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　　时事访谈
　　12月24日，一则“央视调查揭惊人真相，你买药钱近半成他们回扣”的视频热传。据该视频披露，医生回扣占药品价格高达30%-40%，其中，医药代表拿10%，这些数字让人如鲠在喉。那么，医生收红包为何屡禁不止？医生拿回扣的问题真的无解吗？带着这些问题，新京报采访了北京大学政府管理学院教授顾昕。
　　药品回扣根源在政府定价
　　新京报：医生收回扣，问题到底出在哪里？
　　顾昕：我在很多场合都说过，中国式过度医疗的种种现象，尤其是以药养医、药价虚高和回扣之风，归根结底是政府对包括用药在内的医疗服务实施全面价格管制的结果，这是最根本的原因。
　　我一直认为，医疗系统的政府定价，是计划经济的遗产，或者说改革不彻底。在我国，医疗服务的价格都是由政府定的，这个价格并不高。现实中我们会发现，只要是大宗的、民众见过的医疗服务，价格定得都非常低。按照这个价格收费，很多医院恐怕都支撑不下去。在这种情况下，医院都开始“另谋生路”。一是，通过卖药，靠药的价格将其他的损失补上去；二是，整一堆常人不知道的名词，巧立名目地收费，像同样一个手术，如果用上了伽马刀、微创，费用就会增加许多。
　　护士护理费一天12元，做个足疗多少钱
　　新京报：那么，医院不这么做可以吗？
　　顾昕：这得去问问院长，但估计谁当院长都会这么做。
　　举一个简单的例子，在北京，一级护理的护士一天的定价标准是12元。我们去做足疗的时候，一小时能有几个12元？照着这个定价，医院通过护理收来的费用，够给护士付工资吗？显然不行。那差额怎么办呢？所有的院长都没有其他高招，只能让其他医生多开药，开贵药。这是没有办法的办法，跟这些院长和医生有没有公益性一点儿关系都没有。我一直认为，这是政府管制带来的恶果。
　　新京报：取消了药品加成，是否就可以缩小医生收回扣的空间？
　　顾昕：一般来说，按公立医院的最终销售价格来算，药价的构成大致如下：10%的制药成本，10%的药厂利润，5%的物流配送成本，10%的药品经销企业利润，10%的医药代表（或销售人员）收入，10%的药品集中招标公关成本，30%的回扣成本以及15%的医院加成。当然，不同的药品，构成有所不同。但不管怎样，30%-40%的回扣，药企基本都会算在药品的基本成本里。
　　说白了，这30%-40%的构成部分本身就是药企给医生的回扣，算在药的成本里。如今取消的只是15%的药品加成，那30%―40%的“回扣成本”还是存在的，这也是记者调查中的医生收回扣的部分，常年以来就这么存在。
　　药价虚高根源是招标
　　新京报：但是，药价虚高，跟医生吃回扣是不是也有直接原因？
　　顾昕：我觉得，药价虚高的根源不是医生吃回扣，而是药品集中招标。我们药价虚高的根源，也不是我们药企多么糟糕，而在于政府在药品集中招标设定的价格有问题，跟一票两票没有多大关系。政府已经做了好几次有关价格管制的改革，发改委定药价时，曾30多次降价，但是越降越高。30多次降价的后果是什么呢？我称之为“化骨绵掌”，把我们生产的低价药全部打死了，比如鱼精蛋白，那可是救命的药，但由于价格太低没有企业愿意生产。
　　这一只招标不采购的制度，实际上是药品二次市场准入和定价制度。所有公立医院和民办非营利性医院只能使用中标药品，并在进货环节执行中标价。药品集中招标，不仅未能达成目的，反而给负责此事的官员和专家带来极大的诱惑。对药品集中招标制度的诟病，在医学界极为普遍，但很少有医学界精英认识到，药价改革新政是药品集中招标制度改革的先声，并运用其影响力做狮子吼。
　　要让医保机构进入价格谈判
　　新京报：那么，如果像您所说，取消政府定价、改变现在的招标方式，有些药会不会贵得离谱？
　　顾昕：当然不会。有些药可能也会贵一些，但是绝不会像现在这么离谱，也不会有这么大规模的医生在收回扣。
　　很多人也问过我，取消政府定价，不仅是药，包括检查费、手术费，会不会都飞上天？
　　其实，只要全民参保，医保机构与医疗机构进行有效谈判，就不会出现这种情况。为何我们一直在强调，要让医保机构进入价格研判？试想一下，作为一个参保者去医院就医，最终是由谁来买单？是医保机构。作为买单者的医保机构，与政府机构在谈判中的态度、站的角度肯定不一样，医保机构绝对不会允许医疗机构漫天开价。事实上，在发达国家，无论是在医疗政策的研究领域，还是在医改实践当中，医疗服务（包括药品）的定价，均为医保机构和医疗机构集体谈判而成，这对我们也是一个很好的借鉴。
　　华佗们卖的应该是技术
　　新京报：据我所知，很多国外的医院还没有药房，这是不是也可以杜绝他们收回扣？
　　顾昕：古时候的郎中看病也不开药，郎中开完药方，患者家属可以去“白家老号”兑药。举个华佗的例子，华佗出诊的时候也并不带着药，他只管开药方，然后患者给银子。可是现在，你非得管着华佗，让他开药方只收铜板、不收银子，这样，华佗就是刮再多的骨，也活不下去。那怎么办呢？华佗只能猛开药、开贵药。我一直说，用现在的办法去管华佗，就算华佗再世也不会完全做到“医者仁心”。华佗们卖的应该是技术，而不是药。
　　新京报：的确，在国外，医生属于高收入群体。可从央视曝光医生收回扣之后，很多医生也觉得比较委屈。如果没有回扣，我们的医生是不是真的就穷得受不了了？医生的收入，到底多少才合适？
　　顾昕：医生的收入，关键还是要看市场价值。人家觉得值，就会给你高待遇。有些手术，别人不会做，只有你会做，那么，你的价值就大。在外国，大多数药品收入占卫生总费用的20%，而我们却达到40%。人家的公立医院靠行医赚钱，医生是可以赚大钱的，我们的医生却要被迫卖药。
　　我认为，医生是否收入过低与是不是该收回扣是两回事。特别是在大家口诛笔伐医生收回扣的档口，医生还在强调自己收入低，有多少人会信呢？不论中外，吃回扣都是一个违法问题，被逮着真的就是要“自己认栽”。不过，我们需要反思的是，为何医生收回扣屡禁不绝？司法机关没完没了地抓人，把医生都抓干净了，没人给我们看病了，这样也不是办法。我们眼下要解决的是，怎样让医生、医院有尊严地生活。
　　新京报访谈员 陈媛媛
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　　导读：如何避免医患纠纷，做个受人喜爱的医生？本文提供五种类型，仅供参考。
　　作者：莲灯
　　来源：“医学界”微信号
　　为何现在医患纠纷越来越多？这是因为大部分患者求医时都会对医生的技术和态度等有所预期，当现实中的诊疗没能满足或者是与预期相距太大时，就容易产生矛盾。如何避免医患纠纷，做个受人喜爱的医生？看看下文，也许你会有所启发。
　　1、态度和蔼型
　　这个为什么放第一项？但凡有过求医经历的人都知道，医生的态度有时往往比技术更重要，绝大部分来求医的病人心理都是紧张焦躁的，医生的话有时真的会成为压垮骆驼的最后一根稻草。
　　去年我体检时发现左侧附件区有一囊肿，4.3cmX3.4cm，当时怀疑是巧克力囊肿或者黄体囊肿。尽管我也是学医的，但是心里还是慌得很。因为我们医院没有阴道B超，所以我去了附属医院。结果出来后，我拿给医生看。那个女医生看出我很紧张，一边看结果一边安慰我。当时她和我说了很多，比如注意休息，应该吃些什么之类的。后来复查时，那个液泡已经消失了，我很激动，但是更多的是我想和那个医生分享，因为是那个下午她的话给了我无比的勇气和信心。
　　当然也会有医生说，我每天那么忙，面对那么多病人，实在笑不出来。这个是事实，但是当你面对病人时，给的第一个笑脸就已经软化了不少人的心了。
　　2、医术精湛型
　　相信来看病的病人没有哪个会希望自己碰到庸医，尤其是魏则西事件，更是让人深刻感受到莆田医生害死人啊。
　　我也曾碰到过这样的医生，那时怀孕去做产检，去了据说当地最有名的妇产科，找了某个主任医师。但是那个主任却连我的预产期都算错了，还是护士给指出来的，而她只知道叫我补胎，开了很多指定药店的药。后来我才知道，那个医生根本不是学妇产科的，是半路出家，通过关系成为主任医师的。你可以想象当时我有多惊恐，好在我及时换了医生。
　　我不敢想象，如果继续在她那里看，后果会如何。求医之路艰辛，碰到一个好医生更是不容易，一个好的医生，不仅是治病救人，更是挽救了一个家庭。所以要想做一个受人尊敬的医生，提高技术是王道。
　　3、有同理心型
　　有些病人来自偏远山区，或者家庭状况不好，没有医保，部分医生却不管不顾照着自己想法开大处方、大检查，认为这些就是应该做的，却没有考虑病人经济情况；有些病人比较羞涩，而有些医生却比较大大咧咧，做体查时却没有顾及别人隐私，甚至没有第三者在场。这些医生就是属于没有同理心的。
　　一位有同理心的医生能够理解病人求医的不容易，经济上的窘迫，以及隐私上的保护。面对病人的困难，也许他们不会流露出大苦大悲的表情，但是能感受到他们的体贴，即使病人的困难他们没有办法解决，也会积极想办法促成。比如在病情允许的情况下，能用便宜药的不用进口药，能做小检查的不做大检查。这些都会让病人非常感激你的。
　　4、认真负责型
　　有些医生在看病时，人在心不在，他们一会忙着接电话，一会和别人说说话，甚至病人的话还没说完，处方就开好了。病人和他们说话，他们总是恩恩应付着，或者是没有任何反应，总有种心不在焉的感觉，这样的情况下，病人心里往往容易发虚，担心医生会不会没有听清楚病情，或者会不会开错药。
　　2014年，《医学界》做了一项调查，其中一项患者最不满意的医生是对患者不负责任的医生，49.2%的患者选了这一项。其实技术是能力问题，而认真却是态度问题。病人的要求也很简单，当你工作时能够认真专一，聆听他们讲解病情时能够多花一些时间，并适当做出一些反应，他们便觉满意了。
　　5、仪表整洁型
　　当你去看病时，在所有的医生你都不认识不了解的前提下，仅从外貌上看，你会选择哪个？我相信大部分人会选择那个看上去衣着整洁，仪表堂堂者。
　　我曾在广东省中医院看过病，那里的男医生是要求穿西装打领带的，女医生要求化淡妆。当你面对他们时，你会感到非常舒适放松，自然而言产生一种信赖感。
　　事实上，大部分的医生都是有些不修边幅的，尤其像急诊科等这些比较忙碌的科室，扣子扣错的，穿着拖鞋上班，头发蓬乱的的还是大有人在的，他们往往会觉得，我很忙，哪里顾得上什么形象啊，再说了病人来看病，只要我技术好就行了。
　　在《医学界》的调查中，49.5%的患者觉得医生应该注重仪表。事实上，当你穿着得体，适当打扮时，精神抖擞的面貌不仅能赢得病人的信赖，也会给人留下良好的印象。所以医生也该对自己的外部形象重视起来了。什么？你说你不够帅？不够美？其实你只要把衣服整理干净，头发面容修饰整洁就已经足够了。
　　现在患者对医生的要求越来越高，不仅仅是技术过硬就行了，还要求态度和蔼，仪表端庄等等。所以，医者们，医学之路漫长修远，努力修炼自己吧！
　　（本文为“医学界”原创文章，转载需经授权并标明作者和来源。）
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&(1吉林省桦甸市人民医院& 内蒙古通辽市扎鲁特旗计生局生殖健康医院& 029100）
【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】（0-02
【摘要】 肠系膜纤维瘤病主要是由梭形细胞构成的肿瘤，因此凡是梭形细胞构成的肿瘤均需要与纤维瘤病相鉴别。主要是胃肠间质瘤，因为这两种肿瘤不仅在HE形态上有相似之处，而且免疫组织化学均可呈CD34和CD117阳性。但是纤维瘤病CD117免疫反应只是模糊的胞浆着色。本文旨在探讨遇到肠系膜的梭形细胞肿瘤时，一定不要太主观，只凭HE切片诊断。而且要正确判读免疫组织化学结果。不要将其误诊。
患者，男，42岁，主因腹部包块于日来院。患者于2011年4月自感腹部包块，来院行CT检查，CT回报：肠系膜肿物，大小约17cm*8cm, 囊性。血常规及血液生化检查未见异常，全身浅表淋巴结无肿大，肝脾未见异常。患者入院后行小肠及肠系膜肿物切除术。
&&&&&&& 病理检查：小肠一段，长104厘米，最大直径2.5厘米，剪开肠管未见占位性病变，小肠部分肠管呈褐色，位于肠系膜处可见一椭圆形肿物，与肠系膜相连。肿物距一侧断端23cm，距另侧端78cm。肿物似有包膜，大小约：16厘米*9厘米*9厘米，切面呈实性，编织状，质地硬，部分区域质地较软。大部分区域呈灰褐色，少部分区域呈灰白色。局部区域有出血。查找小肠系膜淋巴结共8枚。
&&&&&&& 镜下观察：肿瘤细胞呈束状排列，细胞单一，无异型性，未见核分裂像，有的细胞内有核仁，细胞两端尖，或呈肥胖空泡状的肌纤维母细胞性，个别细胞内可见核内假包涵体，细胞排列稀疏，间质内不同程度的胶原化和灶状粘液样变性，肿瘤内的血管主要为薄壁血管，在肿瘤的边缘可见少许厚壁血管，血管周围可见淋巴细胞浸润，从而使厚壁的血管从周围的组织中清楚的勾画和衬托出来。在肿瘤与肠系膜相接处，可见少许脂肪组织，部分梭形细胞侵袭脂肪组织。本病例经吉林大学第一医院及北京协和医院均会诊，诊断为：（肠系膜）纤维瘤病。
&&&&&&& 病理诊断：（肠系膜）纤维瘤病& 小肠系膜淋巴结8枚反应性增生& 小肠肠壁淤血，水肿 炎细胞浸润
&&&&&&& 图1为肿瘤与小肠的大体图片
&&&&&&& 图2为肿瘤的显微镜下图片: 肿瘤主要以梭形细胞为主。肿瘤细胞呈束状排列，细胞排列稀疏，间质内不同程度的胶原化和灶状粘液样变性。
&&&&&&& 讨论
&&&&&&& 有关纤维瘤病这一疾病的总称呼最初是由Stout提出的，而它指的则是一组具有以下共同特点的相关疾病：1.分化好的纤维母细胞的增生（后来发现其主要为肌纤维母细胞）2.浸润性的生长方式3.在其增生的细胞之间具有数量不等的（但通常是颇丰富）的胶原存在4.缺乏恶性细胞的特征5.核分裂像极少或缺如6它虽具有以反复局部复发为特点的侵袭性的临床生物学行为，但无远处转移的可能。有些病理学家还给某些类型的纤维瘤病加上了&侵袭性&的形容词，用于强调其生物学行为。而事实是，大多数深在部位的纤维瘤病都具有潜在的侵袭性。但它却不具有转移的能力。此外，不论其细胞数量多少或有无其他的镜下特点，都与其生物学行为基本无关。然而更有甚者的是有些学者将其在组织学上更富于细胞的类型称之为分化型的纤维肉瘤，这样做是有些困难的。凭借组织学的检查通常不可能预示一个纤维瘤病是否会复发，但却可以预示一个纤维性肿瘤能否转移。在深在部位发生的纤维瘤病中，约有一半的病例具有克隆性的染色体异常，而在位置表浅者却仅有10%。8号和20号染色体的三倍体，以及5号染色体长臂的丢失为经常发生的变化而在浅表及深在部位的纤维瘤病中，即缺少&-连接素和APC基因的突变。肠系膜纤维瘤病，绝大部分病例通过简单的HE切片是可能诊断的，个别病例需要做免疫组织化学来协助诊断。
&&&&&&& 鉴别诊断; 肠系膜纤维瘤病需要与纤维肉瘤和胃肠间质瘤等梭形细胞肿瘤相鉴别。（1）纤维肉瘤：纤维肉瘤细胞核具有异型性，核浆比例增加，细胞核部具有两端尖的特点，细胞排列呈人字形，核分裂像增多，且可见病理性和分裂像。（2）胃肠间质瘤：胃肠间质瘤和肠系膜纤维瘤病免疫组织化学均可呈CD34和CD117阳性，但是纤维瘤病CD117免疫反应只是模糊的胞浆着色，而且在多用一些更新的抗体时，CD117没有出现着色。（3）去分化脂肪肉瘤：应仔细寻找有诊断意义的脂肪母细胞以资鉴别，免疫组化和电镜检查有利于以上肿瘤的鉴别。（4）平滑肌肉瘤：应仔细寻找分化比较成熟的部分，瘤细胞核呈棒状，呈栅栏状排列，无人字形排列结构，亦无丰富的胶原纤维。（5）所谓的&恶性纤维组织细胞瘤&也可发生于肠系膜，常呈多形性并可见多数泡沫巨噬细胞。肿瘤细胞异型性大，核浆比例增高，核分裂像增多等恶性肿瘤细胞的特点。
&&&&&&& 肠系膜纤维瘤病在过去的几年中，有几例被误诊为胃肠间质瘤，原因是它累及了肠壁，并且免疫组织化学CD34和CD117阳性，但是CD117免疫反应只是模糊的胞浆着色，而且在多用一些更新的抗体时，CD117没有出现着色，更进一步说，在最新的研究中，肠系膜纤维瘤病已表露出&连接素免疫染色核阳性，而胃肠间质瘤不显示，散发型纤维瘤病多发生于腹部以外，其中最多见的部位是肢带区或近端肢体，而那些与家族性腺瘤性息肉病相关的类型（Gardner&s综合症）往往发生于腹部，尤其是肠系膜。本病例无家族性腺瘤性息肉病。
参 考 文 献
[1]& ROSAI，ACKERMAN.外科病理学,第9版.
[2]& 肿瘤组织病理诊断.第1版.
[3]& 刘彤华主编,李维华副主编.诊断病理学, 第1版.
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