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&&& 近年来随着纤维结肠镜（纤结镜）性能改进和操作技术的提高，其并发症发生率逐渐下降，但肠穿孔的发生率仍在0.03%～4.90%。我院1997年1月～2006年12月行纤结镜检查和治疗2680例，发生肠穿孔5例，穿孔发生率0.19%；同期收治外院纤结镜检查致肠穿孔1例。现回顾分析6例资料，并结合文献讨论肠穿孔发生原因及预防措施。
&&& 临床资料
&&& 1.一般资料：本组男4例，女2例；年龄39～74岁，平均51.5岁。均因消化道症状行纤结镜检查，确诊为直肠癌1例，降结肠息肉及管状腺瘤各1例，2例未发现结肠原发疾病；1例仅发现肠壁增厚，还未发现其他疾病时空肠即穿孔。本组诊断性肠穿孔4例，治疗性肠穿孔2例。
&&& 2.肠穿孔临床表现：本组均于检查后即刻至50小时出现肠穿孔症状，腹痛6例，腹胀4例，发热4例，肛门停止排便、排气3例，食欲缺乏2例；典型腹膜刺激征4例，2例腹胀为主伴轻微腹膜刺激征。医技检查：血白细胞及中性粒细胞升高5例；X线腹透提示游离气体、肠腔积气及气液平面各2例；腹部B超提示腹腔中等量积液3例；腹部CT扫描见腹腔积液及肠腔扩张2例。6例均根据临床症状、体征和医技检查确诊为肠穿孔，其中2例检查过程中即发现穿孔。
&&& 3.治疗与转归：6例确诊后均行手术治疗。2例检查过程中发现穿孔者，术中见肠破裂口较大，但腹腔较洁净；4例检查后确诊者术中见腹腔污染重，肠管水肿明显，粘连紧密，术中找到肠破裂口。行穿孔修补术5例，直肠癌根治术1例。死亡2例，行直肠癌根治术者术后2年直肠癌复发伴肝转移死亡；1例空肠穿孔病人术后持续高热，骨髓细胞学检查证实为恶性组织细胞病，穿孔修补术后26天死亡；余4例术后恢复良好，随访2年无异常。
&&& 1.肠穿孔常见原因：①进镜时未遵循&循腔进镜&原则，在未见肠腔走向或遇阻力时，盲目暴力进镜，顶破肠壁，本组2例。②检查时过度注气，肠腔内压力过大，加之原有疾病和插镜时造成损伤，及病人因疼痛呼叫或屏气引起穿孔。本组空肠恶性组织细胞病穿孔者即为此种情况。③取活检时咬取过深。本组直肠癌为溃疡型且侵达浆膜层，因取活检过深，检查后10余小时发生穿孔。④结肠镜下治疗结肠息肉时功率、时间及部位掌握不好，烧灼肠壁致穿孔。本组2例微波烧灼后发生肠穿孔。⑤结肠及盆腔病变易致穿孔：患者有结肠憩室、结肠溃疡、盆腔病变或盆腔手术史及放疗史，若检查时不规范操作，均可增加穿孔危险。
&&& 2.预防措施
&&& ⑴熟悉解剖与生理：乙状结肠呈锐角或呈&&&走形，横结肠有时呈&&&走形，可在肠系膜上随意移动，肝曲和脾曲均呈翻转形状[4]，因此上述部位是最易发生肠穿孔的部位[1]，本组2例穿孔发生于直肠与乙状结肠交界处。故内镜医师应熟悉大肠的解剖及生理弯曲，检查过程中始终要拉直镜身，手法轻柔，先注气，看到肠腔后再进镜，镜身通过时须采取一定的手法和技巧，尽可能调节旋钮，旋转镜身，甚至U形翻转，做必要时还可插入活检钳以抵压皱襞[5]。避免盲目暴力进镜，对肠腔造成损伤。
&&& ⑵注意活检部位及深度：结直肠癌溃疡型常见，易发生出血、感染和穿孔。因此取病理标本时需注意把握咬取的部位及深度，应在溃疡病变边缘处取材，勿过深。
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病情分析：
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肠镜检查时造成肠穿孔
状态：就诊前
现在具体症状是怎样的？
疾病名称：肠镜检查时造成肠穿孔&&
病情描述（主要症状、发病时间）：
我爸今年67岁，08年年底因为有肛门坠涨感，到南通中医院检查，造成肠穿孔，在那里做了修补手术，住院一个月，至今一直吃药，但消化功能一直不好，已经出现过...
疾病名称：检查肠道&&
病情描述（主要症状、发病时间）：有好几年了
曾经治疗情况和效果：
想得到怎样的帮助：
化验、检查结果：
最后一次就诊的医院：
我母亲做了肠镜,切除肠息肉,但是做...
疾病名称：肠镜检查时造成肠穿孔&&
病情描述（主要症状、发病时间）：
我爸今年67岁，08年年底因为有肛门坠涨感，到南通中医院检查，造成肠穿孔，在那里做了修补手术，住院一个月，至今一直吃药，但消化功能一直不好，已经出现过...
疾病名称：胃息肉（多发性）&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
胃胀痛，时好时坏，胃部有压痛，
曾经治疗情况和效果：
吃药期间舒服点
想得到怎样的帮助：
是否要来潘医生那里去检查？谢谢
疾病名称：肠镜检查后排带血粘液&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
三甲医院做肠镜，一切正常。
曾经治疗情况和效果：
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是肠镜检查后的并发症吗？多久才可以好？需要用药吗
疾病名称：肠穿孔&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
我父亲年龄70岁，日在上海宝山区宝钢医院就诊，因有肠内息肉所以在该院做肠镜手术摘除，术后两小时后腹痛，腹腔似石头，诊断肠穿孔。...
疾病名称：中西药吃了进3月没效果，肠镜检查结肠炎&&
病情描述（主要症状、发病时间）：
曾经治疗情况和效果：
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疾病名称：结肠炎&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
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疾病名称：肠功能紊乱&&
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化验、检查结果（请使用右侧的工具上传）：
疾病名称：左下腹疼痛，彩超排除妇科病，要做肠镜确诊&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
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疾病名称：肠镜检查后排带血粘液&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
三甲医院做肠镜，一切正常。
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是肠镜检查后的并发症吗？多久才可以好？需要用药吗
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完全腹腔镜下胃癌、大肠癌根治术。机器人胃肠外科手术。腹腔镜下胃转流手术治疗糖尿病和肥胖症。肠外瘘、严...
张小桥，男，济南军区总医院普通外科主任，主任医师，教授、硕士研究生导师。师从我国著名的普通外科学家黎...
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上海第六人民医院　　(浙江省东阳市人民医院& 浙江东阳& 322100)
　　【摘要】目的 探讨结肠镜检查过程并发肠穿孔的原因及治疗。方法 回顾性分析我院5年来共计15327例行结肠镜检查和治疗患者中出现肠穿孔病例治疗。结果& 共有8例患者发生了肠穿孔，穿孔率为0.52％。其中5例位于乙状结肠，2例位于直肠(其中1例为hartmann手术后病人，直肠残端行肠镜检查过程中出现残端破裂穿孔)，1例位于横结肠。其中有4例患者因结肠镜对肠壁机械性损伤引发穿孔；1例为肠镜检查过程中气体压力过大引发直肠残端破裂穿孔；3例发生于肠镜息肉摘除术后。7例患者行单纯性穿孔修补术或肠造瘘术，1例患者中因分别伴有腹膜间皮瘤等疾病于穿孔后出现感染性休克经抢救无效死亡。结论 结肠镜诊疗中发生肠穿孔的比例并不高，乙状结肠是肠穿孔的好发部位，操作粗暴和经验不足是造成肠穿孔的重要原因。一旦发生肠穿孔，需采取积极有效治疗，因大多数病人往往合并腹腔感染，应及时采取手术治疗。
　　【关键词】结肠镜& 肠穿孔
　　【中图分类号】R574.62&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】A&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（8-02
　　肠镜是目前临床实践中最常用、有效的诊治结直肠疾病方法，是一种相对安全的检查，但是结肠镜检查是一种侵入性操作，极少数患者在结肠镜检查及治疗过程中出现肠出血、肠穿孔等并发症，有关文献报道诊断性结肠镜穿孔0.03％～0.65％，治疗性结肠镜穿孔率0.073％～2.14％[1]。尽管结肠镜检查及治疗并发穿孔比例较低，但发生后可能会造成严重后果。现回顾分析我院近5年来(2008年1月到2013年1月)收治的与结肠镜检查及治疗相关的肠穿孔病例，探讨其发生的原因及治疗。
　　1.资料与方法
　　1.1一般资料
　　收集2008年1月到2013年1月在我院行肠镜检查的患者15327例，其中结肠镜检查12796例，治疗2531例，发生肠穿孔8例，诊断性穿孔5例，治疗性穿孔3例，诊断性穿孔一般于检查过程中就能明确，其中1例于检查后24小时内出现，治疗性穿孔于息肉摘除术后24小时后出现。
　　1.2方法
　　结肠镜检查当天服用离子导泻剂，忌服用甘露醇(因为服用甘露醇后肠道产生氢气和甲烷等易燃气体，在使用高频电刀时容易引起爆炸)，无痛肠镜检查使用丙泊酚、枸橼酸芬太尼静脉麻醉，使用0lympus电子肠镜操作，双人操作手法。
　　2.治疗
　　诊断性穿孔5例，发生率0.031％，其中3例位于乙状结肠，1例位于直肠残端(hartmann手术后病人直肠残端破裂)，1例位于直肠。治疗性穿孔3例，发生率0.118％，均于肠息肉摘除手术后出现，1例为横结肠扁平息肉切除术后穿孔，1例为乙状结肠带蒂息肉切除术后穿孔，还有1例为直肠多发扁平息肉摘除术后穿孔。
诊断性穿孔病人中5例在检查过程中即获明确，患者检查过程中突发剧烈腹痛腹胀，往往伴有恶心呕吐等反应，查体出现腹膜刺激征。其中1例于检查结束后24小时出现腹痛腹胀、发热等症状，行腹部平片检查而明确。治疗性穿孔3例，出现在肠息肉摘除术后24～48小时，表现为腹痛腹胀、发热等症状，查体腹膜刺激征明显，全腹有压痛及反跳痛。
　　8例穿孔患者均行手术治疗，3例行肠穿孔修补术，5例行肠造瘘术，其中1例患者因合并有间皮瘤，术后出现感染性休克而死亡，其余患者经治疗后痊愈。
　　3.讨论
　　根据有关文献报道，诊断性结肠镜检查穿孔发生率0.03％～0.65％，治疗性结肠镜穿孔发生率0.073％～2.14％。本组病人中发生诊断性穿孔5例，发生率0.031％，治疗性穿孔3例，发生率0.118％。
　　诊断性肠穿孔的常见原因：一.器械对肠壁的机械性损伤。操作过程粗暴，没有遵循寻腔进镜的原则，在未见肠腔走向情况下盲目插镜，镜端对肠壁造成损伤。结肠肠管游离，肠镜在肠腔内结襻，检查时带襻强行进镜，导致撕裂穿孔。二.检查过程中过度充气造成肠腔内压力过大，容易使肠壁扩张变薄而造成穿孔。三.结肠有潜在薄弱病变如憩室、溃疡、肿瘤等或有手术史而造成粘连，将大大增加穿孔风险[2]。肠穿孔最常见于乙状结肠及其移行部，因该处肠管冗长迂曲、游离性较大，检查过程中游离的肠管容易被拉长或镜身容易结襟，从而引起穿孔。本组诊断性肠穿孔5例，3例位于乙状结肠，1例位于直肠，由于操作过程中镜子对肠壁的机械性损伤导致肠穿孔，其中1例为乙状结肠迟发型穿孔，考虑进镜过程中带襻，导致镜身对肠壁的摩擦出现黏膜撕裂，加上检查时未能发现，从而出现迟发型穿孔。另外1例为hartmann手术后病人，行肠镜检查过程中因直肠残端肠腔压力过大出现残端破裂穿孔。
　　治疗性肠穿孔是肠息肉摘除手术常见并发症，镜下处理息肉的方法有活检钳咬取、热活钳切除、圈套术及镜下粘膜下注水圈套术等，以圈套术最常见。治疗性肠穿孔一般多见于为无蒂息肉、黏膜下脂肪瘤或平滑肌瘤行圈套切除术时。无蒂或宽基息肉圈套后未提起形成假蒂，右半结肠肠壁较薄，圈套时电凝过度，容易使肠壁全层性损伤，发生凝固性坏死导致穿孔[3]。本组3例出现治疗性穿孔，其中1例为亚蒂息肉，2例为扁平息肉。
　　一旦发生肠穿孔，必需及时治疗。对于较大的穿孔，尤其是合并感染或肠道准备欠佳导致有较多内容物流入腹腔时，应尽早采取外科手术治疗，行穿孔修补加肠造瘘术；对于肠道准备清洁且无合并肠道肿瘤等疾病的患者，如穿孔时间短，腹腔污染轻，可采用单纯性穿孔修补术。应严格掌握保守治疗的适应症，慎重选择保守治疗，如息肉圈套摘除后，仅仅表现为局限性腹痛、发热，血象升高，查体腹部压痛局限，临床上称为电凝综合征[4]，可考虑采取内科保守治疗。但是在保守治疗期间需严密观察，如出现弥漫性腹膜炎症状，应立即手术治疗。
　　参考文献
　　[1] Heath B,Rogers A,Taylor A . Splenic rupture:an unusu al complication of colonoscopy . American Journal of Gastroenterology , 9-450
　　[2]毛伟芳，顾秀珍．结肠镜检查并发肠穿孔的分析[J]．中华消化内镜杂志，)：414．415．
　　[3]丛春莉，苏秉忠，刚苏和．结肠镜检查及治疗并发穿孔分析[J]．胃肠病学和肝病学杂志，)：953&955．
　　[4]丛春莉，苏秉忠，刚苏和．结肠镜检查及治疗并发穿孔分析[J]．胃肠病学和肝病学杂志，)：953&955．
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