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刘渡舟教授应用柴胡桂枝干姜汤经验
刘渡舟教授是我国著名的经方专家，我有机会随刘老诊病数年，看到刘老用经方简洁明快，效起如神，常常感喟其对仲景方证的极深感悟，现以柴胡桂枝干姜汤为例，将其用经方的经验做一简介。
　　柴胡桂枝干姜汤中共有七味药：柴胡，黄芩，桂枝，干姜，天花粉，牡蛎和炙甘草。刘老认为：方中柴胡、黄芩疏利肝胆取小柴胡汤之意，干姜、炙甘草温中健脾取理中汤之意，另有桂枝配干姜加强温中祛寒之功，桂枝配甘草强心取桂枝甘草汤之意，牡蛎配天花粉益阴软坚。原文中有小柴胡去大枣加牡蛎治疗胁下痞坚之说，故本方可治少阳胆热、太阴脾寒。刘老将此方广泛应用于治疗。如各种原因引起的肝功受损、GPT增高以及乙肝HBsAg阳性，几乎每次门诊都会用到。
　　 “见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪”。刘老认为肝病的治疗要时刻考虑到脾。临床观察一般患者久治不愈者大多会转成脾寒，最后由脾及肾而致恶化出现腹水。在这一过程中，脾虚寒是最重要的一个环节。治疗及时可回归好转，治疗不及时则很容易由脾及肾，至腹水而不治。一般肝炎患者最初辨证为肝胆湿热，一段时间以后，由于肝病及脾导致脾气稍稍受伤，这时患者若再继续服用苦寒药物或是恣食生冷，则很容易造成脾胃虚寒，而见腹胀，恶食生冷，大便溏，疲惫不堪，肝区疼痛范围增大，由胁及背。此时病已经向寒湿转化，隐隐可见水象，故见病家面色萎黄、晦暗而发黑，舌胖苔白；临床少阳之郁热未去，故又有口苦、口渴、心烦、胁痛等症，所以胆热脾寒共见，治疗必须肝脾共治。刘老一般用原方，较少加减，仅在用量上调整，柴胡一般用14g，阴伤减量；因有脾虚寒，要温中健脾，故黄芩少用，4g即可；桂枝干姜用量要大，一般为10～12g；天花粉具有益阴软坚作用，一般用10g，病人口渴，舌红阴伤明显时可加量至12g。患者的腹胀、胁痛会在几剂药后得到明显改善，但是脾虚寒之证却非一日温补即可痊愈，需要守方一段时间。其后在调治肝病的过程中，若再有脾寒症状出现，则再及时用此方调补。另外刘老有时于方中加党参、黄芪，加强健脾功能；背痛另加重桂枝剂量使其通畅也；小便少而短加茯苓、猪苓；肝胆湿热明显，加少量茵陈。由于方中有桂枝、干姜通阳化阴、温阳健脾，脾寒消除则运化水湿功能增强，湿浊亦随之而化，因而有些GPT指标用清利湿热法不能下降，用此方下降却很明显。
　　柴胡桂枝干姜汤历代医家多有诠释，但多深奥难懂，很难用于实践，而刘老却简而明了地将此方证概括为胆热脾寒，极大地方便了后学者，使我们在临床上面对错综复杂的症状能够比较容易地把握，同时从方药来反推方证的学习方法也为今后更深入地研究经方提供了又一条途径。
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中西医结合科分类问答柴胡桂枝干姜汤治疗阳微结一例 - 中医临床经验版 - 爱爱医医学论坛
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柴胡桂枝干姜汤治疗阳微结一例
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导读：柴胡桂枝干姜汤各家观点不尽相同，有太阳少阳合病、胆热脾寒、少阳兼水饮、少阳兼津液亏损多种观点。个人认为柴胡桂枝干姜汤用于太少未解，津气郁滞，且见津气不足之证。即阳微结。
女，65，恶寒、发热、头痛一月。患者一月前淋雨后，出现恶寒、发热、头痛，于诊所输液治疗后，无明显好转。又至某县医院，于呼吸科住院治疗，予抗生素、血塞通输液治疗10余日，仍无好转。为求中医治疗来诊。现患者感头身困重，后脑勺及项部疼痛且沉重，怕冷，手脚不温，自觉双足冰冷，每日上午不定时发热约38℃，汗出后热退，患者食欲差，诉胸部胁下无不适，大便干结，小便无明显异常，舌暗红苔薄白而润，脉弦细无力，尺肤干燥。
予柴胡桂枝干姜汤加减：
柴胡24g桂枝12g干姜8g
黄芩12g天花粉16g生牡蛎8g
炙甘草8g茯苓18g
【药后】患者服第一幅后，头身困重基本消失，双脚已温热。服第二剂后，早晨大便数次，用病人的话说就是泻下后感觉胁下“立马通开了”（看来患者有胁下结滞症状，之前诉胁下无不适，是否已适应耐受？）。三幅服尽，诸症已。
【分析】患者淋雨起病，头身困重，太阳未解。四肢不温，大便干结，津气郁滞。纳呆胃气不和。脉弦而弱，弦者病在少阳，细弱已有“阴证转机”。患者既有“阳微”，又有“阳结”。故从“阳微结”治之，予柴胡桂枝干姜汤。柴胡桂枝外解太阳、和少阳，以通腠理布津液（《伤寒补亡论》）；瓜蒌牡蛎干姜内既补阳生津，又行津散津，扶正使邪不内陷，从外而解。加茯苓，利水气，配合瓜蒌牡蛎干姜除津液郁滞以通少阳三焦。患者药后四末转温，为阳气得通。泻下数次，为阳气得通，阴阳自和，“得屎而解”。
相关条文：
伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。
伤寒五六日，已发汗，而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。
凡病若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈。
欢迎关注微信公众号：伤寒经方问津
楼主的经验之谈，学习了。
能具体解释阳微结吗？不太了解
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此消息发自
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个人理解为阳微且结，阳虽微但未至于阴。
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请教下老师 能给我说下 阴证转机 吗
感谢楼主分享学习
柴胡桂枝干姜汤。用好了，经方是很有效的。
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浅论柴胡桂枝干姜汤方证运用
来源： 作者：
时间： 15:39:30
核心提示： &柴胡桂枝干姜汤证为少阳太阳阳明太阴合病证，证候寒热错杂，属厥阴病之厥阴中风证。
&柴胡桂枝干姜汤方证病机为三焦枢机不利，上焦郁热津虚，中焦虚而寒热互结，下焦
&&柴胡桂枝干姜汤证为少阳太阳阳明太阴合病证，证候寒热错杂，属厥阴病之厥阴中风证。
&&& &柴胡桂枝干姜汤方证病机为三焦枢机不利，上焦郁热津虚，中焦虚而寒热互结，下焦虚寒泄泻或阳明微结，阴阳不和，水饮上逆。
&&& &纵观柴胡桂枝干姜汤方，有调达枢机、调和阴阳、解表清里、温中散结、清热养津、降逆除满等多重功效。
&&& &柴胡桂枝干姜汤证辨证关键在于着眼于小柴胡汤证部分证候加太阴证，或有阳明、太阳证部分证候。
&&& 柴胡桂枝干姜汤是临床常用良方，但不少同仁不太会用或弃之不用。之所以如此，缘于对该汤汤证认识不清，故觉此方难以把握。兹谈一点个人对该方证的思考。
&&& 柴胡桂枝干姜汤基本方义
&&& 《伤寒论》第147条说：&伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。&伤寒五六日，汗后又下，此属误治，误治后表邪未解，传入少阳半表半里及阳明、太阴之里，证候多端，寒热错杂，属厥阴病。
&&& &头汗出&，条文云：&此为未解也&，方中有桂枝辛温宣散解表，还/或应有头痛、发热、恶风等症，皆为表邪未解之见证。&往来寒热&&心烦&&胸胁满&等，为少阳病见证；&口渴&&心烦&&头汗出&（传里之阳明邪热熏蒸上焦阳位亦可见头汗出），为阳明病见证。
&&& &渴&，原因有二：一是下后津伤而口渴；二是饮停中焦，中焦之阳不能化气生津，津液不能上承而口渴。
&&& &小便不利&，原因有三：一是下后伤津而不利；二是水饮内停，三焦气机不畅，气化失常而不利；三是表邪未解，里不通透而不利。
&&& &胸胁满微结&，需重点从两方面理解：一是因下法伤里，些许虚寒水饮与少阳、阳明邪热互结于胸胁，此互结阻滞较轻，远不似结胸之甚，故称&微结&，此寒热错杂之互结，有&痞满&之意。&痞&者，互结阻滞不通也，为太阴虚寒水饮与阳明等热邪互结，寒热错杂，阴阳不交，气机不畅，升降失司，故方中用干姜、牡蛎温中逐饮，散结除痞。
&&& 二是应为&阳微结&，如《伤寒论》第148条，条中症状&头汗出&&大便鞕&，指的就是&阳微结&&&有阳明里实但不甚，向上熏蒸上焦而头汗出，下有大便干鞕而未过于结实，只&微结&而已。此&阳微结&结于胸胁，故称&胸胁满微结&，也会有大便干，因误汗复下而伤及津液，热入阳明，上焦水热互结，故下焦亦可因津伤而便干，如大陷胸汤证，阳明热结上焦，下焦亦可见里实。
&&& 如何理解柴胡桂枝干姜汤
&&& 理解柴胡桂枝干姜汤，首先应重点参看《伤寒论》第96条小柴胡汤证，着重理解柴胡四症及其或然症，以及小柴胡汤方后加减法。同时，还须理解《伤寒论》第97条少阳中风证的病机。
&&& 此外，还当明白厥阴中风证的概念，如《伤寒论》第327条：&厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未愈。&六经皆有中风，厥阴承阴交阳，厥阴中风证为半表半里之阴证，即厥阴病本证偏于表层的一些症状，既有少阳太阳中风的部分症状，也涵有三阴中风的些许症状。此亦所谓&外证&（如阳明外证等）。
&&& 如何应用柴胡桂枝干姜汤
&&& 柴胡桂枝干姜汤证为少阳太阳阳明太阴合病证，证候寒热错杂，属厥阴病之厥阴中风证。该方方证病机为三焦枢机不利，上焦郁热津虚，中焦虚而寒热互结，下焦虚寒泄泻或阳明微结，阴阳不和，水饮上逆。
&&& 纵观柴胡桂枝干姜汤方，有调达枢机，调和阴阳，解表清里，温中散结，清热养津，降逆除满等多重功效。
&&& 事实上，柴胡桂枝干姜汤系小柴胡汤的衍生方，这可从《伤寒论》第96条小柴胡汤方后的加减法看出来。该加减法体现了&观其脉证，知犯何逆，随证治之&的精神，加减后基本上涵盖了柴胡桂枝干姜汤的方意。
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blogTitle:'柴胡桂枝干姜汤失败案
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blogAbstract:'学习应用经方才几个月，今天终于说动一个老病人吃经方，没想到很失信心。患者，女，60岁，体肥，诉口干口苦，咽干，时有胸闷心下上冲感伴轻度疼痛，自汗，舌红苔黄腻，脉浮紧，大便日二三次，稀，小便多，看见水有想解小便感。想着这不就是伤寒论上的胆热脾寒吗，用柴胡桂枝干姜汤应当有效。所以就用了黄煌经方使用手册上的原方剂量，没有加减。想看盾经方到底会是什么样的效果，上午十点多喝的，病人十二点多过来了，一脸的痛苦说，“喝过你这药中午都不想吃饭了，心下上冲感更加明显，难受的要死，我再也不喝中药了，还不如吊点水呢。”（此患者胆囊炎多年，为其输液好转）',
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