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医保特殊病管理制度
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关于规范城镇医疗保险门诊特殊疾病管理的通知
关于规范城镇医疗保险门诊特殊疾病管理的通知
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南人社通〔2015〕19号南充市人力资源和社会保障局关于规范城镇医疗保险门诊特殊疾病管理的通知各县（市、区）人力资源和社会保障局、定点医疗机构：为加强门诊特殊疾病医疗费用管理，规范基金支付行为，根据《南充市完善城镇医疗保险市级统筹实施方案》（南府办发〔2014〕54号），现就城镇职工、城镇居民医疗保险门诊特殊疾病病种分类、报销范围和门诊费用最高限额通知如下，请遵照执行。一、基本原则（一）以收定支，量入为出，保障参保人员基本医疗需求。确定病种、报销范围和门诊费用最高限额与基金承受能力相适应。（二）分类管理，申报批复。部分特殊慢病定病种纳入“特殊门诊”管理，在年度最高支付限额内报销。部分特殊疾病“定病种、定药品、定诊疗项目、定门诊费用最高限额、定医院医师”，实行“特殊疾病跟踪服务”管理，立足基本医疗，统筹基金帮助解决部分临床必须、价格适宜的基本治疗药物和诊疗费用。（三）纳入报销范围的药品必须符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和限制条件、医保最高结算限价、《药典》或药品说明书明示适应症的规定。（四）患有纳入我市“特殊门诊”病种两种及以上的，只办理一个“特殊门诊”。患有纳入我市“特殊门诊”和“特殊疾病跟踪服务”的同一病种，只享受“特殊疾病跟踪服务”待遇。二、分类和基金支付范围（一）特殊门诊1.糖尿病并发心、脑、肾合并症2.脑血管意外后遗症（存在轻度、中度运动障碍、智能障碍，生活可以自理）3.心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病）4.高血压Ⅱ期以上并发心、脑、肾损害5.甲亢病伴心脏损害（心功能Ⅰ到Ⅲ级。碘〔131I〕化钠治疗纳入“特殊疾病跟踪服务”）6.银屑病（轻度）7.帕金森氏综合症（生活可以自理者）8.癫痫9.哮喘10.慢性肝炎活动期（轻度、中度肝功能损害）11.重症肌无力（Ⅰ-Ⅱ型）12.恶性肿瘤（“特殊疾病跟踪服务”项目以外的治疗）13.阿尔茨海默病14.肾病综合征15.肝硬化代偿期（二）特殊疾病跟踪服务病种、报销范围和门诊费用最高限额&序号病种报销范围门诊费用最高限额备注1恶性肿瘤放疗、化疗恶性肿瘤的放疗、化疗；口服化疗药物纳入报销范围不超过6个疗程　定点医疗机构按住院管理结算；异地可由医保局报销2　恶性肿瘤药物灌注抗肿瘤药物灌注治疗　3慢性肾功能衰竭门诊血液透析透析次数范围：每月不超过10次（含不超过2次血液滤过），增加次数需申请、批复费用范围：1.透析和滤过诊疗费、材料费，肝素、低分子肝素、左卡尼汀、氯化钠& 2.&每月一次血常规、血糖、血脂、尿常规、电解质、肝功能和肾功能检查，每季度一次血清铁蛋白、甲状腺激素检查，每半年一次心脏彩超、心电图和乙肝病毒、艾滋病毒、梅毒检查；静脉导管置管术每年不超过二次& 3.合并重度贫血输血、口服铁剂、重组人红细胞生成素&4.合并高血压《国家基本药物目录》内治疗高血压药物& 5.合并肾性骨病阿法骨化醇、骨化三醇　定点医疗机构按住院管理结算。异地可由医保局报销。病情需要使用其他降压药物，提供二级及以上综合医院治疗方案另行申请、批复，由医保局报销4器官移植术后服药1.环孢素（限赛斯平、田可），新山地明按赛斯平价格纳入报销范围）；硫唑嘌呤；吗替麦考酚酯；他克莫司&2.合并高血压《国家基本药物目录》内治疗高血压药物& 3.每季度一次肝肾功能和血药浓度检查　市内定点医疗机构结算5血友病　重组人凝血因子Ⅷ（限无人血源Ⅷ因子情况下血友病人严重出血时)、输血　选择医院定点建档结算6精神分裂症　《药品目录》“治疗精神障碍药品”类　二级及以上医院定点购药7抑郁症重度，住院治疗后需门诊长期服药人员《药品目录》“治疗精神障碍药品”类　二级及以上医院定点购药序号病种报销范围门诊费用最高限额备注8甲亢病伴心脏损害碘〔131I〕化钠治疗　　9恶性肿瘤内分泌治疗（乳腺癌）内分泌治疗药品600&元/月　10恶性肿瘤内分泌治疗（前列腺癌）内分泌治疗药品3000元/月　11恶性肿瘤晚期药物镇痛治疗镇痛药品1000元/月　12恶性肿瘤未行手术和放化疗者抗癌药物姑息治疗抗肿瘤药品1000元/月　13食道癌术后食管狭窄食道扩张术1000元/次　14白血病、再生障碍性贫血　药品、输血1000元/月输血不纳入最高限额15骨髓增生异常综合征　药品、输血1000元/月输血不纳入最高限额16地中海贫血（珠蛋白生成障碍性贫血）　药品、输血1000元/月输血不纳入最高限额17肝硬化失代偿B超提示：脾大、门脉高压、腹水药品1000元/月　18强直性脊柱炎重度运动障碍药品1000元/月　19慢性肾功能衰竭（未血透患者）肾功能失代偿期药品400元/月　20慢性肾功能衰竭（未血透患者）肾功能衰竭期药品600元/月　21慢性肾功能衰竭（未血透患者）尿毒症期药品1000元/月　22各种伤病引起的全身瘫痪　药品和换药费800元/月　23重症肌无力Ⅲ-Ⅴ型药品800元/月　24慢性肝炎活动重度肝功损害药品600元/月　序号病种报销范围门诊费用最高限额备注25帕金森氏综合征重度运动障碍，生活不能自理者药品600元/月　26系统性红斑狼疮　药品600元/月　27类风湿关节炎关节畸形（Ⅲ级、Ⅳ级）药品600元/月　28干燥综合征　药品600元/月　39多发性硬化脱髓鞘疾病重度运动障碍、智能障碍，生活不能自理药品600元/月　30银屑病中度、重度药品600元/月　31支架置入、心脏换瓣、心脏搭桥术后抗凝治疗氯吡格雷、阿司匹林（限1年）550元/月　32IgA肾病　药品500元/月　33结核病　抗结核病类药品200元/月　三、经办管理（一）特殊门诊疾病1.申报时间：每年1-6月。2.申报资料：本人申请书、身份证复印件、二级甲等及以上定点医院疾病诊断证明书和相关检查检验报告。3.审核办理：医疗保险经办机构根据参保人员提供的资料审核办理。4.费用结算：原则上实行药店或医疗机构定点结算。药店或医疗机构由参保人员在联网结算特殊门诊疾病的药店或医疗机构中选择，特殊原因变更地点于次年1-3月申请。特殊门诊费用于当年报账。（二）特殊病种跟踪服务1.申报时间：新办人员每年1-10月申报。续办人员每年1-3月申报。2.申报资料：本人申请书、身份证复印件、二级甲等及以上定点医院住院病历复印件、疾病诊断证明书、相关检查检验报告和治疗方案。3.审核批复：医疗保险经办机构审核批复具体的药品和诊疗项目，批复门诊医疗费用金额不超过本通知门诊费用最高限额。年内治疗方案变化重新申报、批复，申请人提供诊断证明、检查检验报告和治疗方案。4.费用结算：除本文第二条明确规定定点医疗机构结算的，其他可按季、半年、年到医保经办机构结算。未经批复的药品和诊疗项目不纳入报销。门诊费用最高限额以内金额按参保险种和支付比例结算，门诊费用最高限额以上属于自费。本《通知》自发文之日起实施，凡与本《通知》不一致的按本《通知》执行。本通知由市人力资源社会保障局负责解释。南充市人力资源和社会保障局日
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关于调整洛阳市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊政策的通知
洛阳市人力资源和社会保障局
关于调整洛阳市城镇基本医疗保险
特殊疾病门诊政策的通知
洛人社〔号
各县（市）社会保险中心、各定点医疗机构：
为进一步提高参保人员的基本医疗待遇，根据我市城镇基本医疗保险统筹基金支付情况，决定对我市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊政策进行部分调整，现将有关事宜通知如下：
一、调整后的特殊疾病门诊病种范围
慢性肾功能衰竭
2.恶性肿瘤化疗、放疗
3.结核病活动期监督化疗
4.器官移植术后抗排异治疗
5.精神分裂症
6.情感性精神病（中重度抑郁症）
7.重症难治性强迫症
8.糖尿病并发症
9.Ⅰ型糖尿病
10.Ⅱ度以上心衰
11.慢性阻塞性肺疾病
12.再生障碍性贫血
13.系统性红斑狼疮
14.强直性脊柱炎
15.系统性硬化症
16.多发性皮肌炎
17.类风湿关节炎
18.原发性干燥综合征
19.眼底病激光治疗
20.动脉支架置入术后抗凝治疗
21.心脏换瓣或搭桥术后抗凝治疗
22.肝硬化失代偿期
23.自身免疫性肝炎
24.白内障超声乳化加晶体植入治疗
25.脑垂体瘤
26.甲状腺功能减退
27.肾病综合症
28.慢性肾小球肾炎
29.丙型肝炎活动期干扰素治疗
30.高血压病Ⅲ期
31.帕金森综合症
33.门诊进行的康复治疗
34.小儿手足口病
35.门诊抢救死亡
二、调整后的特殊疾病门诊认定标准、诊疗范围和定额标准
（一）慢性肾功能衰竭（血液透析治疗、腹膜透析治疗、非透析治疗）
1.认定标准：
①各种长期慢性肾脏疾病（CKD）病史；
②肾小球滤过率（GRF）&15ml/min；
③肾脏体积缩小或弥漫性损害；
④贫血，胃肠道、心血管和中枢神经系统症状；
⑤其它参考指标：血尿素氮&28.6mmol/L、血肌酐&07.2&mol/L、高钾血症、代谢性酸中毒、有明显的水钠潴留体征。
2.认定有效期限：一次认定，长期有效。
3.门诊透析的治疗用药范围：
①血液透析，腹膜透析，透析器，透析用管路；
②抗贫血药，除重组人红细胞生成素外，其他限口服常释剂型；
③血红蛋白低于60g/L时，可以输压积红细胞、洗涤红细胞；
④循环系统降压药限三种以内；
⑤药用炭；
⑥动静脉造瘘术，腹膜透析置管术。
4.门诊非透析的治疗用药范围：
①血红蛋白&80g/L，红细胞压积&30％时，可使用除重组人红细胞生成素以外的抗贫血药口服常释剂型；
②循环系统的降压药物可使用两种以内；
③药用炭；
④尿毒清颗粒；
⑤中草药。
5.糖尿病肾病、风湿类疾病所致慢性肾功能衰竭，可使用原发疾病特殊门诊所允许用的药物限两种。
6.化验检查项目：肾功能、血细胞分析、尿液分析、电解质、二氧化碳结合力、血浆蛋白、肾脏彩超。
7.特别说明：①按照国际肾功能损害的分期，此项特殊疾病门诊仅包括Ⅲ&Ⅴ期的病人，GRF&15ml/min者，可以以原发疾病申请特殊门诊或按非透析治疗认定。②急性肾功能衰竭应住院治疗。③一旦认定慢性肾功能衰竭非透析治疗，不再享受原发病的特殊疾病门诊待遇，如糖尿病肾病、慢性肾炎、肾病综合症等。
（二）恶性肿瘤化疗、放疗
1.认定标准：肿瘤的住院病史，手术病史，病理诊断，典型影像学诊断。
2.认定有效期限：自确诊之日起五年，五年后再次申请，须提供肿瘤复发或转移的证据。
3.化疗的治疗用药范围：化疗包括常规静脉化疗、介入化疗和灌洗灌注化疗。
（1）以下药物可单独使用或联合使用：
①（西药）抗肿瘤药；
②（西药）镇痛药；
③（西药）激素类；
④（中成药）抗肿瘤用药，限使用一种；
⑤&-干扰素、白介素一Ⅱ，在限制疾病范围内使用；
⑥血液病治疗可使用沙利度胺。
（2）在静脉化疗或介入化疗的前提下（中药抗肿瘤治疗不属于化疗范围），可以使用以下药品：
①（西药）胃动力药和止吐药；
②（西药）升白细胞药；
③甘露醇、甘草酸二铵、利尿药；
④（中成药）肿瘤辅助用药，限用一种。
4.放射治疗、用药范围：
①放疗包括钴60、后装照射、直线加速器放疗、直线加速器适型治疗、X一刀和&一刀；
② [重组］人粒细胞集落刺激因子、[重组]人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子，根据血象必要时使用；
③抗肿瘤药（西药第10章节）中具有放疗增敏作用的药物。
5.化验检查项目：血细胞分析，肝功能，肝脏B超，内窥镜检查，肺部X线检查，病理学检查，肿瘤特异性标志物检查（限一项）。
6.特别说明：中成药肿瘤辅助用药不允许单独使用，中药饮片不在肿瘤特殊疾病门诊用药范围。
（三）结核病活动期监督化疗
1.认定标准：由市结核病防治部门统一认定。
2.认定有效期限：一个治疗周期。
3.诊疗用药范围：
①（西药）抗结核病类；
②其它具有抗结核作用的抗生素，复治病人可使用；
③下列药物限用二种：（西药）肝病辅助治疗药，口服常释剂；（中成药）护肝胶囊、护肝宁片、结核丸、内消瘰疬丸、白百抗痨颗粒。
4.化验检查项目：痰细菌学、影像学（X光、B超）、结核菌素试验、纤支镜、肺功能、心电图、血常规、肝功能、肾功能。
（四）器官移植术后抗排异治疗
1.认定标准：器官移植住院病史。
2.认定有效期限：一次认定，长期有效。
3.治疗用药范围：
①（西药）免疫抑制药；
②环磷酰胺、肾上腺皮质激素类药；
③肾移植病人，（西药）循环系统药物限两种；
④肝移植病人，拉米夫定和替比夫定，限使用一种；
⑤（中成药）虫草菌发酵制剂（百令胶囊，金水宝胶囊等）；
⑥葡醛内酯、联苯双酯。
4.化验检查项目：血细胞分析，尿液分析，肝功能＋血浆蛋白，肾功能，环孢素浓度监测，B超或彩超（半年一次）。
（五）精神分裂症
1.认定标准：有以精神障碍在精神病专科医院住院的病史，无住院病史者须由医疗保险指定的专家进行专科认定。
2.认定有效期限：五年。
3.治疗用药范围：（西药）治疗精神障碍药物。
4.化验检查项目：血常规，每月一次；心电图、肝功能，每季度一次。
（六）情感性精神病（中重度抑郁症）
1.认定标准：有以精神障碍在精神病专科医院住院的病史。
2.认定有效期限：二年。
3.治疗用药范围：（西药）治疗精神障碍药物。
4.化验检查项目：血常规，每月一次；心电图、肝功能，每季度一次。
（七）重症难治性强迫症
1.认定标准：有以精神障碍在精神病专科医院住院的病史，无住院病史者须由医疗保险指定的专家进行专科认定。
2.认定有效期限：二年。
3.治疗用药范围：（西药）治疗精神障碍药物。
4.化验检查项目：血常规，每月一次；心电图、肝功能，每季度一次。
（八）糖尿病并发症（仅指并发：眼底视网膜病变、肾脏病变、周围神经病变和皮肤病变）
1.认定标准：
①糖尿病病史
②糖尿病肾病，肾功能中毒以上损害；
③糖尿病眼病，糖尿病视网膜病变二期及以上；
④糖尿病周围神经病变，肌电图显示感觉和运动神经传导中度及以上异常；
⑤糖尿病皮肤病变：仅指糖尿病足，足部（踝关节周围及以下部位）溃疡、坏疽和（或）深层组织破坏。
2.认定有效期限：三年。
3.治疗用药范围：
①胰岛素为主要治疗药物，使用胰岛素的费用应占总费用的70%以上。在使用主要治疗药物的前提下，可以使用以下辅助药物：（西药）口服降糖药、（中成药）消渴丸、（西药）循环系统药物（限两种）、维生素B1、甲钴铵。单独使用辅助药物，不在特殊疾病门诊范围。
②糖尿病皮肤病变局部换药，可使用一种（西药）抗微生物药。
4.化验检查项目：血糖、尿液分析、肾功能。
5.特别说明：糖尿病并发症仅指合并上述的四种情况，其它如高血压、动脉硬化、脑梗塞、冠心病等不在本规定范围内。
（九）Ⅰ型糖尿病
1.认定标准：&&
①有Ⅰ型糖尿病住院病史。提供既往住院病历复印件或门诊病历；
②三多一少症状，易发生酮症，任意时间/随机血糖11.0mmol/L；
③胰岛B细胞功能测定，胰岛素/C肽水平&&分泌低下且曲线低平；
④胰岛自身抗体测定，IAA、IA-2、GAD抗体阳性。
2.认定有效期限：三年。
3.治疗用药范围：仅限使用胰岛素。
4.化验检查项目：血糖、尿液分析、肾功能。
（十）Ⅱ度以上心衰
1.认定标准：
①有长期基础心脏疾病病史；
②左心衰竭：有左室和（或）左房增大的影像学表现:彩超示LVEF&40%，左室内径＞750，X线示心胸比＞0.5，肺部淤血、肺水肿或胸腔积液,呼吸困难，咳嗽，咳痰，咳血等症状;心界扩大，心脏杂音，肺底罗音等体征；
③右心衰竭：有右室和（或）右房增大的影像学表现；X线示肺动脉段凸出，纳差，腹胀，尿少，肝区疼痛等症状，心界扩大，心脏杂音，颈静脉充盈及搏动，肝颈静脉返流征阳性，肝脏肿大，下垂性凹陷性水肿，胸水、腹水，紫绀等体征；
④全心衰兼有上述二者的主要特征。
2.认定有效期限：三年。
3.治疗用药范围：
①（西药）强心药；
②（西药）利尿药；
③（西药）循环系统药物限两种以内；
④（西药）平喘药限一种；
⑤（中成药）祛瘀剂类限一种。
4.化验检查项目：心电图、心脏彩超、X线胸片（每三个月一次）、电解质（含Mg++）。
5.特别说明：急性心衰需住院治疗，不在此范围内；慢性心衰合并严重感染或其他严重并发症，应及时住院治疗，以免延误病情；心脏的原发性疾病，无论症状轻重，凡达不到规定的心衰标准者，均不能纳人此范围；心脏支架或搭桥术后原认定的Ⅱo以上心衰特殊疾病门诊待遇停止享受，如需同时享受，原Ⅱo以上心衰需重新认定。
（十一）慢性阻塞性肺疾病
1.认定标准：
①限中度及以上慢性阻塞性肺疾病患者；
②有慢性支气管炎或肺气肿病史；
③FEV1/FVC＜70% ，同时FEV1＜80%预计值，常伴有慢性症状（咳嗽，咳痰，活动后呼吸困难）；
④对少数患者并无咳嗽、咳痰、明显气促等症状，仅在肺功能检查时发现FEV1/FVC&70%，需在除外其他疾病后，方可诊断为COPD。
2.认定有效期限：三年。
3.治疗用药范围：（西药）呼吸系统药物中的祛痰药物及平喘药物。
（十二）再生障碍性贫血
1.认定标准：
①范围：包括再生障碍性贫血，纯红细胞再生障碍性贫血，骨髓增生性疾病（真性红细胞增多症，原发性血小板增多症，骨髓纤维化症）；
②有相应疾病住院病史；
③骨髓活检示造血组织减少非造血组织增加。
2.认定有效期限：三年。
3.治疗用药范围：
①（西药）抗贫血药；
②（西药）皮质激素及性激素类药；
③环孢素；
④骨髓增生性疾病，可使用西药抗肿瘤药物，主要使用羟基脲）；
⑤中草药可作为辅助用药。
4.化验检查项目：血细胞分析、骨髓穿刺及化验、肝功能、肾功能。
5.特别说明：骨髓增生性疾病本不属于再生障碍性贫血范围，但由于临床表现类似，介于良恶性之间，且治疗主要使用肿瘤化疗药物，因此纳入特殊疾病管理。骨髓异常增生综合征，多发性骨髓瘤，各型白血病，属于恶性肿瘤，不纳入再生障碍性贫血特殊门诊治疗范畴。
（十三）系统性红斑狼疮
1.认定标准：
①相关病史及症状体征:提供既往住院病历复印件或相关医院门诊病历；
②相关免疫检查：血细胞分析，尿液分析，抗核抗体，抗dsDNA抗体，ＥＮＡ抗体谱，补体C3\C4检查；
③按照现行国际或国内标准认定。
2.认定有效期限：五年。
3.治疗用药范围：
①肾上腺皮质激素及性激素类药；
②（西药）免疫抑制剂；
③（西药）解热镇痛及非甾体类抗炎药；
④中成药：祛风通络剂、祛湿剂，限一种；
⑤其他药物：沙利度胺、甲氨蝶呤、青霉胺、氯喹、羟氯喹、柳氮磺胺吡啶。
4.化验检查项目：血细胞分析、尿液分析、肝功能、C反应蛋白，必要时相关免疫检查。
（十四）强直性脊柱炎
1.认定标准：
①相关病史及症状体征:提供既往住院病历复印件或相关医院门诊病历；
②骶髂关节CT或MRI；
③按照现行国际或国内标准认定。
2.认定有效期限：五年。
3.治疗用药范围：
①肾上腺皮质激素及性激素类药；
②（西药）免疫抑制剂；
③（西药）解热镇痛及非甾体类抗炎药；
④中成药：祛风通络剂、祛湿剂，限一种；
⑤其他药物：沙利度胺、甲氨蝶呤、青霉胺、氯喹、羟氯喹、柳氮磺胺吡啶。
4.化验检查项目：血细胞分析、尿液分析、肝功能、C反应蛋白，必要时相关免疫检查。
（十五）系统性硬化症
1.认定标准：
①相关病史及症状体征:提供既往住院病历复印件或相关医院门诊病历；
②相关免疫检查：血细胞分析，尿液分析，抗核抗体，抗dsDNA抗体，ＥＮＡ抗体谱，补体C3\C4检查；
③按照现行国际或国内标准认定。
2.认定有效期限：五年。
3.治疗用药范围：
①肾上腺皮质激素及性激素类药；
②（西药）免疫抑制剂；
③（西药）解热镇痛及非甾体类抗炎药；
④中成药：祛风通络剂、祛湿剂，限一种；
⑤其他药物：沙利度胺、甲氨蝶呤、青霉胺、氯喹、羟氯喹、柳氮磺胺吡啶。
4.化验检查项目：血细胞分析、尿液分析、肝功能、C反应蛋白，必要时相关免疫检查。
（十六）多发性肌炎
1.认定标准：
①相关病史及症状体征:提供既往住院病历复印件或相关医院门诊病历；
②相关免疫检查：血细胞分析，尿液分析，抗核抗体，抗dsDNA抗体，ＥＮＡ抗体谱，补体C3\C4检查，心肌酶谱，肌电图；
③按照现行国际或国内标准认定。
2.认定有效期限：三年。
3.治疗用药范围：
①肾上腺皮质激素及性激素类药；
②（西药）免疫抑制剂；
③（西药）解热镇痛及非甾体类抗炎药；
④中成药：祛风通络剂、祛湿剂，限一种；
⑤其他药物：沙利度胺、甲氨蝶呤、青霉胺、氯喹、羟氯喹、柳氮磺胺吡啶。
4.化验检查项目：血细胞分析、尿液分析、肝功能、C反应蛋白，必要时相关免疫检查。
（十七）类风湿关节炎
1.认定标准：
①相关病史及症状体征:提供既往风湿病专科住院病历复印件或门诊病历；
②相关检查：血清学抗测；
③按照现行国际或国内标准认定。按照下列分类标准，符合7项条件中的4项者可诊断为
1.晨僵，持续至少1小时（&6周）
2.至少三个关节区关节炎（&6周）
3.手关节炎（&6周）
4.对称性关节炎（&6周）
5.皮下结节
6.类风湿因子阳性
7.手和腕关节X线片显示受累关节骨侵蚀或骨质疏松
2.认定有效期限：三年。
3.治疗用药范围：
①肾上腺皮质激素及性激素类药；
②（西药）免疫抑制剂；
③（西药）解热镇痛及非甾体类抗炎药；
④中成药：祛风通络剂、祛湿剂，限一种；
⑤其他药物：沙利度胺、甲氨蝶呤、青霉胺、氯喹、羟氯喹、柳氮磺胺吡啶。
4.化验检查项目：血细胞分析、尿液分析、肝功能、C反应蛋白，必要时相关免疫检查。
（十八）原发性干燥综合征
1.认定标准：
①相关病史及症状体征:提供既往住院病历复印件或相关医院门诊病历；
②相关免疫检查：血细胞分析，尿液分析，抗核抗体，抗dsDNA抗体，ＥＮＡ抗体谱，补体C3\C4检查；
③按照现行国际或国内标准认定。
2.认定有效期限：五年。
3.治疗用药范围：
①肾上腺皮质激素及性激素类药；
②（西药）免疫抑制剂；
③（西药）解热镇痛及非甾体类抗炎药；
④中成药：祛风通络剂、祛湿剂，限一种；
⑤其他药物：沙利度胺、甲氨蝶呤、青霉胺、氯喹、羟氯喹、柳氮磺胺吡啶。
4.化验检查项目：血细胞分析、尿液分析、肝功能、C反应蛋白，必要时相关免疫检查。
（十九）眼底病激光治疗
1.认定标准：眼造影，有造影禁忌者由指定专家作眼底检查。
2.认定有效期:一个治疗周期。
3.治疗用药范围：激光光凝治疗。
（二十）动脉支架置入术后抗凝治疗
1.认定标准：相应的住院治疗病史（住院病历、出院证、医疗费报销结算单）。
2.认定有效期限：自出院之日起一年半。
3.治疗用药范围：
①（西药）抗血小板药，限两种；
②（西药）调血脂药，限一种；
③（西药）循环系统药物，限两种。
4.化验检查项目：凝血四项、心电图。
5.特别说明：支架置入术后抗凝治疗的期限为18个月，不存在复审的问题，超过期限即不再享受特殊门诊待遇。
（二十一）心脏换瓣或搭桥术后抗凝治疗
1.认定标准：相应的住院治疗病史（住院病历、出院证、医疗费报销结算单）。
2.认定有效期限：长期。
3.治疗用药范围：
①（西药）抗凝血药物；
②（西药）抗血小板药，限两种；
③（西药）调血脂药，限一种；
④（西药）循环系统药物，限两种。
4、化验检查项目：凝血四项、心电图。
（二十二）肝硬化失代偿期
1.认定标准：
①长期肝炎、肝硬化病史或住院经历；
②B超显示肝硬化存在，腹水存在；
③肝功能显示转氨酶升高、蛋白倒置等；
④门静脉高压，食道、腹壁静脉曲张，低蛋白血症等体征。
2.认定有效期限：三年。
3.治疗用药范围：
①（西药）肝病辅助治疗药物中的口服常释剂型；
②（西药）利尿药；
③（中成药）清肝解毒剂；
④（中成药）清肝胆湿热剂；
⑤中成药：鳖甲煎丸、大黄蜇虫丸、复方鳖甲软肝片；
⑥中草药；
⑦（西药）抗病毒药物：拉米夫定、替比夫定，存在下列情况时限用一种：①认定肝硬化失代偿前已经使用，仍需按疗程继续用药的病例；②转氨酶正常值2倍及HBV-DNA&104。
4.化验检查项目：肝功能（包括白蛋白）、B超、血细胞分析、电解质、甲胎蛋白。
5.特别说明：以往已认定的肝硬化抗病毒治疗在认定有效期内可按原标准继续使用，认定期满后不再审批，统一按每月600元支付。
（二十三）自身免疫性肝炎
1.认定标准：
①有以肝炎为主要诊断的三级医院或专科医院住院病史；
②有肝炎相关症状体征或反复肝功能异常（ALT,AST,GGT,TB中一项大于2倍正常值）超过六个月；
③AIH相关血清免疫学指标3项以上阳性（血清球蛋白或IgG超过正常值上限1.5倍、血清ANA、SMA、抗LKM-1、抗SLA/LP、LC1）；
④肝穿刺活组织病理检查符合AIH特征；
⑤AIH诊断积分系统总积分大于15分。
需同时满足①+②和③～⑤中的两条。
2.认定有效期限：二年。
3.治疗用药范围：
①（西药）免疫抑制剂；
②(西药)肾上腺皮质激素类药；
③(西药)肝病辅助治疗药，熊去氧胆酸片；
④（中成药）清肝利胆剂；
⑤（西药）升白细胞药；
⑥钙剂和降钙素。
4.化验检查项目：血常规、肝功能、电解质（含Ca++）、血清免疫球蛋白、血沉、抗链&0&、尿液分析、腹部超声。
5.特别说明：①一个疗程结束未愈或复发，需重新申请；②治疗地点限定为三级医院和肝病专科医院；③自身免疫性肝炎常和原发性硬化性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化同时存在，形成重叠综合征，诊断需专家组认定。
（二十四）白内障超声乳化加晶体植入治疗
1.认定标准：指定医疗机构及专家认定。
2.认定有效期限：一次性认定，当月治疗。
3.治疗用药范围：
①手术及人工晶体；
②专科范围内药物。
4.化验检查项目：专科范围。
（二十五）脑垂体瘤
包含泌乳素瘤。
1.认定标准：CT或MRI检查，激素水平测定；
2.认定有效期限：三年。
3.治疗用药范围：溴隐亭，赛庚啶。
4.化验检查项目：相关激素水平测定。
（二十六）甲状腺功能减退
1.认定标准：T3,T4,TsH及相对应的病史资料。
2.认定有效期限：三年。
3.治疗用药范围：（西药）甲状腺激素类药。
4.化验检查项目：相关激素水平测定。
（二十七）肾病综合症
1.认定标准：
①大量蛋白尿（&3.5g/24小时）；
②低蛋白血症（血浆白蛋白&30g/L）;
③明显水肿；
④高脂血症。
上述前两项为必要条件。已经认定糖尿病合并症者，若申请认定肾脏疾病，需提供肾活检报告单。
2.认定有效期限：三年。
3.治疗用药范围：
①（西药）皮质激素类药；
②（西药）免疫抑制药；
③（西药）利尿药；
④（西药）循环系统药物，限两种以内
⑤（中成药）消肿利水类药；
⑥中草药。
4.化验检查项目：血细胞分析、尿液分析、肝功能、肾穿刺及化验、24小时尿蛋白定量、肾脏B超。
5.特别说明：已认定糖尿病肾脏病变者，若再认定肾脏疾病，肾脏疾病统筹基金限额为职工医保160元／月，居民医保80元／月。
（二十八）慢性肾小球肾炎
1.认定标准：
①二级乙等以上医院或专科医院住院病史；
②具有水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型尿等表现中的一种或数种。
2.认定有效期限：三年。
3、治疗用药范围：
①（西药）皮质激素类药；
②（西药）免疫抑制药；
③（西药）利尿药；
④（西药）循环系统药物，限两种以内
⑤（中成药）消肿利水类药；
⑥中草药。
4.化验检查项目：血细胞分析、尿液分析、肝功能、肾穿刺及化验、24小时尿蛋白定量、肾脏B超。
5.特别说明：已认定糖尿病肾脏病变者，若再认定肾脏疾病，肾脏疾病统筹基金限额为职工医保160元／月，居民医保80元／月。
（二十九）丙型肝炎活动期干扰素治疗
1.认定标准：
①仅限丙型肝炎活动期，单纯HCV-Ab阳性，不在特殊疾病门诊范围；
②丙肝病毒感染病史，丙肝病毒检测（HCV-Ab）阳性，丙肝病毒RNA定量检测。
2.认定有效期限：一个治疗周期（认定通过后，从住院期间使用干扰素开始计算，共48周）。
3.治疗用药范围：&-干扰素或聚乙二醇&-2a干扰素。
4.化验检查项目：肝功能、丙肝病毒RNA。
5.特别说明：
①&-干扰素隔日一次，聚乙二醇&-2a干扰素每周一支，包括门诊、住院期间使用共48周时间。
②认定通过后，使用聚乙二醇&-2a干扰素，首次审批24周，24周后复查，治疗无效者不再审批。
③医保未支付费用的普通干扰素治疗无效病人，可以使用聚乙二醇干扰素一个疗程。医保未支付费用但已使用聚乙二醇干扰素一个疗程的病人，医保不再审批支付其治疗费用。无论医保支付何种干扰素费用，均为一次性支付，即医保已经支付的普通干扰素治疗无效病人，不再支付聚乙二醇干扰素的治疗费用。
④普通干扰素和聚乙二醇干扰素可以在专家的建议下互换，但总疗程累加计算。
⑤审批治疗地点必须在指定的定点医院范围内选择。
⑥符合条件的参保人员只享受一次统筹基金支付费用的待遇，疗程结束后无论当期或近期效果如何，统筹基金均不再承担后续治疗费用。
（三十）高血压病Ⅲ期
1.认定标准：
①前提：符合原发性高血压病诊断标准SBP&140mmHg或／和DBP&90mmHg，有高血压合并心、脑、肾、血管并发症住院病史；
②符合高血压Ⅲ期诊断标准。
2.认定有效期：二年
3.治疗用药范围：
①（西药）利尿剂；
②血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,两者任选一种;
③Ｂ-受体阻滞剂；
④钙通道阻滞剂。
（三十一）帕金森综合症
1.认定标准：
①相关病史：提供神经内科住院或门诊病历；
②相关辅助检查：头颅CT、MRI等；
③按照现行国际或国内诊断标准确认。
2.认定有效期限：
①hoehn-Yahr Ⅰ&Ⅱ期：一次认定，有效期2年；
②hoehn-Yahr Ⅲ&Ⅴ期：一次认定，长期有效。
3.治疗用药范围：(西药)抗帕金森病药物。
（三十二）血友病
1.认定标准：依据临床表现和实验室检查，限中、重型血友病。
2.认定有效期：长期。
3.治疗用药范围：冻干人凝血因子Ⅷ。
4.特别说明：轻型和亚临床型血友病患者不在特殊疾病门诊范围，如因手术或外伤出血，需要住院治疗。
（三十三）门诊进行的康复治疗
1.认定标准：
（1）成人患下列疾病，发病在6个月以内的康复治疗：
①中枢神经损害，如颅脑损伤、脑梗死和脑出血后康复，脊柱损伤后康复；
②有明显功能障碍的周围性神经肌肉损害、急慢性肌肉萎缩的康复；
③大关节（主要指肩、髋、膝关节）骨折后康复；
（2）儿童脑瘫，发病在5年以内的康复治疗。
2.治疗期限：成人康复治疗90天（含住院期间的康复）；儿童脑瘫康复治疗5年（含住院期间的康复）。
3.治疗范围：按照《洛阳市人力资源和社会保障局关于印发洛阳市社会医疗保险康复治疗管理办法（试行）的通知》（洛人社〔号）文件规定执行，门诊康复治疗，统筹基金只支付康复治疗项目，不支付药品费用。
（三十四）小儿手足口病
限居民医疗保险。
1.报销需提供的资料：
诊断证明原件及复印件、门诊病历、相关化验报告单和费用明细。
2.报销范围：与检查治疗有关的检查费、治疗费和药品费。
3.报销比例：甲类80%，乙类70%。
（三十五）门诊抢救死亡的医疗费用
1.报销需提供的资料：
门诊抢救死亡提供死亡证明原件及复印件、门诊病历和费用明细（48小时内）。
2.报销为一次性。
3.报销范围：与抢救有关的检查、治疗、用药。
三、调整后需集中认定的病种
糖尿病并发症、Ⅰ型糖尿病、Ⅱ度以上心衰、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化失代偿、肾脏疾病、慢性肾功能衰竭的非透析治疗、风湿类疾病、丙型肝炎、高血压病Ⅲ期、血友病、帕金森综合症。
四、本通知适用于城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险，自日起执行。
附件：特殊疾病门诊病种代码及统筹限额