乳腺导管原位癌伴微浸润_林增茂_中华文本库
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中国实用外科杂志2008年2月第28卷第2期
文章编号:08)02-0156-03
乳腺导管原位癌伴微浸润
林增茂,赵建新,张澜波,段学宁,刘荫华
中图分类号:R6??文献标志码:A?关键词??导管原位癌;导管浸润癌
Keywords?dinvasiveductalcarcinoma1?病历简介
例1女性,55岁。因?左乳头血性溢液20d?于入院。查体:双侧乳房未及肿物。双腋窝未及肿大淋巴结。既往患高血压病,2型糖尿病,剖宫产术后,胆囊切除术后。已绝经,月经、婚育史无特殊。否认乳腺癌、卵巢癌家族史。
B超检查示:左乳头外侧局部导管扩张,最宽处达0?5cm,不除外导管内乳头状瘤。左腋下可见淋巴结肿大。乳腺钼靶检查未见明显异常。溢液涂片未见肿瘤细胞。行左乳腺小叶切除术。冰冻病理示左乳腺导管内癌,可疑间质浸润。遂行左腋窝前哨淋巴结活检,冰冻病理示可疑转移癌,改行左乳腺癌改良根治术。术后病理示:左乳腺导管原位癌,可见局部多灶间质浸润,直径约2mm,腋窝淋巴结(8/19)可见转移癌。见图1。免疫组化:ER(+),PR(-),C-erbB2(+),P53(-),E-cadherin(-),CyclinD1(-),Ki67&5%。术后诊断:左乳腺癌pT1apN2cM0。术后行辅助治疗:CA序贯T方案化疗(CTX600mg/m2,THP50mg/m2,每21d1次?4;序贯多烯紫杉醇75mg/m2,每21d1次?4)及辅助放疗。后序贯内分泌治疗。
??例2.女性,70岁。因?发现左乳血性溢液2周?于入院。查体:双侧乳房未及肿物,双侧腋窝未及肿大淋巴结。既往患高血压病、肺结核,肝血管瘤术后,曾行双侧乳腺纤维腺瘤切除术。已绝经,月经、婚育史无特殊。否认乳腺癌、卵巢癌家族病史。
B超检查示:左乳内上象限近乳晕区多个低回声结节,边界欠清,最大1?0cm?0?8cm,乳腺癌可疑;左腋下多个轻度增大淋巴结。乳腺钼靶示左乳内上象限肿物,乳腺癌可能性大。溢液涂片见少量重度异型性导管上皮细胞。肿物细针穿刺细胞学示可见癌细胞。行左乳腺癌改良根治术。术后病理示:乳腺导管原位癌,肿瘤大小6cm?5cm?0?7cm。大部区域为导管原位癌伴坏死、钙化,呈粉刺型及小叶癌;少部有间质微浸润,直径&1mm,呈导管癌,腋窝淋
美国国家综合癌症网络(NCCN)(2007年版)乳腺癌临床实践指南对乳腺导管原位癌(ductalcarcinomainsitu,DCIS)及导管浸润癌(invasiveductalcarcinoma,IDC)已有明确定义和诊疗指南,但对DCIS伴有间质微小浸润病人的诊断及治疗原则尚需深入认识。本文2例病人临床症状和体征极为相似,但是治疗方案及预后明显不同,其中详尽准确的病理诊断至关重要。复习上述2例病人病理切片,例1病理报告为DCIS,但乳腺间质可见多灶的浸润癌组织,导管内可见坏死,癌组织突破基底膜,直径2mm,正是由于有间质浸润且界限&1mm,其病理诊断就已不能诊断为DCIS,而应是IDC;结合腋淋巴结8/19可见癌转移情况,根据美国癌症联合委员会(AJCC)(2003版)乳腺癌TNM分期,该病人的最终病理诊断为IDC;pT1apN2cM0。属于?期乳腺癌,复发高度风险。按照NCCN(2007版)乳腺癌临床实践指南,尽管对病人实施CA?4序贯T?4辅助化疗及胸壁及锁骨上区域辅助放疗,最后序贯芳香化酶抑制剂的内分泌治疗,但术后19个月仍发现肝脏转移。例2病理报告为DCIS,少许间质内有散在不规则的单个癌细胞浸润,侵入间质直径&1mm(图3),虽然此例病人同样具有间质浸润,但是间质浸润&1mm,病理诊断为典型的导管原位癌伴有微浸润(ductalcarcinomainsituwithmicroinvasion,DCIS-MI);淋巴结转移(-)。根据AJCC(2003版)乳腺癌TNM分期,最终病理诊断为DCIS-MI,pT1micpN0cM0。给予内分泌辅助治疗,术后6个月复查未见复发、转移。??对于DCIS-MI临床仍存在以下问题:(1)如何定义DCIS-MI?(2)如何选择检查方法?(3)生物学特性和预后
作者单位:北京大学第一医院乳腺疾病中心,北京100034mai:zjxcn@.com.巴结0/16癌转移(见图2、3)。免疫组化:ER(+++),PR(-),C-erbB2(+++),P53(+),E-cadherin(+++),CyclinD1(+++),Ki6710%。术后诊断:左乳癌pT1micpN0cM0(2003版AJCC乳腺癌TNM分期)。术后辅助内分泌治疗。
如何?(4)如何选择局部治疗?(5)如何选择全身治疗?复习相关文献,归纳如下。
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一、流行病学：主要发生于女性，男性乳腺癌约占1%。月经初潮年龄和绝经年龄与乳腺癌的发病有关，初次足月产的年龄越大，乳腺癌发病的危险性越大。哺乳总时间与乳腺癌危险性呈负相关。有乳腺癌家族患者、高脂饮食、肥胖、外源性雌激素过多摄入可增加发生乳腺癌的危险。
一 乳腺肿瘤的组织学分类：①乳腺浸润性癌②癌前病变③良性上皮性病变④肌上皮病变⑤间叶性肿瘤⑥纤维上皮性肿瘤⑦乳头肿瘤⑧恶性淋巴瘤和转移性肿瘤⑨男性乳腺肿瘤
二 癌前病变：①小叶瘤变：即小叶原位癌②导管内增生性病变：导管上皮增生、导管不典型增生、导管原位癌 DCIS ③微浸润癌④导管内乳头状肿瘤：导管内乳头状瘤、导管内乳头状癌、囊内性乳头状癌。
三、病程及发展
一 乳腺癌细胞的倍增时间：平均为90天，在临床发现肿块前，肿瘤的隐匿阶段平均为12年，一般乳腺癌的自然生存期为26.5～39.5个月
二 转移途径：①局部扩展：沿导管或筋膜间隙蔓延，累及皮肤；向深部可侵及胸肌筋膜或胸肌，甚至肋间肌、肋骨及胸壁②淋巴道播散：腋淋巴结转移，锁骨下淋巴结转移；颈下深淋巴结，锁骨上淋巴结，或经淋巴结最后发生血道转移；任何部位的乳腺癌，尤其是内侧和中央区，均可转移到内乳淋巴结链，最后亦汇入血道；内乳淋巴结和腋淋巴结均是乳腺癌转移的第一站淋巴结；肿瘤细胞亦可通过逆行途径转移到对侧腋窝或腹股沟淋巴结。③血行播散：直接或经淋巴侵入血管引起远处转移。最常见远处转移为肺，其次为骨、肝、软组织、脑、肾上腺等。乳腺癌临床确认时约5%～15%已有远处转移。
四、临床表现：
一 乳腺肿块：乳腺癌最常见的症状是无痛性乳腺肿块。有时伴
正在加载中，请稍后...例1.女性，55岁。因“间断左乳头血性溢液20d”于日入院。查体：双侧乳房对称，未及肿物。双腋窝未及肿大淋巴结。既往患高血压病，2型糖尿病，剖宫产术后，胆囊切除术后。已绝经，月经、婚育史无特殊。否认乳腺癌、卵巢癌家族史。
B超检查示：左乳头外侧局部导管扩张，最宽处达0.5cm，不除外导管内乳头状瘤。左腋下可见淋巴结肿大。乳腺钼靶检查未见明显异常。溢液涂片未见肿瘤细胞。行左乳腺小叶切除术。冰冻病理示左乳腺导管内癌，可疑间质浸润。遂行左腋窝前哨淋巴结活检，取前哨淋巴结1枚，冰冻病理示可疑转移癌，决定改行左乳腺癌改良根治术。术后病理示：左乳腺导管原位癌，可见局部多灶间质浸润，直径约2mm，腋窝淋巴结（8/19）可见转移癌。见图1。免疫组化：ER（+），PR（-），C-erbB2（+），P53（-），E-cadherin（-），CyclinD1（-），Ki67<5%。术后诊断：左乳腺癌 pT1apN2cM0。术后行辅助治疗:CA序贯T方案化疗（CTX 600mg/m2，THP 50mg/m2，每21d 1次*4；序贯多烯紫杉醇75mg/m2，每21d 1次*4）及同侧腋窝辅助放疗。后序贯内分泌治疗（口服来曲唑2.5mg， 每天1次）。
例2 女性，70岁。因“发现左乳血性溢液2周”于日入院。查体：双侧乳房未及肿物，双侧腋窝未及肿大淋巴结。既往患高血压病、肺结核，肝血管瘤术后，曾行双侧乳腺纤维腺瘤切除术。已绝经，月经婚育史无特殊。否认乳腺癌、卵巢癌家族病史。
B超检查示：左乳内上象限近乳晕区多个低回声结节，边界欠清，最大1.0cm*0.8cm，乳腺癌可疑；左腋下多个轻度增大淋巴结。乳腺钼靶示左乳内上象腺肿物，乳腺癌可能性大。溢液涂片见少量重度异型性导管上皮细胞。肿物细针穿刺细胞学示可见癌细胞。行左乳腺癌改良根治术。术后病理示：乳腺导管原位癌，肿瘤大小6 cm*5 cm*0.7cm。大部区域为导管原位癌伴坏死、钙化，呈粉刺型及小叶癌；少部有间质微浸润，直径＜1mm，呈导管癌，腋窝淋巴结0/16癌转移。见图2、3。免疫组化：ER（+++医 学 学 习 网搜集），PR（-），C-erbB2（+++），P53（+），E-cadherin（+++），CyclinD1（+++），Ki67 10%。术后诊断：左乳癌 pT1micpN0cM0 （2003版AJCC乳腺癌TNM分期）。术后辅助内分泌治疗（口服来曲唑 2.5mg ，每天1次）。
NCCN（2007版）乳腺癌临床实践指南对乳腺导管原位癌（ductal carcinoma in situ, DCIS）及导管浸润癌（invasive ductal carcinoma, IDC）已有明确定义和诊疗指南，但对DCIS伴有间质微小浸润病人的诊断及治疗原则尚需深入认识。本文两例病人临床症状和体征极为相似，但是治疗方案及预后明显不同，其中详尽准确的病理诊断至关重要。复习上述两例病人病理切片，例1病理报告为DCIS,但乳腺间质可见多灶的浸润癌组织，导管内可见坏死，癌组织突破基底膜，直径2mm，正是由于有间质浸润且界限>1mm,其病理诊断就已不能诊断为DCIS,而应是IDC；结合腋淋巴结8/19可见癌转移情况，根据AJCC（2003版）乳腺癌TNM分期，该病人的最终病理诊断为IDC；pT1apN2cM0。属于II期乳腺癌，复发高度风险[腋窝淋巴结转移数目>8个，C-erb B2(+)]。按照NCCN（2007版）乳腺癌临床实践指南，尽管对病人实施CA*4序贯T*4辅助化疗及胸壁及锁骨上区域辅助放疗，最后序贯芳香化酶抑制剂的内分泌治疗，但术后19个月仍发现肝脏转移。例2病理报告为DCIS，少许间质内有散在不规则的单个癌细胞浸润，侵入间质直径<1mm（图3），虽然此例病人同样具有间质浸润，但是间质浸润<1mm，病理诊断为典型的导管原位癌伴有微浸润（ductal carcinoma in situ with microinvasion, DCIS-MI）；淋巴结转移（–）。根据AJCC（2003版）乳腺癌TNM分期，最终病理诊断为DCIS-MI，pT1micpN0cM0。给予内分泌辅助治疗，术后6个月复查未见复发、转移。
对于DCIS-MI临床仍存在以下问题：（1）如何定义DCIS-MI？（2）如何选择检查方法？（3）生物学特性和预后如何？（4）如何选择局部治疗？（5）如何选择全身治疗？
复习相关文献，归纳如下。
乳腺癌伴有微浸润是指乳腺癌细胞突破基底膜进入邻近组织，同时最大直径不超过0.1cm，如多灶微浸润时，应以直径最大的微浸润灶作为分期的依据(而非各浸润点直径的总和作为指标)，同时应标明多灶微浸润索引。
2.2 检查方法
B超、钼靶摄片、MRI、细针穿刺抽吸细胞学活检、空芯针穿刺活检以及手术活检是临床常用的检查方法。通常认为钼靶摄片在乳腺癌的非创伤性检查中的诊断价值最大，近年来随着乳腺MRI的发展，尤其是MRI动态增强扫描技术、功能与代谢成像和分子影像的新进展，使得乳腺MRI的敏感性和特异性大为提高。但对于DCIS-MI的诊断目前尚无敏感性和特异性都较高的检查方法。Leikola等[1]回顾研究了20例DCIS-MI病人，发现超声可见的肿块是预示DCIS的病人出现微浸润的危险因素，而体检触及肿块、钼靶检查所见肿块形状和大小并不能提示微浸润。Velden等[2]发现MRI诊断DCIS-MI的特异性为83%（10/12）；Dillon等[3]对895例乳腺癌病人进行空芯针活检发现93例为DCIS，而其中有13例（14%）术后病理为DCIS-MI，存在有较高的假阴性率。因此，就现有资料而言，对DCIS-MI尚无特异的检查方法，MRI、空芯针穿刺对DCIS-MI病人的特异性不高，存在对病变高估或低估的可能，有待进一步研究；而B超检查对DCIS-MI有一定诊断意义且具有价格便宜、开展方便的优点，应推荐应用。
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乳腺导管内癌微浸润与浸润性导管癌临床病理特征对比研究
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乳腺癌（导管内癌）伴坏死，微小浸润，是否要化疗？
状态：就诊前
希望提供的帮助：
是否需要化疗？选什么方案？预后复发转移几率大不大？
所就诊医院科室：
安徽省医科大学第一附属医院 乳腺科
安徽省妇幼保健院 乳腺科
治疗情况：
医院科室：
安徽省医科大学第一附属医院
治疗过程：右侧乳房改良根治术（右侧乳腺+腋窝淋巴结+腋窝皮下小结节）
医院科室：
安徽省医科大学第一附属医院
治疗过程：右乳肿块旋切组织（微创手术）
用药情况：
药物名称：贞芪扶正颗粒（无糖型）
服用说明：功能主治：有提高人体免疫功能，保护骨髓和肾上腺皮质功能，用于各种疾病引起的虚损，配合手术，放射线，化学治疗，促进正常功能的恢复。
日行右侧乳腺改良根治术。8月18日出院后一直服用至今。
病人多大年龄啊？
状态：就诊前
最好化疗。
状态：就诊前
感谢您的回答，请问下该采取什么样的化疗方案呢？钱不是问题，用最好的药。
EC序贯T，8周期或TEC方案6周期。
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大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
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乳房疾病的中医、西医及中西医结合诊治。
董华英，男，主治医师，2011年毕业于重庆医科大学，获医学博士学位，师从重庆医科大学附属第一医院内分泌乳...
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