分清肾癌病理如何对症下药
美国研究人员在正于旧金山举行的美国泌尿学协会年会上报告，他们在研究中发现，尿检可用来比较精确地诊断肾癌。福克斯·蔡斯癌症中心的研究人员对50名肾癌患者尿样进行DNA分析后，共在44人的样本中检测出与肾
肾癌可以怎样诊断？尿检可精确诊断肾癌
美国研究人员在正于旧金山举行的美国泌尿学协会年会上报告，他们在研究中发现，尿检可用来比较精确地诊断肾癌。福克斯·蔡斯癌症中心的研究人员对50名肾癌患者尿样进行DNA分析后，共在44人的样本中检测出与肾癌发病相关的基因突变，且检测结果与通过手术获取的肿瘤组织中发现的基因突变相一致。作为对照，研究人员对未患癌症的健康研究对象也进行了尿检，结果没有发现任何类似基因突变。据这项研究的负责人乌佐博士介绍，他们还利用尿检法对30名早期肾癌患者进行了分析研究，结果成功地在27人的尿样中发现与癌症相关的基因突变。另外，对17名经手术切除了癌变肾脏的患者的尿检结果显示，他们尿样中不再含有手术前曾发现的基因突变。乌佐称，他们的一系列研究表明，尿检法不仅在诊断肾癌方面具有较高精确度，而且还有可能用于对患者手术后的状况进行监测。做好肾癌的诊断是每个人都要重视的肾癌的诊断之CT检查：肾癌的CT征象：早期肾癌常规CT难以显示，主要依靠气钡双重对比造影及纤维内镜，采用动态cT可显示胃壁的多层结构和粘膜层破坏，而诊断早期肾癌。进展期肾癌表现为：胃壁增厚，但胃壁增厚并非肾癌特有表现，需与胃淋巴瘤，慢性肥厚性胃炎等作鉴别诊断。胃腔内肿块，其形态不规则，表面不光滑，可伴有深浅不一的溃疡。肿瘤向外浸润时表现为胃周围脂肪层变薄，并累及肝、胰腺等邻近器官。胃大弯、小弯、腹主动脉旁等区域淋巴结肿大。肾癌的诊断之X线钡餐检查：钡剂造影是胃肠道肿瘤检查的首选和主要方法，对胃肠道肿瘤的诊断有重要意义。对于老年人、儿童、脊柱严重畸形者，有心血管并发症者，以及恐胃镜者，胃肠钡餐X线检查应是除胃镜外的首选。但也有些病变是X线检查难以发现的，例如早期胃癌等。因此，X线诊断必须密切结合临床，对可疑病灶反复检查，严密随访，X线检查阴性不能排除病变的存在。肾癌的诊断之内镜检查（胃镜）：目前胃镜已成为肾癌的诊断检查方式中最重要的手段之一。临床上所使用的内镜主要有纤维内镜、电子内镜、超声内镜三种。肾癌的内镜及超声内镜特征对于肾癌内镜下主要观察病变的基本形态：隆起、糜烂、凹陷或溃疡；表面色泽加深或变浅；粘膜面粗糙不光滑；有蒂或亚蒂；污苔附丽与否；病变边界是否清楚及周围粘膜皱襞性状态情况。和正常粘膜对比的方法来区分辨别病灶。胃镜检查特别适用于：①怀疑胃部良性或恶性肿瘤者；②短期内动态观察胃的溃疡性病变，以鉴别良性或恶性；③锁骨区淋巴结转移癌找原发灶。小心肾癌易误诊1、疼痛虽然是肾肿瘤特有的病征之一，可往往因疼痛不甚剧烈而使病人未能马上就医。2、是无痛的血尿呈间歇发作，易被病人忽视。3、是个别肾癌病人由于癌转移发生较早，转移癌的病象可能已经明显，而原发癌的病象尚未被发现。如骨转移可出现骨折、局部肿块，脊椎转移可引起腰痛、下腹麻木等等。4、是病症不典型的病人或仅有一个病象屡见不鲜，也易被病人及医生忽略。因此，应加强对本病的认识，对可疑病例及早做X光造影、B超及CT等相应检查助诊。肾癌唯一的治疗方法是尽早手术虽然肾肿瘤不很常见，然而这些肿瘤多数都属于恶性肿瘤，往往因临床症状不典型而没能及时诊治，使病人失去治疗良机而丧失生命。通常成年人的肾肿瘤可见三型：肾实质发生的肾癌占80%；肾盂发生的肾癌占20%；肾胚胎癌在成人中罕见。而发生在1-3岁的儿童中的肾癌则主要是肾胚胎瘤，此病在5岁以上儿童中罕见。当临床上有无痛性、间歇发生血尿、腹部或肾区触及肿物及伴腰痛时，借助X造影及B超。
诊断肾癌有哪些主要手段 如何诊断儿童肾癌？
CT对诊断肾癌来说准确性非常高，并且能显示病变的范围及邻近器官有无受累，可与术中所见基本符合，是目前最可靠的诊断肾癌的影像学方法。应用三维CT及螺旋CT检查甚至可以了解肿瘤是透明细胞型还是非透明细胞型。科学诊断肾癌的主要手段l、一般检查血尿是重要的症状，红细胞增多症多发生于3%～4%；亦可发生进行性贫血。双侧肾肿瘤，总肾功能通常没有变化，血沉增高。某些肾癌患者并无骨骼转移，却可有高血钙的症状以及血清钙水平的增高，肾癌切除后症状迅速解除，血钙亦回复正常。有时可发展到肝功能不全，如将肿瘤肾切除，可恢复正常。2、X线造影术为诊断肾癌的主要手段（1）X线平片：X线平片可以见到肾外形增大，轮廓改变，偶有肿瘤钙化，在肿瘤内局限的或广泛的絮状影，亦可在肿瘤周围成为钙化线，壳状，尤其年轻人肾癌多见。（2）静脉尿路造影，静脉尿路造影是常规检查方法，由于不能显示尚未引起肾孟肾盏未变形的肿瘤，以及不易区别肿瘤是否肾癌。肾血管平滑肌脂肪瘤，肾囊肿，所以其重要性下降，必须同时进行超声或CT检查进一步鉴别。但静脉尿路造影可以了解双侧肾脏的功能以及肾盂肾盏输尿管和膀胱的情况，对诊断有重要的参考价值。（3）肾动脉造影：肾动脉造影可发现泌尿系统造影未变形的肿瘤，肾癌表现有新生血管，动静脉瘘，造影剂池样聚集（Pooling）包膜血管增多。血管造影变异大，有时肾癌可不显影，如肿瘤坏死，囊性变，动脉栓塞等。肾动脉造影必要时可向肾动脉内注入肾上腺素正常血管收缩而肿瘤血管无反应。 在比较大的肾癌。选择性肾动脉造影时亦可随之进行肾动脉栓塞术，可减少手术中出血肾癌不能手术切除而有严重出血者可行肾动脉栓塞术作为姑息性治疗。3、超声扫描超声检查是最简便无创伤的检查方法，可作为常规体检的一部分。肾脏内超过lcm肿块即可被超声扫描所发现，重要的是鉴别肿块是否是肾癌。肾癌为实性肿块，由于其内部可能有出血、坏死、囊性变，因此回声不均匀，一般为低回声，肾癌的境界不甚清晰，这一点和肾囊肿不同。肾内占位性病变都可能引起肾盂、肾盏、肾窦脂肪变形或断裂。肾乳头状囊腺癌超声检查酷似囊肿，并可能有钙化。肾癌和囊肿难以鉴别时可以穿刺，在超声引导下穿刺是比较安全的。穿刺液可作细胞学检查并行囊肿造影。囊肿液常为清澈、无肿瘤细胞、低脂肪，造影时囊壁光滑可肯定为良性病变。如穿刺液为血性应想到肿瘤，可能在抽出液中找到肿瘤细胞，造影时囊壁不光滑即可诊断为恶性肿瘤。肾血管平滑肌脂肪瘤为肾内实性肿瘤，其超声表现为脂肪组织的强回声，容易和肾癌相鉴别。在超声检查发现肾癌时，亦应注意肿瘤是否穿透包膜、肾周脂肪组织，有无肿大淋巴结，肾静脉、下腔静脉内有无癌栓，肝脏有无转移等。4、CTCT对肾癌的定位准确率可达100CT扫描可以发现未引起肾盂肾盏改变和无病状的肾癌，可准确的测定肿瘤密度，并可在门诊进行，CT可准确分期。有人统计其诊断准确性：侵犯肾静脉91%，肾周围扩散78%，淋巴结转移87%，附近脏器受累96%。肾癌CT检查表现为肾实质内肿块，亦可突出于肾实质，肿块为圆形，类圆形或分叶状，边界清楚或模糊，平扫时为密度不均匀的软组织块，CT值&20Hu，常在30～50Hu间，略高于正常肾实质，也可相近或略低，其内部不均匀系出血坏死或钙化所致。有时可表现为囊性CT值但囊壁有软组织结节。经静脉注入造影剂后，正常肾实质CT值达120Hu左右，肿瘤CT值亦有增高，但明显低于正常肾实质，使肿瘤境界更为清晰。如肿块CT值在增强后无改变，可能为囊肿，结合造影剂注入前后的CT值为液体密度即可确定诊断。肾癌内坏死灶，肾囊腺癌以及肾动脉栓塞后，注入造影剂以后CT值并不增高。肾血管平滑肌脂肪瘤由于其内含大量脂肪，CT值常为负值，内部不均匀，增强后CT值升高，但仍表现为脂肪密度，嗜酸细胞瘤在CT检查时边缘清晰，内部密度均匀一致，增强后CT值明显升高。CT检查确定肾癌侵犯程度的标准（1）肿块局限于肾包膜内：患肾外形正常或局限性凸出，或均匀增大。突出表面光滑或轻度毛糙，如肿块呈结节状突入肾囊，表面光滑仍考虑局限在肾包膜内。脂肪囊内清晰，肾周筋膜无不规则增厚。不能用脂肪囊是否存在判断肿瘤是否局限在肾筋膜内，尤其是消瘦患者。（2）局限在脂肪囊内肾周围侵犯：肿瘤凸出并代替局部正常肾实质，肾表面毛糙显著，肾筋膜不规则增厚。脂肪囊内有边界不清的软组织结节，线状软组织影不作诊断。（3）静脉受侵：肾静脉增粗成局部呈梭状膨隆，密度不均匀，异常增高或降低，密度改变与肿瘤组织相同。静脉增粗的标准，肾静脉直径&0.5cm，上腹部下腔静脉直径&2.7cm。（4）淋巴结受侵：肾蒂，腹主动脉，下腔静脉以及其间的圆形软组织影。增强后密度变化不显著，可考虑为淋巴结，&1cm者不作诊断，≥lcm考虑为转移癌。（5）邻近器官受侵：肿块与邻近器官的界限消失并有邻近器官的形态和密度改变。若单纯表现为肿瘤与邻近器官间脂肪线的消失不作诊断。（6）肾盂受侵：肿瘤入肾盂的部分边缘光滑圆润呈半月形成弧形受压，延迟扫描在肾功能较好时可见受压肾盂肾盏中的造影剂边缘光滑整齐，则认为是肾盂肾盏单纯受压。如肾盂肾盏结构消失或闭塞以及全部被肿瘤占据，则提示肿瘤已穿破肾盂。5、核磁共振成像（MRI）：核磁共振成像检查肾脏是比较理想的。肾门和肾周间隙脂肪产生高信号强度。肾外层皮质为高信号强度，其中部髓质为低信号强度，可能由于肾组织内渗透压不同，两部分对比度差50%，这种差别可随恢复时间延长和水化而缩小，肾动脉和静脉无腔内信号，所以为低强度。集合系统有尿为低强度。肾癌的MRI变异大，由肿瘤血管，大小，有无坏死决定。MRI不能很好地发现钙化灶，因其质子低密度。MRI对肾癌侵犯范围、周围组织包膜，肝、肠系膜、腰肌的改变容易发现查明。尤其是肾癌出现肾静脉、下腔静脉内癌栓和淋巴结转移。如何诊断儿童是否患有肾癌1、腹部和胸部X线摄片。腹部摄片可以初步确定是不是肾脏里长有瘤子；胸部摄片则可了解肺部是否有瘤细胞转移，因为肾胚胎瘤常常在早期就扩散转移到了肺部。2、B型超声波检查对诊断有较大帮助。3、肾脏同位素扫描可进一步了解肿瘤长在肾脏的哪个部位。4、静脉肾盂造影术对诊断有决定性意义。还需注意：诊断儿童肾癌还需注意与包括肾积水、肾囊肿、肾神经母细胞瘤、中胚层细胞瘤以及各种少见的肉瘤等病症相鉴别。
如何诊断儿童是否患肾癌 治疗肾癌可多吃这些食物
孩子的身体健康是家长最关心的问题，此时我们应该引起重视。，肾癌不仅仅会表现在成年人身上，儿童也会患上这种严重的疾病，儿童肾癌的发病年龄主要在5岁以下，特别是2-3岁的孩子。在临床医疗记载的肾癌病儿中，年龄最小的是27天的新生儿。随着年龄的增长，儿童肾癌发病机率逐渐降低。如何诊断儿童是否患有肾癌儿童肾癌发病年龄越小，肿瘤组织分化得越好，生长速度较慢，治疗效果较好。所以早发现早治疗对保证儿童肾癌治疗效果具有重要意义。如果发现孩子腹部有肿块，应立即去医院检查，目前有以下几种方法：1、腹部和胸部X线摄片。腹部摄片可以初步确定是不是肾脏里长有瘤子；胸部摄片则可了解肺部是否有瘤细胞转移，因为肾胚胎瘤常常在早期就扩散转移到了肺部。2、B型超声波检查对诊断有较大帮助。3、肾脏同位素扫描可进一步了解肿瘤长在肾脏的哪个部位。4、静脉肾盂造影术对诊断有决定性意义。肾癌的3个症状解读1、血尿：肾脏通过尿液与外界发生联系，因此血尿是肾癌的症状里的常见特征，系由肿瘤侵犯肾孟或肾盏粘膜而引起。约40-60左右的病人会发生不同程度的血尿，通常为间歇性全程无痛肉眼血尿，有时有条状血块，系输尿管管型。2、疼痛：肾癌引起的疼痛多发生在腰部，性质为钝痛，发生率约为20。原因除由于肿瘤生长牵张肾被膜外，还可由于肿瘤侵犯周围脏器或腰肌所造成，后一种疼痛往往较重且持久。这也属于肾癌的症状表现之一。3、腹部包块：肾癌病人有腹部包块表现者约占20，瘦长体型者更易出现，位于上腹部肋弓下，可随呼吸运动而上下移动，也是肾癌的症状表现。检查者所触及的可能是肿瘤本身，也可能是被肿瘤推移的肾下极。如果包块固定不动，说明肿瘤已侵犯肾脏周围的脏器结构，这种病人的肿瘤切除困难，预后不佳。治疗肾癌可以多吃这些食物对于肾癌患者来说，保养肾脏对于疾病恢复大有益处。日常生活中患者可以有针对性地多食用一些补肾阴的食物，如芝麻、羊骨、猪肾、淡菜、鲈鱼、桑葚、栗子、山药等。1、芝麻：有补肝肾、润五脏的作用，适合头昏耳鸣、发枯发落、大便燥结的肾癌患者。2、羊骨：性温，味甘，能补肾强筋骨。对肾虚劳损，腰膝无力怕冷，筋骨挛痛者，最宜食之。3、猪肾：性平，味咸。凡因肾虚所致的腰酸腰痛、遗精、盗汗及老人肾虚耳聋耳鸣均宜食用。4、淡菜：有补肝肾、益精血的功效。适合眩晕盗汗、腰痛阳痿的患者。5、鲈鱼：既能补脾胃，又可补肝肾，益筋骨。凡肝肾阴虚，或脾虚胃弱的患者均可以食用。6、桑椹：有补肝、益肾、滋阴的作用。最适合肾阴不足的患者食用。7、栗子：除有补脾健胃作用外，更有补肾壮腰之功，对肾虚腰痛者，最宜食用。8、山药：补脾养胃，生津益肺，补肾涩精。用于肾癌患者脾虚食少、久泻不止、肺虚喘咳、肾虚遗精、带下、尿频、虚热消渴、妇女白带多、小便频数等症。
肾癌的早期症状有哪些？科学诊断肾癌的主要手段
肾癌为一高度恶性肿瘤，不少病人求诊时已有明显消瘦、贫血、低热、食欲减退等恶病体质，这就在警示人们不要忽略平时身体的一些小毛病，往往拖延病情的后果危害极大。也是由于肾癌的发病症状一般都很日常化，不容易引起人们的注意。小毛病引肾癌需谨慎1、分泌紊乱的症状：根据大量实验研究和临床报道，肾癌能分泌多种内分泌素引起系列症状，一种肿瘤分泌多种内分泌素是肾细胞癌的特征。肾癌患者合并红细胞增多症的约占2%。10%~15%的肾癌病人有高血压。肾癌患者中的3%~16.8%有高钙血症，且大多为晚期病变。有研究报道肾癌组织内分泌肠高血糖素和血内高糖原分解素样活性物质，导致胃肠道动态及吸收功能异常。少数肾癌并发促性腺激素增高，在男性引起乳腺增大、乳晕色素沉着及性欲减退，女性则引起多毛及闭经等。2、局部肿瘤引起的症状：肾癌的发生比较常见的就是血尿的发生，一般主要表现的是肉眼血尿和/或镜下血尿。腰痛是因肿瘤长大后肾包膜张力增加或侵犯周围组织而发生，表现为持续性钝痛。肾癌患者腰部或上腹部可触及肿块约为10%，有时可为唯一的症状。精索静脉曲张常发生在左侧，为肿瘤压迫精索静脉引起，为继发性病变，平卧后曲张静脉不消失，表示静脉内有阻塞（或癌栓）。当下腔静脉受侵，可同时有下肢水肿出现。3、全身毒性症状：由于肾癌为一高度恶性肿瘤，不少病人求诊时已有明显消瘦、贫血、低热、食欲减退等恶病体质，也可有肺或骨骼转移。发热为肾癌常见的肾外表现之一，有低热或高热，高热者可高达39~40℃，持续不退。贫血可由失血引起，但临床上有些肾癌患者没有血尿病史，却有明显贫血，说明患者的贫血除血尿引起外，还有其他原因，有作者认为可能与肿瘤毒素或大量肾组织破坏抑制了造血有关。科学诊断肾癌的主要手段l、一般检查血尿是重要的症状，红细胞增多症多发生于3%～4%；亦可发生进行性贫血。双侧肾肿瘤，总肾功能通常没有变化，血沉增高。某些肾癌患者并无骨骼转移，却可有高血钙的症状以及血清钙水平的增高，肾癌切除后症状迅速解除，血钙亦回复正常。有时可发展到肝功能不全，如将肿瘤肾切除，可恢复正常。2、X线造影术为诊断肾癌的主要手段（1）X线平片：X线平片可以见到肾外形增大，轮廓改变，偶有肿瘤钙化，在肿瘤内局限的或广泛的絮状影，亦可在肿瘤周围成为钙化线，壳状，尤其年轻人肾癌多见。（2）静脉尿路造影，静脉尿路造影是常规检查方法，由于不能显示尚未引起肾孟肾盏未变形的肿瘤，以及不易区别肿瘤是否肾癌。肾血管平滑肌脂肪瘤，肾囊肿，所以其重要性下降，必须同时进行超声或CT检查进一步鉴别。但静脉尿路造影可以了解双侧肾脏的功能以及肾盂肾盏输尿管和膀胱的情况，对诊断有重要的参考价值。（3）肾动脉造影：肾动脉造影可发现泌尿系统造影未变形的肿瘤，肾癌表现有新生血管，动静脉瘘，造影剂池样聚集（Pooling）包膜血管增多。血管造影变异大，有时肾癌可不显影，如肿瘤坏死，囊性变，动脉栓塞等。肾动脉造影必要时可向肾动脉内注入肾上腺素正常血管收缩而肿瘤血管无反应。 在比较大的肾癌。选择性肾动脉造影时亦可随之进行肾动脉栓塞术，可减少手术中出血肾癌不能手术切除而有严重出血者可行肾动脉栓塞术作为姑息性治疗。3、超声扫描超声检查是最简便无创伤的检查方法，可作为常规体检的一部分。肾脏内超过lcm肿块即可被超声扫描所发现，重要的是鉴别肿块是否是肾癌。肾癌为实性肿块，由于其内部可能有出血、坏死、囊性变，因此回声不均匀，一般为低回声，肾癌的境界不甚清晰，这一点和肾囊肿不同。肾内占位性病变都可能引起肾盂、肾盏、肾窦脂肪变形或断裂。肾乳头状囊腺癌超声检查酷似囊肿，并可能有钙化。肾癌和囊肿难以鉴别时可以穿刺，在超声引导下穿刺是比较安全的。穿刺液可作细胞学检查并行囊肿造影。囊肿液常为清澈、无肿瘤细胞、低脂肪，造影时囊壁光滑可肯定为良性病变。如穿刺液为血性应想到肿瘤，可能在抽出液中找到肿瘤细胞，造影时囊壁不光滑即可诊断为恶性肿瘤。肾血管平滑肌脂肪瘤为肾内实性肿瘤，其超声表现为脂肪组织的强回声，容易和肾癌相鉴别。在超声检查发现肾癌时，亦应注意肿瘤是否穿透包膜、肾周脂肪组织，有无肿大淋巴结，肾静脉、下腔静脉内有无癌栓，肝脏有无转移等。4、CT扫描CT对肾癌的诊断有重要作用，可以发现未引起肾盂肾盏改变和无病状的肾癌，可准确的测定肿瘤密度，并可在门诊进行，CT可准确分期。有人统计其诊断准确性：侵犯肾静脉91%，肾周围扩散78%，淋巴结转移87%，附近脏器受累96%。肾癌CT检查表现为肾实质内肿块，亦可突出于肾实质，肿块为圆形，类圆形或分叶状，边界清楚或模糊，平扫时为密度不均匀的软组织块，CT值&20Hu，常在30～50Hu间，略高于正常肾实质，也可相近或略低，其内部不均匀系出血坏死或钙化所致。有时可表现为囊性CT值但囊壁有软组织结节。经静脉注入造影剂后，正常肾实质CT值达120Hu左右，肿瘤CT值亦有增高，但明显低于正常肾实质，使肿瘤境界更为清晰。如肿块CT值在增强后无改变，可能为囊肿，结合造影剂注入前后的CT值为液体密度即可确定诊断。肾癌内坏死灶，肾囊腺癌以及肾动脉栓塞后，注入造影剂以后CT值并不增高。肾血管平滑肌脂肪瘤由于其内含大量脂肪，CT值常为负值，内部不均匀，增强后CT值升高，但仍表现为脂肪密度，嗜酸细胞瘤在CT检查时边缘清晰，内部密度均匀一致，增强后CT值明显升高。判断肾癌也可以用尿检美国研究人员在正于旧金山举行的美国泌尿学协会年会上报告，他们经试验发现，尿检也许可用来比较精确地诊断肾癌。据这项研究的负责人乌佐博士介绍，他们还利用尿检法对30名早期肾癌患者进行了试验，结果成功地在27人的尿样中发现与癌症相关的基因突变。另外，对17名经手术切除了癌变肾脏的患者的尿检结果显示，他们的尿样中不再含有手术前曾发现的基因突变。乌佐称，他们的一系列试验表明，尿检法不仅在诊断肾癌方面具有较高精确度，而且还有可能用于对患者手术后的状况进行监测。福克斯·蔡斯癌症中心的研究人员对50名肾癌患者尿样进行DNA分析后，共在44人的样本中检测出与肾癌发病相关的基因突变，且检测结果与通过手术获取的肿瘤组织中发现的基因突变相一致。作为对照，研究人员对未患癌症的健康研究对象也进行了尿检，结果没有发现任何类似基因突变。
肾癌诊断常见的几个步骤
肾癌诊断常见的几个步骤？通常在确诊病情之前都有着较为详细的诊断才可以。而诊断是通过依靠各项的检查数据才能进行判断，肾癌的诊断同样如此。为了让患者进一步的确信，肾癌的诊断都十分周密和详细，根据每个患者的身体情况的不同，做出细致的判断。下面我们就来看看，肾癌诊断常见的几个步骤：常规检查：肾癌患者呈现血尿表现是最为常见的，许多患者会呈现红细胞增多的表象，也有的患者会呈现进行性贫血的表现。当双侧的癌肿细胞，总肾功能没有呈现异常改变的时分，血沉增高，大概警觉疾病的发作。X线造影检测：在临床上，X线查看是肾癌确诊的一种必不可少的办法，而且随着临床医学设备不断的更新，X线查看也变得愈加精准。其间，尿路平片查看可以明白的观察到患者患侧肾影变大，呈不规则性，腰大肌影十分含糊，癌肿细胞内有些呈现钙化的表象。CT检查：在临床上，挑选CT查看，可以对患者肾脏的占位性病变进行开始的承认，而且将囊性肿瘤和实质性肿瘤进行明晰的区别，确诊的作用十分精准。图老师健康网温馨提示：上述图老师小编讲解的肾癌诊断常见的几个步骤了，希望能够肾癌患者一定的认识。除此以外，对于病情的控制以及如何才能确诊病情都需要通过正规医院进行检查。
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泌尿生殖外科学
renal carcinoma
肾细胞癌；adenocarcinoma of kidney；dear-cell carcinoma of kidney；肾癌；肾实质癌；肾腺癌；透明细胞癌；hypernephroid carcinoma；renal cell carcinoma of kidney；肾上腺样癌；肾腺癌，肾细胞癌；肾上腺样瘤，hypernephroma，Grawits瘤，肾细胞癌，renalcell carcinoma，肾腺癌，adenocarcinoma of the kidney；renal cell carcinoma
【概述】概述：肾(renal tumor)在泌尿系中较常见，仅次于。绝大多数原发性肾为恶性，包括、()及等。肾脏的包括肾、、、、以及肾球旁细胞瘤等。肾癌亦称、肾、透明细胞癌、肾实质癌等。由于平均人寿延长和影像学技术的提高，肾癌的发病率有增加趋势，无临床症状而在体检中偶然发现的肾癌逐渐增多。&&&&Grawitz在1983年观察到肾脏的小黄色与肾上腺组织相似，假定是肾上腺残余。根据这一观察结果，Birch-Hirschfeld介绍了肾上腺样瘤的术语。从此—肾上―这个不正确的名称就用来描述肾。随着电镜出现，证明起源于肾近曲小管上皮细胞的结论，于是就称为。目前分型如下：&&& 1.透明细胞癌。&&& 2.颗粒细胞癌。&&& 3.嫌色细胞癌。&&& 4.梭形细胞癌。&&& 5.伴随性。&&& 6.乳头状。<img src="imgs/srcimg.gif" border=0 title="【书名：外科学（第七版）出版社：人民卫生出版社作者：潘柏年（北京大学医学部）】描述为：" />&&&&肾癌(renal carcinoma)又称、肾等，占原发性肾的85％左右。引起肾癌的病因至今尚未明确，其发病可能与吸烟、肥胖、职业接触(如石棉、皮革等)、遗传因素(如抑癌基因缺失)等有关。&&& 亦称肾、。约占全身的1%～2%，占肾脏的80%。肾癌主要发生于中老年人，发病高峰年龄为60岁，男：女约2：1。肾癌可与肾脏良性病变如肾、、结核等合并发生，也可发生于、、肾或孤立肾，少数肾癌具有遗传因素或家族性。此外，肾癌具有一些独特的生物学特性，如肾癌切除后可能出现转移灶的自发消退，亦可能出现的远期复发(即10年以后)。&&& 肾癌的病理类型传统上分为三型：即透明细胞癌、颗粒细胞癌和，恶性程度依次增加。近年按照的组织学来源和细胞遗传变异将肾癌分为五种类型：包括透明细胞型(70%)，嗜色细胞型(15%)，嫌色细胞型(5%)，肾直管型(2%)，神经内分泌型。前两型来自近曲小管，为同一类型的不同发展阶段，故称为肾癌典型型；三四型来自肾集合管；五型又分为小细胞型和型。&&& 自1893年Grawits首先描述肾脏以来，因对起源认识上的不同，肾癌(renal carcinoma)在文献上有许多的术语：肾上腺样(hypernephroma)或Grawits瘤、(renalcell carcinoma)、肾(adenocarcinoma of the kidney)。因细胞学的特征又称为透明细胞癌(clear cell carcinoma)、颗粒细胞癌(granular cell carcinoma)，其他还有嫌色细胞、梭形细胞、嗜色细胞及暗细胞癌之称。因生长方式与囊性变相关者又称内、囊性肾癌，或乳头状。目前的研究多认为是起源于肾近曲上皮的。诊断思路&&& 需对肾占位病变做出系统的诊断，包括病质(良、恶性)，病变的进展(分期)和相关并发症。&&& 肾癌又称(renal cell carcinoma)，是起源于肾小管上皮细胞的，约占成人的2％～3％。肾癌的病因未明，其发病与吸烟、肥胖、长期血液透析、长期服用解热镇痛药物等有关。少数肾癌与遗传因素有关，称为遗传性肾癌或家族性肾癌。非遗传性因素引起的肾癌称为散发性肾癌。
&&& 肾癌细胞学1982分级为四级分类，传统的临床分期为Robson分期法(表30-1和图30-1)及TNM分期(表30-2)，现在均有新的推荐方法。无症状或无特异症状，经体检或因其他原因而查出的肾癌即偶发性肾癌(incidental detection)，又称放射学家(radiologist&s tumor)，占13．8%～48．9%(平均33%)，临床&&&&Ⅰ、&&&&Ⅱ期的局限性肾癌占20%～30%，局限进展性肾癌(临床&&&&Ⅲ期)占40%，多发癌占10%～20%，双侧性肾癌占2%～4%。 &
【临床表现】临床表现：的临床表现多样，从典型的三联症，、和可能触及的肾脏肿块，到较隐匿的周围综合征。三联症常出现于晚期，通常只有10%的患者出现典型症状，大多数是偶然发现。肾脏的位置隐蔽，出现病变时，多数是通过尿液的变化，作为提醒患者就医的信号，故是肾癌常见的症状，但在出现以前，肾癌的临床表现变化多样，有时体积很大，甚至出现肺、骨等转移征象，可以无任何症状。除、和肿块三大典型症状外，肾癌还存在不少非的肾外表现，如、、、、症和等。1.
肉眼或镜下是最常见的症状。大多数病例显示侵入肾盂、肾盏而引起，为间歇性发作，常不伴有。临床上常称间歇性、无痛性肉眼，为泌尿系特有的症状。但当血块通过输尿管时可出现绞痛。2.
多数为、不适感，局限在腰部或背部。因为长大后，肾包膜张力增加所致，若侵及肾周围组织也可引起。出现持续性，提示已侵犯神经和腰椎。在输尿管内凝固成条索状血块，经尿排出，可以引起。3.肿块
肾癌患者腰部和上腹部可触及肿块者为10%，有时可为惟一的体征。肿块质硬，表面高低不平或状。在患者和位于下极时，可扪到肿块。若肿块固定，表示肾周围有浸润，预后不佳。、和肿块同时出现的病例不多，若同时出现。往往是晚期的标志。胁(腹部)、肿块常见于小儿，较成人多见；位于肾脏下极的易触及。肿块呈实质性，无压痛，随呼吸而移动。4.
肾侵及肾静脉，或压迫精索内静脉时出现，常发生在左侧。当下腔静脉受侵，可同时伴有下肢。5.全身症状
为肾癌常见的肾外表现之一，有或，在38℃以下约占45%，38℃以上约占7%，少数可高达39℃以上。体温升高很可能与肾癌组织产生的致热源有关，与的坏死和无直接关系。肾癌切除后体温恢复正常。2%～3%的肾癌患者在临床上仅表现为，因此，中老年人原因不明，应想到肾癌可能，以便进行有关的检查。由于肾癌为高度，不少患者就诊时已有明显的、、、等表现，有时可以有肺和骨骼转移，或因病理性就诊。大量的患者可造成。临床上有些肾癌患者没有，但有明显，说明患者的除了与有关外，还有其他原因，有人认为与毒素或大量肾组织被破坏影响造血功能有关。约15%的肾透明细胞癌出现可逆的肝功能失常，肾癌切除后肝功能恢复正常，因此不是肾癌手术的禁忌证。的指标有、、、凝血酶原时间延长、间接、。肾癌切除后多数患者肝功能恢复正常，若肝功能持续异常，提示体内有残留灶或转移灶，这类患者预后不良。6.内分泌紊乱的症状
实验和临床研究证明，肾癌能分泌多种内分泌物质。引起一系列症状。同一瘤体能分泌几种内分泌激素，引起以下几种表现：肾癌合并症的病例占2%，研究证明肾的渗出液具有使红细胞生成素活性增加的作用，而正常肾组织则无作用，从而说明症的发生与红细胞生成素活性升高有关。当肾癌切除后，即可消失。复发或转移时又重新出现。肾癌患者出现的发生率约占10%，可能为以下原因：&&&&①直接侵及肾动脉；&&&&②压迫肾动脉，引起；&&&&③内动、静脉瘘形成，致心输出量增加；&&&&④本身产生肾素等因素，引起。肾癌引起的患者，血浆内肾素活性测定值升高，手术时切下的肾癌组织与癌周围肾组织分别作肾素含量测定，证明肾癌组织内肾素明显高于癌周肾组织。有报道57例肾癌病例，术前测定血浆肾素水平，结果37%升高，并认为肾素水平与的进展、恶性程度有关，晚期及恶性程度高的肾癌，肾素可能随之升高。预后不良。肾癌伴有高钙者为3%～16.8%，且大多为晚期病变。以往认为，为肾癌并发的主要原因，但临床上无的肾癌患者也有，切除后血钙恢复正常。一些学者提出肾癌组织既分泌甲状旁腺素也分泌促红细胞生长素。Fahn(1991)报道218例肾癌，其中高血钙者占9.2%，临床分期与高血钙的关系分别为：&&&&Ⅰ期3%、&&&&Ⅱ期5.9%、&&&&Ⅲ期14.1%、无的&&&&Ⅳ期为18.9%。目前认为甲状旁腺素为恶性高血钙的因素。有报道肾癌组织分泌胰高血糖素和糖原分解素样活性物质。导致胃肠道动力及吸收功能紊乱。当肾癌患者有时，导致消化吸收不良。蛋白质丧失。切除后则恢复正常。肾癌血中癌胚抗原增高，病灶切除后下降。<img src="imgs/srcimg.gif" border=0 title="【书名：外科学（第七版）出版社：人民卫生出版社作者：潘柏年（北京大学医学部）】描述为：" />肾癌高发年龄为50～70岁。男：女为2：1。约有30％～50％的肾癌缺乏早期临床表现，多在体检或作其他疾病检查时被发现。常见的临床表现有：1．、和肿块 间歇无痛肉眼为常见症状，表明已侵入肾盏、肾盂。常为或隐痛，多由于生长牵张肾包膜或侵犯腰肌、邻近器官所致；血块通过输尿管时可发生。较大时在腹部或腰部易被触及。多数病人仅出现上述症状的一项或两项，三项都出现者仅占10％左右，出现上述症状中任何一项都是病变发展到较晚期的临床表现。2．副瘤综合征 10％～40％的肾癌病人可出现副瘤综合征(以往称肾外表现)，容易与其他全身性疾病症状相混淆，必须注意鉴别。常见有、、等。可能因坏死、、毒性物质吸收所引起。近来研究发现，能异位分泌白细胞介素-6，可能为内生致热原。可能因瘤体内动-静脉瘘或压迫肾血管，肾素分泌过多所致。其他表现有、高血糖、症、、、、及等。同侧阴囊内可发现，平卧位不消失，提示肾静脉或下腔静脉内癌栓形成。3．转移症状 临床上约有25％～30％的病人因转移症状，如病理、、、神经及转移部位出现等就医。&&& 1．为无痛性、间歇性、全程肉眼，多时可伴有血块甚至。虽是最常见或最早出现的症状，却并非早期症状，因为一旦则表明已侵入肾脏收集系统。&&& 2．可无或仅有；如内可致明显；血块阻塞输尿管可致；晚期侵及腹后壁软组织及神经可致严重的持续性。&&& 3．肿物较大时可于腰腹部触及。通常肿物表面光滑，硬而无压痛，随呼吸上下活动。一旦肾脏固定不动表明已侵及周围组织，预后不佳。&&& 4．肾外表现 肾癌产生的肾外全身性症状，切除后常可恢复正常。包括(可持续或间歇性，偶有)、、高血钙、症或、血沉加快、等。&&& 5．晚期的表现 、体重下降、等；肾癌转移可致病理性、、、、等症状；静脉癌栓可致同侧。&&& 6．无症状性偶发癌 无任何自觉症状，常在健康查体或检查其他疾病时偶然发现。&&& 由于肾脏位置深在，产生、和&肾癌&的不足5%，而且这些症状的出现多已为晚期。因肾癌引发的症状和体征有三类：&&& 1．由肾癌本身引发的症状(的、坏死、压迫)&& 、、肿块、体重下降、、、(10%)、双下肢。&&& 2．肾癌转移引起的症状和体征& 区域肿大、、持续、。&&& 3．旁(副瘤)综合征(paraneoplastic syndrome)& 产生肾外表现主要原因：&&& &&&&①癌症播散、、坏死；&&& &&&&②肾自身(旁)内分泌；&&& &&&&③激素的异位产生(ectopic production)而引起的一群症状(见表30-3)。&&& 其他表现还有肝，，，，(galactorrhoea)，，，凝血异常等数十种异常表现，所对肾癌又谓之内科学家(internist&s tumor)。
&病因和发病机制
【病原和发病机制】发病机制：肾癌常为单侧单个病灶，约2%为双侧或多病灶，左右侧的发病率相似。典型肾癌为圆形，大小悬殊，根据一组100例肾癌的报告，病灶部位为：上部44例，下部41例，多病灶15例。无组织学包膜，但有被压迫的肾实质和纤维组织形成的假性包膜。少数为黄色或棕色，多数伴有、坏死、纤维化斑块，、坏死可形成囊性。可有钙化灶呈点状或斑块排列。青少年患者肾癌的钙化灶多于耉年患者。可破坏全肾，并可侵犯邻近脂肪组织、组织、血管、淋巴管等。肾癌易向静脉内扩展形成癌栓，可进入肾静脉、下腔静脉甚至右心房。肾周筋膜是防止局部扩散的屏障。同侧肾上腺受累约占10%，远处转移常见于肺、脑、骨、肝、、等。 &&& 肾癌组织和细胞均呈多样性，大体标本可为实性片状、小梁状、乳头状、蜂窝状、腺管状。比较典型的肾癌细胞是透明细胞，为多边形、立方形或柱状，细胞直径为10ｖ40δm。由于胞浆含有糖原和脂质，HE染色胞浆透明或空泡。胞浆所含脂质主要为膦酸酯和中性脂质，Hale胶体电镜观察，可见灶性微绒毛发育和胞浆内小泡形成。核小而规则，少数有丝分裂。肾癌为颗粒细胞者，其胞浆为玻璃状，均匀，细胞和核大小不一，分裂象多见。肾癌大多数为透明细胞，亦可同时有颗粒细胞，有的肾癌为梭形细胞，难与区别。肾癌的瘤体内透明细胞、颗粒细胞或梭形细胞可单独或复合存在。 &&& 肾癌病理分级：Fuhrman等(1982)提出的肾癌形态分级系统，已为世界上多数学者接受并采用。 &&& 依据细胞核的形态和大小进行分级具有标准明确，易于掌握的优点。当同一个中不同分级的区域或同一区域中有不同级的细胞时，以癌细胞的最高级为病理诊断的最终分级。如多数细胞为G2，少数细胞为G3的应定为G3。 &&& 分期：肾癌分期尚不统一，目前临床上以Robson的分期和TNM分期应用最广泛。 &&& Robson分期： &&& ?期：局限于肾包膜内。 &&& ?期：穿破肾包膜，侵犯肾周围脂肪，但局限于肾筋膜内，肾静脉和局部无浸润。 &&& ?期：侵犯肾静脉或局部，有或无下腔静脉、肾周围脂肪受累。 &&& ?期：远处转移或侵犯邻近脏器。 &&& 以上是简化的Robson分期，便于应用，其缺点是?、?期的预后一样，1987年国际抗癌协会提出的TNM分期如下。 &&& TNM分期： &&& T0：无原发。 &&& T1：最大径?2.5cm，局限在肾包膜内。 &&& T2：最大径＞2.5cm，局限在肾包膜内。 &&& T3：侵犯大血管、肾上腺和肾周围组织，局限在肾筋膜内。 &&& T3a：侵犯肾周围脂肪组织或肾上腺。 &&& T3b：侵犯肾静脉或下腔静脉。 &&& T4：侵犯肾筋膜以外。 &&& N0：无转移。 &&& Nl：单个、单侧转移，最大径?2.5cm。 &&& N2：多个局部转移，或单个最大径2ｖ5cm。 &&& N3：局部转移最大径超过5cm。 &&& M1：远处转移。【病因】病因：肾脏的病因至今未明，近年认为芳香胺、芳香族碳氢化合物、黄曲霉毒素、亚硝基化合物、烷基化合物、联胺、铅、镉等及某些药物如抗癌药、非那西汀、安非他明、利尿剂和溴酸钾等咖啡、食物的添加剂有致癌作用。多数学者认为，起源于近曲小管，在用烟管直接吸入或雪茄的人群，肾癌的发病率明显增加。一项研究表明，吸烟者肾癌的发病率较不吸烟者高1.7倍，吸烟量和危险性之间有直接和显著的关系，轻度吸烟发病的相对危险性为1.1，中度为1.9，重度为2.3。吸烟的程度，烟龄的长短都与肾癌的发生率呈正相关，吸烟者即使戒掉吸烟也比从不吸烟者患肾癌的危险性高2倍。中的二甲基亚硝基胺诱发肾癌已经动物实验证实，Vecchia认为吸烟加上酗酒，职业接触等危险因素可进一步增加发生肾癌的危险性。吸烟者尿中有?-萘胺和乙氨基-7萘酚，这些物质已证实可致，同样可能导致肾癌。吕克疱疹病毒(Luck?e.HerpesVires)、鼠乳病毒可致动物肾，对人肾的致癌作用尚未证实。肾癌多发生于男性，特别是男性激素衰落的高龄男性易患此病，表明性激素与肾癌的发生有关，确切机理还不清楚。超体重女性的发生率高，而超体重男性则不然。何种营养物质促使肾癌的发生目前尚不能得知。某些遗传性疾病如、多发性等可合并。由于长期局部刺激可合并。长期血液透析病人由于体内蓄胺等血透不能清除的致和致物质，诱发获得性肾囊性病和。&&& 总之，在的发生中，可能与许多化学的和生物的因素有关。吸烟及(或)肥胖、其他因素包括磷酸铝，二甲基亚硝胺、长期的雌激素摄入、黄曲霉素B1和链脲佐菌素以及某些特殊疾病如VonｖHippel-Lindau病，均可引起。一些慢性肾衰或因透析治疗发生获得性肾的患者也可发生。约30%至50%长期透析患者可发生获得性肾，其中6%可发生伴有获得性囊性疾病的肾癌。<img src="imgs/srcimg.gif" border=0 title="【书名：外科学（第七版）出版社：人民卫生出版社作者：潘柏年（北京大学医学部）】描述为：" />&&&&肾癌常累及一侧肾，多单发，双侧先后或同时发病者仅占2％左右。瘤体多数为类圆形的实性，外有假包膜，切面以黄色为主，可有、坏死和钙化，少数呈囊状结构。肾癌的组织病理多种多样，透明细胞癌是其主要构成部分，约占肾癌60％～85％，主要由肾小管上皮细胞发生。细胞常为多边形，胞浆内含大量胆固醇，在切片染色过程中胆固醇被溶解，故细胞浆在镜下呈透明状。除透明细胞外，还可见有颗粒细胞和梭形细胞。约半数肾癌同时有两种细胞。以梭形细胞为主的肾恶性度大，较少见。其他病理类型有嗜色细胞癌或称乳头状、嫌色细胞癌、肾集合管癌和未分类。嫌色细胞癌源于皮质集合管上皮，其预后较透明细胞癌好。肾癌局限在包膜内时恶性度较小，当逐渐增大穿透假包膜后，除侵及肾周筋膜和邻近器官组织，向内侵及肾盂肾盏引起外，还可直接扩展至肾静脉、下腔静脉形成癌栓，经血液和淋巴转移至肺、肝、骨、脑等。淋巴转移最先到肾蒂。病因和发病机制&&& 肾癌的病因目前尚不清楚，但男性长期的吸烟是肾癌的病因，Muscat等认为肥胖、与肾癌有关。雌激素、化学药物、病毒、放射线均可在动物实验中诱发肾癌。已明确的遗传性肾癌。&&& 肾癌包括：&&& &&&&①VHL(von Hippel-Lindan)综合征；&&& &&&&②遗传性乳头状肾癌；&&& &&&&③遗传性病肾癌；&&& &&&&④BHD(Birt-Hogg-Dube)综合征，约占肾癌的4%。&&& 从1967年以来，癌基因、抑癌基因的研究已发现这些基因与肾癌的发生、肾癌的生物学行为、新的诊断方法和生物免疫学治疗、新的抗癌药物的研发都起到重要的作用。非遗传因素引起的肾癌称为散发性肾癌。&&& 肾癌是最常见的肾，占成人肾的85%～95%，我国某些地方统计肾的总发病率男性为3．66／10万，女性为1．56／10万。多见于40岁以上，男性为女性的2～3倍，随着健康保健水平的提高和诊断技术的发展，发病率仍在提高。
【流行病学】流行病学：(肾癌)约占全身的3%,处于泌尿生殖系统第2位，占原发性肾的85%，年发生率为0.037%ｖ0.01%。主要发病年龄40ｖ70岁。有时发生在较年轻的人群。虽地域和种族不是引起肾脏的重要因素，但地区间肾的发生率有一定差异，北美和北欧明显高于亚非诸国。在美国北、中部高于其他地区，城市高于农村。据美国国家癌症研究机构统计(1990)，每年约有2.4万人发生肾癌，其发病率尚无增加的趋势。复旦大学泌尿外科研究所近5年收治肾癌患者230例，发病中位数年龄为53岁。但早期肾癌的检出率较前明显增加。城市居民较农村发病率高，男性发病率与女性之比是2∮1，发病有家族性，如患有(von Hippel-Lindau disease)的家族有较高的发病率。有肾癌发生倾向。
【实验检查】实验室检查： 1.尿常规
可见到肉眼和镜下。2.()
可增快。发生率为50%。3.CEA癌胚抗原
可增高。4.尿脱落细胞
有18%ｖ58%的患者尿中可查及癌细胞。无定位价值。5.(fibrin degradation product，FDP)
浸润性及转移性泌尿系中血FDP含量远高于正常水平，尤以肾癌为显著，可能与组织释放激活因子有关，促进了沉淀之纤维蛋白溶解。6.γ烯醇酶
肾癌组织中γ烯醇酶比正常肾组织高34倍。切除后，γ烯醇酶值下降，复发病人血清中此酶升高者占87.5%，有助于疗效观察和病情追踪。7.?2-MG(?2微球蛋白)
肾透明细胞癌中，87.5%的病人血?2-MG增高。8.血常规检查
部分患者表现单纯性红细胞增多，＞155g/L，血细胞比容＞50%。此系产生的及动-静脉短路所致。发生率为3%ｖ4%。所致贫血，占30%ｖ50%。9.血钙增高
发生率为10%。可能由于产生刺激甲状旁腺分泌的因子，产生类甲状旁腺素物质，或骨转移。10.肝功能异常
占15%ｖ20%。11.测定
端粒酶是合成端粒DNA的反转录酶。在防止染色体复制过程中端粒发生融合、重组、变短中起重要作用。它与恶性程度有关。测定呈阳性表达，强度高者恶性程度高。&&& 常规检查包括肾的性质和临床分期。因此，要根据病情做必需的检查和有选择的临床检查项目，有些检查项目是不推荐的。必须检查的项目是了解病变对身体已产生的不良影响，以及为下一步的治疗所必须掌握的病人身体健康情况：&&&& 1．实验室检查项目& 血、尿和粪常规，肝、肾功能，，血糖，血钙，血磷，碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶。&&& 2．& 对病变做定位检查和有无转移的主要检查项目(做出临床分期的依据)包括B超或彩色多普勒、CT平扫和增强扫描、胸部X线片。&&& 3．其他& 因手术麻醉的需要还可检查心电图、(PT)及凝血酶原消耗时间(PCT)等血液学检查，以及酌情检查肝、呼吸功能等。
【辅助检查】其他辅助检查：1.超声波诊断
由于超声波检查方法简便，无创伤性，可反复进行，因而在肾脏的诊断以及普查中被广泛应用。B型超声扫描在肾癌诊断中占有极重要地位。现已于体检时常规应用，并作为临床上肾癌首选检查方法。超声影像学的主要表现有：肾外形局部增大或呈分叶状；肾实质内可见均质(强或低回声)或非均质(混合回声)的团块状回声，后者常表示内部有、坏死、钙化，肿块边缘常不光滑。肾窦及肾盂肾盏回声受压及破坏而变形、移位，或显示不清。如侵入肾盂肾盏，肾盂内可见不规则低回声肿块。肾门或主动脉旁转移，超声可见低回声肿大的；下腔静脉或肾静脉瘤栓时，血管内可探测到实性回声结构。肾脏是实质性的脏器，有一定体积，肾周围及肾窦内脂肪和肾盂、肾盏内尿液构成的良好回声界面，有利于超声探测，使正常和异常的肾组织能显示清晰的图像。由于因组织结构不同，超声图像比较复杂，表现为多种声像图，大体可分为4种类型：&&&&①低回声型，内部回声与皮质回声相等，边界不清晰。&&&&②高回声型，内部为较强的光点。&&&&③强回声型，内部回声呈密集光点，边界清晰，无声影，这类回声仅见于血管平滑肌脂肪瘤(又称错构瘤)。&&&&④不均匀回声型，内部回声为不均匀分布的光点，是因内部不均质或有坏死、、钙化或囊性变所致。肾癌具有多种超声图像，根据大小，有很大的差异。瘤体较大的、无坏死的回声较正常肾组织有明显的增高，内部有强烈的高回声波，而直径＜1.5cm的回声较低。由于超声对液体无回声的特点，可鉴别肾囊性肿块和实质性肿块。典型肾囊肿的图像内，可见球形、薄壁占位性病变和边缘整齐的无回声区，超声显像对肾实质肿块和囊性病变鉴别的准确性可达95%以上。有经验的医生对直径0.5cm以上的实质性肿块可作出准确诊断。超声扫描还能显示癌肿的范围、有无侵入邻近器官、肝脏或脾脏有无转移、肾蒂及腹膜后是否肿大，以及有无腔静脉瘤栓，有助于肾癌的临床分期。2.X线诊断
是诊断肾非常重要方法，随着现代化诊断设备的应用和诊断水平的提高，X线检查已不是惟一的诊断手段，但仍是常规的诊断方法。(1)尿路平片：在平片上可见肾影增大或不规则，腰大肌影模糊，少数肾恶性有钙化。静脉肾盂造影和逆行肾盂造影是诊断肾脏最基本的方法。肾在肾盂造影片上常显示肾盂和肾盏受压、变形、拉长和扭曲，使肾盏之间距离扩大，呈新月形或蜘蛛足样等改变。有时肾盂和肾盏充盈不全，一个或一组肾盏缺如，当完全阻塞肾盂时，患肾功能丧失，在肾盂造影片上不显影，此时可作逆行肾盂造影。如较小或位于肾脏边缘时，应进行不同体位(斜位、侧位)摄片。在静脉尿路造影时为了显影清晰，常用40ｖ60ml造影剂，从周围静脉内快速注入或静脉滴注，定时摄片或肾断层摄片。肾囊肿表现为边缘光滑、无造影剂的透亮区，而实质性则表现为不均匀的阴影、边缘不规则、与周围分界不清。少数肾癌突向肾盂时，X线片上酷似肾盂，应注意鉴别。(2)动脉造影：应用Seldinger导管，经股动脉穿刺，先行腹主动脉-肾动脉造影，确定肾动脉的位置，并将导管插入肾动脉，作选择性肾动脉造影。对肾癌的早期诊断，特别是对CT检查不典型的，可明确病变性质和部位。数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)可以消除其他组织的重叠影，使血管系统清楚的显影，提高诊断的准确率。肾动脉造影同时可根据需要进行肾动脉栓塞术。肾造影将肾的表现可分为3期：&&&&①动脉期，肾动脉主干增宽，直径超过8mm，病灶区有较多的血管，造影片上显示迂曲、粗细不均的血管影和分布不均的新生血管密集成团，有时还可见形态不规则池状血管。因内血流加速或动静脉瘘形成，肾静脉或静脉主干在动脉期显出，称为早期静脉显影。&&&&②肾实质期，大多数血管丰富，边界与肾组织混在一起，分界不清。&&&&③静脉期，肾静脉内造影剂排泄延缓，静脉内有瘤栓或继发性血栓时，表现为不同形态的密度减低区。静脉血经侧支循环回流入下腔静脉，故静脉期可见到侧支静脉显影，如包膜静脉、输尿管静脉、肾上腺静脉、腰静脉、奇静脉、半奇静脉等。偶因血管完全阻塞，出现血管稀疏区或部分无血管区。少血管造影结果如上相反，应予注意。(3)下腔静脉造影：5%ｖ15%肾癌发生静脉瘤栓，造影可了解下腔静脉内、肾静脉内有无瘤栓、下腔静脉有无受到压迫和浸润等改变。3.CT检查
能清楚的显示直径1cm以上的肾实质肿块，对肾脏的占位性病变，即囊性和实性占位的鉴别有重要价值，准确率达93%。肾癌的CT图像表现为：&&&&①边缘不规则，呈圆形或分叶状。&&&&②平扫时的密度随细胞成分不同而表现为不同的密度，透明细胞癌密度低于正常肾组织。而颗粒细胞癌密度高于正常。&&&&③增强扫描时，密度不同程度的增强。但仍低于正常肾组织。由于增强后肾与组织之间的密度差加大，可以更清楚地显示的大小与分界线。&&&&④内常有、液化和坏死区，使密度不均。少数内见密度增强的钙化灶，位于内或其边缘。&&&&⑤CT能精确测量肾细胞癌病变的范围和大小，还可了解肾周有无浸润、转移，从而为肾癌分期提供依据。&&&&⑥囊性肾癌，与肾囊肿的图像酷似，易误诊。但囊性肾癌的囊肿壁厚，囊液CT值较肾囊肿内的囊液高，应注意鉴别。CT对肾癌的临床分期较为准确，与病理结果相比较，其准确率T为77.8%，N为95.6%，分期标准根据以下几方面：肿块是否局限于肾包膜内、是否局限于肾脂肪囊内、有无静脉受侵、有无转移、邻近器官受侵、肾盂受侵。4.
肾脏的，常用旋转回波(SE)脉冲序列扫描。当回波时间(Te)为30ms、脉冲重复时间(TR)为500ms时，可清楚显示肾脏的皮、髓质及其分界。MR检查的优点在于一次扫描可获得肾脏横断面、冠状面、矢状面的图像，没有CT存在的伪影，不需注射造影剂。MRI可十分清楚的显示肾实质肿块，肾囊肿表现为均一的低密度团块，边界光滑，与肾实质分界清楚。肾癌密度高低不等，信号强度不均匀，肿块边界不规则。肾细胞癌的T1比正常肾实质的T1长，T2相同或稍长。MRI显示侵犯的范围优于CT，可用于肾的术前分级和术后随访。5.(1)放射性核素肾脏扫描：主要是了解双侧肾脏功能，同时也能用显像技术来显示肾脏形态。它简便、无痛苦，对一些不能作静脉肾盂造影的患者更为合适。由于这项检查灵敏度不高，直径＜2cm或位于肾脏边缘的占位性病变不能显示，且不能鉴别占位性病变的性质。肾和肾囊肿在扫描图像上都显示放射性核素分布缺损，因此，需结合其他方法加以分辨，常用的放射性核素为197Hg(197汞)和203Hg(203汞)。(2)放射性核素99mTc(99m锝)动态肾显像：肾的特点是，病变部位灌注相可见放射性充盈，充盈程度取决于大小及有无囊性变。小、血管丰富者，病变部位呈现放射性过度充盈，大伴囊性变时，病灶处充盈减低。此法可同时了解肾功能。6.彩色Doppler
呈多血管供血特点，并可了解肾静脉、下腔静脉受侵犯情况以及动脉血流可与良性的鉴别。7.囊肿穿刺检查
若囊性肿块不能确定为良性囊肿，可在超声或CT引导下作经皮囊肿穿刺。囊肿液可作脂肪、蛋白质、乳酸脱氢酶分析及。在液体被抽取后，囊肿内可注入造影剂及空气，再作X线摄影。良性囊肿呈均质性伴规则边缘。血性抽出物高度提示为癌。年龄在50岁以上人群至少50%有一个肾囊肿。若无症状，无而超声波检查为典型良性囊肿，则无必要作囊肿穿刺。如有可疑则因考虑作穿刺。8.膀胱镜检查
有时行此检查。见患侧输尿管口喷血，留取肾盂尿可查及癌细胞。&&& 有选择的检查项目视病人的必须检查项目结果和鉴别诊断的需要而选择性检查，如对碘过敏者可行核素肾扫描；选择切口做腹部平片；对肾性质不明或下腔静脉癌栓可采用MRI或DSA；疑骨转移者可选择核素骨扫描；疑胸部转移者则需CT扫描。有条件的地区为进一步明确肾癌及转移情况可检查正电子发射断层扫描(position emission tomography，PET)或PET-CT进行定位，此项目也是对疗效评定的方法。&&& 注意有些项目不被《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》所推荐，如认为穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限，只在一些特殊情况的肾癌病人才采取DSA诊断或治疗之用。
【诊断要点】诊断：早期无特殊表现，病人可以无自觉症状，偶尔因健康体检或其他原因行B超检查时发现。以往常根据、和来诊断肾癌，但此三联征大多为晚期肾癌的表现，预后不良。近来随着B超、CT等检查的广泛应用，肾癌的诊断准确率大大提高了。<img src="imgs/srcimg.gif" border=0 title="【书名：外科学（第七版）出版社：人民卫生出版社作者：潘柏年（北京大学医学部）】描述为：" />&&&&肾癌临床表现多种多样，亦可全无症状，约半数病人无临床症状或体征，体检时由B超或CT偶然发现，称之为偶发肾癌或无症状肾癌。有的较早就出现转移症状，诊断较为困难。、和肿块是肾癌的主要症状，出现上述任何一项症状，即应考虑肾癌的可能。肾癌术前诊断依赖于医学结果，能提供最直接的诊断依据。1．B超 是简便而无创伤的检查方法，发现肾癌的敏感性高。在体检时，B超可以经常发现临床无症状，尿路造影无改变的早期。B超常表现为不均质的中低回声实性肿块，体积小的肾癌有时表现为高回声，需结合CT或肾动脉造影诊断。2．X线检查 平片(KUB)可见肾外形增大，偶见散在钙化。静脉尿路造影(IVU)可见肾盏肾盂因挤压或侵犯，出现不规则变形、狭窄、拉长、移位或充盈缺损(图57-1)。较大、破坏严重时患肾不显影，作逆行肾盂造影可显示患肾情况。对体积较小，B超、CT不能确诊的肾癌作肾动脉造影检查，可以显示内有病理性新生血管、动-静脉瘘、造影剂池样聚集与包膜血管增多等。必要时注入肾上腺素，正常肾实质血管收缩而内血管无反应。3．CT 对肾癌的确诊率高，能显示大小、部位、邻近器官有无受累，是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。CT表现为肾实质内不均质肿块，平扫CT值略低于或与肾实质相似，增强扫描后，不如正常肾实质增强明显(图57-2)。4．MRI 对肾癌诊断的准确性与CT相仿。T1加权像肾癌常表现为不均质的低信号或等信号；T2加权像则表现为高信号改变。在显示邻近器官有无受侵犯，肾静脉或下腔静脉内有无癌栓则优于CT。&&& 1．症状出现肾三联征中的、、肿物或肾癌的肾外表现，亦可出现晚期的表现，还可因偶发癌就诊。&&& 2．体征较大时可于肋弓下触及；肾伴发静脉癌栓后可发现。&&& 3．化验&&& (1)血沉快：提示预后不良，应检查有无转移。&&& (2)：与、性溶血、骨髓转移等有关。&&& (3)高血钙：与肾癌产生甲状旁腺样激素有关。&&& (4)红细胞增多：红细胞比积&50% ，&15．5g／dl。与内缺氧或直接分泌有关。&&& (5)肝功能异常：凝血酶原降低，白蛋白降低，碱性磷酸酶升高，2-球蛋白升高。可能与肾癌或其坏死组织产生某种毒素作用于肝脏有关。&&& 4．是肾癌术前诊断及临床分期的主要方法。通常采用X线、超声、CT检查，有时需要加用MRI、肾动脉造影、腔静脉造影、放射核素检查。&&& (1)X线检查：&&& 1)KUB：见患侧肾影不规则增大变形，腰大肌阴影模糊。少数可见内部絮状钙化或边缘蛋壳样钙化。&&& 2)胸片及骨X线片：发现肺、骨转移灶。&&& 3)IVU：了解双肾功能及形态改变。未累及肾脏收集系统时IVU可显示正常；累及收集系统后可出现肾盂肾盏受压、牵拉、变形、移位等改变；侵入肾收集系统后可出现肾盂肾盏的充盈缺损，应与鉴别；巨大或压迫肾蒂、输尿管，可造成肾功能丧失，患肾不显影。&&& (2)超声诊断：&&& 1)超声诊断：发现肾脏轮廓改变，肾实质异常回声团块，肾窦回声受压&&& 变形，癌栓导致的静脉异常改变，肾门、肝脏、肾上腺的转移征象。&&& 2)彩色多普勒超声：进一步了解癌栓对静脉的侵犯状况。&&& (3)CT检查：CT平扫可见肾实质占位肿物，肾脏轮廓变形；增强扫描可清晰显示肿物的大小、边界，内部的坏死、、囊性变、钙化，以及静脉癌栓、肾门转移及肾周组织器官受累状况。&&& (4)MRI：MRI对肾癌的显示与CT相仿，但在显示静脉癌栓范围、肾周组织器官受侵程度、与或囊性占位鉴别等方面则优于CT。&&& (5)血管造影：&&& 1)肾动脉造影：出现肾动脉增粗，肾内动脉分支受压移位，动脉被侵蚀，血管及染色，肾静脉提前显影等征象。&&& 2)下腔静脉造影：显示静脉癌栓的大小和范围。&&& (6)放射性核素骨扫描：可显示骨转移的程度与范围。诊断流程& (图30-2)
&诊断与鉴别诊断
【鉴别诊断】鉴别诊断： &&& 1.& 也可出现间歇性无痛性全程肉眼，但程度较重且发生早并频繁出现。IVU及逆行造影示肾盂肾盏有不规则的充盈缺损，肾脏大小及形态无明显改变，无肾轴旋转。肾盂镜检查可见突入肾盂腔内的新生物。尿脱落细胞检查发现细胞。 &&& 2.肾& 可有、腰腹肿块及。尿路平片可见不规则低密度区；为许多均匀分布的强光点；肾动脉造影实质期因其组成的组织密度不同而呈葱皮样分层排列。CT检查可见呈密度不均的肿块，含脂肪量较多，CT值为-40ｖ-90Hu。易发生自发性破裂而致突发性严重或。 &&& 3.成人肾胚胎瘤& 表现为及肿块。但肿块生长迅速，病人多以为主要症状，较不严重。逆行肾盂造影可见肾盂肾盏常因的破坏而大部分消失。呈细小的散在光点，其亮度与肾皮质的回声相等或略强。 &&& 4.& 表现为、肿块，但无严重，触之为囊性肿块。尿路平片示囊壁呈蛋壳样或条纹样钙化。IVU(静脉造影)示肾实质占位性病变。肾动脉造影病变为边界光滑的无血管区，周围血管弧形移位。可见肾实质内有边界清晰的圆形无回声暗区。 &&& 5.肾周& 表现为、肿块及。但其有腰部外伤或肾脏手术史。肿块边缘不清楚。IVU示肾脏缩小，向外上方移位，伴有旋转不良及肾盏移位，造影剂溢入内形成云雾状影像。 &&& 6.& 、肿块及与本病相似，但病变为双侧性。及肾功能损害较为常见。IVU显示肾影显著增大，肾盏普遍分离并伸长伴多处边缘光滑的弧形压迹。显示双肾增大，轮廓呈波浪状，肾实质内散在大小不等的圆形液性暗区，且彼此不相交通。CT检查显示肾实质中充满大小不等的囊状低密度区。 &&& 7.肾包膜下血肿& 除表现为肿物、低热及外，还有原发病如肾动脉硬化、肾梗死、肾外伤等。起病急骤，量较大者可发生。IVU可见肾及输尿管受压移位。 &&& 8.肾& 临床表现为、肾肿大，但有，肾区叩击痛明显，血白细胞增高。IVU可见肾盂肾盏变形及移位。但肾动脉造影无血管，中央无血管区被增殖的血管包绕，肾包膜下血管扩张迂曲，静脉期可见边缘静脉回流。CT检查表现为肾内边界清楚的圆形低密度区，CT值为10ｖ25Hu，增强扫描后可见厚壁强化环即为壁。 &&& 9.假蜘蛛腿样肾盂& IVU也表现为肾脏增大，肾大盏伸长，盏距增宽。但病人无、、肿块等表现。除肾长轴增长外无异常发现。肾动脉造影各级血管均示正常。&&& 肾癌的鉴别诊断是从肾内的肿块出发，要充分利用影像学技术及其特点。肾脏内的实质性肿块，有CT增强现象多数考虑是肾癌，但是在肿块小、质地不均匀，或是出现囊性病变时则对临床产生困难，有以下几种疾病需予以鉴别：&&& 1．肾& 内有、时容易误诊为肾癌，Bosniak根据囊壁的厚度、轮廓、数目、分隔及厚度、钙化、囊内液的密度、边缘、实质性成分的出现将囊陛病变分为4类，见表30-4。&&& 2．肾& 又称(angiomyolipoma，hamartoma)3．9%～9%，可能是(40%～80%发生此病)，常伴脑、内脏，心横纹肌瘤，皮脂等多元症状，偶发、、瘤破裂大(靠肾边缘生长)。呈多中心生长，但不是转移，有异型成分，但不是恶性变。典型的鉴别诊断是100%肾癌CT增强中无负值，一旦出现负值(脂肪CT值)即是，但是近年来这100%的概念受到了挑战，对脂肪成分少，有者可能发生误诊，1997年前的10年间，文献中有6例肾癌的CT增强中出现负值，国内的报告及笔者也遇到过此情况，幸即时手术探查未发生误诊。肾癌CT发生负值是因为肾浸润包裹肾脂肪囊，钙化，癌细胞的泡沫细胞中脂滴蚀合而形成的负值。&&& 3．现代技术还不能真正确定术前鉴别的肾和嗜酸细胞瘤(均有良性性质)；10%～15%小的、实质性、CT增强有肾癌特征的，术后证实为良性；30%的嗜酸细胞瘤(oncocytoma)是良性，但30%在同侧或对侧合并肾癌。因此，对青年病人、小病灶的肾内肿块宜手术探查，术中冰冻快速切片，根据病理结果再做相应的处理。
【预防】预防： && &1.一级预防& 戒除烟酒嗜好，建立良好的生活习惯，进行经常而适度的体育锻炼，对暴露镉工业环境的人员应进行严密防护。 &&& 2.二级预防& 普查是早期发现肾的方法之一，采用简便的B超肾脏检查方法；对血沉快、血钙高、者应进一步检查。肾癌患者主诉和临床表现多变，肾脏位置隐蔽，对早期自我诊断、自查造成困难，是肾最常见的症状，常为无痛性、间歇性全，注意在耉年人中常认为是及结石所致，应警惕肾癌可能性。伴有与肿块仅占肾的10%，应警惕出现的肾外表现，如、、高血钙、血沉加快、、肝功能异常、消瘦、红细胞增多及平卧位不消失的左侧都有肾癌可能，应及时就诊。定期做健康体检，尤其对有致癌诱变剂接触史者的健康监护，重点查常规，肾脏的B超检查，争取使直径小于1cm的得以早期发现。肾癌一经发现应尽快力争采取手术切除，根治性肾切除包括切除肾周筋膜、脂肪、肾上腺、淋巴组织及中上段输尿管，肾静脉和下腔静脉内癌栓应予摘除。肾癌采用化疗与放疗疗效欠佳，免疫治疗有一定疗效。 &&& 3.三级预防& 病人晚期可出现恶病质，局部明显，内引起严重，可采用，输血、静脉高营养，姑息性肾切除或选择性区域性动脉内化疗加栓塞治疗，用于严重、和外症候群、周围脏器受压等，对症治疗如止痛等减少病人痛苦，延长病人生命。
【治疗方案及原则】治疗：最有效的治疗方法是根治性，切除范围包括肾周围筋膜和脂肪、上段及肾门，上极应切除同侧。术中先结扎肾蒂血管可减少和扩散。术前行肾动脉栓塞治疗，可减少术中。的放射及效果不好。免疫治疗对转移癌有一定疗效，使用最多的是。&&& 1.外科治疗?的治疗选择是手术切除根治需及早结扎肾动脉及肾静脉及整块切除包括肾筋膜。手术后5年生存率为66%，而单纯者为48%。因此，肾根治手术为首选方法。此法的手术途径有多种，胸腹联合切口途径有利于探查同侧胸腔及，并能切除孤立性肺转移。其他途径包括胸外上切口或前方经腹腔切口。无论上述何种途径，肾蒂的及早结扎有助于预防手术中播散。??(1)根治性：是最基本的治疗方法，手术范围包括切除病肾、肾周脂肪、肾周围筋膜和同侧。有人报道的5年和10年生存率分别为52%和49%，而单纯的生存率仅为33%和7.1%。独肾的治疗方法包括部分、透析及日后作。大多数独肾患者能作部分。双侧同时发生的患者，常有其他播散病变。即使作了肾根治术及部分，很可能仅存活2年。若排除有远处转移，可将对侧受累当作孤立性转移处理，作部分。手术途径可选择腹部切口，某些病例可选择完全性肾根治术及长期血透治疗。??(2)区域性清扫术：根治性切除的同时作区域性清扫术，有助于降低局部复发率，提高生存率。患者25%有局部淋巴管及主动脉旁受累。因此，局部切除需与肾根治术相结合。局部受累与预后有重要关系。偶尔有1ｖ2个阳性仍能长期存活，但终究是少数。局部切除对手术时间及危险增加很少，应作为肾根治手术的一部分。??(3)腔静脉瘤栓的处理：腔静脉内瘤栓分为肝下型和肝上型。多数专家认为腔静脉瘤栓手术，适用于无远处转移或区域性浸润患者，术后可获得较长的生存期。患者约5%有下腔静脉受累。在肾静脉及下腔静脉中常为一个机化血栓，表面有内皮覆盖。这种病例的根治手术需及早作肾动脉结扎而不处理肾静脉。偶可侵犯下腔静脉而需作下腔静脉切除，患者预后差。???期患者经后，其5年生存率在60%ｖ75%，?期患者的生存率在47%ｖ65%。患者有肾静脉或下腔静脉受累者其生存率在25%ｖ50%。患者伴局部受累或包膜外有瘤组织蔓延者生存率为12%ｖ25%。有报道指出手术切除肾静脉或下腔静脉血栓患者其5年生存率为25%ｖ50%。?期患者5年生存率低于5%。??(4)：通过经过穿刺选择性肾动脉插管，注入自体血块、、明胶、海绵、硅橡胶栓剂、不锈钢圈和无水等致栓物质，使动脉闭塞。手术可根据部位和范围栓塞肾动脉主干或其分支。??(5)转移病变的外科治疗：孤立性转移灶可采用手术切除。一般转移病灶的出现与切除相隔的时间越长(1年以上)、病灶越少或呈单个者，手术切除治疗的成功率越高，患者的预后及其生存率也越高。??2.转移病变的药物治疗?目前免疫治疗即淋巴因子激活杀伤细胞(LAK)加白细胞介素2的应用最受注目。??(1)非：于大腿内侧皮下注射，每次5mg，每周1次，共6周；可单独或与激素或合用。它虽无直接抗作用，但可通过免疫活性细胞来扩大细胞及体液免疫反应的效应，以增强宿主抗能力。实际疗效，有待进一步观察。??(2)：??&&&&①(IRNA)，可使晚期缩小，有效率为22%，不良反应少。??&&&&②，是自然产生的蛋白质，分子量为1.5万ｖ21万，它通过对的细胞毒作用，抑制细胞内蛋白质合成，从而抑制细胞的分裂。可以增强自然杀伤细胞(NK细胞)的活性，是目前治疗特移性最有效的药物。??Ω是由被刺激的白细胞和转化的淋巴母细胞分泌出来，?是由病毒的纤维细胞产生，而是由被外来抗原或丝裂原刺激的T产生。的用法有：??A.300万U/d，肌内注射，每周连续5次，6周为1个疗程，间隔1ｖ2个月，可重复使用，有效率为20%。??B.重组人体，0.25mg，1次/d，肌内注射，共8天，间隔3ｖ4个月后重复应用。有学者认为周期性应用γ-人体较长期连续应用效果好。另有学者认为若治疗3个月无明显疗效，应停用。??C.人白细胞，每次100万U，1次/d，肌内注射，连续5ｖ10天为1个疗程。??D.Ω与联合用药，缩小率由15%上升至30%。毒性相当大，表现为样反应、寒战、高热、肌痛、乏力、食欲下降、呕吐等，用、可缓解以上不良反应。??&&&&③阿地白介素(白细胞介素2)：白细胞介素2(IL-2)是一种小分子量糖蛋白，是由被激活的T4细胞产生，可使T持续增殖，故称之为T细胞生长因子。IL-2激活的细胞毒T细胞和NK细胞有杀伤细胞的作用，用阿地白介素(IL-2)的这种作用对进行—继承性免疫治疗―。具体为把病人的分离出来，在体外用大剂量阿地白介素(IL-2)刺激，使细胞生长，形成淋巴因子活化的杀伤细胞(LAK细胞)，然后把LAK细胞注入病人体内，同时持续给予阿地白介素(IL-2)，可使及其转移癌缩小。有学者认为此方法特别适用于转移性。阿地白介素(IL-2)毒性大，可使毛细血管渗漏，周围血管阻力下降引起低，也可引起寒战、高热、肝功能损害、贫血、血小板减少等。具体方法为：先由静脉注射大剂量IL-2 ，4ｖ5天作为起始；第2周，置于含有阿地白介素(IL-2)的培养基中培养，以产生LAK细胞；第3周，将这些细胞重新注入患者。阿地白介素(IL-2)加LAK治疗的反应率为35%ｖ40%。毒性反应强者，改变剂量可降低毒性反应。其他增加患者免疫力的方法有特异性免疫刺激剂如BCG。??(3)激素治疗：激素治疗的依据是根据长期应用引起雄性仓鼠发生肾。上述发现导致对进展期使用制剂作为激素治疗的基础。如制剂加睾丸酮或抗药物单独或与皮质类固醇结合应用。??对激素有明<img src="imgs/srcimg.gif" border=0 title="【书名：外科学（第七版）出版社：人民卫生出版社作者：潘柏年（北京大学医学部）】描述为：" />&&&&(nephrectomy)是最主要的治疗方法。切口可以经11肋间或经腹途径，须充分暴露，首先结扎肾蒂血管可减少和癌细胞的扩散。近年来应用腹腔镜行根治切除术，具有创伤小、术后恢复快等优点。切除范围包括患肾、肾周脂肪及肾周筋膜、区域肿大。肾上极和已累及时，需切除同侧组织。肾静脉或下腔静脉内癌栓应同时取出。体积较大，术前作肾动脉栓塞治疗，可减少术中。对位于肾上、下极直径小于3cm的，可考虑作保留肾单位的(partial nephrectomy)。应用生物制剂-α(INF-α)、白细胞介素-2(IL-2)等免疫治疗，对预防和治疗转移癌有一定疗效。具有多药物耐药基因，对及不敏感。治疗方案及原则&&& 1．手术治疗 目前的治疗仍以手术切除为主，其他治疗为辅。选择手术方式时应根据临床分期，患者全身状况及医院设备条件综合考虑。&&& (1)：是公认的手术方式，最为常用。主要用于尚未发现转移者，单个转移灶者亦可酌情采用。手术范围包括肾周筋膜及其内含的脂肪囊、、淋巴组织、上段，有时还包括同侧。术中应尽量先结扎肾蒂。&&& (2)静脉癌栓摘除术：伴发肾静脉、下腔静脉癌栓，如无淋巴转移或远处转移，多数不会影响预后，故应于同时积极摘除静脉癌栓。&&& (3)保留肾组织的手术：包括肾剜除术、、&工作台手术&加自体术。常用于双侧、孤立肾或对侧肾功能不佳的患者，术后应留有足够肾功能维持机体生存，否则应行全加血液净化或术。亦可选择性应用保肾手术，适于早期、表浅、位于肾上或下极、限局性小(一般&3cm)，在保肾同时仍存在局部复发的风险，故应严格掌握手术适应证，并充分取得患者家属理解方可采用。&&& (4)：主要切除较早期的。具有损伤小、少、恢复快的优点，但手术技术较复杂，设备较昂贵， 目前处于起步阶段。&&& (5)姑息性或辅助性：单纯瘤可作为晚期的减细胞手术，有助于提高下一步生物治疗、放疗、等综合治疗的疗效。还可用于缓解晚期的局部症状，如、、等。&&& 2．局部高温或低温治疗 采用射频、微波、聚焦超声波、液氮等进行治疗。既可用做保留肾组织的手术，也可用作减细胞手术，适应证选择同上。&&& 3．介入治疗常采用经皮股插管，再选择性插入患肾动脉进行栓塞。根据治疗目的可选用中心型暂时性栓塞剂(如明胶海绵)和终末型永久性栓塞剂(如无水)等。肾动脉栓塞有栓塞剂反流导致误栓的可能，故应慎重选择应用，并规范操作。&&& (1)术前肾动脉栓塞：用于体积巨大或伴发静脉癌栓的。可以产生界面，利于分离，减少手术失血，降低手术难度。&&& (2)姑息性肾动脉栓塞或加局部：用于不宜手术的患者或严重的晚期患者。在栓塞同时可经导管注入药物，抑制的生长。&&& 4．和多数对放射线不敏感，对药物具有耐药性，因此放疗、仅用做手术的辅助性治疗或晚期的姑息性治疗。&&& 5．生物治疗近年发展起来并非常有希望的治疗方法，包括主动免疫治疗和被动免疫治疗。目前常用、白细胞介素-2、淋巴因子活化(LAK细胞)、浸润(TIL细胞)等。生物治疗可用于手术的辅助治疗及晚期的姑息性治疗。生物治疗的疗效不够确实，仍处于研究阶段。&&& 的综合治疗包括手术、、放疗、生物免疫学治疗及某些物理学治疗，治疗要根据的病变情况(分期、分级)、危险因素、病人的基本情况而个性化。&&& &&&&(一)的外科治疗&&& 外科治疗仍是治疗的主要方法，在手术方法上也取得了不少发展，手术治愈率提高了10%～20%。&&& 1．根治性切除& 1969年，由Robson及其同事首先开展，原则上应先处理肾蒂，尽可能先结扎肾动脉，可控制和减少转移。&&& (1)切除的范围：包括肾、肾周脂肪、肾筋膜、、肾蒂，右侧区域清扫范围包括腔静脉后，内侧缘至腔静脉与腹主动脉中线之间的淋巴组织，上缘达肾蒂上2cm，下缘达同侧髂外动脉的上1／3。左侧区域清扫范围为内侧缘腹主动脉中线，上缘肾蒂上，下缘至同侧髂外动脉的上1／3。要注意不伤及乳糜池，保护肠道血供。&&& (2)切口的选择：以能满足暴露手术范围为宜，视病变大小、位置，病人的体型胖瘦，术者的经验而采用经腹膜后，经腹腔、胸腹、腰、腹等单独或联合切口，笔者多采用肋缘下切口，可以视病变和手术需要扩大切口，游离，适合于多数病人，特别是巨大肾上极的。&&& (3)手术适应证：主要适合&&&&Ⅰ、&&&&Ⅱ期及部分&&&&Ⅲ期局限性和局部进展性。&&& (4)不做常规切除，只有在有转移的、肾上级且侵犯包膜、与粘连者。&&& (5)区域的清扫也不宜常规进行，因为以大组病例看来，区域清扫手术的结果不能提供其合理性。因为可经淋巴，也可经血流转移，而且肾的淋巴引流是多变的，再者许多没有转移的已发生了全身转移。目前认为在术前的影像中发现有区域肿大，或术中发现有区域肿大的可施行的完全清扫。&&& (6)对晚期患者要采取积极的治疗态度，只要情况允许可做单纯性切除，可减少局部症状及处理大量等并发症，对适宜的转移病灶(肺、肝等部位)也可同期或分期手术，或许有极少数(0．1%)病人在切除原发病灶后转移病灶可以消失；可增加INF-&或(和)IL-2治疗效果。&&&& 2．& 结果同开放手术，其技术已得到发展，手术的范围也在扩大(做清扫)，但多数学者仍认为该手术适合于小容量(&8cm)、没有局部浸润、没有肾静脉侵犯以及病变的病例。&&& 3．保留肾单位手术(nephron sparing surgery，NSS)& 早在1890年Czemy就首先提出用NSS来治疗，经过多年的探索此手术又重新引起注意，并有了较大组的病例报告和随访结果，只要病人的选择得当同样可取得与根治性切除一样的效果。&&& 主要适用于：&&& &&&&①孤立肾；&&& &&&&②单侧而对侧肾功能完全丧失；&&& &&&&③双而对侧肾需切除；&&& &&&&④患侧小(3～5cm)且无转移而对侧功能正常的病例。前三者属&强制性(imperative)&；&&& &&&&⑤指&选择性(elective)&手术。腹腔镜NSS已取得好的效果，目前NSS术后的局部复发率0%～10%，&4cmNSS复发率&3%。NSS的手术死亡率1%～2%。&&& 4．下腔静脉瘤栓的手术& 关键是术前要判断癌瘤是否已侵犯到腔静脉的壁，如果CT或MRI已表明侵犯静脉壁则不宜手术，强制手术预后差。主要适合T3bN0M0的病人，且患者的身体可以耐受。对瘤栓延伸到水平以上，直到右心房的瘤栓病例要考虑开胸、体外循环辅助下的手术。&&& 5．肾动脉栓塞可经DSA介入施行，主要对于不能耐受手术的病人作为缓解症状的一种姑息手术，又称为栓塞性。但是，介入肾动脉栓塞也有一定的并发症，如急性、穿刺部位血肿等。另一适应证是用于大手术前的栓塞增加手术切除机会，减少。手术宜在栓塞后一周内进行。& &6．射频消融(radio-frequency ablation，RFA)、高能聚焦超声(high-intensity focusedultrasound，HIFU)、冷冻消融(cryoablation)等，目前正在临床实试验应用，取得了一些成果，还在总结改良之中，一般情况下不作的首选治疗选择。&&& &&&&(二)骨癌的生物免疫学治疗&&& 的生物免疫学治疗包括基因治疗已在多年，以细胞因子为主的免疫学治疗比较多见，效果较肯定，基因治疗尚不够成熟。生物免疫治疗中LAK细胞和浸润性的过继性免疫治疗目前亦较少应用，现在主要推荐使用(IFN-&)和白介素-2(IL-2)。&&& 这两种细胞因子可以作为：&&& &&&&①手术后的辅助治疗；&&& &&&&②晚期的免疫治疗；&&& &&&&③复发手术不能彻底切除的免疫治疗。其方法是单独使用，近年来强调联合应用，因为疗效更好。&&& 联合方案亦可两种细胞因子联合或与化学药物联合应用。《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》推荐的方案是：&&& IFN-&：9MIU／次，肌内注射或皮下注射，3次／周，共12周，可以从3MIU／次开始，逐渐增加，每周加3MIU，第3周可达9MIU／次。治疗期间每周查1次血常规，每月查1次肝功能，白细胞＜3&109／L或肝功能异常时应停药，待恢复后再继续进行。为减少IFN-&应用发生的样反应，在注射前可使用非甾体抗炎药物(NSAIDs)。&&& IL-2：国内均采用小剂量方案。&&& &&&&Ⅰ方案：2．5&10 IU／kg，皮下注射，5d／w&1。&&&& &&&&Ⅱ方案：1．25&10 IU／kg，皮下注射，5d／w&6，每8周为一个疗程。&&& 为使IFN-&和IL-2的使用剂量和疗程个体化，笔者用监测外周血的自然杀伤细胞(NKC)活性，有较好的参考价值。&&& &&&&(三)&&& 因多数为天然多药耐药(MDRs)，所以虽进行了许多的研究和探讨，在的治疗中还是没有地位。报告中应用的联合方案有＋＋和＋＋方案。近几年以二氟脱氧胞苷为主的对转移性取得一定疗效，也可作为一线治疗方案。&&& &&&&(四)&&& 对放射线不敏感，单纯放疗不能取得根治效果，但对转移灶的治疗可改善生活质量，如骨转移、肺转移等。也可用于&&&&Ⅱ、&&&&Ⅲ期切除不彻底的病灶行术后放疗或术后局部复发的病灶放疗。&&& &&&&(五)内分泌治疗&&& 内分泌治疗是基于动物实验可以诱发，因此提出用作为的辅助治疗。目前研究认为对此治疗的有效率约15%，主要是病例中受体阳性者可作为应用对象。除甲羟外，尚有甲地160mg每天一次，服3个月为一疗程。&&& 治疗流程& (图30-3）
【并发症】并发症：少数肾癌并发促性腺激素增高，在男性引起乳腺增大，乳晕色素沉着及。女性则引起多毛及等。 &&& 1.患者发生继发性性。本身可导致肾功能衰竭，继发性的患者预后不良。在患者中也可发生蛋白尿和。 &&& 2.常出现转移并发多器官。
&病程和预后
【预后】预后：肾癌的组织学结构对预后无影响，预后尚好。癌细胞的分化程度影响预后，透明细胞癌预后好，颗粒细胞癌和混合型预后略差，梭形细胞癌和预后最差。肾切除治疗后5年生存率为35%ｖ40%，10年生存率为17%ｖ30%。肾癌预后有时难以估计，可在肾切除后20年、30年或更长时间出现转移。 &&& 对于肾静脉内或下腔静脉内癌栓，如能手术彻底摘除，则预后良好；若侵犯静脉壁，则应切除受累静脉壁，否则预后不良；侵入肾周脂肪和肾筋膜，如能根治性切除，近一半可生存5年；有局部转移者，预后不良，极少生存5年；肾癌侵入邻近器官者的生存时间较短。大小，对预后无明显影响。&&& 肾癌的发病率仍在提高，但由于检查技术的发展，偶发肾癌的比例增加，得到了早期或较早的诊断、早期手术，因此，肾癌的预后有改善即得益于此。手术效果的好坏受许多因素的影响，主要是的分期和分级、的大小、病人的基本状态及临床表现。近年来，某些生物学标志物(瘤标)有助于诊断、疗效判断、预后监测，如增殖细胞核抗原(proliferating cell nuclear antigen，PCNA)、DNA多倍体、Ki-67、某些基因如р16．ьсl-2等，但都不是肾癌的特殊性瘤标，对各个病人的意义也不一样。手术治疗总的5年生存率在60%左右，其中直径＜5cm者5年生存率可达83．5%，5cm～10cm者为50%。无肾外表现者5年生存率为33．4%，10年为22．3%。其他相关的预后因素指标有血红蛋白、乳酸脱氢酶、、血红蛋白、肺外转移及骨转移。Cadeddw等(1998)报告157例T1、T2期肾癌的腹腔镜根治性肾切除，5年无瘤生存率为91%，有分侧复发或转移，此结果与开放手术一样。
&最新进展和展望
&&& 1．在病理上，1997年，WHO将Fuhrma分级中的&&&&Ⅰ、&&&&Ⅱ级合并为高分化，&&&&Ⅲ级为中分化，&&&&Ⅳ级为低分化或未分化。2002年，AJCC的TNM分期见表30-5，临床分期见表30-6。&&& 在病理学上将肾癌分为透明细胞癌、乳头状癌、嫌色细胞癌、集合管癌(Bellini管)。这些标准已被《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》所接纳，在全国推广。&&& 2．分子靶向药物治疗取得重要的进展，现在已上市的肾癌靶向治疗药物主要针对血管的生成和对抗细胞增殖两方面，有作用于单个位点和多个因子(表30-7)。&&& 索拉非尼(sorafenib)是一种新型的口服多激酶抑制剂，可对Raf-1的丝氨酸及苏氨酸激酶活性产生很强的抑制作用，并可抑制血管内皮生长因子受体(VEGFR)-2、VEGFR-3、血小板源生长因子受体(PDGFR)-&、FLT-3和KIT等的酪氨酸激酶活性。2005年12月，被美国食品与药品监督局(FDA)批准上市，成为首个被FDA批准的晚期肾癌的靶向治疗药物。2006年9月，索拉非尼又获中国国家食品药品监督局(SFDA)批准上市。治疗晚期肾癌可延长生存时间，改善生活质量。Escudier所做的全球对照&&&&Ⅲ期临床研究(TARGETs)，共纳入903例既往治疗失败的晚期肾癌患者，口服索拉非尼每天2次，每次400mg，与对照组相比疾病无进展生存时间分别为24周和12周，结果索拉非尼的总生存期显著延长39%。当然，对此类药物还有待深化认识和总结，其不良反应为手足反应、皮疹和、、、，异常也不能轻视。索拉非尼治疗晚期肾癌代表肾癌治疗一个新时代的破晓。2007年，美国临床学会(ASCO)对肾癌治疗全球评价研究(treatment approaches in renal cancer global evaluation trail，TARGET)做了进一步分析，索拉非尼的无进展生存期(PES)和最终总生存(OS)均显著长于安慰剂。许多不同的临床试验如索拉非尼与舒尼替尼的序贯使用，以及与干扰素的联合应用等。与此同时，这些全球试验将血清／血浆标志物&&&&ⅦGF／sVEGFR作为肾癌的生物标志物分析。我国医师也将面临这些临床试验。&&& 3．手术治疗肾癌中值得今后探讨的是：&&& &&&&①肾癌的保肾手术的合理性和远期疗效，以及手术时切除肾癌旁组织多少为宜；&&& &&&&②腹腔镜手术的问题是直径&8cm 的肾癌手术的彻底性，包括对清扫的效果。这都是国人今后需总结的。& &
&&& &&&&一、临床表现&&& &&&&(一)症状早期常无症状，随着等医学影像学普及，被体检偶然发现的肾癌逐渐增多。随着病情的发展，可出现、胁，腰、、、等症状，肾癌远处转移引起、骨病理性、等。&&& &&&&(二)体征早期无明显阳性体征，增大可在腰腹部扪及肿块。&&& &&&&(三)实验室及实验室检查作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标，推荐必须包括的实验室检查项目有：尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶。肾癌的临床诊断主要依靠：&&& 1．：超声扫描诊断肾肿物，最重要的是确定肾囊性肿物的性质。尤其是鉴别实性、和混合性肿物。&&& 2．放射检查：x线平片：能见到肾外形改变。排泄性尿路造影：可以见到肾盂肾盏变形、拉长、扭曲，也可以了解双肾功能尤其是健侧肾功能情况。&&& 3．CT检查：是目前诊断肾癌最重要的方法，可以发现肾内0．5cm以上的病变。&&& 4．磁共振影像(MRI)：是无创、无放射线并能进行横断面、冠状面及矢状面扫描的方法。对肾癌分期很准确，尤其对肾静脉和下腔静脉内癌栓。&&& 5．PET&CT检查：肾癌对18F&FDG的摄取量与细胞生长的速度有关，生长快的肾癌细胞摄取高，生长缓慢的肾癌细胞摄取偏少，故有助于判断肾癌的生物学特征及预后。&&& 6．血管造影：肾癌进行血管造影日趋减少，近年多用选择性肾动脉数字减影的方法。&&& 7．核素检查：全身骨扫描用于检查肾癌骨转移。&&& 8．细针针吸活检：仅用于肾癌诊断有怀疑时和转移病灶。&&& 9．膀胱镜检查：进行膀胱镜检查，观察肯定从病侧输尿管口喷出，同进可以检查膀胱有无病变。&&& 10．需要鉴别诊断的疾病：肾癌亚型的鉴别；肾囊性肿物；肾；肾盂移行细胞癌；；肾转移癌。&&& &&&&二、病理诊断 ，其病理分类标准、组织学分级标准及分期标准见下：&&& 肾癌病理分类标准&&& 肾癌有几种分类标准，以往我国最常用的是1981年Mostofi分类标准。WTO1997年根据细胞起源以及基因改变等特点制定了肾实质分类标准，此分类将肾癌分为透明细胞癌(60％～85％)、乳头状或称为嗜色细胞癌(7％～14％)、嫌色细胞癌(4％～10％)、集合管癌(1％～2％)和未分类。根据形态学的改变乳头状分为&&&&Ⅰ型的&&&&Ⅱ型。&&& 2004年WTO对1997年的病理组织学分类进行了修改，保留了原有肾透明细胞癌、乳头状(I型和II型)、肾嫌色细胞癌及未分类4个分型，将集合管癌进一步分为Bellini集合癌和，此外增加了多房囊性、Xp11易位性、伴发的癌、黏液性管状及梭形细胞癌等分型。推荐采用2004年WTO病理分类标准。肾癌组织学分级：标准&&& 以往最常用的是1982年Fuhrman四级分类。1997年WHO推荐将Fuhrman分级中的&&&&Ⅰ、&&&&Ⅱ级合并为高分化、III级为中分化、&&&&Ⅳ级为低分化或未分化。推荐采用将肾癌分为高分化、中分化、低分化(未分化)的分级标准。肾癌分期标准&&& 推荐采用2002 年AJCC的TNM分期和临床分期(clinical stage grouping，cTNM)(表84&4、表84&&&&&5)。2002年AJCC病理分期中评价N分期时，要求所检测数目至少应包括8个被切除的，如：果病理检查结果均为阴性或仅有一个阳性，被检测数目口8个，则不能评价为N0或Nl。但如果病理确定转移数目&2个，N分期不受检测数目的影响，确定为N2。
&疗效判断标准
疗效判断标准&&& &&&&一、治愈标准(CR，完全缓解)&&& &&&&(一)临床症状消失。&&& &&&&(二)已行根治性肾切除术或切缘足够的肾部分切除术。&&& &&&&(三)无新的病灶出现。&&& &&&&二、好转标准&&& &&&&(一)PR(部分缓解)&&& 1、临床症状明显缓解或消失。&&& 2、切除，但区域、远处转移灶未予以恰当处理&&& 3、其他姑息治疗方法(免疫治疗、化疗等)，使病灶体积缩小50％以上，维持4周以上。&&& &&&&(二)SO(病情稳定)&&& l、临床症状有改善或维持原状。&&& 2、治疗后原发病灶及转移病灶体积缩小50％以下，或虽有增大，但增大体积小于25％。&&& 3、无新病灶出现。&&& &&&&三、无效标准&&& PD(病情进展)&&& &&&&(一)临床症状加重。&&& &&&&(二)体积增大25％以上。&&& &&&&(三)或出现新的病灶。
书名：外科学（第七版）出版社：人民卫生出版社作者：潘柏年（北京大学医学部）临床诊疗指南——泌尿外科分册泌尿外科疾病诊断流程与治疗策略临床疾病——诊断与疗效判断标准
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