起病隐袭，多与职业或环境有关，病史询问或相关化验诊断有助诊断。　　5.占位性 起病缓慢，呈进行性加重，其中以小脑桥脑角的听神经瘤、胆脂瘤最为多见。当肿瘤长大时可伴有耳蜗神经等其他邻近脑神经和运动、感觉传导束等脑实质受损症状和体征，如影响脑脊液循环时还可伴发头痛、呕吐和视神经乳头水肿等颅内压增高症状。MRI检查可助确诊。　　6.代谢障碍性 大多起病缓慢，具有代谢障碍病史及其相应的化验表现。如糖尿病、尿毒症和肝胆病等。　　7.先天遗传性 多于幼年发病，少数也可在成年后发病。如扁平颅底和Amold—Chiari畸形等，由于小脑、脑干和基底动脉受压而导致眩晕和相应的神经体征。影像学的异常可协助诊断。　　8.其他如变性、癫痫和其他躯体性疾病等。　　临床诊断的类型& & & & 一般可有以下4种诊断形式：　　1.症状型诊断 如眩晕(?)或眩晕(定位?或定性?)，为对眩晕症状尚存有疑虑;或对眩晕虽已有定论，但对其定位、定性诊断尚不能定的一种极初步的临床诊断。这在临床诊断中尽量少用和不用，确有困难时也只能应用于较疑难的初诊或正在眩晕发作而又不能进行较细致的问诊、查体和其他实验室检查的病人。对待这类病人，应抓紧时间尽快地明确诊断为宜。　　2.定位型诊断 如耳性、前庭神经性或脑性眩晕等，为对导致眩晕的病变位置有了比较了解的一种临床诊断，但对眩晕的性质仍未肯定。如有困难应及时邀请有关专科(耳科，神经内、外科或内科等)会诊，及早协助确诊。　　3.定性型诊断 如感染性、血管性、中毒性眩晕等，为对导致眩晕的病变性质仍只作了一般性说明的一种临床诊断，从临床角度来看仍较笼统。对待这类病人，仍应努力查明具体病因。　　4.疾病型诊断 如美尼尔病、迷路炎、壶腹峙顶结石病、耳卒中、听神经瘤、前庭神经元炎、Wallcnbcrg综合征等，为对导致眩晕发作的病变位置和性质，甚至疾病的具体病理过程都有了较深入的了解或肯定，为最好而确切的临床诊断。在临床诊断中，应尽量多采用这种诊断。& & & & &一、头昏　　以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为其主症。多伴有头重、头闷和其他神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重。多由神经衰弱或慢性躯体性疾病等所致。　　二、头晕　　以间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳感为其主症。多于行立起坐中加重。临床上常见的有：①眼性头晕：系视力障碍所致，睁眼时加重，闭眼后缓解或消失。多由屈光不正(最常见)、视网膜黄斑病变和各种先天性眼病等导致的视力障碍、以及服外肌麻痹等所致。②深感觉性头晕：为深感觉障碍所致，于行立中出现，闭眼和暗处加重，睁眼和亮处减轻(因视力能代偿)，坐卧后消失。伴有肢体肌张力降低、腱反射和深感觉减退或消失等神经体征。系由脊髓后索或下肢周围感觉神经病变等所致。③小脑性头晕：因小脑性共济失调所致，于行立中出现，坐卧后消失。睁闭眼无影响(因视力不能代偿)。伴有肢体肌张力降低、腱反射减弱和小脑性共济失调等小脑体征。系由绒球、小结叶以外的小脑病变所致。④耳石性头晕;系耳石功能障碍所致，在头位直线运动中出现，动作停止后消失。如椭圆囊耳石病变，头晕仅见于蹲下、起立和行走等活动之中;如球囊耳石体病变.头晕仅见于左右摆头或卧位侧翻身之中;如球囊耳石角病变，头晕仅见于仰位起卧之中。重症病人也可伴有恶心、呕吐等不适。睁闭眼无影响(因视力不能代偿)。耳石功能检查有异常。
《常见病中医护理常规》张素秋，孟昕，李莉主编《耳鼻咽喉-头颈外科诊疗手册》 闫利英编《神经精神病学》 韩春美主编《现代神经外科手册》 周良辅主编《内科治疗学》 孙明著《脑科症状学》 何伋等主编
简介： 梅尼埃病(Meniere's disease)又称膜迷路积水(labyrin...
老年性眩晕
简介： 老年性眩晕(vertigo)是老年人群中发生的眩晕及平衡功...
简介： 良性阵发性位置性眩晕(BPPV)俗称耳石症，是由一定的...
简介： 晕动病(motion sickness)又称运动病，是指乘车船或飞...
位置性眩晕
简介： 本病是一种不伴听力障碍的头位改变诱发性眩晕病，预...
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眩晕患者床旁检查
来源：中国卒中杂志|作者：北京航天中心医院神经内科
桑文文，洪渊，杨旭
是一种患者对自身或周围环境的运动错觉，通常主诉旋转性眩晕，有时是一种线性移位或者倾斜感等症状，常在头部运动时加重并伴有恶心、呕吐，是由前庭-皮质通路神经活动的不平衡引起的。眩晕可由周围性前庭器官（迷路或者前庭神经）损伤引起，也可由中枢前庭系统（前庭神经核、前庭-丘脑通路、前庭-皮质通路及小脑等）损伤引起。由此可见，眩晕诊断问题涉及前庭周围及中枢等方面的知识，这对于神经科、耳科及其他专科医师而言，都需要准确掌握这些知识。目前，临床医师面对眩晕患者，存在以下问题：①对前庭-眼、脊髓反射及眼动解剖、生理等机制认识不足；②缺乏对眩晕疾病的病因分布情况及临床特征知识的掌握；③缺乏眩晕诊治流程及框架体系相关知识；④眩晕床旁检查方法尚不规范。
如何规范眩晕患者床旁检查，是临床医师目前所面临最为突出且亟待解决的问题。随着近年来眩晕临床工作的发展，眩晕床旁规范检查技术日臻完善，包括患者的一般情况、神经系统及听力检查、眼部检查、头动检查、姿势步态及变位检查6部分内容。本文将简要论述上述检查方法及其临床意义。
一、一般情况
血压 &双侧肱动脉血压测量：进行双侧肱动脉血压测量，当两侧收缩压差超过20mmHg并伴随脉搏的延迟，听诊椎动脉-锁骨下动脉区可闻及杂音，提示锁骨下动脉盗血综合征(subclavian steal syndrome，SSS)，SSS是引起椎-基底动脉/后循环缺血发作性眩晕的原因之一，可进一步行颈动脉彩超、经颅多普勒(transcranial Doppler sonography，TCD)、计算机断层扫描血管成像(computed tomography angiography，CTA)或数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA)等相关检查明确诊断。
卧、立位血压测量：患者通常平卧位休息至少5min后测量卧位血压，然后测量站立后即刻血压和站立位3min时血压。卧、立位血压测量若收缩压下降&20mmHg和（或）舒张压下降10mmHg，则提示存在直立性低血压(orthostatic hypotension，OH)，可进—步寻找药源性、神经源性等病因。
心脏 &患者临床若无明显原因出现短暂的发作性头晕，存在晕厥前期或晕厥病史或既往伴有心脏基础疾病，则需要注意心源性头晕/眩晕可能，可进一步评估患者相关情况，通常进行心脏听诊了解有无杂音，心电图检查了解有无心律失常及心脏彩超等检查评估患者心功能状态，有助于明确诊断。
眩晕主观感觉评估& 眩晕主观感觉评估又称为视觉模拟评分(visual analog scale，VAS)、直观类比标度法。即用1个刻有0~10刻度的尺子(纸板），询问患者眩晕、震动幻视、不稳感，从0至10不同程度的主观感觉。此方法简单、快速、精确、易操作，可以用来评估眩晕对患者的影响及治疗前后效果。Toupet等也用VAS进行评估良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)患者头晕/眩晕程度及复位效果，显示其临床应用效果较佳。
二、神经系统及听力检查
神经系统& 神经系统检查在眩晕诊断中是非常重要的，有助于医师寻找到中枢受损的证据，应按步骤和系统地进行检查。通常包括一般情况（主要是高级皮层功能的评价)、脑神经、感觉、运动、反射和自主神经系统6部分的检查。在进行检查时，除了注意患者的肢体无力、麻木等体征，尤其要注意一些相对隐匿的体征，如高级皮层功能受损诸如精神异常及突然的记忆力障碍、视野缺失、共济失调等，将有助于医师定位诊断。值得注意的是，神经科的眩晕患者以老年人居多，常伴不稳感、伴发动脉硬化危险因素、变性病及精神心理等因素交错在一起，需要临床医师能够仔细、准确地去寻找眩晕发生最为相关的临床证据。
听力初步检查& 听力损失的评价极有助于对外周前庭受损的定位（小脑前下动脉梗死例外）。检查方法：避开患者视线，双手指在患者耳边搓动，两侧声音大小可不一致，看患者是否能鉴别哪一侧声音大。也可以应用128Hz/256Hz音叉，通过振动产生的声音进行Weber试验和Rinne试验检查。传导性耳聋时，Rinne试验骨导〉气导，Weber试验患侧较响；感音性耳聋时，虽Rinne试验气导〉骨导，但时间均缩短，Weber试验健侧较响。临床中，因为许多老年患者通常不同程度地伴有听力受损，给眩晕的中枢定位带来干扰，要注意结合病史、神经系统查体及前庭功能等检查进行综合评价，常可以为医师的诊断提供可靠的线索。亦有部分患者因为听力损失较轻而仅主诉眩晕症状，注意可进一步完善电测听评价，以协助寻找外周前庭受损的证据，有时候，电测听的动态监测、评价，极有助于对眩晕患者的外周前庭受损定位、定性诊断。
三、眼部检查
动态视敏度(dynamic visual acuity，DVA) 检查 &患者在头动的同时读出正常视力表的能力。检查者用手以2Hz的频率水平或垂直摇动患者的头来观察动态视敏度，同时患者读视敏度表，如果视力比静止时下降两行，则疑有前庭-眼动反射功能减退。
1、9个方位的眼位检查& 检查时，可以用一个小物体或者小手电筒，确定患者注视这个目标物，应用小手电筒的优势在于可以观察到对光反射，也可以很容易观察眼位。可能出现以下几个方面的异常：①斜视、眼偏斜、周期的眼球运动异常及自发；②凝视诱发眼震（凝视固定能力障碍）；③单眼或双眼眼位不正（如眼肌麻痹、进行性核上性眼肌麻痹）。
第一眼位（直视）：首先观察是否存在眼偏斜或周期的眼球运动（自发眼震、扫视振荡）。如果存在自发眼震参照自发眼震检查（见3．3．1)。扫视振荡包括眼球摆动、眼球阵挛，并不是严格意义上的眼震，可以在各种疾病中观察到，比如脑干脑炎，脑干或小脑肿瘤、中毒，最常见于副肿瘤综合征。第二眼位（眼球内收、外展、上转和下转）：主要观察凝视固定能力及部分眼肌运动。第三眼位（眼球向内上、内下、外上和外下的转动）：主要观察部分眼肌运动情况。注意，显斜视容易识别，但是部分隐斜视需要加做遮盖试验（单眼遮盖法、遮盖/去遮盖法和交替遮盖法）进行观察，耳石通路病变也可引起眼偏斜，应注意鉴别（见3．2．2)。
2、眼偏斜反应 &眼偏斜反应（ocular tilt reaction，OTR)包括眼扭转（ocular torsion，OT)、眼偏斜(skew deviation，SD)、头歪斜(head tilt，HT)3个特征。有时候还包括主观垂直视觉（subjecti vevisual vertical，SVV)偏斜可作为OTR的第4个指征。检查时，要求患者双眼直视前方，可以观察到患者头位姿势和眼位的异常（头歪斜、眼偏斜），头歪斜通常偏向眼低位一侧。眼扭转通常是眼低位侧出现的眼球外旋，通常眼底拍片检查进行确定。
OTR核心是因为耳石重力传导通路受损而致眼扭转。周围耳石重力传导通路的损害可见于椭圆囊、迷路和前庭神经病变，引起同侧OTR，，中枢性耳石重力传导通路的损害多见于脑干和小脑病变，也可见于丘脑和前庭皮层中枢。脑干传导通路起自前庭核，在脑桥经内侧纵束交叉至对侧抵达位于中脑上端的Cajal间质核。交叉之前OTR偏向同侧，交叉之后OTR偏向对侧。延髓和脑桥下部由于处于交叉之前，表现为同侧病变。小脑的损伤可引起同侧或对侧的OTR，取决于损伤的结构。Baier对小脑梗死患者引起的OTR进行影像学分析，发现小脑梗死损伤齿状核会引起对侧OTR，而非齿状核区域受损则引起同侧OTR。丘脑病变引起OTR多见于脑血管病，损伤累及中脑上端Cajal间质核。岛叶前庭皮层中枢是多种前庭感觉皮层的整合中枢，一侧的前庭皮层损伤通常造成对侧主观垂直视觉偏斜，常不伴有头歪斜和眼偏斜。
3、眼侧倾& 眼侧倾常提示橄榄-小脑通路受损。让患者闭上眼睛，然后迅速睁开，观察是否存在异常眼球移动或偏斜及移动的方向。如，患者睁眼时眼球由右外侧回到中间位，则提示患者在闭目时存在眼侧倾为右侧位（+)，患者可能为右侧（同侧）延髓背外侧或左侧（对侧)小脑受损。
1、自发性眼震& 自发性眼震提示前庭迷路静态张力不平衡或中枢性张力不平衡。正确地评估自发眼震的方向和强度在眩晕定位诊断中具有很重要的意义。
单侧周围前庭通路传人受损，眼震水平成分通常朝向健侧，朝向快相侧眼震更强，朝向慢相侧注视时眼震减弱，符合Alexander定律，但是眼震方向不改变，通常可被固视抑制。为了仔细观察眼震，可用Frenzel镜去除视觉影响。Frenzel镜是20度屈光的凸透镜，可抑制固视抑制的作用并且有放大作用，可以对眼震进行更好地观察。如没有Frenzel镜，可遮盖另一侧眼睛，同时用眼底镜直接观察视神经盘漂移情况，注意视神经盘漂移的方向与眼震方向相反。
中枢性自发眼震形式多种多样，通常不能被固视抑制。一般来说，当眼震的方向不符合周围前庭性眼震，需要考虑是否为中枢性的。单向的水平/扭转眼震可以被固视抑制，不能简单地被认为是周围性的，除非观察到其他支持周围性损害的临床证据，比如温度试验阳性、踏步试验阳性等。
2、诱发眼震
凝视诱发眼震：凝视诱发眼震（gaze-evoked nystagmus，GEN)指的是当患者偏心注视某个位置时出现的眼震，即凝视不同方向时眼震方向可发生改变，一般不符合Alexander定律。GEN是急性前庭综合征(acute vestibular syndrome，AVS)患者中支持中枢性AVS最敏感的标志之一。凝视眼震出现与神经整合中枢受损关系密切。正常情况下，这些整合中枢可以将皮质运动前区眼球速率的信号转换成眼球移动的信号，并同时能够保证眼睛维持在水平和垂直的凝视眼位。通常，凝视眼震在水平方向和垂直方向都可以出现，凝视眼震方向一般朝向凝视侧。舌下前核和前庭内侧核是水平方向主要的整合中枢，Cajal间质核是垂直方向和扭转方向的主要的整合中枢，绒球/副绒球也参与眼球运动信号的整合，其主要接受旁正中通路细胞群的眼球运动信号的反馈。凝视性眼震最常见的原因是药物因素，如镇静剂、抗癫痫药或酒精等，药物引起的凝视性眼震在水平方向和垂直方向都可以出现。
凝视眼震出现，推测受损的可能解剖部位：①损伤的GEN各个方位都会出现。尤其在小脑绒球/副绒球，主要是神经变性疾病，也可以是由于中毒（抗癫痫药、苯二氮草类、酒精）引起。②纯水平GEN，提示脑干水平凝视固定的神经整合中枢（舌下神经前置核、前庭神经核、小脑绒球或副绒球）损伤。③纯垂直GEN，提示垂直凝视固定的整合中枢（中脑涉及Cajal间质核）。④分离性GEN(外展比内收增强），伴有内收障碍时，可出现在核间性眼肌麻痹。⑤出现下跳性眼震时，向下看时眼震增强，一般是双侧小脑绒球/副绒球功能损伤。⑥在凝视眼震的患者若能观察到反跳性眼震，即若在右侧凝视至少60s后回到第一眼位，则出现瞬时的左向眼震（慢相朝向之前眼睛凝视的方位），提示小脑绒球/副绒球或小脑通路受损。
注意凝视性眼震与末位性眼震的区分。末位性眼震在正常人群也会出现，在眼睛过度偏斜凝视时出现，一般持续时间较短，且幅度、频率较低。若末位眼震持续超过20s(持续的末位眼震)，则为病理性眼震。
其他类型的中枢性眼震：包括垂直眼震(上跳、下跳眼震)、摆动眼震、跷跷板眼震、错位眼震等。
摇头诱发眼震(head shaking nystagmus，HSN)：详见头动检查/摇头眼震。
变位诱发眼震：详见变位检查。
其他少见的诱发眼震检查：
（1）屏气诱发眼震（Valsalva手法）：又称瓦氏动作，患者深吸气后屏气并用力鼓起腹部，通过增加颅内压增加中心静脉压，Valsalva眼震可见于颅底病变、外淋巴瘘、上半规管裂、球囊病变等。
（2）过度换气诱发眼震：患者深呼吸后诱发的眼震，见于周围疾病如外淋巴瘘、前庭神经胶质瘤，也可见于中枢病变等。需注意过度换气主观性较强，假阳性率和假阴性率很高。
（3）强声诱发眼震（Tullio试验）：强声刺激诱发的眼震，见于外淋巴瘘、上半规管裂、耳石器病变、梅尼埃病及其他继发性迷路积水和镫骨手术后。
（4）压力诱发眼震（Hennebertsign)：又称安纳贝尔征，通过外耳道压力诱发的眼震，见于淋巴管瘘、迷路感染及积水，也可见于半规管裂等。
（5）振动诱发眼震：通过振动乳突诱发眼震，主要见于外淋巴瘘。
1、平滑跟踪& 平滑跟踪(smooth pursuit)是指医师通过移动自己的手指、笔、灯等作为视靶，诱发患者的慢速眼球运动。先水平后垂直方向移动，患者头不能动，只能用双眼跟踪移动的视靶。如果不能跟上靶点的移动就会出现快速的矫正（追赶或者回跳），表现为平滑跟踪的增益（眼球运动的速率和固视目标运动的速率)太低或者太高。平滑跟踪涉及许多神经结构（视皮质、脑桥背外侧核团、小脑绒球、前庭内侧核、展神经核、动眼神经核），注意，高龄、药物及患者的配合程度也会对平滑跟踪有影响。小脑绒球/副绒球损伤（脊髓小脑共济失调，药物中毒如抗癫痫药，苯二氮草类，酒精滥用）通常各个方向上都出现扫视性平滑跟踪异常。如平滑跟踪向左侧扫视异常，提示左侧小脑绒球/副绒球损伤。平滑跟踪双侧显著不对称提示单侧跟踪通路的损伤，有助于诊断AVS中的中枢病变。注意，在前庭外周病变急性期，由于存在自发眼震，患者的自发眼震方向会影响平滑跟踪曲线。
2、扫视& 扫视（saccades)是视觉目标诱发的快速眼球运动，要求患者的眼睛在水平或者垂直方向2个物体间来回移动。通常在大约20&位置的两个视靶（医师自己的手指、笔、灯等）之间，检查患者快速眼球运动情况，例如要求患者先注视医师的鼻子，在头不能动的情况下，然后再快速到医师的手指视靶，手指可位于上下左右各不同方向20&位置。注意观察扫视的速率、准确度和共轭性：①正常人能够通过简单的快速移动快速捕捉到靶点或者可出现很小的纠正性扫视；②若出现各个方位慢扫视动，提示神经变性疾病或者中毒（抗癫痫药物、苯二氮萆类）；③孤立性慢性扫视提示脑干病变(缺血、出血、肿瘤)；④孤立性垂直慢相扫视提示中脑损伤（缺血、变性病），常涉及内侧纵束头端，尤其进行性核上性眼肌麻痹；⑤小脑下脚损伤常出现对侧欠冲，小脑上脚损伤及Wallenberg综合征患者常出现病变同侧的过冲，小脑蚓部损伤亦常出现过冲；⑥若出现眼肌内收迟缓，提示同侧内侧纵束损伤，见于核间性眼肌麻痹；⑦反应迟缓大部分是由于幕上皮质功能障碍，可能与额叶或额顶叶眼动中枢失用有关。扫视的速率可以用视频眼震电图量化，可以检测到轻到中度的扫视迟缓，周围前庭系统损伤一般不会影响扫视。
四、头动检查
头脉冲试验 &头脉冲试验(head impulse test，HIT)又称为用头试验(head thrust test，HTT)。HIT是进行高频检测前庭直接眼反射通路（vestibulo-ocular reflex，VOR)受损的方法，与视动跟踪反射间在高频旋转时无重叠，不存在视觉抑制作用。具体操作：要求患者注视眼前的一个靶点（或检查者的鼻子），患者事先对头部转动方向是不可预知的。然后操作者快速地以频率2Hz向左或向右水平方向移动患者的头，振幅为10&~20&，如果前庭眼反射正常，眼球将以相同的振幅向头动相反方向代偿性移动，以使得眼球稳定地固视靶点。若出现矫正性扫视，提示患者VOR增益减弱，表明周围前庭功能受损，若水平转动之后出现垂直扫视则提示中枢疾病可能。临床中若HIT阴性，是不能完全除外外周前庭受损可能，因为常与操作者方法不当有关，也可能与外周前庭受损较轻有关，可进一步联合双温试验、踏步试验综合评估患者外周前庭功能是否受损。值得注意的是，最近报道床旁9%~39%HIT检查为阳性结果的是小脑和脑干患者。
摇头眼震 &摇头眼震（head shaking nystagmus，HSN)检查是评价患者双侧前庭功能的对称性及中枢速度储存机制的完整性。HSN检查可以是被动的也可以主动（即检查者进行被动摇头或患者自己主动摇头），患者头前倾接近30&，使水平半规管在刺激平面，然后在水平方向上以2Hz的频率摇动15s，振幅接近20&。摇头停止后，嘱患者立刻睁大眼睛直视前方，观察有无眼震发生。摇头的主要目的是把潜在前庭张力不平衡诱发出来，如果存在潜在的两侧外周前庭张力不平衡或中枢的速度储存机制受损，可观察到摇头后水平眼震或错位眼震。由此可见，摇头眼震既可以来自周围前庭疾病，也可以来自中枢疾病。在单侧周围前庭疾病，急性期HSN朝向健侧，大约调后常可逆转朝向损伤侧。双侧前庭病变时，如果两侧为均衡性损害，没有张力不平衡或非对称性存在，则不会出现摇头眼震。Angeli等研究发现，摇头眼震对单侧前庭病变的敏感性达31%，特异性为96%。一般来说，中枢性摇头眼震的形式多种多样，包括轻度摇头诱发出强烈的摇头眼震，而这种强烈的眼震通常不伴有双温试验异常，常出现错位型眼震（垂直或者扭转眼震），脑干梗死患者HSN可表现为多种形式，Huh等对小脑梗死的患者HSN进行分析，发现大部分单侧小脑梗死患者HSN水平成分朝向损伤侧，也有朝向健侧。仔细评估HSN的形式有助于定位诊断。
五、姿势步态检查
眩晕患者常常伴有姿势、步态的失衡、偏斜，可为潜在的前庭功能损伤提供重要的线索。需要注意的是，造成步态异常和躯体平衡障碍的因素很多，需要同时对患者的心理因素、神经系统的肌力、肌张九共济、步基、腱反射、深感觉、病理反射等进行检查，进行综合分析。
Romberg试验& 要求患者双脚并拢站立，睁开双眼，然后闭上眼睛去除视觉的校正作用。若睁眼时可以，闭眼时不能保持平衡，提示患者本体感觉（深感觉）受损、单侧前庭疾病或者严重的双侧前庭疾病。若在睁、闭眼时都不能保持平衡，提示小脑功能障碍；患者如果Romberg试验不能确定，可以进一步行加强Romberg试验，要求患者脚尖对脚后跟站立再闭眼，单侧前庭神经受损、Wallenberg综合征、小脑功能障碍的患者可出现偏向损伤侧，BPPV、双侧前庭功能障碍和伴有下跳或上跳眼震的患者可出现左右摇摆。
原地踏步试验 原地踏步试验是对前庭-脊髓通路（vestibulo-spinal reflex，VSR)受损的评价，有助于前庭外周病变的诊断，该方法是通过扰乱本体感觉的代偿机制来检测前庭功能损伤。检查者要求患者在固定的一个位置，双臂伸展，闭上眼睛，原地踏步30~50步，大多数单侧前庭损伤的患者通常会逐渐转向损伤侧&45&或侧移&1m为异常。亦可见前庭功能受损急性期患者踏步偏向健侧，可能是中枢代偿的结果。注意，该试验评价单侧前庭病变存在一定的假阳性率及假阴性率，判定需要结合病史、HIT及温度试验等其他相关检查。
六、变位检查
需要鉴别的是中枢性发作性位置性眩晕(central paroxysmal positional vertigo，CPPV)的眼震，CPPV患者改变体位时眼震方向是不符合半规管与眼外肌生理性关联，常为纯垂直性眼震、纯旋转性眼震，通常与眩晕症状不同步，疲劳性差，多见于四脑室背部外侧、小脑背侧蚓部及小脑小结叶和舌叶。
1、Dix-Hallpike或Side-lying试验& 是确定后或上半规管BPPV的常用方法。检查时，患者坐于检查床上，检查者位于患者身旁，双手把持其头部向右或向左转45&，保持上述头位不变，同时将体位迅速改变为仰卧位，之后头向后悬垂于床外30&，若患耳向地时诱发出垂直成分向眼球上极，扭转成分向地的垂直扭转性眼震，回到坐位时眼震方向逆转，则诊断为垂直半规管BPPV；垂直半规管管结石症眼震持续时间&1min，垂直半规管嵴帽结石症眼震持续时间&1min。若患耳向地时诱发出以眼球上极为标志的垂直扭转性眼震（垂直成分向眼球下极，扭转成分向地）；回到坐位时眼震方向逆转，则诊断为上半规管BPPV；上半规管管结石症眼震持续时间&1min，上半规管嵴帽结石症眼震持续时间&1min。临床上，垂直半规管BPPV非常常见，上半规管BPPV非常罕见，其原因可能与患者的起卧位的过程使上半规管的耳石极易于自行回到椭圆囊中去有关。
2、滚转试验& 滚转试验（roll maneuver)是确定水平半规管BPPV的最常用方法。患者取平卧位，头部及身体向左侧做90&桶状滚动，然后回到平卧位，头部及身体向右侧做90&桶状滚动，再回到平卧。双侧变位检查中均可诱发出向地性（geotropic)或背地性（ageotropic)水平眼震（常带有旋转性的混合型眼震，而不是纯粹的水平眼震）。向地性眼震多提示为管结石(canalithesis)类型，较多见；而对于背地性眼震，多为嵴帽（cupulolythiasis)类型，亦不少见，诱发眼震持续时间多〉1min。值得注意的是，有时候根据眼震的方向、程度进行判断侧别不一定可靠（尤其在不典型的、非早期的BPPV)，需要进一步评价患者的前庭、听力学来协助判断患侧的定位。
七、HINTS床边检查法&眩晕的定位诊断问题
HINTS检查包括三部分：①HIT检查；②自发性眼震(nystagmus)；③眼偏斜(test of skew)。国外研究表明，能够快速区分AVS中的中枢性AVS和周围性AVS。Kattah等研究发现，HINTS检查区分卒中的敏感性为100%，特异性为96%。Chen等研究也表明，HIT阴性、中枢类型眼震、眼偏斜或者垂直平滑跟踪异常任何一项阳性提示中枢AVS，区分卒中的敏感性为100%，特异性为90%。虽然这些研究结果数据令人惊喜，但在实际操作中并不尽如人意，给医师仍带来很大的困惑。
在这些研究中，存在一些诊断学设计方面的问题：①纳人研究对象存在严重的选择偏倚，夸大了待测方法的诊断效能。这些研究纳人对象不能代表眩晕患者的群体特征，所研究结果很难在眩晕群体中进行外推、应用。②研究以磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)为金标准欠合理。因为许多非脑血管的中枢病变的MRI可以正常，这样夸大了HINTS检查的作用。③未充分考虑待测诊断方法的稳定性及可重复性。比如HIT检查方法，因操作者不同，其稳定性、可重复性差的问题较为突出，且存在假阳性率和假阴性率问题。④待测诊断方法的真阳性及特异性问题。比如，最近报道9%~39%床旁HIT检查阳性的患者结果是小脑和脑干卒中，这样，HIT方法用来进行区别中枢和外周受损的诊断研究意义就不大了。
面对眩晕患者，包括眼静态、眼震、眼动、头动及姿势步态等床旁检查是神经科及耳科眩晕查体的进一步延伸。眩晕规范化查体的熟练掌握，将有助于医师更为准确地进行定位诊断，识别恶性眩晕，尤其是孤立性眩晕的诊断。在进行眩晕定位诊断时，医师需要不断地去寻找支持中枢还是外周受损的证据，应该从中枢、外周都可以出现的体征如OTR、自发眼震、位置试验及摇头试验等进行初筛查体人手，之后进一步进行较为特异性的中枢、外周相关查体证据获取，比如HIT、原地踏步及温度试验的异常常提示外周受损可能性极大；扫视、平滑跟踪及固视抑制的失败则提示中枢受损可能性极大。对于这些床旁检查一旦高度怀疑中枢性眩晕的患者，需要进一步行MRI等检查进行及早地确诊。
来源：中国卒中杂志，10（5）：414-422
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