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食管癌术后肺部感染的高危因素分析及预防
目的：探讨食管癌患者术后发生肺部感染的危险因素，为临床预防食管癌术后肺部感染发生，提高患者治疗效果提供依据。方法：选择我院2013年至2015年收治的135例食管癌患者，按食管癌术后是否发生肺部感染将135例食管癌患者分为肺部感染组与对照组，比较两组患者的术前肺功能、年龄、吸烟量及手术出血量肺部感染发生率的差异。结果：肺部感染组肺功能中重度障碍、吸烟（≥400支/年）、高龄（≥60岁）、喉返神经损伤、围手术期失血量（术中出血+术后24h胸腔、腹腔引流量≥1000m l）、手术时间≥5h的比率均高于对照组（P&0.05）。结论：肺功能中重度障碍、吸烟（≥400支/年）、高龄（≥60岁）、喉返神经损伤、围手术期失血量（≥1000ml）是食管癌术后发生肺部感染的高危因素，当患者存在上述情况时需要加强术后护理预防肺部感染的发生。
Abstract：
Objective To identify the risk factors for the occurrence of lung infections after esophagectomy, so as to provide reference to prevent the pneumonia after esophageal carcinoma and improve the treatment effect.Methods135 patients with esophageal carcinoma who were accepted by our hospital from 2013 to 2015 were selected as the research subject. According to whether they had lung infections after esophagectomy,all the 135 patients were divided into lung infections group and control group. Preoperative pulmonary function,age,smoking history and intraoperative blood loss were compared between the 2 groups.ResultsThe incidences of moderate or severe pulmonary dysfunction,smoking history(≥400 cigarettes per year),old age(≥60 years),laryngeal recurrent nerve injury,perioperative blood loss(≥1000ml),operation time longer than 5 hours of the lung infections group were significantly higher than those of the control group (P&0.05).ConclusionModerate or severe pulmonary dysfunction,smoking history (≥400 cigarettes per year),old age(≥ 60 years).laryngeal recurrent nerve injury and perioperative blood loss(≥1000 ml)are main risk factors of pneumonia after esophagectomy. When patients have thefactors above, the nursing and prevention should be strengthened after operation.
Yang Hong Lei
作者单位：
四川省射洪县人民医院 四川射洪 629200
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　　（安徽医科大学第一附属医院普胸外科& 安徽合肥& 23002）
　　【摘要】食管癌在我国是一种高发的消化道恶性肿瘤，手术治疗是其首选治疗方案。食管癌术后并发症发生率高，近年来以肺部并发症位居首位，其中以肺部感染发生率最高。现根据已有的研究成果，对食管癌术后肺部感染相关危险因素及防治策略与措施作一综述。
　　【关键词】食管癌& 肺部感染& 防治
　　【中图分类号】R473.73&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】A&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（7-02
　　食管癌手术治疗引起的并发症中术后肺部感染约占8%-25%，是术后患者死亡的主要原因之一。食管癌术后肺部感染是指由手术直接或间接引起，术后发生的包括终末气道、肺泡腔及肺间质在内的肺实质炎症。通过加强食管癌围手术期呼吸道管理等策略可以有效减少术后肺部感染发生率。现就食管癌术后肺部感染相关危险因素及其防治策略和措施作一综述，以期为临床诊治提供一定的理论基础。
　　1& 相关危险因素
　　1.1 术前相关因素
　　1.1.1 一般因素：
　　（1）年龄：70岁以上患者多有基础心肺疾病、肺功能储备降低，加之手术创伤、免疫功能下降、易感性高，故易发生术后肺部感染[1]。马良S等[3]研究认为高龄（＞70岁）是食管癌术后肺部感染的一个独立危险因素。
　　（2）体重指数（body mass index ,BMI）：肥胖患者在外科手术中是个特殊群体，其肺活量比正常人小，若术后处于昏迷或镇静状态，患者的呼吸能力更差，肺活量将更小。肥胖是无争议的独立危险因素， BMI＞25时，术后肺部感染发病率明显增高。
　　（3）心理因素：患者术后常常因切口疼痛、呼吸肌损伤咳痰乏力、术后恐惧、焦虑等而不愿主动咳嗽咳痰，导致术后肺内分泌物无法有效排出，易引起肺部感染。
　　（4）经济条件：影响到术后是否使用镇痛药物，术后抗生素的使用情况，以及患者一般身体状况，对术后肺部感染发生及治疗均有影响。
　　1.1.2 吸烟：
　　Hawn et al[3]研究认为吸烟是外科手术出现术后并发症及死亡的一个重要危险因素，胸外科手术吸烟患者更容易出现术后肺部并发症。术前2周内仍未戒烟者危险性最高；戒烟超过6个月与非吸烟患者危险性持平。
　　1.1.3 肿瘤自身因素：
　　临床上大多数食管癌患者就诊时肿瘤已发展至中晚期，长期的肿瘤消耗加上进食困难，患者体重常常下降明显，此时中性粒细胞功能下降合并低蛋白血症，引起肺间质水肿，肺内分流增多，肺交换降低，在手术应激后很容易继发肺部感染[4]。
　　1.1.4 呼吸系统疾病：
　　包括慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD），慢性支气管炎，肺气肿，支气管扩张等。合并原发肺部疾病和肺功能异常者术后肺部感染发病率为29.2%。COPD使小气道呈阻塞性改变，通气血流比例失调，术后肺部并发症发生率高。其中，肺部感染发生危险性增加8倍，是最主要的危险因素之一[5]。慢性支气管炎患者支气管上皮细胞出现鳞状上皮化生，纤毛变短、粘连、倒伏、脱失，抗感染能力下降。肺气肿患者肺功能测定表现为残气量及肺总量增加、肺功能残气量（functional residual capacity，FRC）增高、一秒用力呼气容积显著降低、弥散功能减低，故术后易发生肺部感染。支气管扩张患者易反复感染，炎症可蔓延到邻近肺实质，引起不同程度的肺炎、小脓肿或肺小叶不张。
　　1.1.5 糖尿病：
　　常涛等[6]学者研究发现，糖尿病患者的术后肺部感染发生率（66.04%）较非糖尿病患者（21.85%）高3倍左右。也有学者[7]采用多元线性回归分析和岭回归分析法对围手术期可能影响肺部感染发生率的26个因素进行分析，发现患有糖尿病是术后肺部感染和病死率的强危险因素。
　　1.2 手术相关因素
　　1.2.1 手术方式：
　　食管癌手术治疗方式多样化，主要有开放术式、电视腔镜辅助术式及机器人外科手术系统辅助食管癌切除术式。比较开放手术和电视腔镜辅助术式发现：常规开放手术对呼吸肌及周围组织损伤较严重，术后伤口疼痛影响呼吸、排痰等不利于肺部分泌物的排出，肺部感染发生率增加。夏万里等[8]研究表明，腔镜手术方式可以保证胸廓完整性，减少呼吸肌的损伤，对患者术后呼吸功能影响较小，术后肺部感染或肺不张发生率低（10.7%）。食管癌术后肺部感染的发生率与手术部位和膈肌距离呈负相关，弓上吻合较弓下吻合引起肺部感染的相对危险度为2.5。超胸顶吻合比颈部吻合术后肺部感染发生率低。但无论何种手术方式均需要损伤膈肌，膈肌功能减弱致使容积减少，尤其是FRC明显下降和（或）闭合容积增加。食管手术均需开放消化道，术中发生细菌污染可能性大，术后感染率为13.24%[9]。
　　1.2.2 手术时间：
　　外科手术手术时间＜2 h和＞3～4 h术后肺部感染发生率分别8%和40%，而食管癌手术时间平均大于3 h。有学者[10]发现腔镜手术中患者采用半俯卧位能缩短胸部手术时间。
　　1.2.3 术中出血量：
　　失血量超过630 ml是术后肺部并发症的独立危险因素。近几年研究[11]表明电视腔镜技术可以有效减少术中出血。同样达芬奇机器人手术系统凭借三维成像提供更加清晰和精准的视野、机械臂活动动作超精密等优势在手术中出血量控制方面也有着得天独厚的优势[12]。
　　1.2.4 麻醉相关因素：
　　（1）全身麻醉及气管插管：全身麻醉使膈肌和胸廓松弛，FRC显著降低，因而呼吸功能衰竭比例明显升高，术后易肺部感染。气管插管使上呼吸道屏障功能减弱，插管过程中导管经过口腔而受到污染，细菌随口咽分泌物由导管周围经声门向下进入呼吸道，造成肺部感染。气管插管下呼吸道感染的发生率是未行气管插管者的2.9倍。王媛等[13]通过分析多种因素，发现肺部感染与使用柔韧性差的气管导管等有关；使用加强型导管的患者术后肺部感染发生率为10.8%，较使用普通型导管者的肺部感染发生率（16.6%）低。
　　（2）单肺通气（one-lung ventilation，OLV）：OLV通过使术侧肺萎陷，为手术者提供清晰的手术野，同时也减少了手术者对开胸侧肺泡的挤压、摩擦。但单肺通气引起的通气/血流比值降低会导致术后肺部并发症的发生。达芬奇机器人术中机械手臂在胸腔内操作时也需要单肺通气，并需向胸腔内持续吹入CO2。Alain et al[14]研究发现达芬奇机器人食管癌切除术长时间OLV易引起低氧血症和CO2蓄积。
　　1.3 术后相关因素
　　1.3.1 呼吸系统功能下降：
　　术后切口疼痛、呼吸肌损伤、膈肌损伤等可限制呼吸，使呼吸浅快，咳嗽无力，易引起痰液阻塞支气管出现低氧血症、肺不张、肺部感染等各种肺部并发症。
　　1.3.2 术后营养情况：
　　食管癌患者术后禁食，能量摄入有限，若能量供给不足，蛋白质作为能源被消耗，则导致低蛋白血症，抵抗力下降，组织愈合能力差，增加肺部感染的概率。曹富民等[15]研究发现，开放手术导致术后低蛋白血症发生率较高。
　　1.3.3 术后并发症：
　　出现吻合口瘘、乳糜胸、胸腔积液、胸腔胃扩张、喉返神经损伤等并发症时，肺部感染的发生概率将大大增高。
　　2& 防治策略
　　2.1 术前措施
　　2.1.1 戒烟：
　　Hawn et al[3]研究认为，术后肺炎等肺部并发症与吸烟的量和时间成正相关，戒烟干预能减少术后肺部并发症。长期吸烟患者需戒烟2周，指导患者肺功能锻炼，以减少术后呼吸道感染机会。
　　2.1.2 肺功能锻炼：
　　进行术前肺功能锻炼可有效改善肺功能并能促进术后肺功能恢复[16]。术前肺功能锻炼内容包括[17]：控制性深呼吸、缩唇呼吸、腹式呼吸、呼吸训练器的使用、全身骨骼肌锻炼。:
　　2.1.3 平衡营养摄入：
　　（1）营养支持：对于轻中度营养不良患者术前可给与一定的肠内和肠外营养;对于重度营养不良患者，应通过10～14天的肠内和肠外营养支持，改善病人的营养状况后再手术，以减少手术的风险。Mudge et al[18]认为，在术前给予含免疫物质的肠内营养，可提高结构蛋白质的合成，减少促炎症介质合成，并降低术后炎症反应的程度。
　　（2）控制BMI：有学者[19]认为，含糖饮品的摄入与肥胖有一定关系。故肥胖患者术前应加强身体锻炼，减少含糖饮品的摄入，控制BMI到25以下。
　　2.1.4 治疗合并症：
　　（1）呼吸系统原发病：对于术前有肺部感染的患者应先控制感染后方能手术。对于痰液多而粘稠者应早期雾化治疗，降低痰液粘稠度。有学者[20]认为，COPD患者术前使用盐酸氨溴索雾化吸入能缓解呼吸道症状，改善通气功能。
　　（2）控制血糖：建议术前血糖控制在6.2～8.5 mmol/L为佳。
　　2.1.5 预防性抗生素的应用：
　　李强等[21]认为，对术前两周内有呼吸道感染病史、既往有慢性肺病史或长期使用肾上腺皮质激素患者，术前常规痰培养，并于术前3d开始使用抗生素。食管手术术前预防性应用抗生素可以有效降低患者术后感染包括外科性肺部感染。
预防性应用抗生素用药时间为手术开始前0.5～1 h。
　　2.2 术中预防措施
　　2.2.1 手术方式的选择：
　　优先考虑腔镜微创手术和简洁实用的术式，缩短手术时间。若存在腔镜手术禁忌，开放手术在选择切口时应选择呼吸肌损伤较小的方式。胃代食道时，尽量完成管状胃成型，减少胸腔胃使肺扩张受限可以有效的减少术后肺部感染[22]。保证肿瘤切除可靠的前提下，超胸顶吻合优于颈部吻合。
　　2.2.2 麻醉方面：
　　采用对肺功能损害小的麻醉方法及药物，维持较大潮气量通气（8～10 ml/kg）。王丽君等[23]建议手术维持双肺通气（two-lung ventilation，TLV），仅在左经胸食管癌手术进行胸腔内游离食管、过弓等操作时给予OLV，并且至少每1 h给予1次过度通气，防治肺泡塌陷。
　　2.2.3 术中应用抗生素：
　　若手术时间超过3 h，术中应再次使用抗生素，可以有效减少术后全身感染和并发症的发生率[6]。
　　2.2.4 结扎胸导管：
　　乳糜胸与游离食管时损伤胸导管有关。可靠结扎胸导管可有效减少乳糜胸发生几率，同时切断肠道细菌内毒素移位，减少肺部感染几率。因此术中估计胸导管有可能损伤，均预防性结扎胸导管，结扎点选择在下肺静脉水平至膈肌之间约1/2处[24]。
　　2.3 术后预防及治疗措施：
　　2.3.1 体位护理：
　　在病情允许的情况下尽量半卧位，减轻胸腔胃内容物反流入气管引起吸入性肺炎，同时该体位有利于呼吸运动及咳嗽排痰。
　　2.3.2 协助排痰：
　　术后协助咳痰有以下几种方法：
　　（1）刺激咳嗽：用食指和中指按压患者胸骨切迹上方的环状软骨刺激咳痰[17]。
　　（2）背部叩拍：从肺底由下向上、由外向内叩拍胸壁，每侧肺叶反复叩击1～3 min，同时鼓励患者咳痰。使用振动排痰机也能达到同样效果[25]。
　　（3）超声雾化吸入：吸入药液成分为：注射用水20 ml、庆大霉素8万U、糜蛋白酶4000 U、地塞米松5 mg[26]；3次/天，15～20 min/次，持续用药3～5天。
　　（4）纤维支气管镜肺泡灌洗：刘凤鸣等[27]研究认为，使用纤支镜观察各叶、段开口、黏膜及分泌物情况；根据镜下所见结合影像学资料选定病变部位，通过给药管注入37℃生理盐水25 ml，进行灌洗并吸出，连续3～4次，每周2次灌洗，2周为1个疗程；分泌物较粘稠可用温生理盐水加&-糜蛋白酶及地塞米松冲洗，可有效治疗术后肺部重症感染。
　　（5）气道内振动：近年来也有使用Flutter和Acapella振动气流，结合体位引流达到排痰效果[28]。
　　2.3.3 抗生素的应用：
　　采用2～3种抗生素联合应用，如三代头孢类联合甲硝唑作为食管癌切除术患者术后早期抗感染治疗方案，兼顾革兰阳性细菌和革兰阴性细菌以及厌氧菌效果肯定。
　　3& 结语
　　食管癌术后肺部感染已引起临床工作者的高度重视。医疗工作者通过术前改善患者的自身条件，控制引起术后肺部感染的高危因素，严格把握手术指征等；术中注意保护呼吸肌，缩短手术时间，选择更加合适的手术方式及麻醉手段等；术后加强呼吸道护理，对症治疗肺部感染等措施，有效的降低肺部感染的发病率。随着健康生活方式的建立，空气质量的改善，倡导全民戒烟，微创手术的逐步推广等等，术后肺部感染的发生率将进一步降低。
　　参考文献
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