JBDS最新版《糖尿病患者围术期管理指南》发布
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摘要: JBDS制定的《糖尿病患者围术期管理指南》要点《英国麻醉学杂志》):443-447糖尿病是最常见的一种代谢紊乱性疾病，影响着大约6—7%的总体人群及大约16%住院人群的健康。糖尿病能够加速动脉粥样硬化的发展， ...
JBDS制定的《糖尿病患者围术期管理指南》要点《英国麻醉学杂志》):443-447糖尿病是最常见的一种代谢紊乱性疾病，影响着大约6—7%的总体人群及大约16%住院人群的健康。糖尿病能够加速动脉粥样硬化的发展，使患者更容易出现肾功能损害、冠心病、周围性血管疾病和脑血管疾病。伴有糖尿病的手术患者存在更高的围术期不良情况发生率和致死率，其住院时间也相对更长。导致这种情况发生的原因是多方面的，包括：发生低糖血症和高糖血症、感染性并发症（手术部位感染[SSIs]和全身感染）、内科并发症（如急性肾损伤、急性冠脉综合征、急性脑血管事件、医院获得性糖尿病酮症酸中毒）的风险增加、可调节静脉胰岛素输注(VRIII)治疗的应用、胰岛素的错误使用、复杂的多重用药治疗以及包括糖尿病微血管和大血管病变在内的多种副反应等等。
A 基于这些我们关注的问题，英国国家医疗服务系统（NHS）授权“大不列颠糖尿病联合学会（JBDS）”制定出优化糖尿病患者围术期管理的指南，以期减少这类患者低糖血症/高糖血症的发病率、降低内科/感染并发症及胰岛素/VRIII相关危害发生的风险，并减少住院时间的过度延长。
B JBDS为糖尿病患者的围术期管理提出了“综合治疗路径（the comprehensive care pathway）”的概念，并使用了一个涉及多学科的、由全科医生开始直到患者出院才终止的“强化恢复策略”（图1）。该指南于2011年首次印发，并于2015年重新修订。
JBDS主要的推荐内容包括：1 条件允许的情况下，力求进行日间手术且手术当日入院。这项建议的原因很简单：如果患者不在医院内，那么医源性伤害就很难发生。关于对这一点的执行，存在着明显的地域差异：当一些医院积极鼓励择期手术的糖尿病患者到日间手术病房（DSU）治疗并恢复良好的时候，很多日间手术病房却在积极劝阻糖尿病患者进行日间手术。2 如果可能，力求做到患者自己用药来控制血糖。因为很多患者对自己的糖尿病病情状态要比病房的医护人员更为了解，自我用药对患者自身来说更为有益。3 尽可能避免按比例增减药物和使用VRIII，更好的办法是对患者平常使用的糖尿病药物进行适当调整。4 VRIII使用的适应症是：存在血糖控制不佳和预料中的禁食时间延长（如错过2次进餐）。5 每家医院都应该制定有促进VRIII安全使用的指南。
6 使用VRIII时为了防止医源性低钠血症和低钾血症的发生，在每天对电解质进行评估的基础上给予的维持输液应该是：5%葡萄糖（在0.45%盐水中）加0.15%或0.3%的KCl。7 理想的毛细血管血糖（CBG）应该是6-10mmol/L，可接受的CBG是6-12mmol/L。8 为了防止麻醉中无意识状态下低血糖对神经产生的损伤，CBG应该每小时测量一次。9 择期手术患者的糖化血红蛋白（HbA1c）值应该低于8.5%（69mmol/mol）。
图1糖尿病患者围术期管理的“综合治疗路径”
JBDS指南的作者认为：虽然目前还没有研究表明积极地降低升高的HbA1c能够改善患者的预后，但是下面的观点是确定的：
由HbA1c水平升高提示的术前长期血糖控制不佳与患者不良预后相关。
由围术期CBG升高提示的术前短期血糖控制不佳也与患者不良预后相关。
择期手术患者术前良好的长期血糖控制可以使糖尿病病情在不使用VRIII的情况下（如正常的糖尿病药物使用）被安全掌控，这样也就能够实现日间手术、缩短住院时长并降低医源性并发症的发生。
VRIII的使用与医源性并发症相关，包括低糖血症、高糖血症、糖尿病酮症酸中毒、住院时间延长、低钠血症和死亡。
基于以上所述，长期血糖控制不佳（HbA1c提示）的患者更有可能出现围术期的血糖紊乱，并更可能出现手术部位感染、全身感染和其他内科并发症。还有，这样的患者更有可能使用VRIII来控制血糖。
患者如果不喜欢、不信任VRIII，可能情况下可以避免使用。
由于术前长期血糖控制不佳与患者不良预后相关，因此允许对这些具有并发症高发风险的患者进行标识。这样，升高的HbA1c水平将有助于确定那些术后需要高级护理的患者。
附 AAGBI糖尿病患者围手术期管理注释：AAGBI为大不列颠和爱尔兰麻醉师协会。1择期手术的转诊—— 因手术转诊时，建议检查患者的血糖水平，并提供病程、类型、现有治疗方案和并发症给下一级医疗团队。 1外科门诊患者• 糖尿病患者应在术前进行综合评估。术前评估——• 建议进行相关检查，包括尿检、糖尿病患者电解质及心电图检查。
2术前管理（包括日间手术）• 只有当患者和医护人员确定了糖尿病围手术期的护理方案后才能允许手术，包括低/高血糖管理。应尽早确定手术日程，以免打乱患者的血糖控制。术中管理与监测术中血糖应控制在6-10mmol/L（特殊情况下最高控制在12mmol/L，如血糖控制较差、未接受可调节静脉胰岛素输注（VRIII）治疗、正在调整治疗方案的糖尿病患者）。医护人员需明确血糖范围在6-10mmol/L均可接受，但不必以控制在6mmol/L为目标。应在麻醉前检查血糖水平，并在术中持续监测（至少每小时一次，若血糖超出目标范围，则要增加监测频率）。应将血糖、胰岛素注射速率和基础液体输入记录在麻醉记录上，并用颜色区分不正常的数值，以便于后续调整或改变治疗方案。术中高血糖与低血糖管理——1型糖尿病患者的高血糖处理
若患者处于清醒状态，应与患者确认注射剂量（患者对速效胰岛素的注射有不同的反应），并且确保每小时监测血糖水平，第二次注射至少在两小时之后。2型糖尿病患者的高血糖处理应使用速效胰岛素0.1IU/配合注射装置注射，并确保每小时监测血糖水平，第二次注射至少在两小时之后。若高血糖持续未改善，需启用VRIII。术中低血糖处理若血糖处于4-6mmol/L，应静脉注射50ml 20%葡萄糖（10g）;若血糖& 4.0mmol/L，剂量则为100ml（20g）。—需VRIII治疗的患者体液管理对于需VRIII治疗的患者，体液管理能够提供葡萄糖，从而防止蛋白质与脂肪分解而发生酮症，同时也能保持血管内容量良好和维持机体电解质正常平衡。基础溶液应以患者目前的体液情况为基础。理论上，半渗透混合葡萄糖的生理盐水是最佳方案。因此，最初应采取5%葡萄糖的0.45%的生理盐水预混0.15%或0.3%氯化钾。补液并不适用于所有情况，应根据患者平时所需情况调整补液速率。偶尔，在无液体过量的情况下，患者会发生低钠血症。另外，乳酸钠林格氏液或者其他的等渗晶体液可用于改善血管内容量。无需VRIII治疗的患者体液管理只有当患者低血糖时，才能采用含葡萄糖的溶液。另外，避免高氯血症代谢性酸中毒非常重要；乳酸钠林格氏液有利于改善血管内容量。若患者需要术后持续输液(&24 h)，可考虑VRIII与5%葡萄糖+0.45%生理盐水预混0.15%氯化钾补液。常（术前）的治疗和饮食——从VRIII转变为口服药或皮下注射胰岛素治疗对于已使用VRIII的1型糖尿病患者，经皮下注射胰岛素后需继续维持30-60min VRIII，过早中断易引发酮症。重新开始口服降糖药治疗当患者可以开始正常饮食时，应考虑以术前剂量重新进行口服降糖药治疗；若患者减少饮食，则应避免或减少磺脲类药物治疗。只有当肾小球滤过率高于50ml/min.1.73/㎡时，考虑重新开始双胍类治疗。已使用胰岛素治疗的患者恢复皮下胰岛素治疗当患者开始正常饮食且无恶心、呕吐时，可考虑重新开始皮下胰岛素治疗。术后应激、感染或饮食改变可能会影响胰岛素用量，因此需要调节剂量。糖尿病患者成功治疗的关键是恢复正常饮食习惯。如果血糖在可接受的范围（6-12mmol/L）之外，糖尿病专家需考虑是否更改糖尿病管理方案。应在下一餐胰岛素皮下剂量确定时，进行静脉到皮下的转变，比如早饭或午饭时。基础加餐时胰岛素治疗的患者VRIII结束时，胰岛素作用时间可能会与第一次基础胰岛素重叠，因此需要在速效胰岛素与液体终止后的30-60min，并在餐时注射基础胰岛素。若患者使用过长效胰岛素类似物，只需在下一餐时按需要重新启用平常的速效胰岛素。若基础胰岛素已停用，则需要继续应用胰岛素输注，直到启用基础胰岛素。两针预混治疗推荐在早餐前或晚餐前重新启用。经皮下注射胰岛素后需继续维持30-60min VRIII。持续皮下胰岛素输注应按患者的正常基础胰岛素输注速率重新启用持续皮下胰岛素输注；VRIII应保持到下一个餐时大剂量启用为止。避免在就寝时间重新启用持续皮下胰岛素输注。重新开始正常饮食糖尿病患者手术管理成功的关键是恢复正常饮食习惯。只有恢复饮食才能恢复药物治疗。与麻醉相关的问题——地塞米松的使用地塞米松会引起高血糖，糖尿病患者需慎用。若有利于患者的早期恢复和正常饮食，可以暂不考虑高血糖，但使用后4小时内，至少每小时进行CBG监测。局部麻醉局部麻醉可减少术后恶心和呕吐的风险。此外，全身麻醉具有神经毒性副作用，而局部麻醉可降低副作用。加强术后恢复早期采取多种措施，可促进术后早日恢复正常饮食、减少住院时间。糖预处理的应用糖预处理会降低血糖控制的效果，因此已使用胰岛素、需要短期禁食的糖尿病患者避免使用。有证据表明糖预处理对2型糖尿病患者是安全的，如果糖尿病患者已采用VRIII，则推荐使用糖预处理。
2 需急诊手术的糖尿病患者—— 急诊手术的三种管理方法：1 更改常规药物治疗。只有在患者生理状态较好并已预定了手术的情况下，才能采取该办法，如普通创伤外科手术或定期妇科检查。2应用VRIII。因为反复急诊手术有节食的不可预测或不稳定因素。 3采用固定的静脉输注胰岛素。该方法只用于需立即手术且并发酮症的患者。
❄其目的是保证患者术中血糖在6-10mmol/L（6-12mmol/L亦可），避免发生酮症，从而得到充分恢复。
❄对于需急诊手术的患者，应按时监测毛细血管血糖（CBG），VRIII应采取5%葡萄糖+0.45%生理盐水预混氯化钾。1VRIII 的安全应用 VRIII在围手术期有过度使用的现象，VRIII应用与低血糖、高血糖及酮症的解除和低钠血症有关。患者通常在术后进行胰岛素静脉输注，但是始终没有关于何时停用的指南。医院应对VRIII的安全使用及VRIII转变为糖尿病的常规疗法制定相关指南。 2双胍类许多指南推荐围手术期停用双胍类，但证据不够充分，并且已有一些证据表明延续使用双胍类对于围手术期是安全的。若患者先前存在肾损伤或有急性肾损伤的风险，应避免使用双胍类。麻醉师应该警惕使用对肾脏有伤害的药物。3非甾体抗炎药（ NSAID ） 对于2型糖尿病患者使用NSAID药物，需额外考虑水肿发生的风险和低血容量时肾血流的改变，特别是双胍和格列酮类联合使用时。作者：N. L N. P M. Mythen 编译：沈阳安联妇婴医院麻醉科&&韩宁
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上面有，再看看。静脉使用胰岛素。
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【原创】糖尿病患者术前、术后如何调整血糖
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糖尿病患者术前、术后如何调整血糖？血糖术前应该在什么范围？术后禁食水、如何调整用极化液可以吗？
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感谢风中奇缘战友提供。糖尿病围手术期的临床处理--------------天津医科大学总医院 尹潍糖尿病患者需进行外科手术治疗的机会比一般人多，例如人工晶体置换白内障、脓肿切开引流，胆石症手术或肢端干性坏疽截肢等。因脑血管意外行颅内手术、冠状动脉搭桥手术者也不少见。伴发病和手术会加重糖代谢紊乱、糖尿病及其并发症又会增加围手术期的死亡率。因此，如何正确处理已成为内外科医师关注的课题，本文从内科角度对其探讨。一、外科疾病与糖代谢紊乱的相互影响（一）外科病对糖代谢的影响疾病的呕吐、禁饮导致入水量不足；高血糖的溶质性利尿作用更使水分丢失，血浓缩使血糖更高，隐性糖代谢异常转化为临床糖尿病，或急剧加重导致高血糖高渗性脱水昏迷或酮症酸中毒；血容量的减少使心输出量和肾血流量减少，组织供血不足、细胞脱水。手术的激惹，术后的不适和禁食，使患者处于高度应激状态；应激激素大量分泌，其中ACTH��皮质醇、肾上腺素和生长激素、胰升糖素等都是对抗胰岛素作用的，使糖原异生作用加快，升高血糖；脂肪分解和蛋白质分解所产生的有机酸等可致酮症酸中毒。钾、钠等阳离子随酸性物质排出体外、引致电解质紊乱。高位硬膜外麻醉时，胰岛β细胞对高血糖的刺激不敏感，使非胰岛素依赖型糖尿病患者也产生胰岛素分泌不足。心肺转流手术体外循环的低温麻醉使血中葡萄糖利用受抑制。总的结果是血糖水平升高。二）糖尿病对外科手术的影响血浆糖大于 11.1mmol／L时，组织修复能力减弱、切口愈合延迟、结缔组织强度低，切口容易裂开。高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的吞噬异物能力和趋化性，因之易感染。蛋白合成能力的降低导致细胞免疫和体液免疫功能下降，结果是切口及全身易继发感染，不易愈合。长期患糖尿病的患者常并发冠心病、脑血管病，肾病变等，手术会使其急剧加重。例如 Mackenzie报道282例糖尿病人术后肾功能衰竭者为7％，心功能衰竭者为6％，严重感染者为6％，发生脑血管意外者为4％。Gelloway报道一组糖尿病人围手术期死亡原因中有29％是心血管病。曹氏报道42例糖尿病人术后低钠血症9例，低钾血症7例。二、糖尿病患者手术前的准备工作首先要诊断正确，不要把内科并发症误作急腹症手术。糖尿病患者的植物神经病变使胃肠蠕动减少，张力低、上腹饱胀或痛，可能呕吐隔夜食物，容易误诊为胃扩张或幽门狭窄；酮症酸中毒早期常有上腹不适、恶心、呕吐，可有上腹肌紧张，血糖高会使白细胞计数增高，容易误诊为兰尾炎或胃穿孔；低血钾的肠麻痹也常见于糖尿病患者。另一方面，糖尿病人患胆囊炎或兰尾炎等急腹症时又可以没有严重的腹痛或肌卫体征，容易漏诊。糖代谢紊乱尚不明显的人，因外科性疾病加重糖代谢异常，转化为临床糖尿病甚致酮症酸中毒，但外科病的情况掩盖了三多一少的典型症状，忽略了血、尿糖的检验。因此，凡是患多发性皮肤疖肿、痈、慢性下肢溃荡或坏疽的患者，以及需进行大中型手术的病人，都应了解其有无糖尿病病史及其控制情况，常规做血，尿糖检验。糖尿病患者手术前应作好准备工作：病史讯问和记录应有：病程、治疗情况、常规化验，近期血、尿糖检测结果，判断并发症有无。拟行大中型手术者应检查心电图、肝、肾功能，血清电解质等。制订治疗计划的原则是避免手术中血糖低，手术后血糖过高；供给足量糖以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗；供给胰岛素以利糖的利用阻止酮症酸中毒的发生；保持适当的血容量和电解质代谢平衡。根据手术大小和急需程度需要分别对待。三、糖尿病人围手术期的处理（一）择期手术患者的处理有较充分时间调整治疗措施。可用膳食控制、口服降糖药或胰岛素治疗。每日分四段测尿糖，每2～4天测空腹血糖，根据测值，每4天左右调整用药剂量，力求在10～14天内使空腹血浆糖（FPG）降到 8～9mmol／L（140～160mg／dl）以下，餐后不超过 14mmol／L（250mg／dl），也不能低于6.6mmol／L（120mg／dl），没有酮症及电解质紊乱。如果将做大中型手术或手术时间较长，术后需禁食一段时期的精细手术，最适合用短效胰岛素（RI）调整术前剂量，作为术中及术后剂量的参考，再按照术中及术后患者血糖进行调整。1．小型手术的处理指半小时至1小时左右完成，术后进食不受影响的手术。例如几种内窥镜、体表层手术或不侵犯骨质的肢端截除手术。如用口服降糖药达到术前准备指标的，半衰期长的达美康在术前一日晚饭前停服，半衰期较短的美吡哒或降糖灵在手术当天晨停服。如果是用 RI的，则手术当日晨，皮下注射剂量减少 1／3至 2／3。术后进食后恢复原剂量。但因手术或麻醉反应致术后不能进食，或术后血糖波动范围大的患者，虽是小手术，也可以在术中及术后按大中型手术方法用葡萄糖、胰岛素混合静脉滴注方法。2．大中型手术的处理指持续1～2小时以上，影响进食和糖代谢的手术。例如胸、腹腔内的手术、开颅手术、截肢、骨折内固定手术等，主张用G�I�K（葡萄糖、短效胰岛素、氯化钾）静脉滴注方法。理由：①术中和术后身体消耗的能量如果不能用葡萄糖代谢提供，就会使体内脂肪和蛋白质加快分解供能，其结果是血中游离脂肪酸增加。一方面会导致酮症酸中毒，另一方面增加心肌耗氧量，是心律紊乱的一个危险因素。儿童糖尿病患者，手术中更容易发生症状不明显的低血糖，因此推荐手术中每小时滴注葡萄糖5�10g，可以抑制脂肪分解，防止低血糖和酮症酸中毒；②胰岛素皮下注人吸收不稳定；静脉推入RI的半寿期只有几分钟，使血糖波动大；持续静脉滴注RI途径具有安全、确实、容易调整剂量的优点。手术中每1～2小时用血糖仪测手指血糖以调整RI剂量。一般情况下1小时静脉滴人1g葡萄糖需要0.3～0.5单位RI（u?g－1?h-1），有肝功能不良者需RI0.5～0.6u?g－1.h-1:肥胖患者0.4～0.6u?g-1h-1；糖皮质激素治疗中者需0.5～0.8u?g-1?h－1；感染严重者需0.6～0.8u?g-1?h-1；低温麻醉者0.8～1.2u?g-1.h－1；肾功能不良者减少需要量，按每1g葡萄糖供RIO．1～0.2u?g－1?h-1即足。总之，静脉输入G一I液的配比为3～5g糖配RI1单位，加上患者特殊情况的调整量；③钾的补充是由于输人糖被利用时细胞外钾向细胞内移动，会引起低钾血症，成为术中心率紊乱，心脏停搏的原因之一。因此，输人液体中加人氯化钾，但每100ml中不宜超过20mM（氯化钾1.5g）。输注葡萄糖要求手术前已达到FBG8～9mmol／L以下，如果手术日FBG有所高涨，超过14mmol／L，则用生理盐水与RI和氯化钾，以后，血糖控制到此水平以下后再改用如上配方。G一I一K混合液体静脉滴注方法是1988年Alberti提出并经实践证实有效的，配方是：5％葡萄糖加RI再加10mMol（0.75g）氯化钾。每小时滴入100ml以保持血容量，加人RI量根据空腹血浆糖（手术当日或前一天所测值，含量加人。FPG低于8mmol／L者,500液体中加RI4u；FPG8～11mmol／L 者加入RI8u;EPG大于11mmol/L者加 RIl2u。这样，每小时滴入100ml时，等于滴入糖5～7.5g，RIl～3u，再根据心脏的耐受情况调节人液速度、根据血糖调整进人糖量、根据肝肾功能等情况调节RI剂量。术后血糖稍高没有太大危险，对全麻患者低血糖的危害性更大。3．手术后禁食期的处理大中型手术后的一个时期，肝、肌肉等主要利用储存糖的器官功能差，胰岛素分泌少，应激激素分泌亢进，糖原异生增加，不能饮水更易引起血浓缩，因之手术后易发生高血糖高渗性脱水或昏迷，或酮症酸中毒。但糖人量不足又会发生低血糖，饥饿性酮症。电触质的不足导致的低钠血症引起食欲不振、全身无力，甚至意识模糊、低钾血症引起心律紊乱。故术后更应密切观察血和尿糖、血压、心律、心率和血电解质，在经口进食之前，继续用G一I一K混合液治疗一每日提供葡萄糖150～200g（600～800仟卡热量），糖与RI的比例是3～5g比1单位，使血糖不超过11.lmmol／L（200mg／dl）。如果禁食期超过48小时，要补充维生素、钠盐、蛋白质或氨基酸。乳化脂肪可补充高能量，但对高脂血症、脂代谢障碍的糖尿病患者会出现酮血症，要慎用。禁食触除后，停用G一I一K混合液，改用每日3次餐前皮下注射RI，剂量参考静脉注射时的日总量。手术前不需胰岛素治疗者也不应骤停胰岛素，根据血尿糖测值渐减，到每日所需胰岛素低于20单位，血糖水平仍佳时，可恢复原来的非胰岛素治疗。术中和术后，尽可能不用吗啡、可待因、心得安、肾上腺素、乳酸钠和抗风湿药。尿蛋白阳性者不用有肾毒性的氨基糖甙类抗生素。（二）糖尿病人急诊手术的处理没有酮症酸中毒的患者，可给予G一I一K混合液或RI加氯化钾、生理盐水混合液静脉滴注治疗法，使血糖稳定在14mmol／L以下时手术。有酮症酸中毒或高渗昏迷的患者，需纠正脱水，恢复血容量，纠正酸中毒，适当补充电解质。用生理盐水和血浆或代血浆恢复血容量，改善微循环。液体输入速度根据脱水程度，血糖大于17mmol／L者，RI加入生理盐水中输注，每小时滴入 RIO．1单位／kg体重，可选用含Ri100u的50～100ml液体冲洗注射容器，以抵消容器对RI的吸附损失。如果1～2小时后血糖下降不明显，应加大RI剂量。用5％碳酸氢钠稀释后矫正酸中毒；补充氯化钾每小时不应超过1．5g；血糖稳定在14mmol／L以下，酸中毒和低血容量矫正，血压良好情况 血糖术前应该在什么范围？一般要求控制在：5.6mmol/L-11.2mmol/L。
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xueyuan165 edited on
我也想知道这个问题。。
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感谢风中奇缘战友提供。糖尿病围手术期的临床处理--------------天津医科大学总医院 尹潍糖尿病患者需进行外科手术治疗的机会比一般人多，例如人工晶体置换白内障、脓肿切开引流，胆石症手术或肢端干性坏疽截肢等。因脑血管意外行颅内手术、冠状动脉搭桥手术者也不少见。伴发病和手术会加重糖代谢紊乱、糖尿病及其并发症又会增加围手术期的死亡率。因此，如何正确处理已成为内外科医师关注的课题，本文从内科角度对其探讨。一、外科疾病与糖代谢紊乱的相互影响（一）外科病对糖代谢的影响疾病的呕吐、禁饮导致入水量不足；高血糖的溶质性利尿作用更使水分丢失，血浓缩使血糖更高，隐性糖代谢异常转化为临床糖尿病，或急剧加重导致高血糖高渗性脱水昏迷或酮症酸中毒；血容量的减少使心输出量和肾血流量减少，组织供血不足、细胞脱水。手术的激惹，术后的不适和禁食，使患者处于高度应激状态；应激激素大量分泌，其中ACTH��皮质醇、肾上腺素和生长激素、胰升糖素等都是对抗胰岛素作用的，使糖原异生作用加快，升高血糖；脂肪分解和蛋白质分解所产生的有机酸等可致酮症酸中毒。钾、钠等阳离子随酸性物质排出体外、引致电解质紊乱。高位硬膜外麻醉时，胰岛β细胞对高血糖的刺激不敏感，使非胰岛素依赖型糖尿病患者也产生胰岛素分泌不足。心肺转流手术体外循环的低温麻醉使血中葡萄糖利用受抑制。总的结果是血糖水平升高。二）糖尿病对外科手术的影响血浆糖大于 11.1mmol／L时，组织修复能力减弱、切口愈合延迟、结缔组织强度低，切口容易裂开。高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的吞噬异物能力和趋化性，因之易感染。蛋白合成能力的降低导致细胞免疫和体液免疫功能下降，结果是切口及全身易继发感染，不易愈合。长期患糖尿病的患者常并发冠心病、脑血管病，肾病变等，手术会使其急剧加重。例如 Mackenzie报道282例糖尿病人术后肾功能衰竭者为7％，心功能衰竭者为6％，严重感染者为6％，发生脑血管意外者为4％。Gelloway报道一组糖尿病人围手术期死亡原因中有29％是心血管病。曹氏报道42例糖尿病人术后低钠血症9例，低钾血症7例。二、糖尿病患者手术前的准备工作首先要诊断正确，不要把内科并发症误作急腹症手术。糖尿病患者的植物神经病变使胃肠蠕动减少，张力低、上腹饱胀或痛，可能呕吐隔夜食物，容易误诊为胃扩张或幽门狭窄；酮症酸中毒早期常有上腹不适、恶心、呕吐，可有上腹肌紧张，血糖高会使白细胞计数增高，容易误诊为兰尾炎或胃穿孔；低血钾的肠麻痹也常见于糖尿病患者。另一方面，糖尿病人患胆囊炎或兰尾炎等急腹症时又可以没有严重的腹痛或肌卫体征，容易漏诊。糖代谢紊乱尚不明显的人，因外科性疾病加重糖代谢异常，转化为临床糖尿病甚致酮症酸中毒，但外科病的情况掩盖了三多一少的典型症状，忽略了血、尿糖的检验。因此，凡是患多发性皮肤疖肿、痈、慢性下肢溃荡或坏疽的患者，以及需进行大中型手术的病人，都应了解其有无糖尿病病史及其控制情况，常规做血，尿糖检验。糖尿病患者手术前应作好准备工作：病史讯问和记录应有：病程、治疗情况、常规化验，近期血、尿糖检测结果，判断并发症有无。拟行大中型手术者应检查心电图、肝、肾功能，血清电解质等。制订治疗计划的原则是避免手术中血糖低，手术后血糖过高；供给足量糖以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗；供给胰岛素以利糖的利用阻止酮症酸中毒的发生；保持适当的血容量和电解质代谢平衡。根据手术大小和急需程度需要分别对待。三、糖尿病人围手术期的处理（一）择期手术患者的处理有较充分时间调整治疗措施。可用膳食控制、口服降糖药或胰岛素治疗。每日分四段测尿糖，每2～4天测空腹血糖，根据测值，每4天左右调整用药剂量，力求在10～14天内使空腹血浆糖（FPG）降到 8～9mmol／L（140～160mg／dl）以下，餐后不超过 14mmol／L（250mg／dl），也不能低于6.6mmol／L（120mg／dl），没有酮症及电解质紊乱。如果将做大中型手术或手术时间较长，术后需禁食一段时期的精细手术，最适合用短效胰岛素（RI）调整术前剂量，作为术中及术后剂量的参考，再按照术中及术后患者血糖进行调整。1．小型手术的处理指半小时至1小时左右完成，术后进食不受影响的手术。例如几种内窥镜、体表层手术或不侵犯骨质的肢端截除手术。如用口服降糖药达到术前准备指标的，半衰期长的达美康在术前一日晚饭前停服，半衰期较短的美吡哒或降糖灵在手术当天晨停服。如果是用 RI的，则手术当日晨，皮下注射剂量减少 1／3至 2／3。术后进食后恢复原剂量。但因手术或麻醉反应致术后不能进食，或术后血糖波动范围大的患者，虽是小手术，也可以在术中及术后按大中型手术方法用葡萄糖、胰岛素混合静脉滴注方法。2．大中型手术的处理指持续1～2小时以上，影响进食和糖代谢的手术。例如胸、腹腔内的手术、开颅手术、截肢、骨折内固定手术等，主张用G�I�K（葡萄糖、短效胰岛素、氯化钾）静脉滴注方法。理由：①术中和术后身体消耗的能量如果不能用葡萄糖代谢提供，就会使体内脂肪和蛋白质加快分解供能，其结果是血中游离脂肪酸增加。一方面会导致酮症酸中毒，另一方面增加心肌耗氧量，是心律紊乱的一个危险因素。儿童糖尿病患者，手术中更容易发生症状不明显的低血糖，因此推荐手术中每小时滴注葡萄糖5�10g，可以抑制脂肪分解，防止低血糖和酮症酸中毒；②胰岛素皮下注人吸收不稳定；静脉推入RI的半寿期只有几分钟，使血糖波动大；持续静脉滴注RI途径具有安全、确实、容易调整剂量的优点。手术中每1～2小时用血糖仪测手指血糖以调整RI剂量。一般情况下1小时静脉滴人1g葡萄糖需要0.3～0.5单位RI（u?g－1?h-1），有肝功能不良者需RI0.5～0.6u?g－1.h-1:肥胖患者0.4～0.6u?g-1h-1；糖皮质激素治疗中者需0.5～0.8u?g-1?h－1；感染严重者需0.6～0.8u?g-1?h-1；低温麻醉者0.8～1.2u?g-1.h－1；肾功能不良者减少需要量，按每1g葡萄糖供RIO．1～0.2u?g－1?h-1即足。总之，静脉输入G一I液的配比为3～5g糖配RI1单位，加上患者特殊情况的调整量；③钾的补充是由于输人糖被利用时细胞外钾向细胞内移动，会引起低钾血症，成为术中心率紊乱，心脏停搏的原因之一。因此，输人液体中加人氯化钾，但每100ml中不宜超过20mM（氯化钾1.5g）。输注葡萄糖要求手术前已达到FBG8～9mmol／L以下，如果手术日FBG有所高涨，超过14mmol／L，则用生理盐水与RI和氯化钾，以后，血糖控制到此水平以下后再改用如上配方。G一I一K混合液体静脉滴注方法是1988年Alberti提出并经实践证实有效的，配方是：5％葡萄糖加RI再加10mMol（0.75g）氯化钾。每小时滴入100ml以保持血容量，加人RI量根据空腹血浆糖（手术当日或前一天所测值，含量加人。FPG低于8mmol／L者,500液体中加RI4u；FPG8～11mmol／L 者加入RI8u;EPG大于11mmol/L者加 RIl2u。这样，每小时滴入100ml时，等于滴入糖5～7.5g，RIl～3u，再根据心脏的耐受情况调节人液速度、根据血糖调整进人糖量、根据肝肾功能等情况调节RI剂量。术后血糖稍高没有太大危险，对全麻患者低血糖的危害性更大。3．手术后禁食期的处理大中型手术后的一个时期，肝、肌肉等主要利用储存糖的器官功能差，胰岛素分泌少，应激激素分泌亢进，糖原异生增加，不能饮水更易引起血浓缩，因之手术后易发生高血糖高渗性脱水或昏迷，或酮症酸中毒。但糖人量不足又会发生低血糖，饥饿性酮症。电触质的不足导致的低钠血症引起食欲不振、全身无力，甚至意识模糊、低钾血症引起心律紊乱。故术后更应密切观察血和尿糖、血压、心律、心率和血电解质，在经口进食之前，继续用G一I一K混合液治疗一每日提供葡萄糖150～200g（600～800仟卡热量），糖与RI的比例是3～5g比1单位，使血糖不超过11.lmmol／L（200mg／dl）。如果禁食期超过48小时，要补充维生素、钠盐、蛋白质或氨基酸。乳化脂肪可补充高能量，但对高脂血症、脂代谢障碍的糖尿病患者会出现酮血症，要慎用。禁食触除后，停用G一I一K混合液，改用每日3次餐前皮下注射RI，剂量参考静脉注射时的日总量。手术前不需胰岛素治疗者也不应骤停胰岛素，根据血尿糖测值渐减，到每日所需胰岛素低于20单位，血糖水平仍佳时，可恢复原来的非胰岛素治疗。术中和术后，尽可能不用吗啡、可待因、心得安、肾上腺素、乳酸钠和抗风湿药。尿蛋白阳性者不用有肾毒性的氨基糖甙类抗生素。（二）糖尿病人急诊手术的处理没有酮症酸中毒的患者，可给予G一I一K混合液或RI加氯化钾、生理盐水混合液静脉滴注治疗法，使血糖稳定在14mmol／L以下时手术。有酮症酸中毒或高渗昏迷的患者，需纠正脱水，恢复血容量，纠正酸中毒，适当补充电解质。用生理盐水和血浆或代血浆恢复血容量，改善微循环。液体输入速度根据脱水程度，血糖大于17mmol／L者，RI加入生理盐水中输注，每小时滴入 RIO．1单位／kg体重，可选用含Ri100u的50～100ml液体冲洗注射容器，以抵消容器对RI的吸附损失。如果1～2小时后血糖下降不明显，应加大RI剂量。用5％碳酸氢钠稀释后矫正酸中毒；补充氯化钾每小时不应超过1．5g；血糖稳定在14mmol／L以下，酸中毒和低血容量矫正，血压良好情况 血糖术前应该在什么范围？一般要求控制在：5.6mmol/L-11.2mmol/L。
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xueyuan165 感谢风中奇缘战友提供。糖尿病围手术期的临床处理--------------天津医科大学总医院 尹潍血糖术前应该在什么范围？一般要求控制在：5.6mmol/L-11.2mmol/L。正常情况下3-5g糖比1单位胰岛素（4：1）5%葡萄糖中含25g糖
对应给予胰岛素6单位糖尿病患者给予G-I-K，其中糖和胰岛素的比例如何调节？
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王兆国2011 正常情况下3-5g糖比1单位胰岛素（4：1）5%葡萄糖中含25g糖
对应给予胰岛素6单位糖尿病患者给予G-I-K，其中糖和胰岛素的比例如何调节？5%葡萄糖中含25g糖 :5%葡萄糖250ml中含糖12.5g，一般临床上250ml加上正规胰岛素4U、10%氯化钾针7ml。有时可以换成门冬氨酸钾镁20ml。必要时可以加硫酸镁针。
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xueyuan165 5%葡萄糖中含25g糖 :5%葡萄糖250ml中含糖12.5g，一般临床上250ml加上正规胰岛素4U、10%氯化钾针7ml。有时可以换成门冬氨酸钾镁20ml。必要时可以加硫酸镁针。5%葡萄糖中含25g糖 500毫升
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xueyuan165 5%葡萄糖中含25g糖 :5%葡萄糖250ml中含糖12.5g，一般临床上250ml加上正规胰岛素4U、10%氯化钾针7ml。有时可以换成门冬氨酸钾镁20ml。必要时可以加硫酸镁针。糖尿病患者给予G-I-K，其中糖和胰岛素的比例如何调节？
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王兆国2011 糖尿病患者给予G-I-K，其中糖和胰岛素的比例如何调节？根据血糖控制水平酌情增加胰岛素。一般是4:1.
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xueyuan165 根据血糖控制水平酌情增加胰岛素。一般是4:1.糖尿病患者术前用极化液的目的？为什么不直接用皮下胰岛素那？
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王兆国2011 糖尿病患者术前用极化液的目的？为什么不直接用皮下胰岛素那？手术前一般需要禁食水哦，需要体内生化正常代谢，营养心肌，正常供能。
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王兆国2011 糖尿病患者给予G-I-K，其中糖和胰岛素的比例如何调节？可根据血糖水平调节,一般1:4是平衡的,1:3说明胰岛素稍多，有降糖的趋势，1;5糖稍多，有升糖的趋势》
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