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科室介绍：
　　北京中医药大学东直门医院消化内科有着悠久、辉煌的历史，董建华院士、殷凤礼教授等人于1980年组建消化内科，在中医院中第一个把消化内科设为独立科室。本科室是国家中医药管理局重点专科、重点学科单位，中医内科主要科室之一，是国内首批中医博士点授予单位，培养了中国第一个中医博士。
　　经过30多年的建设发展，目前消化内科...
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[胃镜检查非萎缩性胃炎吃胃动力药和抑制胃酸，]
[大便干燥，便后擦有些血，]
[放屁臭 便血 肛门不疼，]
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【原创】胃镜操作ABC
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这个帖子发布于12年零167天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。
我是一只小菜鸟，正在学习胃肠镜，今天看了园子里全部关于胃肠镜操作的帖子，感觉帮助很大。但是目前的帖子都是针对难点交流经验，没有对于初学者具体操作的全过程系统指导。我基本上是自学加看书，得到指点很少，成......
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（转贴）胃肠镜操作与诊断 1。食管三个生理性狭窄区
成人平均25厘米,直径=2厘米
生理性狭窄区
距门齿距离
（1）食管入口处（C6水平）
（2）主A弓处及左主支气管横跨食管前壁处
（3）食管穿膈处（C11水平）
2。心脏引起食管压迫一般距门齿35厘米，相当于右心房部位。食管调搏也将电极插至此处。 3.齿状线（Z线） 食管与胃连接处粘膜有一不规则的白色界线，是食管与胃的分界线。门齿至齿状线一般为40厘米左右，〈38厘米可能食管上移，有食管裂孔疝的可能。 4.胃分区法 两条假想线：（1）食管与胃小弯交界区划一水平线，上为胃底，贲门、下为胃体。（2）胃角切迹水平：下为胃窦、幽门。上为胃体（大小弯）分为上中下三部分。 5.电子胃镜的主体结构 控制柄：上下，左右控制钮各一（↓up:上；↑down:下；↓left:左；↑rigt:右）、注气（水）开头，吸引开头，活检孔，固定图象（1）及照象（2）钮。控制上下的角度钮在内侧，控制左右的角度钮在外侧。上下角度钮内侧为上下角度钮 固定期钮，左右角度钮外侧为左右角度钮固定钮。注气开头在下，为中央正常时向外“漏气”，中指阻止气体外逸即向胃内注气，阻住且压下为注水，吸引开头按下为吸引作用（红色）。活检孔较吸引孔大，吸引胃内大量颗粒较大的胃内容物时可以将吸引器管从连接处取下接入活检孔吸引胃内容物，以减少通气通水管道的异物阻塞，也可用此法清洁活检孔。 6.胃镜及附件消毒 消毒液：2％戊二醛，HBsAg(+)者消毒2小时以 上。消毒的物品：胃镜、牙托、托盘、、活检钳、刷子、注射针、圈套器、探条式扩张条、导丝。所有消毒后的物品都要在使用前用清水冲洗以免消毒液引起粘膜损伤、有消毒液引起发热的报道。 7.胃镜操作原则
适当充气，见腔进镜，准确定位，熟练使用角度钮，注意盲区（胃底、贲门口胃侧、十二指肠降段），仔细观察病灶，远近结合，全面观察。 8. 胃镜操作要领 ⑴插镜方法：摆好病人体位，向病人说明如何配合，取得病人合作，争取一次插管成功（反复刺激使插管一次较一次更困难），插管时在25cm处持镜，前端向上弯曲约15°，沿咽后壁滑入食管，恶心时食管狭窄部开放顺势插下，不可强行插入以免引起梨状窝血肿或其它损伤。 ⑵入食管后边进镜边充气，部分气体先入胃内，进入胃内即可观察扩张的胃腔，可以节省时间。进食管时粗略观察大的病变，无进镜禁忌（如重度的食管V曲张有活动性出血、使管腔明显狭窄胃镜难以通过者，食管占位病变使管腔明显狭窄等），细小病变退镜时观察及处理。 ⑶入幽门时镜头勿接触胃粘膜，减少胃窦刺激。
⑷入降段的方法：内镜靠近十二指肠上角，大角度钮up 至底，小角度钮rigth至底/旋转镜身→出现降段后循腔进 镜。
⑸观察十二指肠球部，先看前壁、大、小弯侧，最后边滑出边看后壁。
⑹胃镜和肠镜的不同活检视野：胃镜为左2/3视野，肠镜为左下2/3视野有效。
9. 胃镜插入方法 ⑴盲插：不看显示器图象，先将内镜大角度钮轻微向下旋，使胃镜前端轻度高前弯（15°左右），右手持在镜身25cm处，轻柔缓慢插入（有轻微阻力），插入食管入口处轻巧往前沿咽后壁推入少许能看到食管后即可循腔进镜。因为食管在气管后，千万别将胃镜前端弯曲过度而易入气管或进镜时用力过猛损伤梨状窝引起血肿等迸发症。进入食管时有一个较小的阻力，担心损伤不敢进镜而反复刺激咽反射将使进镜越来越困难，所以尽量一次插镜成功。 ⑵看显示器图象进镜 此方法适合初学者及患者呕吐反射差，安全，将胃镜沿舌后根插入食管入口处可见：气管、会厌、及关闭的食管入口处（食管开放时关闭极快），对准食管入口处待其开放时快速插入。 ⑶以上两种方法为左侧卧位进镜，特别难插镜的病人可采取俯卧位，使口腔、咽后壁、食管入口几乎成一直线，有时效果好，入食管后转为左侧卧位. 10.胃镜观察顺序 （1）食管（上中下）：进镜时粗略观察有无V曲张、溃疡、狭窄、肿物等，如要进一步活检、内镜下治疗可待退镜时处理。
（2）胃体：进入胃内直下一般即可看到胃体大弯侧4--6条规则、平行皱襞，是胃体大弯侧标志。此处粘液湖较多；息肉、溃疡、糜烂等病变发生率极少。（3）胃窦：可见圆锥形胃窦，半月形胃角，胃角是胃窦定位的标志物。胃角标志小弯侧，对应为大弯侧。屏幕左、右分别为前、后壁。胃窦圆锥形顶部可见开合状态交替的幽门。
（4）幽门：贴近幽门口，开放时准确较快插入球腔，观察球腔四壁，球腔短而小，进退动作要缓慢。球腔分前后壁、大小弯，十二指肠上角是球腔入降的转折点。
（5）降段：环形皱襞，可见十二指肠乳头。入降段方法为镜头靠近十二指肠上角，大角度钮up 至底，小角度钮rigth至底+/镜身轻度顺时旋转/推进少许可。 （6） 观察贲门方法
胃窦部倒镜观察：动作同入降段，倒镜后外拉/旋转可远近、全方位观察。胃底倒镜观察法：退镜到55cm时，旋转+倒镜可观察。 11. 胃镜操作“循腔进镜”如何找腔 ⑴胃镜操作最好单手操作（左手操作操作柄，右手进镜、退镜及旋转镜身） ⑵了解胃腔的整体形态做到心中有数，如贲门直下可见胃体大弯侧皱襞，沿此皱襞“向上，向右”可以找到腔，直到幽门。入球腔后“向下”可找到降段。 ⑶无腔时结合退镜及角度钮，大量胃液潴留时吸引液体，适当充气使视野四壁清楚。 12.胃底、胃底穹隆部及底体交界区观察法
退镜至50-55cm时左、右旋转镜身，加反转镜头可观察。 13.进球腔的方法 首先找到胃窦，充分打气使胃腔充分扩张，靠近幽门待舒张时及时插入球腔，进入球腔后一般先入降段，看清降段后缓慢退镜观察球腔。防止镜身自动“滑出”球腔的方法为：①右手持镜身固定②镜身垂直人体纵轴以使镜身无法滑出。 14.胃镜检查时充气的指标。 食管少量充气能看清四壁即可。胃体中等扩张能看清胃四壁即可。入球腔后轻度打少量气能观察即可。胃内退镜时不能抽气，观察胃底、穹隆部时须在观察胃体基础上加注少量气，待看清胃内退至贲门口时吸去胃内大部分气体、以防检查后腹胀。食管一般观察清一段，吸气、退镜、然后反复。 15.胃粘膜活检 禁忌：（1）凝血功能差者。（2）胃血管瘤（质软） 方法： （1）对准病灶部位，钳伸出2-3厘米，不宜过长。 （2）垂直活检部位。 （3）直径＞2厘米溃疡取病变周边，勿钳取溃疡底面以防穿孔，小而浅的溃疡、息肉、糜烂、隆起，则对准病灶钳取，勿取坏死组织。活检后渗血较多者喷8mg%去甲肾上腺素。 （4）活检数量：疑癌4-8块、溃疡2-4块、炎症1-2块、HP检查胃窦处一块（科研除外） （5）充分暴露病灶，注意胃镜与肠镜活检有效视野的不同。 16.HP活检部位临床应用
治疗前病人胃窦单点取材可取得96。2%的准确性。对残存低浓度的HP检测失败的最主要原因在取材点误差，HP定植上移现象，即当治疗后胃窦阴性时，胃体可阳性。因此，对治疗后病人进行HP诊断时应同时取胃窦和胃体（小弯或胃角）标本。胃窦一般取小弯侧靠近幽门自处。 17.消化道异物 经验：异物较大无法通过食管下段或入口处狭窄处时可以试用手突然击打患者腹部使之开放而顺势拔出。 例一：12岁女孩，不慎将缝纫机针吞入胃内，胸腹平片示胃区异物（缝纫针），见针刺入胃壁（较浅），用活检钳钳住从胃壁内拔出，将针放在胃腔内顺着针方向钳住，循腔随胃镜一同拔出，特别注意在食管中段勿损伤主A弓压痕处，动作要稍快而轻巧。胃内异物千万别放在胃窦区钳取，因胃窦蠕动快且向下蠕动，异物容易入球腔及十二指肠，异物一旦入十二指肠即迅速向前推动，无法用内镜方法取出。长条形异物出食管时异物与食管纵轴一定尽量平行，否则会损伤（划伤）食管。 例二 假牙吞入胃内，腹平片胃区末见异物，仔细询问病史患者诉吞下假牙后上腹不适，胸骨后异物感，可能异物并末吞入胃内，胸片示异物停留在食管中段二狭窄处，内镜下将异物取出。 例三 下颌关节因外伤损伤，下颌无法活动的患者，61岁，女性，取异物前5天因进食枣核后上胸骨后梗阻感，胸片示相当于C6水平1×3cm异物（食管内）。异物与气管无瘘道。处理：食管入口处异物取出时，小心别掉入气管内引起窒息。因枣核入胃内可以消化或从肠道安全排出，所以将异物往前推入胃内即解决问题。
例四：某女，45岁，因进食鱼骨后“咽喉”部吞咽疼痛1天，于日下午4时就诊。食管入口处见大块绿色韭菜，钳出后露出鱼剌，约0.3×2cm两端尖的鱼剌,向上的一端剌入食管粘膜内,周边水肿,钳住鱼剌下1/3往下推拨出鱼剌,拨出鱼剌后鱼剌随食管蠕动入胃内,因为鱼剌比较尖而胃内能消化,所以没有必要一定将异物取出.食管入口处异物有掉入气管的危险.韭菜系患者被鱼剌卡住后故意吞入以图将鱼剌带下而增加异物及加重鱼剌剌入深度.
18.结肠镜操作要领 （1）插入肛门 （2）进镜原则 a :循腔进镜：有腔有阻力时可进镜，阻力较大时可退镜后进镜（反复进退）。 b:少注多吸：注气以肠腔微张开为宜。第一减少病人术后腹胀；第二进镜易找腔（因镜腔角度变小）。 c: 变换体位：肝曲、脾曲难过时取平卧位、助手压迫中腹部固定横结肠。有时肝曲难过可取右侧卧位。 d：肠袢时能进镜但视野（肠镜前端）不前进，致使肠镜无法插到回盲部。解决办法为松解肠袢，①反复退镜后进镜，抖动镜身进镜（过肝曲大弯时也可抖镜进镜）。②助手压中下腹固定肠道。③钩拉法。 e:找腔不能单纯靠上下、左右角度钮，应结合退镜更易找到肠腔，特别是反复旋转角度钮未找到肠腔时配合缓慢退镜有助找腔。（找腔=角度钮+退镜+旋转镜身，前二者用） d:直肠壶腹部倒镜观察法： 退镜至壶腹部（半月瓣或肛门15cm 左右）旋转上下钮至底，反转镜头后稍向向前进少许镜身即可扑看见镜身，缓慢退镜观察壶腹部下段肛柱病变，有病变可活检，如直肠癌、直肠息肉等。 e:肠镜检查时，转弯时可边抽气边轻微退镜，这样能使充分扩张的肠管“短缩”而达到进镜的目的。使用钩拉法的动作要轻柔、适量、对于肠道有明显溃疡、炎症的病人非常谨慎操作，以防穿孔。转时无法找到腔时，可缓慢滑镜3---4cm，但要求看到肠粘膜，以及滑镜时阻力较少，病人没有剧烈疼痛等。往往滑行一段后可找到腔。尽可能循腔 进镜。 19. 过肝曲的方法 贴近肝曲入口处，松解肠袢（反复进镜或抖镜进镜），外拉镜身可见前端前进。停止前进时同时少量吸气。右侧卧位变为平卧位。消瘦者横结肠游动性更大，助手压迫脐周以固定横结肠. 20.高频电切除的原理 高频电流（＞300KHZ）、产生热效应，组织凝固坏死，切割止血（无神经效应，对心肌、人体无害）。 电凝电流：间歇减幅波，使蛋白变性凝固而达到止血。 电切电流：连续等高下弦波、单位面积中电流密度大，局部组织瞬间达到高温使组织水分蒸发坏死而达到切割效果。
21.正常食管、胃粘膜象
（1）食管：粘膜光滑、淡红、纵行网状血管（上下）、中段树枝状。 （2）贲门口：收缩与开放交替状态 （3）胃底：粘膜皱襞多，打气不消失，粘液湖多。 （4）胃体：大弯则4-6条粗大、规则、相互排列的皱襞。 （5）胃角：胃体、胃窦的分界线，呈半月形、变形一般有病变。 （6）胃窦：粘膜光滑、环形蠕动、向幽门方向推进。 （7）幽门：圆形、交替收缩与开放、不圆则有病变。幽门收缩开放不良提示括约肌功能障碍。 （8）十二指肠：正常球腔粘膜绒毛状、降段右见环形粘膜、十二指肠乳头。 22.食管V曲张分级法 分度
直行或纡回、紫兰色曲张V
蛇行纡回、隆起
不超过中下段
串珠状隆起、部分阻塞食管腔
可达食管上段
23.返流性食管炎 食管下段粘膜充血、质脆、触之易出血，表面有糜烂及溃疡。一般分为三度： 轻度：红色条纹或红斑累及食管下1/3。 中度：糜烂〈1/2食管周围或已累及上段或溃疡〈1/3食管周围。 重度： 1级：糜烂〉1/2食管周围或已累及中上段或溃疡〈1/3食管周围。 2 级：溃疡〉1/3食管周围。 重度并发症：狭窄、缩短、Barett食管。 24.霉菌性食管炎 早期表现稍高于粘膜的白斑，周围粘膜充血，无溃疡形成。多发性的白斑、粘膜充血、水肿显著、继而融合成片状或结节状并出现食管溃疡、食管狭窄、粘膜质脆。 25.Barrett食管 指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮替代、是食管癌的一种癌前病变。全周型：齿状线以上2厘米，出现酷似胃粘膜样上皮、可见充血、水肿、糜烂、溃疡。病理为单层柱状上皮。
岛型： 在齿状线以上的食管下段可见稍突起的斑片状红色粘膜与粉红色的磷状上皮形成明显的界线，可单发或多发。 26.早期食管癌
癌肿仅锓及粘膜及粘膜下层者称早期食管癌。分为隆起型、平坦型、凹陷型。表现为局限性糜烂、粘膜发红、白色稍隆起斑，隆起小结节。 27.中晚期食管癌 癌肿侵及固有肌层、或超过固有肌层者、直径＞3厘米者称为中晚期食管癌。肿块型：肿瘤组织呈息肉样凸入食管腔内、病变界限清楚、周围粘膜浸润不显著。
溃疡型：溃疡基底部污秽、表面高低不平、有出血及糜烂、溃疡边缘不整齐并有小岛状结节隆起。
肿块浸润型：肿块型食管癌周围粘膜有广泛浸润、病灶处有出血及坏死、肿瘤境界不清楚。
溃疡浸润型：溃疡型食管癌周围粘膜有广泛浸润、溃疡周围粘膜高低不平、表现有糜烂、出血、白苔、境界不靖。 28.内镜下胃炎分类
浅表性胃炎（红斑/渗出型胃炎） 点片状红斑、粘膜细颗粒状渗出、粘膜水肿
平坦糜烂型胃炎 平坦型糜烂、沿皱襞的条状糜烂、可有不同程度的红斑、水肿
隆起糜烂型胃炎（疣状胃炎） 隆起型糜烂、可有不同程度的红斑、水肿
萎缩性胃炎
皱襞萎缩、血管透见、灰白色斑（肠上皮化生）
出血型胃炎
壁内出血点、瘀斑、渗血
胆汁反流入胃、粘膜红斑、水肿、幽门前区呈牛肉样红色
粗大皱襞型胃炎
皱襞粗大、充气不能展平、皱襞宽度》0.5cm.
29.胃镜下胃溃疡的基本形态 （1）胃粘膜缺损形成凹陷，溃疡表面白苔或黄白苔、污秽苔、厚（薄）苔、或血痂、底平坦。 （2）溃疡周边炎症性变化：（充血）发红、水肿、边缘隆起。 （3）皱襞集中 （4）胃腔变形 （5）活检弹性
胃溃疡好发胃角、小弯、胃窦、溃疡形状：圆形、条状、线状、或不规则、直径为0.5--2.5cm。 30.GU的内镜分期 (1)活动期（Active stage,A期） A1：溃疡底附厚白苔/污秽苔/伴出血或凝血块，边缘充血水肿、糜烂。 A2：溃疡底附薄白苔，边界清，红色带和皱襞集中。 （2）愈合期（Healing stage,H期） H1期：溃疡缩小，周边再生上皮扩大形成红晕，皱襞集中明显。 H2期：溃疡缩小，苔薄、周边水肿消失，再生上皮红晕增宽，皱襞集中达溃疡边缘。 （3）瘢痕期（scaring stage ,S期） S1期：溃疡为红色上皮覆盖，粘膜皱襞明显集中。 S2期：再生上皮增厚，由红色转为白色，与周边粘膜色接近。 31.胃癌的Borrman's分型 Borrman's 1型（肿块型）:（1）突出胃腔的肿瘤。（2）广基，直径&2 cm与周围分界不清。（3）表面菜花状、结节状。（4）表面糜烂、浅溃疡、易出血。（5）病灶周围粘膜多呈萎缩性胃炎化。
Borrman's 2型 （溃疡型）:（1）溃疡直径&2。5 cm , 边界清楚。（2）溃疡底污秽。凹凸不平、/伴出血。（3）环堤高低不平、陡直。
Borrman's 3 型（浸润溃疡型）:（1）溃疡边界不清，底污秽，凹凸不平，/伴出血。（2）皱襞中断，变细，杵状或融合。（3）部分环堤无明显隆起，境界不清。
Borrman's 4 型（弥漫浸润型）:（1）胃壁增厚，僵硬，胃腔小。（2）癌弥漫性浸润，无大溃疡及大隆起灶，可见小糜烂及或小溃疡。（3）粘膜皱襞粗大，可似正常粘膜，色发红或褪色，充气时胃扩张不佳。 32.溃疡性结肠炎的内镜特点
病变主要侵犯远端结肠并可累及全结肠。表现为结肠粘膜层非特异性改变：水肿、红斑、粘膜脓性渗出、糜烂、溃疡。慢性期可见假性息肉形成。病变呈连续性弥漫分布。 活动期：粘膜弥漫性红斑，水肿，红斑密集，呈细颗粒状，质脆易出血，有粘液性或血性渗出物，多形，不等的糜烂、溃疡、溃疡间粘膜红斑明显（溃疡小而浅，多为0。2---0。3cm。 缓解期：炎症性息肉（假性息肉）＜1cm形态不规则，或粘膜表面呈结节样变形。慢性反复发作使病变处结肠袋及半月瓣消失，肠腔狭窄。 粘膜活检：炎症性反应，可见糜烂、溃疡、隐窝脓肿，腺体排列异常，杯状细胞减少及上皮细胞变化。 早期可有结肠粘膜广泛散在针尖样大小浅溃疡，白苔，溃疡周围环形粘膜红斑，皱襞正常。 病例：张二秀，女，48岁，解粘液脓血便二年余，消瘦，乏力。普外拟诊直肠癌，行术前肠镜检查。肠镜示：距肛门8cm处一1×3cm溃疡，边界不清、溃疡底高低不平、质脆易出血、活检弹性差。内镜诊断为直肠癌，但病理诊断为溃疡。最后诊断为溃疡性结肠炎。 33.克罗恩病（crohn's disease) 多侵犯回肠未端段、结肠、肛门、可累及整个消化道的任何部拉位。约半数可同时侵犯小肠和结肠。受累部位为全结肠壁肉芽肿炎症病变，合并纤维化及溃疡。病变分布多呈节段性或跳跃式。
早期：口疮样糜烂病损直径〈0。5cm，扁平或略隆起，边缘呈红斑样，中央灰白或黄色。呈簇状分布，节段性分布，或肠壁一侧有病变，而对侧或相邻侧壁正常。
溃疡期：溃疡形态不规则、呈纵行、边缘清楚，溃疡间粘膜近正常。浅溃疡呈线形，深者呈裂隙状。溃疡可融合成葡行性大溃疡。
慢性期：病变粘膜粗糙不规则，呈“鹅卵石”样改变，可伴有凹陷及溃疡，炎性息肉。深溃疡、透壁裂隙导致瘢痕、纤维化，使肠段狭窄，结肠袋变形，可合并瘘管。
病理特点：（1）节段性病变，全壁炎。（2）裂隙状溃疡。（3）粘膜下层高度增宽（水肿、淋巴管扩张，纤维组织、淋巴组织增生所至）（4）淋巴样聚集。（5）结节病样肉芽肿。 34.息肉斑
肠道息肉蒂旁边一般有点片状白斑，称“息肉斑”，成因不明。 35 错构瘤性息肉
张健 ，男性，15岁，反复腹痛2年，伴口唇粘膜黑色素斑。曾经在上海瑞金医院电子肠镜示结肠多发性息肉，病理为腺瘤型息肉。其父患相同疾病。诊断为Pentz-jeghers综合征。本病偶有癌变，为显性遗传病。 36. 食管上段入口处食管癌
患者进镜时对肿物观察不清，进入食管中段充气后缓慢退镜时观察视野清楚，活检时由助手固定镜身以防止滑出食管。因此，病史、钡餐或既往胃镜提示食管上段新生物的患者应小心插镜，最好勿盲插，进食管后可先退镜观察食管后再观察胃。
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我也是一只菜鸟，不过感觉学内镜进步较快，其原因来原于本人喜欢上网向各位前辈学习，本人整理了多位前辈 的经验介绍，转贴与初学者共同学习，相信你能在少走弯路（运气差的情况下可以说是一条不归路）的情况下很快掌握内镜的操作技术。
消化内镜操作经验集一、胃镜进十二指肠降部应当:右旋境身,同时大转子下压,小转子上抬,动作连贯,一气呵成,进入降部后,可以后拉境身,而肠腔则套入境身,似肠境操作手法,即短镜拉直手法.二、总结自己的所见和教训：1。 胃底活捡时，孤立性结节做活捡时一定要区别是否为静脉结节还是病变组织，曾经有一次活捡时是静脉结节，导致病人休克。2。胃窦及体部浅表性溃疡，当时考虑为炎性改变，活捡复查多次后发现为印戒细胞癌。3。做胃镜时往往忽略胃底，退镜时应再次检测一下胃底粘膜。三、胃部广基息肉切除法:1直径大于1CM者和位于胃底者尽量不切，以避免意外。2采用混合电流（一般均为25W-30W）。3切除速度不要太快，使组织充分电凝。4体会阻力，相应调整收紧力度，基本保持匀速切割。5较小的可以电灼等，较大的可以片切。6切除后注意防出血，留院观察，抑酸治疗。出血可以采取电凝、硬化、介入等。不得已可以手术。四、心内科介绍一患者进行胃镜检查：中年女性，上腹不适，精神不振，心电图等正常，疑有胃部病变。胃镜进入胃部后发现患者双眼闭合，呼之无反应，急退镜，试脉搏细弱，速率、节律尚可。疑为癔病，经掐人中、合谷、十宣后苏醒。经验：胃镜检查中可有癔病发作，心中有准备。刺激人中、十宣、合谷可促使病人苏醒。五、我曾遇见一例：男、32岁、因上腹饱胀、返酸等不适做胃镜，胃镜检查进行顺利，诊断为浅表性胃炎。术后约10多分钟病人捧腹痛苦的述说：腹痛。查体：腹肌紧张、压痛无反跳痛、心电图（-）、胸腹联透未见异常,后观察二小时腹痛消失，此时腹平软、嘱病人随诊。当时真有些紧张怕穿孔！事后分析：（那时没有胃镜润滑剂）检查时病人有轻微肠液反流、泡沫较多、视野差、注气较多、退镜时抽气不够，可能是由于肠气的刺激引起胃肠痉挛。使我永记不忘的一件事！
六、胃镜检查切记：1.术前询问病史，根据情况做必要的检查（血压、心电图等）排除禁忌症！2.解除病人的恐惧心理，让病人知道该检查的重要性，争取病人合作，也可以术中诱导病人合作。3.操作要轻柔，循腔进镜，观察要全面。4.术中观察病是否有异常改变。6.尽可能少注气、退镜时抽气要足够。谈一点教训:
曾遇到这样一例病人，中年女性，因便血入院，胃镜，B超,钡餐及化验室检查均未发现病因，遂进行结肠镜检查，检查过程中，进镜非常困难，总是打攀解攀均不凑效，于是让助手压腹部，病人表现很痛苦，经过半小时后，病人突然休克，抢救无效死亡。教训：1、凡是消化道出血的病人，进行检查时一定要建立静脉通道，随时应付出血性休克。2、消化道出血的病人在行胃镜或结肠镜检查时，操作一定要柔和，不要只求成功而忘记潜在的危险。3、内镜操作时要时刻注意病人的反应，若不能耐受应酌情考虑别的措施，勿强行检查。4、术前一定要对病人病情进行合理的评估。特别是合并其他系统疾病时，有时并非是禁忌症限制范围。 七、回应一下关于内镜定位的问题：几年前曾做过这样一个病例：病人行结肠镜检查，在距肛门50CM的地方发现一隆起性病变，并进行了活检病理，因肠腔狭窄结肠镜不能继续进行，于是检查报告在距肛门约50CM处发现隆起性病变性质待诊，建议钡灌肠定位。之后病理回报是低分化腺癌，转到外科，可是外科医生并未进行钡灌肠定位便进行了手术，以病变在脾曲附近选择了手术切口，可是手术台上找不到了病变无法进行，于是选择术中结肠镜，确定病变位于升结肠近回盲部，不得不延长了切口，完成手术。内镜尤其是结肠镜是消化道检查定性的最好手段，结合病理检查是确诊肿瘤的金标准，但是对于定位却只能提供参考，如果把结肠镜作为定位的标准，则可能导致很多错误的结果，招致不必要的麻烦。发现病变需要定位时，钡灌肠是较为可靠的方法。八、十二指肠憩室患者乳头的寻找及造影1 ERCP患者常见十二指肠憩室，乳头可位于憩室内、憩室旁、憩室边缘。2 对乳头大体定位很有用。乳头位于十二指肠上曲下，纵行皱襞和横行皱襞交界处。3 憩室旁的乳头形态变化不大。4 憩室内的乳头形态稍有变异，乳头型和半球形纵行皱襞可缩小，但仍可辨认；扁平型和疖肿型则可根据胆汁流出部位进行判断。5 乳头边缘的憩室较难辨认，尤其扁平型患者，必要时可更换胃镜观察。6 对于乳头位于憩室内和憩室边缘的患者可于导管浅插后进行非选择性造影，以便决定下
一步操作。九、一点体会：肝硬化食管静脉曲张严重的患者进境、退镜经过食管时要多打气，以减少胃镜镜身对食管的摩擦，可有效减少引起曲张静脉破裂出血的风险。 十、ERCP插管方向调节－对线1第一条线：人体胃肠轴线。通过拉直镜身，旋转找乳头对准此线。2第二条线：胆总管线。乳头左上11点钟方向，与十二指肠壁接近平行。可使导管头端稍向上弯曲、利用抬钳器、调节上下钮、推进或左旋镜身对准此线。3第三条线：主胰管线。乳头1点钟方向，基本与十二指肠壁垂直。4手术、憩室等导致走向改变时，可先造影看清走向。5必要时可用导丝引导方向。十一、对于初做胃镜的医生来说,一开始比较难的主要有3处,1.过咽喉进食道.2.是容易在胃底打弯,转不出去.3就是进幽门了.个人认为对于第一点应尽量做到明视下进镜,不要盲进.本人曾经有一次在进食道的时候,在梨状窝处发现一个新生物,如果当时是盲进的话,有可能引起出血.对于第二点,个人认为在进入食管后,少注气能看清管腔即可,以免注气过多将胃底打的太大而转不出去.进幽门对于初学者来说,最主要是要有耐心,进的多了自然就熟练了!!十二、对于一些结肠病变导致无法进镜至回盲部,这样病变部位不好确定,本人认为,进镜的距离有时无法反映病变的部位.如果确实不能肯定病变部位,上钛夹不失为一个好办法.他至少能明确病变在左半结肠还是右半结肠.对于选择手术切口有帮助.十三、看了weeksgaoyuan战友关于内镜定位问题的病例，同意手术前行钡灌肠定位，以免出现定位偏差的观点。但想发表一下其他看法：肠镜检查有时存在定位不够准确的问题，但我认为要尽可能准确地描述病变的确切部位，因为各结肠段肠腔形状还是有较大区别的。我的经验是，乙状结肠与降结肠有时较难区分，升结肠、横结肠应该有较典型的三角形肠腔。肠镜报告距肛门50cm处见病灶，应是一种不严谨的内镜描述，它可以是乙状结肠，也可以是回盲部。升结肠近回盲部的病变，最起码操作者应该知道肠镜在横结肠肝曲附近（即使肝曲不明显），不会在脾曲附近。除了直肠，直乙交界处可以描述距离外，其他部位不应该用镜身长度来定位肠段，到达回盲部的距离从45cm至120cm以上都有可能。准确的报告才能使外科医生在以后的工作中信任你。我崇尚某位战友的观点：做一名出色的内镜医生要有“偏执狂”的精神，追求完美主义。另外，用钛夹定位也是一个好办法，只需用透视，不用钡剂，简化手术前的肠道清洁。
十四、进镜时我的感触是，最好提倡直视下进喉，许多大夫都是依靠手法盲进，这样对于食管上段憩室的患者，是非常容易穿孔的，虽然食管上段憩室的发病率很低，但是对于一些老年人，还是要引起注意的。
胃镜前检查，病人喝下利多卡因胶浆后约5分钟后再进境，这样可以减轻刺激感觉，使麻药充分发挥局麻作用。
进境动作要稳，要柔和，尽量减少对胃和食管的刺激，若病人呕吐反应过于剧烈，就应适当加快进程，避免胃镜停留时间过长，以免发生食管贲门黏膜撕裂。进镜中，可以让患者自己或者护士帮助揉捏患者耳垂，力度均匀，可以减轻呕吐放应。（这些都是我自己的小小感受，说出来与大家共同探讨：）十五、我也是做了几年内镜的消化科医生，看了这么多大家的意见，有体会，谈点自己的看法。1 初学胃镜时先找内镜操作方面的书看看，头脑中有个轮廓，知道基本的步骤及正常的图像。我刚学的时候还把解剖书翻出来看。每天做完镜子后自已回去总结一下哪些地方做得不足，而并不在于急于多做，多动脑结合手脚勤快，是迅速入门的关键。有时看别人学镜子也是一种提高，可以知道人家哪做得好，哪做得不对。2 初学时应谦虚一点，我学胃镜半年之后我老师还是要求我每次把镜子退至食管后请她进镜子再看一遍，开始我不理解，觉得她不信任我，但有时还真有把胃角附近，球部近幽门位置的溃疡给漏掉的。一直到做了一年的镜子之后才单独放手给我，我非常感谢她这么严格的要求，才有现在我的内镜技术得到同事的羡慕的成绩。3 做胃镜时注气很重要，包括时机、量，我喜欢进入食管即开始注气，这样一进入胃底，胃腔已撑开，容易达胃窦部，而不会在胃底反复逗留。气不要太多，多了病人呕吐反应大，少了会漏掉皱襞之间的病灶。曾经有一个20来岁的女患者因消化道出血就诊，在胃内找了几遍都没发现病灶，后来多注气把胃体大弯的皱襞全撑开发现有一溃疡面，直径约1CM，活检证实为印戒细胞癌，手术后标本病理科都找了半天才发现病灶。4 那如何判断气的足与不足呢，我觉得把胃体大弯的皱襞都全撑开了就是气过多了，如果胃窦的腔没撑开就是太少了。当然如果象我上述那种情况多然应当多注气，以观察清楚病灶为先。
十六、前面很多人提到高位反转时镜子退至食管内，初学时我也犯过一次，但我没有慌张，把镜子插入胃内即没事，关键在于反转时注意图像清楚，不要丢失胃腔，出现情况不要慌乱，否则小事变大出事。yanrose wrote提到“外科医生常希望我们提供病变距贲门和幽门的距离，我觉得真难，胃就象一个气球，它是会被吹大的。怎么办？交流交流，你们是怎样提供胃镜报告的？”
我觉得这个时候应当行钡餐检查，对于胃的整体轮廓还是钡餐好于胃镜，有时候做胃镜久了，有一种习惯性思维想把所有的问题都用内镜解决。与外科医生共同观察确实也是个好办法，我也赞成。特别是对于手术后的残胃、反复多次手术者，请外科医生共同胃镜观察更能提供思路，作出准确的报告。十七、胃肠B超也可以用超声显影剂灌肠检查，这种方法也是较为可靠的方法，不妨大家可以试一试。我们用这种胃肠B超显影剂灌肠检查与结肠镜检查结合确定肿瘤浸润情况、淋巴肿大情况和定位都很好。十八、我遇到过这样一例病人，钡餐怀疑贲门胃体肿瘤，但因贲门口狭窄内镜不能通过，未能窥及肿物，贲门口上方积存多量食物残渣，予三角爪取异物N次才取干净，临床医生在旁要求我们内镜下协助将鼻饲管送入贲门下方（在病房时已插，但未能进入胃腔），于是我们将导丝引入鼻饲管，并从活检孔伸入三角爪抓住鼻饲管头端将其送入贲门下方，此时检查气过水声不明显，病人诉腹胀、腹痛，我们开始未予重视，嘱其休息，后再诉腹胀难忍，呈痛苦状，我想不会是穿孔了吧？触诊腹肌似乎有点紧张，压痛点明显位于剑突下，但是因为平时不在临床，不敢作出判断，这时主任听诊肠鸣音消失，连忙拉去做透视：膈下游离气体，只好急诊手术，下午问手术医生 ，穿孔部位：胃体大弯，到现在我还是不明白究竟是什么原因引起的穿孔，是肿瘤本身侵犯胃壁已经很深，胃镜检查时充气导致的吗，但是贲门口已经非常狭窄，气体会那么容易进入胃腔吗？还是鼻饲管置入时将胃壁戳穿？但是鼻饲管前段是很柔软的呀，胃壁那么厚，怎么可能呢 ？不知各位前辈可否指点迷津，多谢了！十九、谈谈我做肠镜的一个深刻的教训那时我已学做肠镜二年了，做了有四百多例吧，自我感觉还不错。一天来了个慢性腹泻的老年女性，进镜约30多厘米，突然见一巨大腔，呈蓝黑色；以为是结肠瘘管或结肠内瘘之类的病变，研究了一阵，当时病人也未诉不适。请主任看，触诊腹部呈鼓样，连忙叫退镜、吸气，腹部情况无改善。急送去行腹部平片，膈下见大量的游离气体。急诊手术，术中触诊结肠非常薄，见乙状结肠有一小孔，行一期缝合。十天后出院，医药费医院出了，幸亏是熟人介绍，未纠缠，教训深刻啊，过很久都很内疚。
其时当时与一个经验丰富的护士搭当，不存在动作粗暴的问题，过后总结：1，慢性腹泻的病人，长期营养吸收不好，肠壁变薄，脂肪成份减少，同衣服穿久了易磨出洞一个理。2，老年人痛觉减低，并且忽视了患者的反应。3，做镜当时与护士闲聊了几句，注意力不是很集中，可能也是太自信的原因。自那以后，做镜时一定打起十二分的精神，不盲目进镜，一定看清结肠弯曲的方向，循腔进镜。二十、我是一个胃镜新手,在读研,老板安排我学了两个月的胃镜.现在已经不学了!一路学下来,感慨万分,首先要感谢dxy的前辈,在这个论坛里,我学到很多经验,这也就为我学习胃镜打下了非常好的基础,我非常感谢这里的前辈毫无保留的奉献.
初学者一定要到这个帖子里看看,我当初就是把很多前辈的经验介绍集合成一个文档打印出来慢慢体会,使我开始上镜时就有一个非常好的开端!这里高手云集,我只是个初学者,学了两个月而已,独立操作的并不是太多，仅说说初学者的一点教训!我觉得最困难的地方是十二指肠降段,在进入的时候,一定要对准入口,然后,左手右转镜身,同时下压大螺旋.进境.动作一定要轻柔.盲区时屏幕的图像向上走.但是,有一次急,没有看到降段入口,就开始压大螺旋,右转进境了,而且进镜的力度过大,结果,导致镜身扭转.十二指肠壁很薄,不小心很容易穿孔的.为此,我和指导我的老师都吓了一身冷汗!
******手法重要,但是,也要依情况而定,进境时一定要灵活!!!循腔进境!!
再次感谢dxy的朋友们! 讲一个本人胃镜操作的一次惊险遭遇:患者男,50岁,胃镜下见胃底有一约0.5*0.8cm的息肉样病变,充血,表面光滑.当时活检3块,约半小时后患者大出血,经手术证实为肝硬化合并恒径动脉瘤.术后患者恢复尚好.一年后到上二医进修,老师讲胃底血管较多,不要轻易活检,最好在超声胃镜下活检.二十一、胃镜操作注意:1、如进入贲门时胃底较大,宜少注气,将弯曲部向左下打,进入胃体后向上打。2、病人行胃镜检查后感咽喉部不适，吞咽困难，可能为胃镜进入食管入口时过于用力，引起粘膜血肿所致，应尽量避免。3、对于心血管病人，应询问其有无服用阿斯匹林病史，因其影响凝血功能，如行内镜下活检可引起出血，如无必要则不做活检。4、十二指肠溃疡一般不做活检，因其肠壁较薄，且DU极少引起发生癌变，如需做活检，一般不向下压肠壁。给大家再讲今天上午我亲身经历的一个内镜操作，真惊险啊！！！
这是一个上段食管癌术后吻合口狭窄的病人。吻合口距门齿18CM，直径约6MM，由于手术疤痕的牵拉，吻合口有成角现象。今上午行食管癌吻合口狭窄扩张术。开始进镜15cm发现吻合口，正准备插入导丝。我发现有些不对。遂退镜重新进镜，发现原来是进入右侧的梨状窝，好险呐！！！否则，就会发生穿孔啦！！！后来我调整了方向，花费半小时，终于成功进行了扩张。惊得我一身冷汗啊！！！
希望同行在进行内镜治疗时要千万慎重啊！！！
二十二、镜下消化道息肉切除是常遇到的，因为太司空见惯了，有时我们会不太注意，很大意，这样会给我们带来很多麻烦。
我曾遇到一个患者，是回盲部近回盲瓣一个广基息肉，大小 约2.0X1.5cm,在操作当中,刚好一个护士的手机响了,她就接了,还在那里说说笑笑!时间不算太长。息肉切除很成功，残根良好无出血。但是术后3天病人出现黑便，腹痛，这时他就来医院闹，因为当时这个病人是医院里的一位医生的朋友，也就没有安排他住院观察。他告我们手术没有和他做好，不认真，手术时还在打手机，还扬言要找那位护士算账！幸好他和本院医生认识，好说歹说，最好才不了了事。急诊肠镜检查，发现息肉残根有些褐色血痂，没有活动性出血，住院观察，住院费用全免！这真是血的教训哪！总结：1.回盲瓣息肉因解剖位置特殊,大的息肉,特别是广基息肉更要小心，手术切时，要先电凝后切，凝切结合，术后静卧；2.不管认识不认识的人,不管息肉大小，息肉切除的病人一定要住院观察，不要因为是认识的人就省这些；3.手术一定要认真对待,不能大声说说笑笑，手机一定要关掉。二十三、我也说一下胃镜操作的感受，1.进食管要看清楚后再进，进入食管后，视野要暴露清楚，不要盲目进镜，如碰到食管癌管腔狭窄病人，就有可能出血、穿孔。2.要注意观察胃体小弯侧的病变，退镜时要慢，免得遗漏；一般来说胃体大弯视野暴露比较清楚，但有时会碰到反应剧烈的病人，呕吐时视野会暴露不清，小心别漏了大问题。3.通过贲门后适当充气，气多了，反而进入胃体困难。4.残胃病人做胃镜检查，注意充气别多，出来时要吸气，否则病人可能出现腹胀（肠管扩张）。二十四、我也说一下胃镜操作的感受，1,循腔进境很重要,不要盲目叫病人做吞咽的动作,这样只会增加病人痛苦,当胃镜头到达咽隐窝后壁处时如感阻力大时(一般为15cm处),才让病人做吞咽动作,如食道入口很松弛可以不让病人做吞咽动作一样能进.2,进入食道一刹那有突破感,往往视野不是很清晰,虽然距离很短也有可能遗漏了病变,(曾经碰到过食道距门齿18cm处食道癌病人差点遗漏).3,对胃体小弯,贲门,胃窦后壁小的病灶容易遗漏注意观察.孤立的小糜烂,浅隆起病变往往活检可能发现早癌.4,残胃吻合口建议多点取活检.5,多往病理科跑跑.
二十五、遇到需要活检的时候一定要跟病人讲明白。曾遇到一个比较难缠的病人，肠镜发现降结肠息肉，向病人简单询问了是否用抗凝药物的情况及凝血功能的大体情况后就活检了，结果第二天出现暗红色血便，量较多（后肠镜示血管残端渗血）病人就开始大吵大闹，质问为什么活检前不给他做凝血全套。做了很多工作还是没有搞定，郁闷！一般活检是很少引起这么大量出血的，这例真是特殊啊！活检前一定要注意凝血功能，尤其是心内、外科的病人和肾脏科肾功能不全做血液透析的病人及血液科病人，千万要慎重，操作时候也要小心，尽量避免损伤粘膜引起出血！
二十六、 倒镜看胃底及贲门内口的时候顺便可以把小弯侧看一下，因为退镜的时候小弯侧是切面观，容易漏掉。有些时候在退镜到胃体的时候看不清楚的，倒镜的时候可以显示清楚。有些反应重的病人倒镜时要慢慢退镜，呕吐时要适当向里送一下镜子，避免镜子嵌顿到贲门口，麻烦就大了。拙见！仅供参考！二十七、做检查前应简单询问病史，和近期有无做过胃镜（肠镜检查），可避免漏诊，如食管占位病人多有进食后哽咽感（很多更年期妇女也有，跟着参和），还有患者是镜下复查的等等~~
二十八、 我也是个新手，希望和大家共同学习~~~~tulipviolet66 战友提到的问题我们也碰到过，尽管时间很长了，但仍然记忆犹新：
33岁男性患者，发热、上腹部不适、纳差15天入消化科，入院后给抗生素等治疗，大便潜血阳性，管床医生行胃镜检查，发现胃、食管黏膜糜烂，有小陈旧出血点，并在食管下段糜烂明显处取活检3快，检查后出现黑便及呕血，经多种药物治疗无好转，再次胃镜检查，发现原活检处渗血明显，局部立止血喷洒后退镜，此后出血不止，发热不退，上三腔两囊管治疗出血情况好转，停止应用后仍出血，经血液科会诊，确诊为恶性组织细胞病，患者最终治疗无效死亡。
该病例原发病为血液系统恶性疾病，消化系统黏膜也有非特异性改变，医师对食管部位的活检导致活检处出血难以控制，显然与原发病有关，因此对疑有血液疾病患者活检易慎重。于残胃的病人检查，一定要注意注气量的问题。我曾经遇到一位残胃病人，在做胃镜过程中出现上腹剧痛，当时以为是穿孔，惊出一身冷汗，急忙退镜后行腹部拍片，未见膈下气体，经处理后疼痛缓解。此后，在对残胃进行检查时，我特别注意，尽量少注气，再未出现过类似情况。二十九、我是一名消化科研究生，做胃镜正在实践中摸索，我自己有这么些体会。镜子进入食管后最好边打气边进，避免造成食管穿孔。而在胃部如果没有严重的病变的话一般不会发生穿孔的，但是操作时也同样要谨慎。另外对于初学者，不要一味的争取机会操作，有时候要在一阶段的操作后自己认真思考思考，我觉得这样对提高很有帮助。进咽喉时动作不要太用力，最好叫病人作吞咽动作，减少阻力，自然进镜。我院曾有一患者因恶心明显，致纵隔气肿。不但免费住院，还赔钱。所以要强调自然进镜，切忌暴力。三十、读到楼上江雪朋友的发言，我深有感触，我目睹同事（老医生）曾经作过一例胃镜，是门诊病人，病史了解不全，上检查台时见病人仅步态不稳，想当然认为是年龄大的原因，操作手法温柔而娴熟，但拔镜时患者就不能配合吐出口垫，查之已昏迷，进一步检查是大面积蛛网膜下腔出血！！虽积极抢救仍然回天乏术。庆幸家属没有追究，否则我们很难解释清楚，工作自然被动！由此来看，哪怕是经验丰富，仍需仔细留意患者的变化，且不可大意！愿与大家共勉。三十一、昨天，我们科进修的医生做胃镜时出了一事，见了，真的吓人。他在做高位反转观察胃底时，向右转身、压大钮，此时患者恶心明显，身往后撤，恰好胃镜反转状态卡在贲门口，进退不能，患者即有痛苦表情，明显疼痛，用手握持镜身、欲自行拔出，见势头不妙，主任立即接过镜子，继续压大钮并进镜，镜身才自由，退观贲门，见有纵行贲门黏膜撕裂出血，予镜下喷洒8MG%的去甲肾上腺素止血，并观察出血停止，出镜。观察2小时，患者无明显不适后离去。因为患者是本院医生熟人，未闹，大家都感心惊。所以，对于胃镜新手，以后一定注意，高位反转时候，要嘱病人不要动，动作要轻柔，转身、压大钮、进镜同时进行。 三十二、今天下午又做了一个胃镜，幽门总算进去了，但是在胃腔里的方向感不太好。胃底观察的不够好，本来是大旋钮要往怀里打倒底，然后镜身往外拉，外旋即可，可是我的大旋钮老是来回旋转，最后被老师接了过去。观察胃角时，大旋钮往怀里扭，镜身内旋即可。
教授事后评点我时说，对于解剖位置和旋钮的方向感我掌握的不好，需要下去多看书。大旋钮往下打图像就往上移动，往上打图像往下移动，小旋钮往下打图像往左移，往上打图像右移。切记熟能生巧！要始终将视野打倒正中位置，牢记“循腔进镜”!不可粗暴进镜以致造成黏膜出血水肿，此乃对病人的一种极不负责的表现！！！
教授云，一个内镜医生不仅要做好镜子，更要发好报告，观察仔细，描述病变全面客观，这才是一个名副其实的内镜医生。我想，这需要一个循序渐进，长期积累的过程！三十三、我的内镜操作经验是：1.动手做镜前一定要熟悉解剖及加强理论学习，这样你才明白镜子为什么要这样摆，而不是那样调，才明白什么是异常状态。2.向高年资医师学习很重要，他们的经验能让我们少走很多弯路。3.做镜千万不能急，否则欲速则不达。如过咽部操之过急，病人又紧张，很容易弄出血，不利于观察；也易被投诉。进幽门时若闭合或教游离时，没耐心是很难进的。4.全程必须心细，动作轻柔，否则病人难受，又易漏诊。5.和所有的操作一样，熟能生巧，胃镜也不例外。我所在医院年门诊 胃镜有一万多例，上级医师又放手，所以一个月已经很熟了！三十四、我也谈自己的一点体会1 考虑门脉高压性出血的患者,胃镜时要作好充分的准备:建立静脉通路,备好三腔二囊管等,有1次急诊胃镜时发现食管静脉喷射样出血,患者几分钟内就出现休克表现,这时准备注射止血等一下子来不及,赶紧加快补液,还好我们这里常规备有三腔二囊管,给予插管压迫止血后出血停止,为下一步救治争取了时间.2 如果出现情况自己一下子应付不了,一定沉重冷静,并马上汇报上级医师,保护自己也很重要.3 插管时最好直视下插管,并注意观察咽部情况,曾怀疑一中年男子上消化道出血,常规于食管胃十二指肠无明显出血灶,后退镜时发现喉癌,老纳闷当时进境时怎么就没注意到,后怕啊。4 发现球部巨大深溃疡伴狭窄时,不可勉强插进,有出血穿孔危险,曾遇一例,18岁学生,看到球降交界部大溃疡,局部狭窄,充血水肿明显,试了一次没通过就退出来了,当时无明显损失,第二天出现大出血,转手术治疗,家属回头就说做胃镜给做出血的,郁闷!5 做过治疗后一定注意观察病情,有情况及时联系外科会诊,会诊不及时也会是医疗差错啊,这年月当医生,特别是做治疗的医生,真是如履薄冰。三十五、诸位，大家在作食道静脉曲张，特别是重度曲张的病人时，反不反转看胃底？每回我总是提心吊胆，生怕出血？三十六、本人学习胃镜一年有余，从无知到目前熟练的水平，有很多经验教训。1 做镜时，一定要胆大心细，对自己充满信心，寻腔进镜。曾经遇到一更年期女性，一开始对你不信任，刚做镜时不熟练，进咽部时倒镜，那女子歇斯底里，以为穿孔，吓死自己了。2 经常碰到一些小溃疡病变，活捡后不是癌，3个月后再次查活捡是印戒细胞癌，因此应该多活捡，加强随访，以防漏诊。三十七、说说我的一点经验吧。当初学习胃镜后不久，刚刚能独立操作，遇到一个病人，一周前在当地县医院做过胃镜检查，未发现异常，我在检查前简单问了一下病史，患者主诉胸骨后（位置比较偏上）不适，经过检查发现食管上端有一处病变，取病理活检诊断为食管癌。
其实这个病变并不难发现，我想很可能是他们县医院的医生在操作前没有简单询问病史，并且在检查完胃十二指肠后，没有仔细观察食管（尤其是上段食管），就把胃镜迅速拔了出来，结果就导致漏诊了。所以，我现在对病人检查前一般都简单询问几句病史，并且退镜时也特别注意边退边看。因为在进镜时食管上端往往充气不足，扩张不充分而影响观察，退镜时再不注意就有可能漏掉一些问题。三十八、关于消化道重复畸形楼上提到的十二指肠重复畸形是消化道重复症的一种，是由于胚胎发育阶段空化不全所致，或由于胚胎期消化道的憩室样外袋发展而成，是一种附着于消化道一侧的、具有和消化道某一部分相同特征的、呈圆球形或管状结构的先天性畸形，临床少见，该病变可见于消化道的任何部分，回肠最多（50%），其次为空肠、盲肠、食管，胃、十二指肠及结肠很少发生，十二指肠重复畸形多见肠外囊肿型，呈球形或椭圆形位于肠管旁系膜内，多与邻近肠壁紧密结合有共同壁层，也可位于肠壁粘膜下层和肌层，囊肿表面光滑，有浆膜覆盖，由于粘膜分泌大量液体使腔内压力增加，囊肿胀大，可有腹痛、呕吐、便秘等梗阻症状；估计楼上占有遇到的可能就是这种类型，当囊内压力过高，囊壁很薄时，粘膜活检可能会诱发张力极高的囊肿壁破溃与肠道相同，但无论怎样，手术治疗都是首选。这种畸形的另一种病理类型为管型和双肠腔型：即在肠系膜内与正常肠管平行另有一管状肠管，从数厘米到50厘米不等，一般两端均与消化道相同，有时只有一端相同，类似于憩室。 三十九、偷偷学胃肠镜2月余（这里内镜室主任根本不把我们这些消化内镜外的研究生当人看），体会颇多。1，多看多听多干活，特别多跟着是那些爱讲的内镜医生。多干杂活，拿镜洗镜收拾创面，活检，打报告等等，能干的都干，在这同时熟悉镜子的结构及使用，也搞好了内镜室主任外其他人的关系。有了以上基础，一旦有一天能让你碰镜子，做几个就可以驾驭它了。找主任眼皮下的“盲区”，她看不到的时候赶紧学，用心学（因为不知道哪一天主任就把我们赶走了）。本人才学不久已经非常熟练，别人惊讶之余，哪知道我做了多少工作啊！2，胃镜相对比较简单，最初做有四个难点，一是咽喉二是胃底打转三是幽门四是进降部，最初几个，咽喉不必保露清楚，因为你也不大好保露清楚，本人经验就是镜子贴咽后壁趁病人恶心就可顺利进入，但做多了还是最好保露清楚，我一般从左侧梨状窝上进入；胃底打转问题，我是这样解决的，在进贲门时一定要打气使贲门自然张开，这样视野就能看到胃内了，轻轻进入后大小钮轻轻下压即能看到大弯侧的腔了，看到腔后镜身内旋，大钮下压，小钮上打，即到胃窦；幽门开的办法用吸引.注气.镜身靠近，就可开了；降部大钮下压小钮上打内旋镜身进境即到了。过了这几关，还有问题嘛？3，肠镜的原则少注气，多吸气，多拉直，多换体位，先多退镜培养找腔感觉，开始做觉得有几个难点，一是拐大于90度的弯，这种要缓慢进境，随退随吸随找腔；二是助手学会压肚子，把镜身打的圈缩小，一般在左下腹打圈，所以一般向左下腹压肚子即可。还有一点开始进境镜身最好是内旋一点好进境，肠子也易拉直。以上拙见。遗憾的事本人毕业前已经没有机会动手了，那个“更年期”主任已经勒令我们不能碰镜子，呵呵，不过本人已经学会了。________________________________________四十、内镜进镜原则循腔而入一定不能马虎,前不久就有一位大师级人物在进食管的时候卤莽进镜,导致镜子在梨状窝硬是搞出一个血肿来,教训啊!________________________________________四十一、其实盲插镜端插入梨状窝会有些手感的，比如 阻力加大， 嘱患者做吞咽动作镜身有相应后退的感觉等。操作时只要轻柔些多问、多想些会有效的减少意外的发生的。四十二、刚做胃镜时,找不着胃腔.拼命打气,检查完不吸气,病人腹胀难忍,腹透不排除穿孔.内外科会诊,下胃管抽气后缓解.紧张!现在退到贲门时吸完气.悲剧不能重演.在胃镜取活检的时候,如果活检位置是在胃窦部,送活检钳的速度可以比较快,因为就算出钳的时候撞到胃壁,由于肌层较厚,也不会有太大的问题.但如果活检位置是在十二指肠,那么刚开始送钳可以快一些,但到快出钳的时候一定要慢,因为肠壁很薄,容易穿孔.我就曾经在咬一个十二指肠球部后壁的息肉时,由于没有注意以上问题被上级医生批评过.+四十三、关于常规胃镜检查过程，谈一些本人的体会：胃镜检查要求操作者做到动作轻柔、观察仔细、判断准确。要让自己满意，临床医师满意，病人满意，需要注意以下问题：1. 适应症可以非常广泛，甚至体检；禁忌症是相对的，关键要掌握检查时机。胃镜检查的禁忌症主要包括：(1)疑为胃肠穿孔；(2)危重病人生命体征不稳定；(3)严重心肺功能不全、心律失常、哮喘发作；(4)强酸强碱等造成的腐蚀性食管炎早期；(5)精神失常病人不能配合检查者。禁忌症是相对的，如不能配合的病人可以采用无痛麻醉方法让检查顺利进行。2. 术前准备人人知道，但有两点往往是初学者忽视的：(1)胃镜检查前了解患者的病史，弄清本次检查的目的是非常重要的，对减少漏诊、正确判断有重要的意义。(2)术前告知病人操作过程，获得患者的配合是顺利完成操作的前提。尽管只是一分钟、两句话的事，但与操作本身同样重要。当然采用麻醉＋去泡＋润滑联合作用的胶浆更能提高患者的依从性、操作的顺利以及观察的清晰度。3. 术后并发症并不可怕，问题是我们需要去关心病人，及时处理病人的问题。简单的一句话可能让病人检查的不适与痛苦全消，简单的一句注意事项的关照同样可能避免一次并发症的发生或者并发症能达到及时妥善处理。
四十四、胃镜检查是一门操作技术，也是一门艺术，让你回味无穷...... 。四十五、 急诊胃镜检查
急诊胃镜检查已成为一项诊断与处理的常规措施，使绝大多数病人得到及时的诊断和更恰当的治疗，尤其是急性上消化道出血，更作为首选的诊断措施。1. 急诊胃镜检查指征：(1)主要用于上消化道出血，要求生命体征平稳，可同时行内镜治疗；(2) 可用于内镜发现食管及胃内异物，并取出异物；(3) 急腹症病人要求排除胃肠穿孔后才能实施。2. 上消化道出血急诊胃镜检查的注意事项：(1) 生命体征稳定；(2)术前准备充分：静脉通路、给氧、吸引系统；(3) 慎用麻醉胃镜检查，尤其对大量出血胃内残留、老年病人血压不稳定情况；(4) 急诊胃镜的观察：食管、胃底、胃角、胃窦、十二指肠球部、降部，依据常见原因消化道出血与少见原因消化道出血寻找与判定出血的来源与病因；(5) 发现出血病灶的处理：对食管胃底静脉曲张破裂出血病人可采用内镜下套扎或者硬化剂注射治疗，活动性出血优选硬化剂注射；对非静脉曲张出血的处理，可以采用硬化剂或者稀释的肾上腺素盐水注射、金属铗、氩气刀、热探头等多种方法处理。可根据病灶的情况以及医师掌握的程度、中心拥有的条件联合应用。3. 上消化道异物取出：胃镜检查前首先应该根据X线摄片结果判定异物的种类、位置、大小，术前做好充分的准备，尤其是配件的选择，更需要根据检查中发现的情况更换。取出异物的原则是异物对食管、咽部的损伤最小。如果异物无法取出，应尽量将异物推送到胃腔内。4、开展急诊胃镜检查，要有足够的思想准备，战胜自己，你就能成功！四十六、好何开展无痛(麻醉)胃镜检查
内镜检查要求医师最大限度地减轻病人痛苦与紧张状态，无痛胃镜便为临床医师进行胃镜检查提供了最好的病人配合状态，尤其对各种内镜下治疗的开展更有积极意义。1. 无痛胃镜检查的要求：(1)全身情况能耐受麻醉；(2)胃腔内残留物少或无。与常规胃镜进行的咽喉局部麻醉相比，无痛胃镜检查增加了麻醉风险。因此让麻醉风险降到最低是开展这一项目的关键。2. 常用方法：1％propofol(异丙酚)。3. 检查步骤：(1) 病史询问；(2) 知情同意；(3) 建立静脉通路：盐水或糖水；(4) 持续鼻导管给氧；3-5L/Min；(5) 心电监护：心率、氧饱和度； 胃镜准备与常规胃镜检查相同，但更强调双路吸引器，除接内镜系统外，随时准备吸出病人口腔咽部残留物。4. 麻醉诱导过程：(1)初次剂量：1mg/Kg，缓慢注射；单纯胃镜检查一次诱导即可维持4－5分钟，完成检查。(2) 检查时间较长时可根据病人反应，逐渐给药10-20mg/次；(3)视心率情况使用阿托品(提高心率，减少腺体分泌)；(4) 初次给药前可给予少量利多卡因减少注射部位疼痛。5. 内镜操作：(1)护士配合：注意病人呼吸以及呕吐物；(2) 医师操作：动作轻柔，进入口腔先吸引分泌物,直视下插入咽部进食管,吸出腔内残留液体,先检查，后活检；(3) 检查中随时注意氧饱和度、心率变化以及病人情况。6. 术后处理：(1)轻压下额取出咬口(注意不能强行取出)；(2)注意侧卧位，保持呼吸道通畅；(3)术后留观1-2小时；(4)术后家属陪同(随访24小时),不能从事驾车、登高等危险活动；(5)视病情进行临床处理。7. 无痛麻醉胃镜开展的注意事项：(1) 病人选择：心肺功能状态、咽部条件(肥胖有睡眠呼吸暂停综合症病人慎用)、胃腔条件(急诊出血病人、疑为幽门梗阻大量食物残留病人慎用)；(2) 配备抢救设施和监护人员。
无痛胃镜检查的诀窍可都藏在上面的7项中，你做了，才能真正体会到...... 四十七、今天做胃镜遇到一位驼背的残疾病人，常规进镜后，见食管正常，进贲门后见胃体向左方向，就向左向下进镜延大弯进胃窦部，进十二指肠降段后，出来最后翻胃底一切顺利，我动作也很轻柔，但我把镜子放回胃窦想活检时向下打大钮，找腔怎么也找不到，只好把镜子退回食管贲门部再次进入胃窦活检，但病人却有少量咖啡色液体吐出来，我很纳闷那里出来的，可能是退镜活检时贲门粘膜受了损伤，但我动作很轻柔呀，还是在向左进镜时损伤贲门了，病人的胃是有点翻转的，哪位高人见过同样的病例，请指点迷津。旋转是重要的内镜操作手法 四十八、看不清就退镜安全四十九、学习内镜过程中的一些体会：1.进咽喉时稍压大螺旋，约在13cm处稍顶起一些，当然尽量看清楚解剖结构，但是不能纯粹为了看清楚而耽误时间，这样增加了患者的痛苦。2.进境可以稍快，但是退镜时要仔细看清楚，尤其是食管，以免漏诊。3.初学者易在进贲门后找不到腔，应稍打气，稍压大螺旋，同时操作部稍向左转，就比较容易看得到胃腔，看到底体交界处稍压大螺旋越过，顺着胃皱襞粘膜的方向进境。4.进幽门时应看准位置，如幽门紧闭不开，可以镜身抵住幽门口稍打气，待幽门开时进镜。5.十二指肠各壁要看清楚，不要在不易暴露处漏掉病变。进降部时，越过十二指肠球角后压大螺旋，向右转镜身，进镜。以上三个动作要协调，同步。6.胃角的两个面都要看到，不然很容易漏诊。旋转拉胃底时也要寻腔。不要盲拉，还有要注意不要拉进食管，大概在50cm左右可以比较清楚的看得到胃底。7.退镜至胃底贲门交界时要尽量把气抽掉，患者会感觉舒服一些。
五十、 希望和大家多交流，提高内镜水平，减轻患者痛苦。谈胃镜检查中的问题与对策：
胃镜检查尽管简单，但即使操作多年的“熟练工”也有尴尬的时候，尤其是检查进行时。以下列举一些：1．检查中出现活动性出血：a)食管静脉曲张破裂出血：包括检查前出血或者检查中因为恶心出血，如果你有条件或者能力，立即注射硬化剂，检查前与病人家属谈好最好，没有谈好马上让病人帮忙谈；如果你没有条件或者能力，立即停止检查，建立静脉通路，尽早应用生长抑素或者类似物，送入病房准备三腔管压迫-一般三腔管压迫只需要2-4小时即可。b)胃内溃疡出血：经常是血痂脱落出血或者活检后喷血：立即采用注射治疗，可以在出血灶边缘不同部位注射硬化剂或者1:10000肾上腺素盐水，每点1-3ml，实在没有肾上腺素，单纯盐水也可注射起到一定压迫作用。另一办法是用活检钳夹一小棉花团送入胃内压迫止血。2．检查中胃镜嵌顿在食管：
高位倒转时注意控制胃镜，避免胃镜因为病人恶心嵌入食管。出现时，期望在食管内拉直胃镜是不现实的，直接拉出口腔不但不可能，而且造成咽喉严重损伤。最好的办法是仍然将胃镜做最大限度倒转，轻轻将胃镜推入胃腔内。重要的是让病人保持安静配合状态，可以静脉注射654-2以减少食管痉挛，也可由另一人重新插入另一根胃镜直视下将嵌顿胃镜推入胃腔内。3．无痛(麻醉)胃镜检查中发现胃腔内大量残留物：
胃腔内残留物是无痛胃镜检查最忌讳的，麻醉完成了，胃镜插入食管或者到达胃腔发现大量残留物，如果是完全液体，尽快通过胃镜吸引，并从食道或者最上段开始，然后完成检查。如果残留物含有较多食物残渣，估计不能吸干净，处理的办法有两种：一是立即退镜结束检查，退镜同时吸净食管腔内液体，病人取侧位，尽快在医师监护下让病人清醒；二是让麻醉师增加药物，使麻醉稍深，避免病人因刺激出现恶心，前提是不出现呼吸抑制，尽量吸净液体，并最大限度减少操作刺激，尽快完成观察。4．急诊胃镜取异物无法取出：
异物有各种各样，每位操作者都能各显神通，但有时也有出不了食管上端的，强行拉出不仅不可能，还可能造成损伤，将异物从食管转移到胃腔。胃腔空间大，可以让你考虑重新调整取出异物的方法，病人也没有不适感觉。同时，实在拿不出，剖腹总比开胸手术简单吧，切记。5．胃镜检查后病人主诉腹胀难忍怎么办？
首先检查腹部，判定是穿孔还是胃腔注气太多。如果是后者，特别是胃镜检查时间较长时，最简单的办法是胃镜重新插入胃腔吸气，插一根胃管也能达到同样效果。如果不是太胀，或者下腹胀、阵发短时间腹痛可让病人活动后排气，或者注射654-2。穿孔并不常见，除非本身有很深的十二指肠球部溃疡，确诊后立即手术治疗是上策。五十一、看了大家的帖子，很有收获，我做胃镜也有两千多例了，谈一点自己的体会：1. 对于不能配合很好的病人，可由助手在对则固定其头部位置和防止口垫脱落，因为曾经碰到过插镜时病人头部位置摆动和患者吐出口垫咬住镜身，还有患者在检查中突然自己拔镜。2. 对于肝硬化病人的胃溃疡者，活检取材时要慎重，曾经碰到活检后病人呕血，病人说是做胃镜造成的，心里不爽。3. 胃窦溃疡致变形狭窄的病人一定要辨清解剖位置，我刚做胃镜时曾有教训，当初因把变形的胃窦当成假幽门，以为是球部溃疡，未做活检，因有胃渚留，收住院，其实是胰腺癌患者已胃窦转移。同事也有类似教训。4.胃溃疡患者一定要活检，好多看似良性的实际为胃癌，即使当初胃镜诊为复合性溃疡者，病理报告也有的是胃癌。5、镜下息肉摘除时，如果遇到较大的息肉且基底较宽时，最好先行超声内镜检查以了解其病变的深度，以免盲目摘除导致穿孔。我们有位医生在给患者做胃镜时在胃底体交界后壁见一约1.5cmx1.0cm广基隆起物，表明光滑，无充血糜烂。当时考虑胃息肉，行内镜下摘除，尽管病变摘除了结果并发胃穿孔。最后病理结果：胃间质瘤。而胃肠间质瘤常规粘膜活检常阴性。近年来对胃肠间质瘤的报道也日渐增多，故提醒大家注意。内镜检查最好麻醉下做，病人舒服，医生也方便操作， 五十二、谈谈诊断与处理息肉与粘膜下肿瘤的体会：1. 关于二者的鉴别诊断：超声内镜是鉴别息肉与粘膜下肿瘤最好的办法，没有超声胃镜时也可以通过内镜检查发现的特征做出初步的判定：(1) 息肉可以有蒂、短蒂或者无蒂，表面为增生粘膜，与周围正常粘膜可以区分；粘膜下肿瘤有2个明显特征，一是表面粘膜完整并与周围粘膜相同，巨大粘膜下肿瘤顶端可以有溃疡，但溃疡周围粘膜仍完整；二是根部常常可以看到桥形皱襞。(2) 息肉可以通过活检钳抬起，粘膜下肿瘤使用活检钳钳起的只是表面粘膜，而不是瘤体，但活检钳可以推动并观察到肿瘤位置的变化。(3) 活检病理能证实息肉诊断，因为它是粘膜层病变，粘膜下肿瘤活检只能是表面粘膜，病理报告常常是慢性炎症，因为一般活检无法取到肿瘤标本。2. 关于二者的处理：息肉一般都通过内镜处理，粘膜下肿瘤需要根据大小与内镜特征决定。(1) 内镜下处理息肉的方法包括氩气刀、热探头、电咬、电灼或者电切除术，前四种用于小而扁平息肉，后一种用于大息肉或者带蒂息肉；内镜下处理粘膜下肿瘤常采用电切除术，前提是粘膜下肿瘤较小(2cm或者1cm之内)并突出腔内。(2) 无论息肉或者粘膜下肿瘤，出血和穿孔是我们在内镜处理时最担心的，选择合适的病人以及熟练的技术之外，可以通过以下两种措施减少出血与穿孔的发生：一是电切除前根部注射生理盐水或者1：10000肾上腺素生理盐水；二是采用橡皮圈或者尼龙绳结扎术，结扎后既可以再行切除，也可以不切除让其自行坏死脱落。对于广基大息肉，采用第一种办法最佳，可以在术后获得病理诊断，尤其是根部有无恶变情况；对于较大粘膜下肿瘤，采用第二种方法最佳，结扎完整不会出现出血或者穿孔，2-3cm巨大粘膜下肿瘤也能处理。
内镜下结扎治疗粘膜下肿瘤有其明显的优点，值得提醒各位注意的是，巨大粘膜下肿瘤结扎治疗最好一次完整套扎，结扎一半，瘤体坏死一半，容易出现残余瘤体表面溃疡不愈出血，需要及时处理。胃镜是做为一个合格的消化科医生必须掌握的事情!但是大家一定永远坚持原则性的东西!因为刚学习的时候谨慎!往往做多了以后就容易出问题!肿瘤活检时,取和正常组织交界的组织,这样比较容易观察到肿瘤细胞 五十三、现在还有人用纤维胃镜吗？太落后了，我是其中一个（是镇卫生院的）。镜子注水不好只滴水，有时粘液吸不掉还以为是溃疡。有一次退镜到胃底贲门下时见一约0。8*0。6cm粘膜圆形隆起物，表面粘膜呈紫色改变不粗糙，见位置难以取活检，故强烈建议病人到上一级医院复查并取活检是低分化Ca。病人是本院家属，真险！现在每检查一个就有如履薄冰的感觉。日子难过五十四、看了楼上所有人的发言,知道大家都是同道中人,但敢说已做过上千例的只有一人.我不知做过多少了,99年开始的,03年在长海一年,大概几千例是有了,感觉大家说得都在理,但也是初学乍练时那种战战兢兢的样了，可以理解，不过，有几点说的很在理，一是要勤于思考，二是要解剖清楚，三是要胆大心细，四是要善于沟通，等到大家都做到几千例的时候就知道过程是很重要的了。五十五、一天,科里收治一位食管癌晚期的患者,因无手术机会,拟予食管支架置入,查胃镜定位时,镜身尚可以通过狭窄部进入胃腔,感觉要放支架,应该很顺利,第6天等家人商妥同意放支架时,取出支架安放入输送器.再下胃镜想置入导丝,发现狭窄段肿瘤侵犯,镜下找不到腔隙了,科里好几位大夫换着试图插进导丝,都无功而返,要是在6天前胃镜时能想到这一点,早放根胃管就好了,确实也没想到发展这么快.治疗上又难了.五十六、看了以上同行的经验和教训后，感触很深，也来谈一点。本人认为作为一名内镜医生一定要胆大心细。上个月我做了一位45岁男性病人，因为一年前曾做胃镜提示胃窦小息肉来复查，无其他不适。操作时嘱病人做吞咽动作，但病人根本无任何反应（包括恶心），想予654-2肌注，但患者有前列腺疾病不可以。最后让护士按摩其颈部并嘱其放松终于进入，胃窦0.5cm息肉予微波治疗。退镜至17cm时见食管右侧壁一0.4cm灰白色隆起，有点犹豫是否要取病理，因不能排除血管瘤可能。后来决定用活检钳先碰一碰发觉病灶糜烂，最终予取病理，病理结果提示为恶性肿瘤，上皮来源，淋巴肉瘤可能。我觉得内镜医生耐性，胆大，心细很重要五十七、数年前一例镜下取异物的经历还记得很清楚，一10岁男孩，误将一圆硬币吞入食管，卡在第二狭窄处，在没有异物钳等工具的情况下，试着用活检钳夹取，经过1个多小时的耐心操作，终于很稳地钳住了钱币并顺利取出，个人认为，在某些特定条件下，尤其是基层医院，遇到问题多想一些办法，多一下耐心是很有必要的。五十八、前几天，床上收了一个以GERD收入的44岁病人，心电图T波改变不明显，心超心脏有轻度扩大，准备给他做胃镜，没想到前一天发生急性心肌梗塞。想起来有些后怕，要是当时给他做胃镜发生心肌梗塞怎么办？我们医院（小医院）对高龄的病人胃镜前一般不量血压，不做心电图，真是隐患。对于有高血压，冠心病的病人诸位是怎么处理的？
怎样预防胃镜诱发的心血管病变？五十九、实际工作中遇到的一个病例:有一呕血的患者,第一次来我院住院,查胃镜提示:浅表性胃炎伴胆汁反流,食道下段小溃疡,经抑酸止血治疗后出血停止出院,但一月后再次因呕血住院,查胃镜提示:胃体溃疡,取活检证实为胃癌。将两次胃镜对照后发现第一次因有胆汁反流，做胃镜医师未将胃体内液体抽出，影响观察，故未发现胃癌病灶。教训：遇到有胆汁反流时，尽量将胃体内液体抽出，以免漏诊。六十、结肠镜检查时有时会在多个部位发现多个息肉，这时活检一定要每个部位装一个活检瓶。
曾遇一个病人，在直肠及升结肠分别发现息肉，其镜下眼观均为良性息肉，因此检查医生装一个活检瓶送检。但病理结果其中一块标本为腺癌，这是无法说明癌究竟在什么部位。因为影响到手术方式，所以这种情况一定不能图省事，标本一定要分装。六十一、我们这里50岁以上的就诊患者一律要做心电图和测血压。另外所有患者都做HBsAg的检测，对患者本身和降低交叉感染的几率有益，当然是在严格消毒的前提下。另外高血压患者一定要使用降压药比如心痛定控制血压在正常范围内，否则坚决不做！而且我们这里定期做镜子的细菌培养，有专门的护士做。遇到拿不准的多问老教授，另外一定要牢记内镜检查的禁忌症！
六十二、对病灶的活检我补充一点.一般先取低位的地方,这样后面的活检就不会因为流血而影响的视野.
六十三、我想并不是先取低位，而是要按照胃血管的血液流动的方向来决定，只有这样活检才能够避免出血而影响周围粘膜的视野。请大家一定要记牢啊！！！
六十四、我想取活检最重要的是前面一到二块标本的阳性率必须保证在90%以上，因为后面的取材或多或少都会受出血的影响，所以我认为活检关键在于部位，当然还是应避免出血而影响周围粘膜的视野。六十五、建议十二指肠镜检查前先行胃镜检查，了解食管、胃、十二指肠有无畸形、梗阻等，避免承担不必要的风险，我科在行ERCP时，曾遇到巨大食管裂孔疝、胃窦肿瘤至幽门梗阻、食管憩室、食管静脉曲张等情况，上述病情侧视镜难以发现，一是易导致穿孔、出血等并发症，二是术中增加病人痛苦六十六、我们有一例病人,前三天因呕血入院,胃镜未发现任何出血部位,我不相信,再次复查胃镜,原来在贲门近胃底处一2X2厘米癌性溃疡。
六十七、还有在降段的溃疡也易漏诊，所以要尽量入降段以下。倒镜看胃底真是必不可少啊。 六十八、再说一件别的医生的惨痛教训吧:某大夫带领进修医生一起做胃镜,在胃底部发现一小的隆起,表面光滑,软,主管大夫在和外人谈事情,进修生请教主管该病变如何处理,主管看一眼后就说那就取一块吧,一钳子下去.........大出血,大家就知道了这是个血管瘤了!!一阵手忙脚乱后仍不能止血,只能外科手术. 最后主管赔付了部分医疗费用.胃底的隆起病变千万不能随便取材啊,保险的办法是超一超再进行下一步!!六十九、我是消化科的研究生,刚刚学胃镜,做了30例左右,看了各位前辈的帖子,感到受益匪浅.我在学习过程中,遇到两个难题,由贲门进胃低的时候,往往视野不清晰,胃皱襞的走向不清楚,往往要在这个地方来回调镜头的方向,患者的反应比较大,我每次在这个时候就多打点气,不忙着进镜,另一个就是进幽门的时候,遇到幽门紧闭的患者,进镜比较慢,后来我们主任告诉我进幽门时候可以稍打点气,但不能多,因为你冲气过多,幽门就一直往后退,自己试了一下,终于成功了.七十、一天做了一个“胆囊结石”手术后两天的病人，术后即出现进食呕吐，上腹部饱胀，胃镜时发现满胃腔内大量的储留液，怀疑有梗阻（？）予抽吸完胃液，发现胃黏膜色泽正常、幽门形态正常、呈开放状态、胃无蠕动波、进镜观察十二指肠段正常，又予碘油内镜下注入十二指肠，透视观察十二指肠、空、回肠蠕动正常，诊断“急性胃瘫”，随即予空肠置入营养管，回科室进一步治疗了。这是我工作多年见到的第一例典型的“急性胃瘫”病例，介绍给大家，希望有帮助。我参加工作在消化内科工作４年，作胃镜有２０００余例，肠镜数百例，看ERCP 及EST和七十一、内镜下治疗有４年，已经有一些的心得体会，和大家共享：１、首先是持镜，可能有些人的手法不同，我体会是左手持镜时不要一把抓，而是小指和无名指夹住镜柄，用右手来按给气孔和注水孔，这样在以后的操作治疗中，镜身会非常稳定，会为以后的镜下治疗打下好的基础
２、进食道入口处要小心，一是尽量防止病人划伤出血，重要的是，小心食道入口处的肿瘤，曾有医生作内镜，正好是食道入口处肿瘤，但内镜也能通过，结果因大意和肿瘤的溃烂内镜竟然沿着粘膜下一直到达了贲门，退镜一看当时还以为是双食道，结果差点又弄出大事，　　　当时的处理是，再小心进镜，用镜身轻柔的将粘膜再次贴到粘膜下组织上，然后以后的处理。
３、进镜时如果食道和贲门很好，退镜时却发现很多的鲜血，如果没有发现其他出血的原因，那这一定是操作时病人剧烈呕吐引起的马－外综合征，即贲门粘膜撕裂综合征。如果发现食道下端是横向伤口，那就是进镜时镜子前端撕伤粘膜所致
４、如果发现眼色发紫的肿物隆起，不知是否平滑肌瘤，一定要小心，不要贸然夹活检，而用钳子的头端先轻轻捅一捅肿物，看其硬度，若很软，***是血管，千万不能去活检
５、ERCP和EST的关键操作不容易描述，其实有内镜基础的人看过几例后再仔细分析一下就会很容易理解的，关键是进入十二指肠后的一些旋转动作以及寻找乳头，EST时用电镜切其实是很安全效果又很好的，看的多了自然会体会到其中的关键环节，若有哪位愿意，可以今后专门和我讨论，互相学习。
６、肠镜要复杂一些，一定循腔进镜，曾有医生因钩拉不当而撕裂肠壁导致穿孔的，真正肠镜高手很少注气，或注气很少，肠镜的要领：少注气，循腔进镜，钩钩拉拉，进进出出，不要贪图多进镜。　　　七十二、还有很多一时想不出，哪位愿意探讨可以今后一块学习本人学胃镜差不多快半年了,也遇到了象以上战友遇到的种种问体,记得有好几次作完胃镜,病人呕吐等反应较重,在退镜时发现胃底有血迹,有时贲门甚至食道沾有血迹,进镜时没有,因此考虑贲门黏膜因呕吐致黏膜撕裂损伤,因此术前交代取得病人合作,以及动作轻柔很关键,否则易引起纠纷.另一次,患者因上腹不适就诊,明明寻腔进镜作完后患者腹痛并加剧,后做造影提示穿孔,这些都是血的教训,术前掌握适应症非常重要,不可掉以轻心.七十三、今天给一个30多岁的女患者做胃镜，从开始到最后，她一直咳嗽，不知道什么原因。做完检查后患者就声音嘶哑，几乎说不出话来，表示嗓子很疼。我带她到喉科门诊就诊，喉科医生对我说是声带有新鲜出血，可能是你做胃镜时碰到了。我认为：我肯定没有碰到声带，离的太远了，怎么可能会碰到，一看到声门就常规的向下打螺旋，不可能碰到声带。我觉得是她反应灵敏，一直咳嗽，损伤了声带，你们说呢？
喉科医生说自己用点消炎药，少说话就会好，不好的话星期一再来看一看。患者没什么异议，还挺感谢我的，因为我对这个患者倒是挺热心的，自己掏钱给她挂的号。
我没觉得操作过程中有什么失误啊，这样的事情怎么避免呢？做胃镜时声带损伤是胃镜并发症之一，初学者发生率更高，多为进镜手法不熟练所致，理论上讲进镜时先端应适当弧度弯曲，贴咽后壁后将先端拉直缓慢进镜应该很顺利就进入食管，当遇到较大阻力时不能强行进镜，注意到了这些咽部损伤的机会就会很少啦，总之，多做多练，同时注意经验总结，技术就会进步很快的！自己一点不成熟体会供参考！七十四、食道肿物伴大出血致死1例1.中年女性，呕血1日。2.入院当日呕血频繁，量大，&1500mL。内科止血效果不好，遂行紧急床边胃镜，镜下见食道第二狭窄处见椭球体隆起病灶，2.0x1.0x0.5cm，非菜花样，表面糜烂，见活动性渗血，予电凝止血。3.追问病史，4日前有不慎吞入鸡骨史。4.考虑鸡骨卡于食道第二狭窄处，致炎症溃烂而出血，考虑该部位特殊，后有主动脉弓，告病危，予特级护理，建议患者转上级医院胸外科行手术治疗。5.当晚临晨2点转外院，患者自行联系消化科入住。3日后去了解病情转归，得知患者刚因消化道大出血死亡，喷射性出血，数分钟内估计达3000mL，抢救不及而死亡。6.查阅病例，竟然看到转院后当日上午医嘱改为二级护理（因见患者出血停止，生命体征平稳），随后2日均未请胸外科会诊。此事发生于7年前，回想起来，仍历历在目，难以释怀。________________________________________七十五、我们这里检查前都做心电图，有很多心电图是有问题的，如窦性心动过缓（50次/分以下）或伴不齐、3度房室传导阻滞都是常有的。还是先检查心电图为好。 七十六、初学內境者注意一下几点:1 胃镜在咽部进境时不要使用气水阀,避免吹气水时刺激咽部,引起恶心,呕吐.2 动作轻柔,减轻不适反应.3 自左右梨状窝进境较容易,自右侧梨状窝进境时稍顺时针旋境身,再逆时针旋境身很容易进境入食道.自左侧梨状窝进境时稍逆时针旋境身,再顺时针旋境身很容易进境入食道.4进入食道后,可以先行吸引液体,可以方便观察.5 U型翻转境身时大转子下压到底,同时进境,翻转较易.6 进入十二指肠降部时,动作应连贯.7 胃镜检查前,同患者交谈,避免患者紧张.七十七、 我是内镜新手,但谈谈我的一点体会:胃镜:以前我是盲插过咽喉的,但有时过咽喉不是很顺利,现在是看着显示器过咽喉,我认为,当看到会咽后,中间是会咽而进气管,一定不能从中间进,要从左右进食管,可以把手柄向左轻转,并打大纽.肠镜:其实肠镜我做的时候,开始是在乙状结肠比较难过,但你只要耐心应该没有问题,因为在乙状结肠时,镜子还很长,大小纽也很活,有很大的改变方向的空间,但到了肝区,就不行了,因为那时候你的镜子快没有了,并且大小纽也快大完了,你没有很大改变方向的空间了,所以要么你退镜解攀,要么开始的时候你的镜子的大小纽不要打得太满了.还有一个超声内镜的病例,对我很有启示:在昨天下午,有一个据门齿30cm有一个隆起性病变的患者,内镜超声开始时在低频显示其下方有一个无回声区,我开始以为就是一个囊肿或是血管瘤,但不知道起源于那一层,所以我就换到高频,发现在我镜头右侧有一个低回声区,到此时我才看到在低频下看到的不是病灶,而是壁外的血管,变换镜子方向后才显示原病灶,本人作超声内镜只有一年,体会是,在超声内镜时,你一定要多超超,变换方向和频率. 注意食管病变，进镜不要太快，退镜不要太急，尤其要小心食管入口病变，判断的标准是你能否常发现颈段胃粘膜异位的病例。对于食管癌的探头超声检查
七十八、几天在胃镜室遇到一个病人,做完检查后,发现左侧面颊处一个气肿,余无不适,请高手指教发生的原因。七十九、我见好多胃肠镜医师在做胃镜是不是注意进镜的方向和角度,而是把镜头放在病人的咽部让病人吞咽,经常做完胃镜后病人的会厌部被捅破,出血,甚至血肿形成.我想每一个操作胃镜的工作人员都应该多次的给自己做一下胃镜,而且应该仔细的体会自己做胃镜的过程,(我自己做过6次,有三次是专门为体验胃镜的滋味而做的,有三次是胃部有些部舒服)感觉每次的胃镜体会都不一样,试想那么长的一个胃镜谁能会咽下去啊,况且舌头压着,是不能进行吞咽动作的,所以做胃镜时让病人进行吞咽动作完全是一句愚蠢的废话,只要注意角度和手法会很轻松的将镜子送入食道和胃,我认为初学者更应该注意这样的小问题,才不至于出现问题.其实只要胃镜操作好了是极少有并发症的,出现并发症的也多是操作不当造成的.说出来请大家指正啊.八十、内镜老手也要注意：最容易漏诊的地方——胃底体交界处、食管上段新手可能会出操作上的问题，而老手往往由于操作熟练，加之工作压力大，比如我们院几呼每天上午五十例胃镜，出现漏诊问题。过去书上总是让我们认真看胃角，其实胃角虽然疾病多发，但一般不会漏诊，而胃体上部和食管上部却最容易漏诊，一些溃疡性病变常常位于黏液湖内，内镜检查时应当抽出胃液观察。对于胃粗大皱襞者，一定要行进一步检查。八十一、上学的时候没怎么学过胃镜，毕业之后到了一家企业附属的三甲医院上班，这里带教风气很差，胃镜是我在业余时间泡在胃镜室学的，基本上是自己摸索。目前还不熟练，但在过咽部这一块好象一些老大夫都不如我过得好。我的窍门是：1、一定要保持视野清晰，无论过舌面，过会厌时，这样到了咽部，只要视野一变红就稍稍用力，往往成功进入食管同时患者反应还不重，2 有一点粘膜损伤致出血是正常的.3 做之常要给病解释清楚,告之配合要领,取得患者理解,清除紧张.4 活检第一块要选准位置.5 尽量要病人做无痛检查. 6、做胃肠镜就是要胆大心细,不论发生什么情况自已不能慌.7、不盲目进镜,避免穿孔.
八十二、丁香园主任你的进镜一说我不赞同. 我曾做过一例80岁高位食管CA病人,肿块距门齿只18CM,你能见红就进吗?
没有一个放之四海皆正确的方法。相这么特殊的病例就更难说了。你何不说一说你在这种病人的情况下是如何操作的呢？得我第一次作胃镜时比较紧张，但开始后才平静下来。主任在一旁观看。
八十三、昨天交代了患者家属，签了字。患者情况：患者体检时发现胃小弯处有一肿物，边界模糊，胃进一步诊治来我院治疗。 晨起血糖（空腹）：6.1-7.3。血压：123/80mmHg。心率：76次/分，呼吸：21次/分。X光片示胃小弯处有一1.5*2.0左右大小肿物。
从口进入到食管中段还算顺利，在往下不知怎的下布动了。这时患者紧张，造成靠近贲门部食道括约肌紧张？还是有肿物或其它的病变?这时镜头较为模糊，我反而冷静了，嘱咐患者深吸气，经过几翻劝导，患者按照我得话做了。这时好多了，但还是下不去，但胸透并未发现贲门部有任何东西？主任说：有可能是患者食道部位有肿物，但有时钡餐检查时部在此停留，未显影。于是按照主任的，后退，取出换了镜头，用辅助管加镜头保护，到达位置后去掉保护，果然有，取出送病检。再向前，我开始旋转，动作轻柔，寻找可以突破的位置。总算进去了，看到肿物，要取得的时候确发现没了？？？原来是随着胃壁的蠕动肿物忽隐忽现。我沿着胃壁进，靠近了，一下，取到了，取出送病检。作内窥镜检查真是不易，要多总结，多学习。对待患者要耐心，要有高度的责任感。作个医生不易，作个好医生更不容易。________________________________________
八十四、记住不要舍不得退镜，因为此时退镜是为了更好的进镜。”我非常同意liuliuh 的观点，这可是宝贵的经验啦！另外滑镜时大家要特别小心，最好同时打点气。尽量避免穿孔。八十五、前一段时间,有一病人因纳差 腹胀 恶心 呕吐 查胃镜,过程中发现胃内较多储留液,吸出部分胃液,胃内未见明显病灶,以为幽门梗阻?进镜发现幽门开放可,进镜顺利,十二指肠球 降无明显异常,退回胃内完全抽完胃液,见胃腔似有狭小 胃蠕动差,胃黏膜稍增粗 ,有僵硬感 ,为保险起见取了病检,结果证实是胃腺癌(弥漫侵润型).教训:有胃液储留,梗阻表现的,镜下未见幽门及其下梗阻,要考滤胃动力障碍引起,其中就有"皮革胃"致病的,一定要小心,谨慎.抽完胃液后仔细观察,拿不准时取病理,切记. 谈谈本人胃镜操作的一些体会:1:询问病史,我最关心的就是有没有呕血或黑便,顺便问一下有没有吃东西(曾遇到一患者诉未吃饭,但进镜后发现食物,速退镜,再问吃了2包子,晕!!)2:摆体位,告之进咽部会难过,不能摆头,拉镜子,口水自然流出,不能咽下去,以减少对气管的刺激.3:进咽部,选择左右梨状隐窝进镜,一侧不行,退出换另一侧,不可强进,一般位置对了不嘱吞咽亦可进入.曾弄破不少.4:进食道最好保持视野清楚,否则遇到憩室就容易出问题拉,曾遇到一下段憩室,其开口比正常食道还阔,而正常通道则更向憩室.5:进入喷们要冲气,但自觉不宜过多,否则进镜后感觉镜子短拉,能够看到胃脊,右旋到胃窦就可以拉.我习惯出来看胃底(不知是否可取).6:幽门,遇到松弛者很