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喉罩与气管插管麻醉在婴儿手术麻醉中的对比分析
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新生儿喉罩复苏在基层推广应用前景
编辑:weian
　　【摘要】 新生儿窒息仍是导致我县新生儿死亡和智力伤残的主要原因，新生儿窒息复苏中，通气永远是至关重要救助生命的第一手段，然而有效的通气有赖于气道的建立和充分的开放，但对大多数基层医务人员来说，熟练掌握气管插管技术并非易事，在复苏中难于做到气道开放满足充分通气，因乡镇卫生院产科技术薄弱，往往遇到的窒息儿大多属于重度窒息，对重度窒息或面罩复苏无效又难于气管插管的新生儿，施救者常常束手无策，致复苏最终失败。而我县11个乡镇卫生院仅有一名医务人员(麻醉师)掌握气管插管技术。因此，寻求一种新的操作简便、在一定程度上能代替气管插管进行正压通气装置和方法，降低复苏技术难度，切实提高基层复苏实效性，减少新生儿窒息，降低新生儿死亡率，是我县产、儿科医务人员共同面临亟待解决的问题。笔者于2012年5月至2012年11月在深圳市妇幼保健院学习新生儿复苏技术，深圳市妇幼保健院于2007年引入并运用新生儿喉罩新技术，结果显示，对中重度窒息儿(生后1分钟Apgar2-5分)喉罩复苏效果明显优于面罩，复苏成功率高，预后更理想。
　　【关键词】 新生儿窒息 喉罩复苏抢救 降低新生儿死亡率 职称论文
　　1、喉罩在新生儿复苏中的应用
　　1.1喉罩的构造 发展至今喉罩分类可分为第一代经典型、第二代插管型、第三代双管型、第四代加强型，后三种是在经典型基础上改进而成，在新生儿复苏中多选用经典型1号喉罩，适用于g的新生儿，笔者在深圳市妇幼保健院用经典型1号喉罩体验用于3例体重1200g，2例-1500g的低出生体重儿使用成功。经典型喉罩由近似椭圆形的罩体、气道(导管)、冲气囊和充气管四部分组成。气道管与通气罩相连，并开口于罩体的孔栅处，另一端可与复苏囊等通气装置相连，罩体的外沿是冲气囊并带有充气管，充气后在下咽部形成低压充盈的气囊，少量充气后在下咽部形成低压充盈的气囊将喉罩覆盖在喉头上方，并密切贴紧喉室的四周，形成相对密封的人工气道与病人气管的对接，其气道管的开口恰好正对声门，以利于有效通气。
　　1.2 新生儿喉罩的置入方法 盲探法是新生儿临床上最常用的喉罩置入方法。插入前常规检查气囊有无漏气，用5ml注射器将气囊内的气体完全抽净，患儿处于仰卧位，头部轻度后仰呈鼻吸气位;操作者左手拇指牵引患儿下颌以扩展其口腔，右手以持笔势握住喉罩;可用拇指、食指夹住罩体和气道管的连接处，从口正中或一侧放入喉罩，罩口方向朝向下颌，在食指的指引下将喉罩沿舌正中线紧贴硬腭、软腭、咽后壁向下置入，直至不能再推进为止，撤出食指前需要另一手固定喉罩位置避免跟着食指牵出，最后用注射器对气囊进行充气，充气量一般为3ml，充气时不要握持喉罩，通常会稍滑出一点。笔者体验对体重在g低出生体重儿不用注射器对气囊进行充气。通气后根据评价胸廓运动、听诊双肺呼吸音及心率有无增快来确定喉罩放置是否成功。
　　1.3研究对象及结果 胎龄&34周或出生体重&2000g需正压通气的新生儿(出生后经第一个30秒初步复苏处理后有呼吸暂停、心率&100次/分、常压给氧后仍持续紫绀者).排除标准：(1)产前有严重胎儿窘迫，出生极重度窒息儿Apgar评分0-1分儿;(2)羊水胎粪污染需要气管内吸引者;(3)严重的先天畸形如隔疝等。笔者于2012年5月至2012年11月在深圳市妇幼保健院学习期间用1号经典型喉罩现场抢救18例剖宫产窒息新生儿，成功率100%。，其中足月儿15例，出生体重例，20002例;出生评分2-3分10例、评分为4-5分5例，其中一例小颌畸形儿，经气管插管困难改喉罩复苏，1分钟Apgar评分&7分,5分钟Apgar评分&8分，转新生儿科治疗。孕32周3例，均因母亲凶险型前置胎盘在全麻下剖宫产，出生体重 g，出生评分为3分2例、评分为5分1例;2例重度窒息全麻患儿喉罩复苏8.9秒后，心率&100次/分，面色转红，但瞬间又出现呼吸抑制，经脐静脉注射纳洛酮后，两例患儿1分钟Apgar评分&5分，5分钟Apgar评分&9分1例，&7分1例转入新生儿科治疗。3例全麻患儿在复苏过程中均脐静脉注射纳洛酮，孕32周出生体重在 g3例窒息患儿放置喉罩后即接通复苏囊进行正压通气，无需用注射器对气囊充气。10例重度窒息患儿应用喉罩开通气道复苏7.9-11.2秒后，心率&100次/分，面色转红，1分钟Apgar评分&5-7分，5分钟Apgar评分&9分，全转产科病房常规护理。5例Apgar评分在4-5分(包括1例孕32周，出生体重1300g)，喉罩通气6.6-7.5秒后，肤色转红，1分钟Apgar评分&9分。喉罩操作简易，一次放置成功率高，笔者为儿科医师，此前对喉罩使用均无经验，但经规范培训后很快掌握喉罩使用方法。喉罩操作简易性明显优于气管插管。
　　1.4 国内的有关研究
　　深圳市妇幼保健院于2007年-2009年按出生日期的奇偶性随机分为喉罩和面罩两组进行正压人工通气，共纳入369例新生儿，两组性别、体重及胎龄比较均无显著性差异，喉罩组复苏205例新生儿，成功203例(99.02%)，面罩组复苏164例，成功复苏138例(84.15%)。通气时间喉罩组36.4秒，面罩组66.2秒，明显短于面罩组，其中重度窒息儿喉罩组复苏成功率为88.78%，面罩组均未能成功复苏而需改气管插管复苏，在5分钟Apgar评分中喉罩组&9分的例数为200例，&8分的仅5例;而面罩组&9分的例数为144例，&8分的20例.
　　1.4.1与面罩通气比较：由于新生儿咽喉部组织柔软易变形，面罩通气时易出现舌后坠造成上呼吸道梗阻影响通气效果，而且面罩气道密封性不足，重度窒息儿复苏效果不好，而需改气管插管。而喉罩直接覆盖在喉头上方，充气囊密封声门四周，通气口正对声门，消除了上呼吸道阻塞可能，在通气效率明显改善的同时避免对面部组织压迫，因此复苏效果优于面罩。
　　1.4.2与气管插管通气比较：气管插管要求操作者技术娴熟、插管迅速(20秒内必须完成)、位置准确，否则反而延误复苏，加重新生儿缺氧，故常需要资深医师完成。气管插管时还需要使用喉镜和气管导管，可能造成新生儿局部损伤与感染。喉罩能很快解决这些问题，喉罩使用方便、迅速，无需喉镜可直接盲插，与气管插管比较，初学人员放置喉罩难度小，经培训后一次放置成功率高，即使位置不很理想，也多能维持气道通畅，避免了气管内粘膜损伤且复苏效果不逊于气管插管，在紧急时任何一位在场人员人员都能完成而无需一定要(等待)资深医师，赢得宝贵时间。
　　1.4.3用于困难气道的复苏：因出生解剖异常形成的困难气道，气管插管往往不易，上呼吸道畸形新生儿常常出现舌后坠、喉痉挛易致缺氧窒息，气管插管通常是很困难的。由于喉罩无需暴露声门，成为这类困难气道复苏的首选通气装备。
　　2、讨论
　　对中重度窒息儿(生后1分钟Apgar2-5分)喉罩复苏效果明显优于面罩，复苏成功率更高，疗效更显著，预后更理想。由于喉罩直接覆盖在声门上方，通气口正对声门，消除上呼吸道阻塞的可能且气道密闭性较面罩好，保证一定的气道压有利于肺部扩张，因此复苏成功率更高，同时喉罩复苏通气时间明显短于面罩(根据深圳市妇幼保健院2007年至2009年分析数据)，虽然通气前需进行放置而耗时，但平均7.8秒即可开放气道。喉罩组生后5分钟Apgar评分明显优于面罩组，可见喉罩复苏比面罩复苏更适合于中重度窒息儿，尤其对气管插管尚不熟练的医务人员是极好的选择。
　　虽然喉罩操作简便易学，但在紧急复苏现场中使用喉罩需注意以下操作要点：
　　2.1喉罩放置前要用大号(12-14号)吸痰管快速吸清口咽部羊水，包括上呼吸道及胃内粘液，避免粘液反流引起误吸。
　　2.2 喉罩放置时在食指的指引下将喉罩沿咽后曲线紧贴硬腭、软腭、咽后壁顺势向下滑入，而非垂直于口腔进入，在刚开始插入及滑至舌后根时应尽量将通气管与抢救台保持平行而非垂直，避免喉罩前端折叠或受阻。
　　2.3 喉罩放置到位，食指退出前应用另一手固定喉罩位置，避免喉罩随食指撤出。同时充气后注射器需从充气阀上卸下，不卸下易发生少量气体回流而影响冲气囊饱满贴封，甚至可位置滑动。
　　2.5 尽管喉罩复苏有不少优点，但它在新生儿复苏中有一定的局限性，经典型喉罩不能用于气管内吸引亦难于气管内给药。
　　3、结论
　　喉罩应用于新生儿复苏是安全、有效的。最大的优点是经培训后技术难度远远低于气管插管，操作简便易行，且一次放置成功率高，不良反应轻微。喉罩通气复苏效果远优于面罩，在多数情况下大抵与气管插管相当，特别在中重度窒息儿(生后1分钟Apgar2-5分)喉罩复苏效果明显优于面罩，可在一定程度上替代气管插管进行复苏。特别适合于基层医务人员使用。对于大多数基层医务人员来说，熟练掌握气管插管技术并非易事甚至高不可攀，即使经过培训和强化，若一段时间不用仍会退化，因此在复苏现场紧急时难以发挥，于是干脆放弃插管而其它各种有害方法则无所不用其极，这种现象一年又一年地延续重演下去难以根本改善。喉罩在紧急情况下不需肌松剂，不用喉镜就可在数秒内迅速建立气道而获得通气，已被广泛应用于成人麻醉及心肺复苏领域。喉罩通气效果明显优于面罩，较气管插管又容易掌握，笔者认为在我县基层卫生院可作为一个有力的复苏装备，提供实用、有效、又易普及的通气方式，必将大大提高我县各级医院尤其是乡镇级医院新生儿复苏的及时性，快捷性和成功率。总的效果是长远地根本降低我县新生儿乃至婴儿、五岁以下儿童死亡率。国内外使用经验均表明喉罩通气可在我国广大基层地区进行推广应用前景。
　　 陈自励主编《新生儿窒息及多脏器损伤诊疗进展》中,朱小瑜、杨传忠、林伟斌撰写《新生儿喉罩复苏的兴起和应用前景》。
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喉罩在小儿麻醉中的应用进展
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喉罩 (laryngeal mask airway，LMA) 是由英国伦敦皇家医院的医师人 rchie Brain 在 20 世纪 80 年代初发明并首先使用的一种声门上通气装置。它的工作原理是经口将喉罩置入咽喉部，充气后，喉罩在喉部周围形成一个密闭的环形空间，既可保持气道开放，便于施行正压通气，又保留自主呼吸，是介于气管插管与面罩之间的一种通气工具。30 多年来，喉罩因其操作简单及维持通气方便等优点在受到越来越多麻醉医师的认可和推崇。在小儿麻醉领域，喉罩也单纯地从作为困难气道的一项急救措施转变为小儿全身麻醉中常用的一种气道管理工具。本文对喉罩在小儿麻醉中的应用进行综述。小儿麻醉中运用的最新喉罩类型随着医疗水平的发展，喉罩由第一代单纯作为辅助通气的设备发展到了第三代胃食管引流型喉罩。为了舒适化医疗的需求，第三代喉罩也在不断地推陈出新。如今，从传统的 ProSeal 喉罩简化成 Supreme 喉罩，从复杂的气管插管型喉罩演变为兼具胃食管引流功能的人 Air-Q 喉罩以及创新的无套囊式的 I- gel 喉罩，都已在小儿麻醉中投入使用。Supreme 喉罩具有胃食管引流功能的一次性使用双管喉罩 Supreme 喉罩儿童型已于 2012 年 9 月在我国上市。与第一代喉罩比较，Supreme 喉罩被认为运用于小儿全身麻醉时的气道密闭性好，基本无胃胀气发生，能更好地避免因食管反流引起窒息的危险。但是成功插入 Supreme 喉罩所需的时间略长于第一代喉罩，这可能与麻醉医师操作的熟练度有关。与第三代 ProSeal 喉罩比较 [2]，Supreme 喉罩在插入时所需时间、插入后气道密封压、插入胃管的难易度、不良反应的发生率及咽喉部所在位置等各方面表现无明显差异。不过相对于 ProSeal 喉罩的反复使用，一次性使用的 Supreme 喉罩更卫生。同时，对于一个缺乏经验的麻醉医师而言，不管哪一型号的儿童型 Supreme 喉罩首次插管的成功率都很高。Trevisanuto 等报道，让没有任何使用喉罩经验的医师在新生儿气道模型上依次插入 Supreme 喉罩、第一代喉罩和 ProSeal 喉罩后发现，与其他两种型号相比，Supreme 喉罩的新生儿款更容易操作成功，且与气道的贴合度更高。因此，对于全身麻醉的患儿来说，不管是保留自主呼吸还是机械通气，Supreme 喉罩都可以起到一个安全有效的通气作用。Air-Q 喉罩 Air-Q 喉罩是由美国麻醉医师 Cook 设计的一种可进行气管插管的喉罩。与传统的气管插管型喉罩需要特制的气管导管不同，Air-Q 喉罩兼容所有的气管导管包括带套囊型，操作时也不需要引导手柄的帮助，这大大扩展了气管插管型喉罩的使用空间。而且 Air-Q 喉罩有特别为婴幼儿设计的型号。虽然运用于新生儿方面的数据还有待进一步完善，但已有文献报道大于 1 个月的婴幼儿，包括困难气道及上呼吸道大出血患儿，通过使用 Air-Q 喉罩成功完成气管插管。Jagannathan 等报道，34 例困难气道患儿在可视设备（可视喉镜、纤支镜）辅助下，使用人 ir-Q 喉罩进行气管插管时除 1 例患儿外其余均一次插管成功，其中最小年龄出生仅 10 d。Jagannathan 等在小儿麻醉中，成功地通过人 ir-Q 喉罩进行了气管插管，且喉罩取出时不影响气管导管的位置。不过年龄小的患儿使用人 ir-Q 喉罩后较易发生会厌下垂，遮挡声门的情况，这可能与低年龄患儿声门小、声门位置高、舌体大、会厌短等生理解剖结构有关。因此低年龄患儿运用人 ir-Q 喉罩进行气管插管时，辅助使用纤支镜能更好地增加气管插管的成功率。Air-Q 喉罩还有适用于小儿的特殊类型：Self-Pressuri-zing。Air-Q& Self-Pressurizing(Air-Qsp) 喉罩在无需为喉罩套囊充气的前提下，可以自动调节喉部周围的囊内压，使气道密封压较为稳定地维持在 20 CITI H20 左右。与传统的充气喉罩比较，在气道密封压上无明显差别，但却可以避免充气喉罩内过高的囊内压导致患儿喉部水肿、压伤等不良反应的发生。I-gel 喉罩 I-gel 喉罩是巴基斯坦籍医师穆罕默德发明的一种不用充气的可进行胃食管引流的喉罩，于 2007 年的伦敦市中心麻醉医师协会冬季会议上推出应用。其喉罩罩体部分不是用充气囊而是用一种特殊的类似于嗜喱状的医疗级热塑性弹性体制造而成。多项研究表明，由于 I-gel 喉罩独特柔软的凝胶材料罩体可随着咽喉部的解剖结构变化的小幅度塑型，更容易契合人体咽喉部的解剖结构，在小儿麻醉中使用时，能维持一个较稳定的气道密闭压，与第一代传统型喉罩、第三代 ProSeal、Supreme 喉罩及其他款喉罩相比，气道的密封性更优，喉罩放置的位置更佳，不良反应的发生率低且不易漏气，减少了由于喉罩的密闭性导致麻醉气体外泄污染手术室环境的可能。而且 I-gel 喉罩和 Supreme 喉罩一样具有双管结构，可方便放置胃管引流，减低了胃胀气发生的可能。用纤支镜观察喉罩放置的位置最佳，并且不良反应的发生率低。但也有不同的观点报道：小号的 I_ gel 喉罩在插入喉部固定后会向外移位，且罩体前段插入时容易弯曲从而影响气道。由于这几款喉罩都是近两年开始在小儿麻醉方面投入使用，相关文献报道较少，因此更多的有关安全性和实用性等方面的临床数据还有待进一步研究。喉罩在小儿呼吸动力学方面的最新研究呼吸动力学研究是通过对吸入氧流量、潮气量、气道压力、峰值流速、肺顺应性、呼吸阻力、呼吸功、呼气末二氧化碳分压等各个生理指标的记录和研究，从力学的观点对呼吸运动进行分析，从而更全面地了解患儿在麻醉过程中呼吸系统的生理、病理变化及相关影响因素。使用喉罩时不同的通气方式对患儿呼吸动力学的影响众所周知，小儿麻醉中使用的通气模式有压力控制通气 (pressure controlled ventilation，PCV)、容量控制通气(vol-ume controlled ventilation，VCV)、压力支持通气(pressuresupport pentilation，PSV)、压力控制反比通气(pressure-con-trolled iverse ratio ventilation，PCIRV)、持续正压通气模式(continuous positive airway pressure ventilation,CPAP) 和自主通气 (spontaneous ventilation，SV) 等模式。PCV 和 VCV 是患儿全麻中常用的两种通气模式。不管使用哪种模式维持喉罩全麻，在保持呼吸频率、呼气末二氧化碳分压、吸呼比一致的情况下，患儿的血流动力学、呼气末潮气量和喉罩漏气分数（吸入潮气量一呼出潮气量／吸入潮气量）无明显差异，但 PCV 模式下所需的气道压力明显低于 VCV 模式，从而降低了胃食管反流的发生率，降低了误吸窒息的风险。此外，在低氧流量 (0.3 L／min) 麻醉时，如果在 PCV 模式下叠加 5cmH20 呼气末正压通气(PEEP)，则能更好地提高动脉血氧分压值，改善肺换气功能。但在患儿腹腔镜手术中，吸呼比 1. 5:1 的 PCIRV 模式比吸呼比 1：2 的 PCV 模式更易增加潮气量和平均气道压，增强肺的动态顺应性，更有利于肺的氧气交换。PSV - 般使用于存在自主呼吸的患儿，患儿触发后迅速启动呼吸机送气，使气道压迅速升高到预置值，并维持此压力到吸气流速降至峰值流速的一定百分比，患儿由吸气转为呼气。PSV 特点是患儿完全自主呼吸，呼吸频率和吸呼比均由患儿自己决定。潮气量的大小取决于压力支持水平的高低和胸肺呼吸动力学的特性（气道阻力和胸肺顺应性）以及自主吸气的强度。与使用喉罩后保留自主呼吸的患儿相比，PSV 模式下的患儿呼气末二氧化碳分压值更低、达到的潮气量更大。与使用喉罩后在保留自主呼吸的基础上再给予 CPAP 的患儿比较，除了呼气末二氧化碳分压值更低、潮气量更大外，呼吸频率、呼吸功、单位时间压、胃内压、吸气分数均更低。这说明在喉罩全麻中，患儿使用 PSV 模式相较于另外两种模式能获得更好的气体交换条件。不同的通气设施对全麻患儿呼吸动力学的影响李彩霞等通过对喉罩组和气管导管组的呼吸动力学指标的比较，认为喉罩组的呼吸动力学变化更平稳，且不良反应少，适合用于小儿斜视矫正术的麻醉。对于小儿腹腔镜手术来说，由于 CO。气腹会造成腹内压升高，膈肌上移，胸肺顺应性下降，对呼吸影响较大，多数麻醉医师出于安全考虑往往会选择气管插管全麻。然而 Sinha 等通过比较气道压峰值、呼气末二氧化碳分压值、胃内压等指标后提出，喉罩和气管导管一样适用于小儿腹腔镜手术。此外，在低流量的小儿麻醉中，使用喉罩只需 o．2～0. 25 L／min 的氧流量，虽然和使用带套囊的气管导管所需的氧流量无明显差别，但明显低于无套囊的气管导管。这也从呼吸动力学方面反映喉罩的密封性好，完全可以满足小儿麻醉的需要。使用喉罩时体位对患儿呼吸动力学的影响& 任何压迫或限制胸廓活动或膈肌收缩，导致胸廓肺顺应性降低的机械性因素，均会影响肺的通气，有些体位则较易引起肺通气不足。如果将喉罩全麻患儿的头颈由正中位向一侧转 45。后会发现，对喉罩的插入位置无明显影响，但与正中位比较，45°的喉罩囊内压明显增高，患儿的潮气量显著下降。不过呼吸动力学的改变程度与患儿的体重无任何相关性。由此可见，不同的头颈位置都会对喉罩全麻患儿的呼吸动力学产生影响。小& 结综上所述，喉罩在小儿呼吸动力学方面的研究文献仍属偏少，更多细节问题如年龄、体重、体位、麻醉方法等一些对呼吸动力学有影响的因素有待在小儿喉罩全麻中进行更进一步的探索和研究。本文作者：顾志清 金泉英 陈莲华
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广州医学院
硕士学位论文
喉罩通气在新生儿复苏中的应用和评价
姓名：林冰纯
申请学位级别：硕士
专业：儿科学
指导教师：朱小瑜
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广州医学院硕士学位论文
喉罩通气在新生儿复苏中的应用和评价
硕士研究生：林冰纯
师：朱小瑜教授
目的：比较喉罩与面罩通气在新生儿复苏中的疗效，初步探讨喉罩在新生儿复
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方法：刚分娩需正压通气的新生儿369例按出生日期的奇偶性随机分为喉罩组
205例 及面罩组 164例 进行通气复苏。观察两组复苏效果，包括生后5minApgar
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期疗效包括预后、住院天数、费用及相应器官窒息后并发症的发生率等进行比较。
同时观察喉罩操作时间、一次放置成功率及不良反应等。
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评分喉罩组明显高于面罩组 P 0．001 。喉罩组总体复苏成功率明显高于面罩组
99．02％VS
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P O．001 ；其中重度窒息儿喉罩复苏成功率为77．78％，面罩组均未能成功复苏而需
改气管插管复苏；lminApgar评分4―5分的新生儿喉罩组复苏成
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