& 肱骨近端骨折的手术治疗
肱骨近端骨折的手术治疗
摘 要：目的 探讨肱骨近端骨折的内固定手术治疗及临床效果评价.方法 从2006年7月～2009年1月,笔者所在科选取符合要求的62例肱骨近端骨折患者,并对其进行统计学分析.根据Neer 1970年提出的分类原
【题　名】肱骨近端骨折的手术治疗
【作　者】李远怀
【机　构】南华大学附属第三医院 湖南衡阳421900
【刊　名】《中外医学研究》2011年 第15期 31-31页　共1页
【关键词】肱骨近端骨折 骨折内固定术 肱骨近端锁定钢板 T形钢板
【文　摘】目的 探讨肱骨近端骨折的内固定手术治疗及临床效果评价.方法 从2006年7月～2009年1月,笔者所在科选取符合要求的62例肱骨近端骨折患者,并对其进行统计学分析.根据Neer 1970年提出的分类原则进行分类,分别采用＂T＂形钢板或锁定钢板内固定51例、松质骨螺钉或可吸收螺钉内固定5例、人工肱骨头置换4例、肱骨头切除、肩袖重建2例.结果 62例获得12～24个月随访,平均16 5个月.所有病例均无切口感染、切口不愈合、骨不愈合及肱骨头缺血坏死发生.根据Neer评分标准,优44例（70 9%）,良16（25 8%）,可2例（3 3%）.结论 对肱骨近段骨折采用内固定手术治疗恢复期解剖形态术后行康复治疗,最大程度恢复肩关节功能.
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肱骨近端骨折,骨折内固定术,肱骨近端锁定钢板,T形钢板
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肱骨近端骨折分型，你全都掌握了吗？
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肱骨近端骨折是指大结节基底部以上部位的骨折。其中包括外科颈。骨折可发生在任何年龄，尤以60岁以上的老年人群多见。北京积水潭医院资料统计约占全身骨折的2.15%。老年人肱骨近端骨折的发生与骨质疏松有明显的相关性，是老年人骨质疏松性骨折的常见部位之一，约占老年人全身骨折的1/3.女性骨折发生率是男性的2倍。肱骨近端的分型不但能充分区别和体现肱骨近端骨折的特点，并能对临床治疗有指导意义。
目前Neer分型在临床中普遍认同且应用最为广泛。此外，AO 分型法在临床应用中也较多。
一Neer分型
1、依据：肱骨近端4部分理论（肱骨头、大小结节、肱骨干近端），和骨折移位情况。
2、移位标准：以肱骨头为参照物来判定骨折的移位程度。参照肱骨头，骨折块≥45度成角或者骨折块间距离超过1cm时视为移位；此定义过于精确，显得较为教条，但在指导治疗上仍有参考价值。
3、Neer分型方法
一部分骨折：是指一条或多条骨折线，但无骨折移位。
二部分骨折：指肱骨近端四部分中，某一部分发生移位。临床常见外科颈骨折和大结节撕脱骨折，小结节骨折和单纯解剖颈骨折少见。
①大结节骨折：多种暴力可引起打结节骨折，如肩猛烈外展、直接暴力等。骨折后，主要由于冈上肌的牵拉可出现大结节向上、向后移位，骨折后往往合并肩袖肌腱或肩袖间隙的纵行撕裂。大结节撕脱骨折可以被认为是特殊类型的肩袖撕裂。
②外科颈骨折：发生于肱骨干骺端、大结节与小结节基底部。多见，占肩部骨折的11%,外科颈骨折由于远端胸大肌和近端肩袖牵拉而向前成角。临床根据移位情况而分为内收型和外展型骨折。
③解剖颈骨折：单纯解剖颈骨折临床少见，此种骨折由于肱骨头血运破坏，造成骨折愈合困难、肱骨头坏死率高的特点。
④小结节骨折：单纯的小结节骨折少见，多数与外科颈骨折同时发生。
三部分骨折：三个主要结构骨折和移位，常见外科颈骨折合并大结节骨折并移位。三部分骨折时，肱骨头仍保留有较好的血运。
四部分骨折：四个解剖部位均有骨折和移位，是肱骨近端骨折中最严重的一种。肱骨头的解剖颈骨折使肱骨头血供系统破坏，肱骨头坏死率高。
骨折的移位程度是评估稳定性的主要因素，也是确定治疗方式的依据。肱骨近端骨折的治疗必须通过恢复大小结节和肱骨头颈关系达到股骨近端的正常解剖。
一部分骨折包括无移位和轻度移位骨折，因骨折块有软组织相连，骨折稳定，常采用非手术治疗，前臂三角巾悬吊或石膏托悬吊治疗即可。
二部分骨折
①大结节骨折：移位大于1cm的结节骨折，由于肩袖的牵拉，骨块常向上方移位，此时会产生肩峰下撞击和卡压，影响肩关节上举活动，往往需切开复位内固定。
肩关节前脱位合并大结节撕脱骨折。一般先行复位肱骨头，然后观察大结节的复位情况，如无明显移位可用三角巾悬吊，如有移位&1cm，则手术切开固定为宜。
②外科颈骨折：原则上首选闭合复位，克氏针固定或外固定治疗。复位后三角巾悬吊固定或石膏托固定。
③解剖颈骨折：对于年轻患者，如有肱骨头移位建议早期进行切开复位内固定。老年患者，解剖颈骨折时应首选一期肱骨头置换术。
④小结节骨折：骨块较小不影响肩关节内旋时，可行悬吊保守治疗。如骨块较大，且明显移位时，会影响肩关节的内旋，则应切开复位螺丝钉内固定。
三部分骨折，由于损伤严重，骨折数量较多，手法复位常难以成功，原则上需手术切开复位。临床上常用钢丝克氏针张力带固定或解剖型钢板螺钉内固定，这样可以早起功能锻炼。
四部分骨折肱骨头坏死率高。年轻患者可选择内固定治疗，60岁以上老年人建议行人工肱骨头置换术。
肱骨近端AO分型是AO干骺端骨折分型方法中的例外。与neer分型相比较复杂，临床使用显得繁琐，但骨折移位包括了骨折的位置和移位方向，还注重了骨折块的形态结构，同时各亚型之间进行了相互参照和比较，对临床更具知道意义。相比而言，Neer分型虽然简单易操作，但是同一类骨折没有进一步的分型，对同一病例的不同影响照片，不同医生可能会有不同的诊断结果。
A型骨折：关节外一处骨折，肱骨头血循环正常，因此不会发生头坏死。分为三个亚型：
A1型骨折是累及大结节的骨折；
A2型骨折是干骺端嵌插骨折，有时也称为外科颈骨折；
A3型骨折是无嵌插（移位）的干骺端骨折，同样累及外科颈。
B型骨折：更为严重的关节外骨折，骨折发生在两处，在两条骨折线都没有波及关节面。肱骨头血液循环部分可收到影响，有一定的头坏死率。
B1型骨折是干骺端（外科颈）有嵌插的骨折；
B2型骨折是干骺端（外科颈）有移位的骨折（此型骨折有移位且无嵌插，因此难以复位，常需要手术复位内固定）；
B3型骨折的特点是伴有盂肱关节的脱位，并且有干骺端的移位。
C型骨折：关节内骨折，关节面跟大小结节分离，或关节面的骨折。肱骨头血供常常会受到影响，有较高的肱骨头缺血坏死的风险。C型骨折即是Neer分型的四部分骨折 。
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TA的最新馆藏[转]&[转]&[转]&[转]&[转]&[转]&肇东市第二中医院& 151100
摘要：目的 研究并探讨肱骨近端骨折的临床疗效。方法 选取2013年1月～2015年6月入住我院接受治疗的100例肱骨近端骨折患者作为研究对象，将其临床资料进行回顾性分析。并按照不同治疗方法分为两个组别，其中对照组（保守治疗）、试验组（手术治疗）各50例。观察临床疗效，比较功能恢复和骨折对位情况。结果 II型骨折临床疗效差异不明显，III型骨折患者中试验组疗效优良率（96.0%）高于对照组（65.2%）。对照组功能无限制比例高，试验组骨折对位优良率高。P&0.05，差异有统计学意义。结论 对于肱骨近端骨折患者而言，治疗方案的选择需要根据患者的实际情况而定。其中II型骨折优先选用非手术方案，III型骨折优先选用手术方案。
关键词：肱骨近端骨折；保守治疗；手术治疗
&&&&&&& 肱骨近端骨折在全身骨折中发生率约为5%，数据调查显示，近年来随着各类工业的迅速发展，发病率有所提升[1]。本文选取我院收治的患者作为研究对象，分别实施非手术治疗和手术治疗，比较分析临床治疗效果，具体报告如下：
&&&&&&& 1资料与方法
&&&&&&& 1.1一般资料 选取我院就诊的肱骨近端骨折患者100例，纳入时间段为2013年1月～2015年6月，按照不同治疗方法分为对照组和试验组，每组50例。在对照组中，男性28例（56.0%），女性22例（44.0%）；年龄20～74岁，平均（45.6&1.8）岁。骨折分型：II型25例、III型25例；致伤原因：车祸伤30例、摔伤14例、打击伤6例。在试验组中，男性24例（48.0%），女性26例（52.0%）；年龄21～76岁，平均（46.4&2.4）岁；骨折分型：II型27例、III型23例；致伤原因：车祸伤28例、摔伤15例、打击伤7例。两组患者的一般资料差异不明显，可以比较（P&0.05）。
&&&&&&& 1.2临床诊断标准（依据《骨与关节损伤》[2]，患者经X线、CT等影像学检查后确诊，知情且自愿参与，能够积极配合医师操作。
&&&&&&& 1.3治疗方法
&&&&&&& 1.3.1对照组 行保守治疗方案，局部麻醉后，根据患者的实际情况选择石膏绷带固定、肩关节夹板固定、外展支架固定等方案，同时对患者开展早期功能锻炼，根据恢复情况于4～6w后拆除固定。
&&&&&&& 1.3.2试验组 行手术治疗方案，麻醉方案为局部麻醉或全身麻醉，手术切口选择在尖峰前端向外侧、远端，打开皮肤后根据骨折块大小延长切口，要注意保护三角肌腋神经、避免造成意外损伤。对复位后的骨块使用克氏针临时固定，存在骨质疏松、粉碎性骨折的患者则要进行捆绑缝合。完成后将肱二头肌肌腱的内侧切开，纵向切开2cm左右，置入髓内钉，要求进入软骨下骨2～3cm，并使用螺钉对髓内钉的近端、远端锁定，形成稳定的角度。
术后6w遵医嘱开展对抗重力锻炼；骨痂愈合后开展力量锻炼。
&&&&&&& 1.4观察项目和指标 ①观察患者的临床疗效[3]，采用肩关节评分系统（Neer）进行评定，包括疼痛、功能、活动、解剖等项目，满分100分。其中90分以上为优，80～90分为良，70～79分为可，79分以下为差。②比较患者的功能受限程度。③通过影像学复查，观察骨折对位的恢复情况。
&&&&&&& 1.5统计学方法 分析软件采用SPSS18.0版本，文中计数资料采用（n，%）表示、采用&2检验；计量资料采用（x&s）表示、采用t检验。P&0.05说明差异有统计学意义。
&&&&&&& 2结果
&&&&&&& 2.1 II型骨折临床疗效比较 试验组患者疗效优12例、良10例、可2例、差1例，优良率为88.0%；对照组患者疗效优14例、良8例、可4例、差1例，优良率为81.5%。对比差异不明显，没有统计学意义（&2=0.423，P=0.515）。
&&&&&&& 2.2 III型骨折临床疗效比较 试验组患者疗效优15例、良8例、可1例、差1例，优良率为92.0%；对照组患者疗效优10例、良5例、可6例、差2例，优良率为65.2%。对比差异明显，具有统计学意义（&2=5.209，P=0.022）。
&&&&&&& 2.3功能恢复比较 试验组患者功能无限制25例（50.0%）、轻中度限制18例（36.0%）、重度限制7例（14.0%）；对照组患者功能无限制40例（80.0%）、轻中度限制9例（18.0%）、重度限制1例（2.0%）。对比差异明显，具有统计学意义（&2=9.890/4.109/4.891，P=0.001/0.043/0.027）。
&&&&&&& 2.4骨折对位比较 影像学检查显示，试验组患者骨折对位优35例、良13例、差2例，优良率为96.0%；对照组患者骨折对位优21例、良20例、差9例，优良率为82.0%。对比差异明显，具有统计学意义（&2=5.005，P=0.026）。
&&&&&&& 3讨论
&&&&&&& 针对肱骨近端骨折患者，临床治疗方案的选择一直存在争议。随着医疗技术的发展进步，近些年来手术治疗也表现出良好的效果，尤其适用于多部分骨折、粉碎性骨折患者，通过切开复位内固定能够还原病前形态，减少关节异位骨化的发生风险[4]。
&&&&&&& 文中研究结果表明，II型骨折手术和保守治疗临床疗效差异不明显，III型骨折手术疗效优良率更高。分析原因在于，II型骨折患者实施保守治疗方案，避免了手术切口，能够减轻骨折处损伤，有效防止术后并发症的发生，而且患者一般对于保守治疗更加乐于接受。III型骨折患者骨折程度严重，多存在粉碎性骨折、肱骨旋转等现象，外部固定复位准确率低，通过手术切口可以提高复位的准确率。另外，患者肩袖完整度差，术中需要对肩袖损伤进行修复，单纯的手法复位无法实现这一效果，因此提倡手术方案[5]。
&&&&&&& 临床实践证实，除手术方案之外，术后功能康复锻炼的应用具有重要作用，关系到患者的肩关节功能。本次研究结果显示，试验组患者功能无限制比例为50.0%，低于对照组的80.0%；但骨折对位优良率达到96.0%，高于对照组的82.0%，差异有统计学意义[6]。
&&&&&&& 综上，对于肱骨近端骨折患者而言，治疗方案的选择需要根据患者的实际情况而定。其中II型骨折优先选用非手术方案，III型骨折优先选用手术方案。
参考文献：
[1]方礼明，张亚军，王博，等.手术与非手术治疗老年肱骨近端骨折的疗效分析[J].中华创伤骨科杂志，）：80-82.
[2]王亦璁.骨与关节损伤[M].3版.北京：人民卫生出版社，）869.
[3]王清，肖琪科，曹军社，等.老年骨质疏松性肱骨近端骨折手术与非手术治疗的临床对照研究[J].中国医药导报，）：21-23.
[4]唐小松，李可文.手术与非手术治疗老年肱骨近端骨折的疗效对比研究[J].中国医药指南，）：34-35.
[5]郭鑫.肱骨近端骨折手术与非手术治疗的疗效比较[J].吉林医学，）：1268.
[6]李雄，黄海舟.手术与非手术治疗老年肱骨近端骨折的临床疗效对比分析[J].吉林医学，）：.
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病情分析：
您是肱骨近端骨折了，做了切开复位钢板内固定手术，术后在骨折愈合后，最好手术取出钢板。
指导意见：
钢板在体内是属于异物，容易导致细菌、病毒残留，一旦机体免疫力低下，就容易发生感染的。另外如果将来需要做核磁共振检查，会因体内有金属异物而影响检查和治疗的，因此最好是手术取出钢板。
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