痤疮丙酸杆菌抗生素耐药的研究进展--《皮肤病与性病》2015年06期
痤疮丙酸杆菌抗生素耐药的研究进展
【摘要】：口服或局部使用抗生素类药物为治疗痤疮的主要方法之一,但是抗生素耐药问题日趋严重。痤疮丙酸杆菌(PA)耐药目前发现主要与点突变有关。各国PA耐药情况大致相同:红霉素、克林霉素耐药较高,四环素、二甲胺四环素较低;耐药发生率与既往使用抗生素情况、病史长短相关。仅有个别抗生素耐药情况存在较大差异,可能与各国抗生素使用习惯及频率有关。非抗生素类药物如:抗菌肽二聚物A3-APO及其单体代谢物或中药提取物等在体外均有抑制PA的作用,且抑菌机制均不同于抗生素,在治疗痤疮过程中可将这些药物与抗生素联合应用,从而减少耐药的发生,提高临床疗效。
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R758.733【正文快照】：
众所周知,痤疮丙酸杆菌(Propionibacteriumacnes,PA)在痤疮发生中起重要作用[1]。抗生素治疗痤疮炎症性损害已有50余年的历史,一些常用抗生素疗效确切,安全性较高。但近年来,PA耐药性问题日益明显,致使痤疮药物疗效降低。现将PA耐药机制、国内外耐药现状、痤疮抑菌治疗的新探
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> 祛痘用药：抗生素治疗青春痘
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　　口服抗生素是治疗痤疮（青春痘）特别是中重度痤疮重要的方法之一。在众多定植的微生物中，只有活的痤疮丙酸杆菌明确与痤疮炎症反应加重密切关联，故选择针对痤疮丙酸杆菌敏感的抗生素是重要的出发点。除感染引起的炎症外，免疫和非特异性炎症反应也参与痤疮炎症性损害的形成过程中，因此既能抑制痤疮丙酸杆菌繁殖又兼顾非特异性抗炎症作用的抗生素要优先考虑。
　　一、抗生素治疗青春痘的常用药物及疗效现状
　　抗生素常被用于治疗痤疮（俗称青春痘、粉刺等），其主要作用为1、杀菌，减少细菌的数量，2、消炎，减少炎症性细胞因子的释放，调节补体***途径，减少白细胞趋化，减少超氧基团产量。
　　目前临床上常用的抗生素有：四环素、红霉素、美满霉素、强力霉素、丹参酮等
　　四环素
　　o&通常作为线药物o&更好餐前30-60分钟服用
　　o&注意铁、抗酸剂对其吸收的影响
　　o&妊娠不宜使用，有过敏患者、阴道白念
　　红霉素
　　o&不受食物影响
　　o&耐药较严重
　　o&可作为四环素的替代药物
　　o&有胃肠道反应
　　美满霉素
　　o&吸收好，亲脂性好，耐药少
　　o&疗效不理想时可使用150-200mg/d
　　o&皮肤色素沉积、头晕、SLE样发病
　　强力霉素
　　o&对四环素耐药者多数也对强力霉素耐药
　　o&疗效可能不如从前好、光敏
　　丹参酮
　　o&具有抑制皮脂腺功能、抗炎和抑菌作用
　　几乎所有的抗生素都能发生耐药，其发生耐药依次为红霉素、氯洁霉素、四环素、强力霉素、磺胺药，美满霉素及氧氟沙星较少耐药。但当在红霉素制剂中加入过氧化苯甲酰或醋酸锌时，其抗菌性能和临床疗效完全改变，使其成为更成功外用药物之一，不但疗效好，而且发生耐药性极低。只是无论是系统用药还是局部用药，即使是更成功的治疗，P.acne 也不会被彻底消灭。
　　部分抗生素的联合用药：
　　红霉素与氯洁霉素
　　o&抑制P.acne，但容易引起耐药，氯洁霉素与红霉素有交叉耐药性，氯洁霉素与红霉素具有协同诱导耐药性
　　o&口服红霉素，皮脂腺内难以达到耐药菌MIC，故口服治疗常无效，而氯洁霉素不能口服。
　　o&外用高浓度的红霉素，皮脂腺内药物浓能达到和超过耐药菌MIC
　　o&红霉素具有抗炎作用
　　o&当红霉素与BPO 或醋酸锌制成复方制剂时，起药理和疗效发生巨大的变化
　　复方制剂
　　o&1.2%醋酸锌&4%红霉素
　　o&2%红霉素&0.05%Tretinoin
　　o&3%红霉素&%BPO
　　必麦森：主要成分是红霉素和过氧化苯甲酰。
　　o&强大的抗菌作用，能有效地杀灭细菌，而且耐药性极低。
　　o&良好的角质溶解作用，能缓解毛囊漏斗部的角化，同时也使红霉素更有效地透入皮肤
　　o&协同的抗炎作用，使必麦森的抗炎作用具有一定临床意义。
　　二、使用抗生素治疗青春痘时的注意事项
　　抗生素治疗痤疮应注意如何避免或减少耐药性的产生。包括：
　　①避免单独使用治疗痤疮，特别是长期局部外用；
　　②治疗开始要足量，一旦有效后不宜减量维持；
　　③治疗后2-3周无疗效时要及时停用或换用抗生素，并注意患者的依从性和区别革兰阴性杆菌毛囊炎；
　　④要保证足够的疗程，并避免间断使用；
　　⑤痤疮丙酸杆菌是正常皮肤的寄生菌，治疗以有效抑制其繁殖为目的，而不是达到完全的消灭，因此不可无原则地加大剂量或延长疗程，更不可以作为维持治疗甚至预防复发的措施；
　　⑥有条件可监测痤疮丙酸杆菌的耐药性，指导临床合理应用。治疗中要注意药物的不良反应，包括较常见的胃肠道反应、药疹、肝损害、光敏反应、前庭受累（如头晕、眩晕）和良性颅内压增高症（如头痛等），罕见的有狼疮样综合征，特别是米诺环素。对长期饮酒、乙肝、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。四环素类药物不宜用于孕妇和16岁以下的儿童。出现严重不良反应或患者不能耐受时要及时停药并对症治疗。大环内酯类和四环素类药物均易产生药物的相互作用，联合其他系统药物治疗时要注意。
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服用消炎药等抗生素可以治疗青春痘吗
　　青春痘，医学上称“痤疮”，是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，青少年患病率将近50%。发于青春期的它，可对青少年的心理和社交造成明显影响，更有甚者，因挤痘而造成脑膜炎、死亡的新闻，也被频繁报出。日前，清华长庚医院皮肤科主任赵邑走进昌平一中，为中学生上了一堂特别的课——皮肤问题科普。
1痤疮的日常护理怎么做
　　在青少年皮肤病中，最常见的莫过于痤疮，而且很少的人会幸免，对痤疮的治疗已经有了很多种方法，但是再多的治疗手段也不能离开正确的日常护理，这是治疗痤疮的关键所在，因为痤疮有时候是因为不良的生活习惯造成的。　　治疗痤疮日常护理很重要，首先痤疮患者要特别的注意个人卫生方面，特别是面部的痤疮患者，要每天进行面部清理，清洗次数一到两次就可，在生活方面，长时间的酗酒和吸烟会造成痤疮的出现，所以在患病期间一定要戒掉这些习惯，而且尽量减少晒太阳、风沙等。这些都会对痤疮造成一定的影响。　　除此之外，治疗痤疮的护理工作最需要注意的就是饮食方面，我们的生活离不开食物，特别是辛辣食物，最容易引起痤疮，另外还应该注意少吃一些油腻、甜品，这样可以把皮肤保持好。多吃些水果、蔬菜更好。一般患有痤疮都会治病求医，希望早点好。但是这里需要特别提醒，用药也需要注意，如果选择不好药物对皮肤是很不利的。最好在医生的叮嘱下使用。切莫相信虚假广告，耽误病情不说，还浪费钱。　　特别提醒痤疮患者，进行痤疮的治疗千万不可把所有的希望都寄托给医生，自己也要积极面对，努力和病魔作斗争，痤疮也不是什么大病，没有必要整体忧心忡忡的，只要能够认真对待疾病，那么相信会有恢复健康的一天。　　家庭防护痤疮是关键　　众所周知痤疮是现实生活中很常见的疾病，多发生在14~24年龄段人的脸上，所以美其名曰“青春痘”。痤疮给患者的生活和学习等带来了一系列的困难，而这年龄段的人恰逢人生中最美好的时刻，所以使他们苦恼不已。那么痤疮的家庭防护措施有哪些?　　一、清洁皮肤。针对患者皮肤油腻的特点，采取晨起和睡前交替使用中性偏碱香皂(如力士、夏士莲香皂)和仅适合油性皮肤使用的洗面奶洗脸，并用双手指腹顺皮纹方向轻轻按摩3-5分钟，以增强香皂和洗面奶的去污力，然后用温水或温热水洗干净，彻底清除当天皮肤上的灰尘、油垢。若遇面部尘埃、油脂较多，应及时用温水冲洗。一般洗脸次数以每日2-3次为宜。　　二、疏通毛孔。当面部出现粉刺时，打一盆热水，把经洗面奶或细砂磨砂膏净面后的脸置于升腾的蒸汽中，而后用大毛巾包裹面部3分钟，促使毛孔打开，再用事先以75%酒精棉球消毒过的医用注射针头(5-7号)的针帽或粉刺器柔和地挤压粉刺边缘的皮肤，即可将粉刺挤出来。此法不易损害附近皮肤，不致留下疤痕。　　三、避免使用油性或粉质化妆品，酌情使用水质护扶品，尤忌浓妆。睡前应彻底清除当天的化妆品，并避免睡前涂抹营养霜、药膏等，使夜间的皮肤轻松、畅通，充分呼吸。　　四、避免用手经常触摸已长出的粉刺或用头发及粉底霜极力掩盖皮疹，尤其要克服用手乱挤乱压粉刺的不良习惯，因为手上的细菌和头发上的赃物极易感染皮肤，加重粉刺，而乱挤乱压可致永久的凹陷性疤痕，留下终身遗憾。　　五、饮食上少吃脂肪、高糖、辛辣、油煎的食品及白酒、咖啡等刺激性饮料，多吃蔬菜、水果、多饮开水。经常便秘者可用绿豆20克、慧米50克，同煮成粥，加少量冰糖调和，每日分两次服。
2服用消炎药等抗生素可以治疗青春痘吗
　　1、长青春痘的原因?　　生活中有很多因素可能诱发或加重痤疮，包括化妆品、发蜡;某学药物，如类固醇类药物、锂剂、抗癫痫药、碘等;机械抹擦，如发带、肩带等衣物摩擦;饮食习惯，如高糖、高脂、高热量饮食;某些生活习惯，如精神压力、情绪紧张、熬夜等;对于某些人群，日晒有可能也会加重痤疮。因此患有痤疮的人群，对于上述因素都应该加以注意。当然，由于人群和疾病的差异性，具体的加重和诱发因素因人会有些许的不同。　　2、“痘痘”要怎么治疗?为什么同样都是“痘痘”其他人需要口服药，而医生建议我只用外用药物?　　痤疮根据皮损严重程度分为轻度(I级)：仅有粉刺;中度(II级)：粉刺、炎性丘疹;中度(III级)：除粉刺、炎性丘疹外，还有脓疱;重度(IV级)：除粉刺、炎性丘疹、脓疱外还有结节、囊肿或瘢痕。痤疮的治疗也是根据病情的严重程度而选择不同的治疗方法。即使是外用药的作用机制也各不一样，包括清除粉刺的阿达帕林、维A酸软膏等，清除炎性“痘痘”的过氧苯甲酰及莫匹罗星、红霉素、克林霉素软膏等外用抗生素。对中重度痤疮患者，可口服药物，包括口服抗生素，常用的有米诺环素、多西环素等;而重度痤疮，则需要使用维A酸类药物，常用的有异维A酸胶囊(商品名“泰尔丝”)。　　3、“青春痘”怎么治?药物治疗有什么副作用么?　　维A酸类外用药是治疗轻度痤疮的一线用药，有调节表皮角质形成细胞分化、改善毛囊皮脂腺导管角化、溶解粉刺和抗炎的作用，包括维A酸软膏及阿达帕林凝胶。其最常见的不良反应是局部刺激症状：发红、发干、脱屑，有灼感。一般几天后会逐渐适应、减轻。所以一般前3-5天晚上，我们建议先挑选一个地方先小剂量试用，薄薄涂上即可。若反应持续，逐渐加重，则应停用。维A酸类外用药不能用于眼睑及外阴部。用药后应洗手。其次，维A酸类的药物有光敏性，一般建议晚上使用，晨起后洗去药物，进行温和的皮肤润肤、保湿;需要指出的是，室内的日光灯照射是可以的。　　过氧苯甲酰凝胶为过氧化物，有杀灭痤疮丙酸杆菌、溶解粉刺和收敛的作用。也会导致皮肤刺激的问题，敏感性皮肤仍建议从低浓度、小范围开始试用，而且由于其对炎性痤疮效果较好，建议仅在“红痘痘”上点涂，不要抹开，可以改善皮肤的耐受程度。若能耐受，应为治疗炎性“痘痘”的首选外用抗菌药物之一，可见减少痤疮丙酸杆菌耐药的发生。　　外用抗生素药物，如莫匹罗星、红霉素、克林霉素、夫西地酸灯，均有杀灭痤疮丙酸杆菌和部分抗炎的活性。但由于单独外用抗生素软膏易诱导痤疮丙酸杆菌耐药，故不推荐单独使用，建议和过氧苯甲酰或外用维A酸类药物联合应用。　　口服抗生素，是中、重度痤疮的首选系统治疗药物。四环素类药物如米诺环素、多西环素为首选。口服抗生素需要注意的是，无论外用或口服抗生素，均可能引起痤疮丙酸杆菌及其他细菌耐药，因此，①使用上因避免单独使用，联合外用过氧苯甲酰可减少痤疮丙酸杆菌耐药性的产生;②足量足疗程的使用，避免间断使用;③痤疮丙酸杆菌是正常的皮肤定植菌，治疗目的在于有效抑制其繁殖，而不是完全的消灭，因此不推荐无原则的加大剂量或延长疗程，也不推荐作为维持治疗或预防复发的措施。此外，口服米诺环素可能会出现胃肠道不适、头晕(前庭受累)、头痛、药物过敏(药疹)、光敏反应和肝损害等不良反应。四环素类抗生素对孕妇、哺乳期妇女和&16岁儿童为禁忌，应选择其他类型的抗生素。　　口服异维A酸，具有显著的抑制皮脂腺脂质分泌、调节毛囊皮脂腺导管角化、改善毛囊厌氧环境病减少痤疮丙酸杆菌繁殖、抗炎等作用。是目前治疗重度痤疮的最有效药物。但为减少停药后复发，推荐长疗程治疗，一般推荐疗程≥16周。该药最常见的不良反应是皮肤黏膜干燥，特别是口唇干燥。是药物起效的可靠指标。可适当使用温和的润肤剂来缓解。 较少见的有骨骼肌肉疼痛、血脂升高、睑结膜炎等，通常发生在治疗初期的前2各月，肥胖、血脂异常、肝病患者慎用。比较特殊的情况还包括：①长期大剂量可能引起骨骺过早闭合、骨质增生、骨质疏松等，&12岁儿童尽量不用。②致畸作用，女性在服药期间绝对不能怀孕，需停药三个月后才可以怀孕，因此孕龄期女性选择异维A酸治疗时应慎重。　　4、不想口服药，但单纯外用药效果又不好怎么办?　　除口服和外用药物外，目前也有许多物理、化学治疗方法可以改善痤疮的情况，理想的方案应该是在医生的指导下联合多种方法进行治疗。这些包括：　　1)果酸换肤：果酸的主要成分是α-羟基酸(AHAs)，主要来源于各种水果，故俗称果酸。它可以加速表皮细胞的脱落和更新，调节皮脂腺的分泌，同时刺激真皮胶原合成，粘多糖增加及促进组织修复。对粉刺、炎性丘疹、炎症后色素沉着、痤疮瘢痕均又良好的效果。值得注意的是，果酸治疗后局部可出现红斑、白霜、肿胀、刺痛、灼烧感等不适，一般在7天内可自行缓解，可能会遗留色素沉着，一般在3-6月后可恢复。治疗期间一定要注意防晒。需多次治疗方能达到较好的效果。　　2)红蓝光治疗：波长为415nm的蓝光可使痤疮丙酸杆菌产生的内源性光敏物质被激活产生单线态氧，从而杀伤痤疮丙酸杆菌;波长为633nm的红光可穿透至真皮及皮下组织，增加组织的新陈代谢，促进白细胞的吞噬作用，有抗炎的功效，同时，红光可以促进成纤维细胞的增生、活化，起到促进胶原形成、改善皮肤质地的作用。而红蓝光治疗除了照光时些许的温热感，可能有轻度色素沉着的风险外，相对是十分安全的。对于轻、中度痤疮患者也不失为一个良好的选择。　　3)光动力治疗：外用5-氨基酮戊酸(ALA)富集于毛囊皮脂腺单位，经皮肤代谢生成光敏物质原卟啉IX，经红光照射后，产生单线态氧，造成皮脂腺萎缩、抑制皮脂腺分泌，直接杀伤痤疮丙酸杆菌，改善毛囊皮脂腺开口阻塞的情况。对于中、重度痤疮有良好的疗效。但炎性痤疮较重的患者，可能在初始的第1-2个疗程时有痤疮加重、面部肿胀、疼痛、流脓等反应;同时，术后需严格避光48小时，避免产生光毒性反应。　　4)激光治疗：包括近红外激光、强脉冲光、燃料激光、非剥脱性点阵激光和剥脱性点阵激光等，分别对炎性痤疮、炎症后红色印痕、痤疮瘢痕有一定程度的帮助。具体情况可和皮肤科专科医生进行咨询、讨论。　　5、痘坑、痘印怎么办?　　首先，痘印是慢慢会消退的，对于不严重的痘坑、痘印可以观察，或选择一些改善痘印的化妆品或维A酸类的药物。对于较为明显的痘印、痘坑，可用光子嫩肤(强脉冲光)、果酸换肤、点阵激光、皮肤磨削、玻尿酸填充等方法治疗。
3脸上长痘痘是什么原因
　　前额：代表心火旺、血液循环有问题，可能与过于劳心伤神有关;亦代表肝脏排毒功能不佳，即是体内积聚了毒素。这时期的你脾气比较不好，就要多睡觉，多喝水，减少饮用酒精类饮品。　　泡一壶杭白菊茶，有助清热解毒，对呼吸系统疾病及呼吸系统敏感亦有帮助。　　鼻梁：有可能脊椎骨出现问题，快找医生检查。除此之外，油脂分泌过盛、缺水也都是主要因素。多喝清水，多吸收维生素B2、B6也可使症状得到改善;或在一盘热水里滴入2滴洋甘菊精油，先蒸脸3分钟，待水冷后用来洗脸，会改善鼻子油脂分泌过盛的烦恼。　　鼻头：长在鼻头处，是胃火旺，或消化系统异常。若长在鼻头两侧，就可能与卵巢机能或生殖系统有关，快找医生检查。　　鼻翼：新陈代谢不佳，鼻翼附近会出现黑头、干纹和皮肤破裂，多用婴儿油或加一两滴洋甘菊精油按摩，会有很好的效果。　　脸颊：可能是肺部功能失常。症状为经常出现双颊浮肿、毛细血管爆裂这些现象，就是因为皮肤含氧量不足之故。　　嘴唇：嘴唇脱皮、冒痘痘、溃烂等现象表示你需要多吸收维生素B2或复合维生素B了。　　嘴角：嘴角爆裂或许与铁质不足有关，吃苹果、猪肝是个不错的选择。　　下巴：表示肾功能受损或内分泌系统失调。女孩子在下巴周围长痘痘或许是因为月事不调引起。　　胸前及背后：胸前与背后的皮脂腺分布数量仅次于脸部，因此有些人虽然运气好不长在脸上，但胸前及背部的痘痘却让人不敢穿低胸露背的衣服。　　太阳穴：表示胆囊负担过重。显示你的饮食中包含了过多的加工食品，造成胆囊阻塞，需要赶紧进行体内大扫除。长效建议：每天一杯苦瓜汁是最快捷的方法，或者食用其他瓜类，比如黄瓜、冬瓜，这些都能很好地吸收油脂。　　腮边颊痘：表示淋巴循环不畅。长期肝脏负担加重后，会在耳际、脖子和脸交界处产生痘痘，反复爆发在同一位置，上升为淋巴循环不畅。　　长效建议：促使肝胆排毒。不可劳累，饱饮饱食，适度增加睡眠时间，让大量供应到大脑、肠胃的血液有充分时间供应肝胆排毒。特别要减少睡前饮食的习惯，不加重肠胃负担。　　双眉间：胸闷，心律不整，心悸。建议不要做太过激烈的运动，避免烟、酒、辛辣食品。　　不要穿过紧文胸。夜晚睡觉避免侧睡压住心脏。
4脸上长痘痘的注意事项
　　第一、调节胃肠功能，保持大便通畅，有利于本病的康复。　　第二、注意休息，保持良好的睡眠及心理状态。　　第三、保持精神愉快。长了青春痘，不要产生心理负担，以免引起神经内分泌紊乱，使病情加重。　　第四、千万不要随意用手挤压青春痘， 用手挤压容易引起炎症扩散，加重病情甚至留下疤痕。　　第五、注意面部清洁，保持毛囊皮脂腺导管的通畅。每日早晚用温水洗脸，因为冷水不易去除油脂，热水促进皮脂分泌，不用刺激性肥皂。洗脸次数不宜过多，以免破坏正常的皮脂膜。　　第六、不宜选用油质化妆品，慎用防晒霜、遮盖霜及粉底等。尽量选用补水性好的柔肤水，油性皮肤多充水分可达到平衡油脂分泌，改善油性皮肤的作用。　　第七、饮食方面要多吃蔬菜和水果，少吃脂肪、糖类和辛辣等刺激性食物。
5青少年痤疮与成年人痤疮的区别
　　1。易合并皮肤病：青春期由于油脂分泌旺盛，很多病人是油光满面的;可成年病人却不一样，由于脸部皮肤油脂较少，皮肤更加敏感，继而较易合并其他敏感性皮肤病。　　2。下巴周围多见：青春期的痘痘可发生于整个面部，甚至累及前胸、后背，可谓漫山遍野;成人青春痘就含蓄多了，主要位于下巴周围，也可累及颈部。　　3.内分泌紊乱引起：青春期长痘是由于体内雄激素分泌增加，刺激皮脂腺分泌，毛囊口堵塞，结果痤疮棒状杆菌就大量繁殖，发生炎症。成人青春痘的发病虽也如此，但此时的激素水平异常并非第二春的到来，而是内分泌紊乱引起的。有些病人可以同时患有一些妇科疾病，也有的病人长期处于精神紧张状态都可导致神经内分泌功能紊乱。　　4。成年痘痘不是上火：青春期荷尔蒙分泌过盛，又喜吃煎炸、辛辣、甜食等物，容易上火。此时除了脸上长粉刺，皮肤油腻外，还会有口渴、大便干、小便黄等现象。成人青春痘很可能是由于内分泌失调引起，也可以是内脏病变的外在表现。不良习惯是最主要原因：除了身体的病变，还有很多因素导致青春痘的「卷土重来」，例如熬夜、不良的生活作息、情绪波动、工作压力等也是痘痘挥之不去的原因。这些不良的因素都有可能使内分泌产生絮乱。此外，市面上的避孕药、减肥药的成分都有可能刺激内分泌失衡，毒素堆积形成暗疮。