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肝移植的术后处理
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肝移植的术后处理一．肝移植术后的一般处理：　　1．饮食：在胃肠功能未恢复前应禁食水，但可经胃管少量药物管饲、如免疫抑制剂等，一旦胃肠功能恢复应尽早开始肠内营养。　　2．体位：术后早期一般以平卧位或半卧位为主，坚持翻身拍背以利咳痰，减少肺部并发症的发生，鼓励病人尽早坐起锻炼，下地活动。　　3．吸氧：拔除气管插管后应给予鼻导管或面罩吸氧以维持必要的血氧分压，同时定时做雾化吸入治疗以湿化气道，以免痰液过于粘稠而难以咳出。　　4．各种引流管的处理：　　　（1）胃管：应定时冲洗，注意观察引流物的量和性状，并可经胃管注入药物，恢复排气及排便即可拔除。　　　（2）尿管：留置尿管期间要定时用生理盐水冲洗，争取早期拔除，降低泌尿系感染的机会。　　　（3）中心静脉插管、动脉测压管及Swan-ganz导管：除中心静脉插管可保留一段时间用来维持输液外，其他导管均应在循环稳定24小时后及早拔除，并将导管尖端送细菌培养。CVP管保留期间定期换药防止感染，一旦怀疑感染应立刻拔除，可留置PICC管用作补液通道。　　　（4）腹腔引流管：注意保持引流管的通畅，防止被血块堵塞。引流量减少后应逐步拔除肝上引流管。右肝下引流管应在T管夹闭后拔除。　　　（5）T管：肝脏移植术后留置T管，除胆道减压利于吻合口愈合的作用外，尚可观察胆汁性状，或经过窦道对某些胆道并发症进行治疗。应定期行胆汁细菌培养。术后1周行T管造影，确认无胆漏后可夹闭T管。怀疑有胆道感染的情况下，应放开T管，观察胆汁质量，取胆汁标本行细菌培养，必要时行胆道造影检查。T管拔除一般在术后3 - 4个月，拔管前应做T管造影。为防止拔管过程中胆漏的发生，可在拔除T管后马上沿窦道置入一根中心静脉插管，将其尖端置于窦道汇入胆总管处。留置一两天后，如未出现胆漏可逐步拔除。　　5．维持水、电解质、酸碱平衡：　　肝移植手术创伤大、时间长，术中液体的进出量多，对病人的生理干扰非常大，因此必须结合临床表现和多项监测指标决定补液量的多少。具体治疗上因人而异，容量超负荷易导致急性心功能衰竭和肺水肿，延长呼吸机依赖的时间，增加肺部感染的机会。有效循环血量不足又会导致肾功能的损害，甚至出现急性肾功能衰竭。常用的胶体液有新鲜冰冻血浆和人血白蛋白。在病人凝血功能恢复后，血浆中的凝血因子有增加肝动脉吻合口血栓发生的机会，在使用中应引起注意。白蛋白可有效提高胶体渗透压，减轻组织水肿，扩容效果快速，应使血白蛋白指标达到38 C 40g/L水平。电解质调节中重点需注意高钠、低钾、低钙血症等异常，应及时纠正。肝移植病人术后常出现酸碱失衡现象，故必须经常进行血气分析，早期往往为代谢性酸中毒，稍后则转为代谢性碱中毒。治疗酸碱失衡重要的是纠正病因，对症处理只是暂时性的辅助治疗。　　6．营养支持：肝移植后营养需要量很高，从腹腔引流和第三间隙丢失的蛋白量很多，因此肝移植术后病人的营养补充非常关键。营养补充一般遵循两个原则：即根据肝功能恢复状况补充营养和尽早从胃肠道进食。一般每天至少补充热量30Kcal/kg/d，葡萄糖与脂肪乳各补充一半热量，最好使用中长链脂肪乳，这样对肝脏负担小。根据肝肾功能适当补充支链氨基酸或肾病氨基酸。同时注意补充微量元素、精氨酸和谷氨酰胺。多数意见赞同应用生长激素，认为有助于病人的恢复。 　　7．抗感染治疗：　　　（1）抗菌治疗：肝移植术后预防应用抗生素应选用较低级的品种。一旦发生感染则尽可能按照细菌培养及药敏结果选择抗生素。如为致病菌不明的严重感染，建议采用“降阶梯治疗”，即以强力广谱抗生素覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，得到细菌培养及药敏结果后改用相对窄谱的抗生素。同时注意联合用药，以减少细菌耐药性的产生及抗生素的肝、肾毒性。肝移植术后革兰阳性菌的感染机会很高，选用抗生素时应当引起重视。长期使用广谱抗生素会引起菌群失调，应同时口服培菲康或整肠生等活菌制剂协助调节肠道菌群，必要时可使用大肠杆菌灌肠的方法治疗因菌群失调引起的腹泻。使用广谱抗生素三天以上者建议预防性应用抗真菌药物　　　（2）抗真菌治疗：真菌感染是肝移植术后的重要致死原因之一，各种介入性导管及广谱抗生素的大量使用，使真菌感染机会明显增加。应按照真菌培养和药敏的结果进行治疗，但即使真菌培养是阴性结果，如果出现不明原因的发热而使用抗生素效果不佳时，建议加用抗真菌药物如大扶康或二性霉素B等。　　　（3）抗病毒感染：器官移植术后最常见和最严重的是巨细胞病毒（CMV）感染。术后病人应定期做CMV抗原和抗体的血清学检查，一旦发现CMV抗原阳转，即使无任何症状（即病毒血症），也应使用更昔洛韦治疗，直至病原学检查阴性为止。如患者出现靶器官的症状（肝功能损害或间质性肺炎表现等），更应使用足量更昔洛韦（10mg/kg/day分两次静脉输液）治疗，效果不佳时可加用磷甲酸（可耐）及丙种球蛋白。CMV感染极易复发，因此使用时间最短持续两周以上。由于CMV在正常人体内检出率很高，故应常规取供体血及供肝标本进行监测，如结果阳性则需在移植术后预防应用更昔洛韦。　　8．免疫抑制治疗：　　　（1） 常用免疫抑制方案：　　　　　　A． 应用CsA的联合用药方案：即CsA加激素、骁悉CsA：术后早期即应尽量以口服CsA为主要给药途径，以减少静脉给药的肾毒性。一般按经验剂量10mg/kg.d开始，根据血药浓度调节用量。CsA血药浓度谷值C0（即服药前的血药浓度）应维持在以下水平：　　　　　　术后1月内： 300-350ng/ml；　　　　　　术后1 -3月： 250-300ng/ml；　　　　　　术后3- 6月： 200-250ng/ml；　　　　　　术后6月-1年： 150-200ng/ml；　　　　　　术后1年以后： 100-150ng/ml；　　目前多提倡结合C2（即服药后两小时的血药浓度）的检测：　　　　　　术后3月内： 800-1200ng/ml；　　　　　　术后3- 6月： 600-800ng/ml；　　　　　　术后6月-1年： 400-600ng/ml；　　激　素：术中门静脉开通后即刻以甲强龙0.5g静脉滴注　　　　　　术后第一天： 甲强龙80mg iv Q6h;　　　　　　术后第二天： 甲强龙60mg iv Q6h;　　　　　　术后第三天： 甲强龙40mg iv Q6h;　　　　　　术后第四天： 甲强龙30mg iv Q6h;　　　　　　术后第五天： 甲强龙20mg iv Q6h;　　　　　　术后第六天： 甲强龙20mg iv Q12h;　　　　　　术后第七天： 甲强龙20mg iv Qd;　　　　　　术后2 - 4周： 强的松20mg口服Qd　　　　　　术后1 - 2月： 强的松15mg口服Qd　　　　　　术后2 - 3月： 强的松10mg口服Qd　　　　　　术后3 - 6月： 强的松 5mg口服Qd　　　　　　术后 6月后可考虑停药　　骁悉：术后早期每天0.75g口服Bid，3月后可减至每天0.5g口服Bid，半年后可考虑停药。　　B．以FK506为主的联合用药方案：即FK506加激素、骁悉　　 　FK506：0.15mg/kg.d口服，根据血药浓度谷值调节用量　　 　术后1月内： 10-15ng/ml；　　 　术后1 -3月： 8 - 12ng/ml；　　 　术后3- 6月： 5 - 10ng/ml；　　 　术后6月-1年： 5 - 8ng/ml；70%的病人一年内可考虑单独应用FK506。一般术后1年可以1mg Bid维持。　　（2）急性排斥反应的治疗：　　急性排斥反应常发生在移植肝功能恢复后，尤其在术后5-10天最多见。逆转后仍然可以在术后半年以至一年内发生。急性排斥反应中起主要作用的是细胞免疫，在肝脏移植后5-7天出现发热、肝区疼痛、黄疽加深、胆汁分泌骤减和颜色变淡、肝功能异常、血清胆红素急剧上升、凝血酶原时间延长等均需高度怀疑排斥反应。目前急性排斥反应主要依靠临床表现结合肝活检的组织学所见进行诊断。　　治疗方案：　　a．激素冲击疗法：第一天甲强龙1g iv Qd，第二、三天甲强龙500mg iv Qd 　　b．停CsA24小时后改用FK506。　　c．上述方法无效时，可考虑使用OKT3或抗淋巴细胞免疫球蛋白（ALG）。　　（3）慢性排斥反应　　可在以至后数周发生。临床上常表现为无症状的肝功能逐渐减退、碱性磷酸酶和转肽酶升高，进而发展为慢性肝功能衰竭，出现黄疸。　　肝脏穿刺活检病理可见小动脉炎、纤维化和小动脉管腔渐窄、堵塞，胆管腔渐闭塞、消失，肝门部淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞浸润。　　治疗目前无有效方法，需要再次移植。　　9．凝血功能调控治疗：　　术后早期即应严密监测出血时间、凝血时间、血小板、凝血功能全套检查等，并据此来调整药物的应用。正常情况下，手术后早期不提倡应用止血药物，以免增加血栓并发症的机会。如有广泛渗血，可输注适量新鲜冰冻血浆，以及血管外凝血药物。血小板低于20x109/L时适当输血小板。当凝血酶原活动度（PTA）超过50%时应加用肠溶阿司匹林抗凝治疗。当考虑有血管内血栓形成危险时，则给予抗凝治疗，如低分子肝素0.3 -0.6ml/d皮下注射。　　10．保肝利胆治疗：尽量简化用药，常用药如下　　　　甘利欣150mg/d静脉滴注;　　　　思美泰2.0g/d分两次静脉滴注;　　　　古拉定1.2g/d分两次静脉滴注;　　　　促肝细胞生长素 120mg/d静脉滴注;　　　　潘南金 70ml/d静脉滴注　　11．胃肠功能保护治疗：　　原发疾病、手术和术后大剂量激素的使用，可使胃肠功能受损，增加应激性溃疡发生的机会。因此，移植后早期应常规使用胃肠功能支持的药物。如高舒达（西咪替丁）40mg/d分两次静脉滴注，洛赛克40mg/d静脉滴注。　　12．降压治疗：　　一般于术后4-5天即可出现高血压，因此术后早期及应服用降压药物，主要降压药物有钙离子通道拮抗剂、ACEI类药物，并可配合使用利尿剂。如口服药物降压效果不好，可使用压宁定、硝酸甘油或硝普纳等扩张血管药物静脉内持续滴入。　　13．防止乙型肝炎的复发：　　拉米呋啶（贺普丁）：0.1 mg PO Qd 维持一年以上乙肝免疫球蛋白（HBsIg）：800 U im Qd ,使血中抗体滴度达到500U/ml后可逐渐减量，连续应用一年以上。
二． 肝移植术后监测：　　1．生命体征：术后早期应密切监测血压、脉搏、呼吸、CVP等，有条件时也可进行心排出量、肺动脉压等检测，待患者情况稳定后减少监测频率。　　2．血、尿常规：早期每日一次，待结果正常后可每周两次。　　3．血液生化检查：早期每日一次，以了解肝、肾功能的情况，待结果正常后可每周两次。　　4．凝血功能检查：凝血酶原时间PT、APTT、凝血酶原活动度PTA、FIB、FDP等全套检查，第一周每日一次，其后每周两次直至正常。　　5．血电解质检查：K+、Na+、Cl-、Ca++等早期每日检查一次，待结果正常后可每周两次。　　6．环孢A血药浓度监测：可于服药2天后开始查谷值，待血药浓度基本稳定后，可每周检查一次。现在多主张结合C2的检测，认为此浓度更能代表环孢A在体内的吸收程度。　　7．肝炎病原学检查：乙肝两对半及HBV- DNA，检测术后一周内即应检查，1月、3月后仍需复查，同时应监测抗体滴度。　　8．CMV血清血检查：CMV抗原、抗CMV -IgG、IgM每周复查。　　9．血氨检查：患者神志异常时检查。　　10．血病原菌培养：在ICU期间要定期检查，其后有感染症状出现时随时检查并加药敏检测。　　11．分泌物、引流物细菌培养：每周检查一次，如怀疑有感染则随时检查。　　12．胸大片：术后早期可每日拍床旁胸片，待呼吸功能稳定后每周拍一次胸片直至正常，如怀疑肺部病变，则随时进行检查。　　13．超声检查：术后第一天采用彩色超声多普勒检查，它不仅可以显示肝实质回声有无异常、胆管有无扩张、胸腹腔有无积液等，还可以准确显示各吻合血管的直径和血流动力学的情况。术后每周应作一次超声检查直至正常。　　14．CT、MRI检查：CT检查可以了解肝脏的大小，实质是否均匀，有无脓肿、坏死以及肿瘤复发，腹腔有无积液，血管内有无血栓，胆道系统有无狭窄、扩张积结石等。术后第7天应常规行CT检查。MRCP检查对胆道系统呈象效果较好，因此在胆道系统并发症时或CT诊断不明确时进行。　　15．血管造影：在怀疑有血栓形成或肿瘤复发时进行。　　16．骨扫描：怀疑肿瘤骨转移时进行。　　17．T管造影：术后第7天、拔管前、以及带管期间出现黄疸怀疑胆道系统疾病时都应进行T管造影。　　18．肝活检：一般手术后7天、1月、3月、半年和1年时常规做活检。当病情变化需要，可随时活检明确诊断。另外所取病理组织应加做CMV免疫组化检测已确定肝脏组织有无CMV感染。　　19．上消化道造影：术后病人条件允许后进行，以了解有食管胃底无静脉曲张、溃疡等病变。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （黄磊）
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