异常子宫出血的病理诊断应注意哪些问题？
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异常子宫出血的病理诊断应注意哪些问题？
-5日在复旦大学附属妇产科医院举办的子宫内膜异常增生和子宫内膜癌——从临床到病理学习班上，来自复旦大学附属妇产科医院的王丽教授进行了《异常子宫出血的病理诊断》的报告，详细讲述了异常子宫出血的病理诊断方法，小编将其进行整理，希望能帮助您在临床工作中作出更准确的诊断。编辑：d小编来源：医学界妇产科频道FIGO的异常子宫出血（AUB病因分类系统（PALM-COEIN）子宫内膜息肉所致AUB(AUB-P)子宫腺肌病所致AUB(AUB-A)子宫平滑肌所致AUB(AUB-L)子宫内膜恶性病变和不典型增生所致AUB(AUB-M)全身凝血相关疾病所致AUB(AUB-C)排卵功能障碍相关的AUB(AUB-O)子宫内膜局部异常所致AUB(AUB-E)医源性AUB(AUB-I)未分类AUB(AUB-N)子宫内膜的组织学特点子宫内膜具有周期性变化、明显的年龄变化、很强的再生能力，对性激素有特殊的敏感性。临床信息对子宫内膜病理诊断的重要性：患者年龄、出血类型、月经史、妊娠史、停经（绝经）时间、用药史（激素类、中药等）都对子宫内膜的病理诊断有重要意义，这其中临床医生最应注意的是月经、妊娠史和内分泌用药史。绝经后子宫出血的病理改变对于绝经后出血，最常见病理表现仍是子宫内膜萎缩。在对绝经后出血的患者的研究中发现，仅有7%的患者患有子宫内膜癌，15%患有各种类型的子宫内膜增生，56%为子宫内膜萎缩在绝经后期影像学检查提示子宫内膜增厚的患者。活检内膜病理常为少量子宫内膜萎缩性改变，多数是囊性萎缩的子宫内膜刮碎所致。病理常描述为：少量破碎的子宫内膜腺体/少量的子宫内膜腺体，至少提示无恶性病变。绝经后子宫出血原因◆ 在绝经后头几年（<3年）；◆ 卵巢会有少量雌激素分泌，雌激素积累后子宫内膜增生，增生过长；◆ 偶尔出血排卵，子宫内膜会呈分泌改变；◆ 绝经多年后内膜活检如出现上述病变，除外服用外源性药物以外，需检查是否有功能性卵巢肿瘤，非功能性肿瘤的间质可能分泌雌激素，卵巢肿瘤黄素化可分泌孕激素，可使内膜呈现分泌性改变；◆ 在绝经后期出血的患者，活检内镜病理常显示为子宫内膜萎缩性改变；◆ 其出血原因可能为：血管病变，如动脉硬化；子宫内膜炎等。子宫内膜息肉AUB的病因中21%~39%为子宫内膜息肉所致，子宫内膜息肉的病人70%~90%有异常子宫出血。子宫内膜息肉形成原因多认为由于雌激素过多，导致基底层子宫内膜局限性增生所致。常发生于绝经后妇女，激素替代者子宫内膜息肉患病率升高，乳腺癌用他莫普芬治疗的患者易发生子宫内膜息肉。子宫内膜息肉的诊断条件定义：子宫内膜表面良性结节状突起，由子宫内膜腺体和具有至少灶性纤维化的间质及厚壁血管组成。诊断条件：◆ 赘生物表面被覆腺上皮（完整息肉的可见三面被覆上皮）；◆ 息肉内腺体与周围内膜相比对激素反应较差；◆ 腹腔不规则，囊性扩张，轻度排列拥挤；◆ 纤维化的间质；◆ 见成簇的厚壁血管（老年好诊断）。子宫内膜息肉的变异子宫内膜息肉上腺体常有扩张，不应诊断单纯性增生。◆ 子宫内膜息肉可伴复杂性增生/不典型增生/腺癌（内膜样，浆液样，透明细胞型），需检查蒂部和周围内膜情况。50%的病人病变累及非息肉的周围子宫内膜。◆ 息肉上腺上皮可伴黏液化生/黏液乳头状增生/复杂性黏液乳头状增生/鳞化/纤毛细胞化生（其中黏液化生最易误判）◆ 间质细胞增生（诊断最易出问题）/性索样分化/间质细胞核异型/含有平滑肌分化（腺肌瘤样息肉）子宫内膜息肉的鉴别诊断子宫内膜息肉需要和以下几种情况区分：增殖或分泌期的子宫内膜、子宫下段内膜/基底层子宫内膜、子宫内膜炎症、宫颈息肉、子宫粘膜下平滑肌瘤、腺肌瘤，非典型息肉状腺肌纤维瘤、腺纤维瘤，腺肉瘤。其中，与子宫下段内膜/基底层子宫内膜、子宫内膜炎症不易区分。分泌期或增生子宫内膜，水肿的子宫内膜成息肉样突向宫腔：1.影像学常提示宫腔占位。2.宫腔镜下看到宫腔内有息肉样组织。3.病理切片中看到内膜组织三面包绕腺上皮，但是无子宫内膜息肉应有的纤维化间质和厚壁血管需结合月经周期判断，可建议下次月经净后复查。不建议使用描述性术语：子宫内膜呈增殖性反应伴息肉形成。腺肉瘤：属于恶性上皮-间叶混合性肿瘤（良性上皮+恶性间质组成）。特点为：增生的间质围绕裂隙状腺体周围，形成袖套状结构。排卵功能障碍所致异常出血（AUB-O）主要分为雌激素水平异常和孕激素水平异常两种情况：雌激素水平异常：低雌激素影响、高雌激素影响。孕激素水平异常：黄体发育不良（不健）、黄体萎缩不全。排卵障碍所致异常出血（AUB-O）无排卵性子宫内膜子宫内膜增生紊乱子宫内膜不规则增生（inregular proliferation）：子宫内膜轻度增生过长/子宫内膜增生反应伴囊性腺体扩张。组织学特点：局灶性病变，腺体/间质比例1:1腺体：少量腺体扩张，轻度腺体僵硬，分枝，出芽局部腺体密集，腺上皮假复层，核分裂相多少不等下一周期排卵后随着子宫内膜脱落可是的增生紊乱的内膜恢复正常可不必治疗子宫内膜增生过长子宫内膜增生症WHO2003WHO2014无非典型的单纯性增生子宫内膜增生（过长）无非典型的复杂性增生&单纯性增生伴不典型复杂性增生伴不典型子宫内膜不典型增生与增殖期子宫内膜和增生紊乱相比，子宫内膜增生症（增生过长）A.出现更明显的腺体增生，腺体/间质比例增高B.腺体大小形态更加不规则C.腺上皮层次更多（假复层，复层）D.病变范围往往更广泛，但也可能是局灶性的子宫内膜单纯性增生（过长）组织学特点：刮取的内膜量较多病变呈弥漫性。腺体：大量扩张成不规则腺腔，腺体/间质比例>1:1，腺体大小形态不同，较多囊性扩张的腺腔。轻度的局部腺体密度，腺体分枝，内折，出芽。腺上皮：层次增加，呈假复层，可见纤毛细胞。血管： &表浅小静脉显著，螺旋小动脉不明显。增生紊乱&单纯性增生紊乱增生的子宫内膜和单纯性增生是疾病发展的一个连续过程，二者间无明确的分界。二者多是代表子宫内膜对非对抗性雌激素的一种反应，单纯性增生常有更多的腺体扩张，腺体出芽、分枝，腺体/间质比例增大，不同观察者间诊断不一致性会较明显。子宫内膜复杂性增生组织学特点：病变范围局灶性/弥漫性：腺体间质比例明显增大3:1。腺体结构：大小形态显著不同，排列明显密集，拥挤，呈背靠背结构，出芽，乳头状，内折，外突，复杂的成角。腺上皮：上皮增生呈假复层或复层，纤毛细胞化生、桑葚样化生常见，无核异型，核分裂相常见。无排卵性出血的子宫内膜改变A排卵性月经：子宫内膜剥脱是发生于分泌性子宫内膜背景之上的，内膜的崩解是弥漫性的（上2/3内膜剥脱），急性出血。病理描述：流血期（月经期）子宫内膜呈分泌性改变。B无排卵性月经：子宫内膜在非分泌性基础上的，是局灶性的（上1/3内膜剥脱）；即完整的增生子宫内膜片段与崩解的内膜片段混合在一起其出血是慢性的，可见含铁血黄素细胞，血管内纤维素性血栓是其特征。病理描述：子宫内膜呈增生性改变伴间质崩解，腺体塌陷流血期子宫内膜呈增生性改变。请检时需检查未崩解区的子宫内膜情况评价可能存在的子宫内膜异常病变。与黄体功能异常有关的子宫内膜改变黄体功能不足——子宫内膜分泌反应不良 、子宫内膜分泌延迟。由于黄体发育不全或过早退化，不能产生足够的孕激素，使得分泌期子宫内膜不能形成或子宫内膜分泌特征不明显，是排卵性子宫内膜异常出血的常见原因。临床特征：月经周期短（黄体期缩短）黄体功能不足的子宫内膜病理形态：子宫内膜分泌反应较正常排卵时间延迟至少2天，腺体和间质发育不一致，腺上皮细胞杆状核，部分区域腺体呈早期分泌反应，间质呈前蜕膜样改变，腺体高度分泌反应，但间质缺乏前蜕膜样改变。内膜的不同区域分泌反应不一致——近血管区内膜反应好，远离血管区内膜分泌反应差，螺旋小动脉发育差，成僵直状。黄体萎缩不全（子宫内膜不规则脱卸）由于下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱或溶黄体机制异常，黄体萎缩不全，孕激素持续作用，导致子宫内膜不能完全脱卸。临床特征：周期正常，月经经期延长病理形态：混合型子宫内膜上周期未完全脱落的分泌衰竭的子宫内膜与新周期增殖性改变的子宫内膜同时存在。新生的增生性子宫内膜长出，未脱离的分泌的子宫内膜被顶在新生内膜上，形成带帽状。子宫内膜化生子宫内膜化生是子宫内膜由于激素（内膜或外源性）、炎症或其它局部刺激呈局灶性或广泛地被另一种不同类型的上皮替代，又称细胞质改变。子宫内膜上皮化生属于非肿瘤性改变，尽管它常伴随有子宫内膜增生成癌，但也易与子宫内膜增生混淆。子宫内膜化生常累及非分泌性子宫内膜。子宫内膜化生有以下几种类型：◆ 鳞状上皮化生：成熟磷化、桑葚样化生（不成熟磷化），后一种不易出现，一旦出现需重视；◆ 纤毛细胞化生；◆ 乳头状合体细胞化生；◆ 黏液化生；◆ 嗜伊红（嗜酸性）化生；◆ 鞋（靴）钉样化生；◆ 透明细胞化生；◆ Arias-Stella反应。子宫内膜化生属于一种良性病变，因为常合并各种增生过长，其临床处理取决于并发的子宫内膜增生。没有子宫内膜增生过长的化生性改变无需特殊处理，因为多种化生跟高雌激素有关且常合并各种增生/过长，当活检组织中见到化生时应考虑到是否伴有子宫内膜增生过长的可能，应仔细检查。有些化生病变的出现会影像子宫内膜增生过长的判断，尤其是不典型的增生，应注意鉴别。
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宫腔镜、B超检查诊断异常子宫出血病因与病理诊断符合率的临床分析
目的:探讨宫腔镜检查在各种异常子宫出血病因中的诊断价值.方法:我院应用宫腔镜检查异常子宫出血500例,术前均行B超检查,术中行定位取材或诊断性刮宫.结果:在异常子宫出血病因诊断中,宫腔镜诊断子宫内膜增生过长99例,与病理诊断的符合率为65.56%;子宫内膜息肉127例,符合率为98.45%;慢性子宫内膜炎90例,符合率为93.75%;宫腔内胚物残留52例,符合率为100%;子宫粘膜下肌瘤26例,符合率为89.65%.结论:对异常子宫出血的病因诊断中,宫腔镜检查可以提高子宫内膜息肉及子宫粘膜下肌瘤的诊断率,尽管对子宫内膜增生过长及子宫内膜癌需经病理诊断,但因镜下可以定位诊刮,提高了诊断率.
作者单位：
辽宁省朝阳市二医院,辽宁,朝阳,122000
大连医科大学附属二医院,辽宁,大连,116023
年，卷(期)：
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万方数据电子出版社胡杰（吉林省公主岭市中医院136100）
　　【摘要】目的：探讨妇产科医师在子宫异常出血患者病理诊断的作用。方法：即我院近年来收治的妇产科子宫异常出血患者作为研究对象，有临床医师进行标本采集、基本资料的登记、治疗信息的反馈。结果：妇产科医师在子宫异常出血病理诊断中具有重要的作用。结论：在妇产科患者子宫出血诊断的过程中临床医师是非常重要的参与者，其对于诊断和治疗的意义重大。
　　【关键词】子宫异常出血；病理诊断；妇产科医师【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 （2-01
　　子宫异常出血的原因非常多，比如妊娠相关疾病、生殖系统肿瘤、功能失调、错误用药等都会造成子宫出血症状，由于致病因的差异因此在制定治疗方案时也会存在明显的不同，病理性诊断方式其操作简单且诊断准确率非常高，因此得到非常广泛的应用[1]。
　　在疾病的诊断的过程中不仅需要诊断医生的检测技术，还需要妇产科临床医师的密切配合，及时的将患者的治疗情况进行反馈，这样才能提升诊断的准确率[2]。
　　1、病理标本的采集（1）刮宫时间的选择。如果是判断患者的黄体功能是否完善则可以哎月经来潮6d 内进行标本的采集，如果诊断的目标是判断其子宫内膜脱卸，则应该在月经周期5d 时（可以观察子宫内膜是否有分泌反应）进行标本的采集[3]。（2）细致规范的刮宫操作。
　　在标本的采集过程中应该宫体部和宫底的内膜；如果诊断的目标为子宫内膜癌时，在采集时应该全部在宫底取材；如果诊断的目标是宫颈管病变时，则可以在宫颈管、宫腔等采集标本并送往诊断。（3）辅助设备的运用。若对患者的宫颈细胞进行检测结果显示器鳞状上皮细胞发生病变，那么需要再行阴道镜检查，然后选择性的采集组织进行检验；（4）及时固定标本。在标本采集之后应该立即进行固定，使用浓度为10% 的福尔马林溶液作为固定液，固定液量& 5 倍标本，固定完成之后密封处理，保证标本的完整性和诊断的准确性。
　　标本的采集和固定对于患者的病情的诊断和治疗意义重大，在采集过程中如果采集量较小，或者操作不够规范导致标本失效、或因为保存不当造成退变干涸等，都会发生诊断错误的情况发生，对患者而言延误治疗时间，增加了患者额外的痛苦。
　　2、临床资料的提供（1）年龄：对于妇产科患者来说其基本资料有病程和年龄等，准确的年龄对于疾病诊断非常重要，一般的通过年龄段来对患者的子宫异常出血做出初步的判断，即对于育龄期的患者有妊娠子宫异常出血；对于青春期和更年期的患者多为无排卵性功血；杜宇围绝经期的患者而言很有可能是子宫内膜疾病等。
（2）月经史、异常出血史：月经史包括月经周期、持续时间、月经量、最近一次月经时间等，同时还要详细记录患者的是否出现停经或者异常出血的情况，详细登记所有的信息。（3）婚育史：婚育史的内容主要有怀孕次数、生产次数、常用的避孕措施、避孕时间，避孕药物会对女性子宫内膜的形态产生影响，提高诊断的准确率。（4）药物治疗史：临床医师在登记的过程中需要特别注明外源性激素药物的使用情况，比如使用时间和使用量等，比如孕酮类药物会造成患者的子宫内膜发生蜕膜样反应的情况，该种反应如果不加以仔细甄别很容易和妊娠蜕膜相混淆。（5）既往病史：既往疾病同样会对病理诊断的结果产生影响，所以在行异常出血检查和临床信息登记时最好附带一份既往病历或者疾病诊断结果，给病例医师提供参考。（6）相关检查的结果：对于子宫异常出血患者进行病理诊断时可以由患者提供近期的各项实验室化验单，并将这些检查的内容和结果均进行详细的登记，提供的信息越全面和准确，那么诊断的结果准确率也就越高。
　　病理申请单是妇产科医师综合能力的体现，能够考虑到所有和疾病诊断有关的信息，同时通过病理申请单能够让临床医师和病理诊断医生进行沟通和交流，所登记的信息越全面，那么对于诊断的准确率也越有利。
　　3、科学辩证地看待病理诊断[4]妇产科患者子宫异常出血其病因非常的复杂，采集的标本通过显微镜等设备进行检测其组织形态也更加的多样化，病理诊断医师需要对每一种发生改变的形态进行分析才能做出与之对应的诊断结果，另外病情程度不同其组织形态也会发生明显的差异；除此之外诊断的结果还受到临床资料的影响等都会出现误诊的情况。因此作为妇产科临床医师需要明确其中的不确定因素，不能一味的认为诊断的结果便是最为准确的，而是要依靠自己的经验和知识进行分析。
　　将患者主要的临床症状和检查结果进行辨证诊断，在诊断的过程中如果出现疑问的地方则需要及时和病理诊断医师进行沟通和联系，对于临床医师辨证诊断的结果和病理诊断记过差异较大的地方需要多次深入分析，然后全面判断确保其准确性，尽可能的降低对患者的身体的伤害。。
　　4、治疗信息的反馈[5]妇产科医师和病理诊断医师是相互协作的关系，二者之间互相依赖又互相服务，作为临床医师需要及时的将患者治疗情况对病理医师反馈，从而帮助病理医生不断提升诊断的能力，同时妇产科医生又依赖于病理诊断的结果，通过对诊断结果的分析制定科学的治疗方案。
　　5、结束语经过对子宫异常出血患者病理性诊断和治疗的整个过程进行综述，我们发现妇产科临床医师非常重要，首先在行病理诊断时需要进行标本的采集，采集过程中需要对患者的病情进行初步的诊断，然后帮助登记患者的详细的临床资料以帮助病理医师做出准确的分析，还要将治疗情况及时的反馈促进病理诊断医师的能力提升。
　　参考文献：[1] 刘洋.3237 例子宫异常出血内膜活检病理结果分析及对临床价值探讨[J].医学信息（上旬刊）,):.[2] 朱秀红.196 例子宫内膜活检病理诊断对子宫异常出血的诊断价值[J]. 中外健康文摘,):772-773.[3] 梁美柔. 子宫内膜活检病理诊断对子宫异常出血的诊断价值[J]. 大家健康（中旬版）,):166-167.[4] 何燕虹. 子宫异常出血子宫内膜病理诊断分析564 例[J]. 中国社区医师（医学专业）,):447-448.
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异常阴道出血的诊断，其实知道这些就可以！
↑点击上方蓝色“医学界妇产科频道”加关注哦↑作者：李智慧来源：医学界妇产科频道　　正常月经的周期为24-35日，经期持续2-7日，平均失血量为20-60ml。凡是不符合上述标准的均属异常子宫出血。临床中见到出血的病人，我们应该如何诊断呢？一、问病史　　　　问病史是所有疾病诊断中的一个重要过程，对于出血的病人，除了妇科常规的问年龄，月经史，婚育史和避孕措施。我们还应该询问下她发病的时间，病程经过，出血前有无停经史及以往治疗经过，近期有无服用干扰排卵的药物或者抗凝药物等，是否存在引起月经失调的全身或生殖系统相关疾病如肝病、血液病、糖尿病、甲状腺功能亢进症或减退症等。二、体格检查　　　　查体检查有无贫血、甲减、甲亢、多囊卵巢综合征及出血性疾病的阳性体征。　　妇科检查很重要，通过妇科检查可以看到是否为阴道、宫颈及子宫器质性病变，尤其应该观察出血来自宫颈表面还是来自宫颈管内。三、辅助检查　　　　1、全血细胞计数：确定有无贫血及血小板减少。　　2、凝血功能检查：凝血酶原时间、部分促凝血酶原激酶时间、血小板计数、出凝血时间等，判断是否为凝血和出血功能障碍性疾病。　　3、妇科彩超：通过彩超检查可以明确有无宫腔占位病变及其他生殖道器质性病变，还能了解子宫内膜厚度及回声。判断是否为宫内节育器或者异物引起的子宫不规则出血。　　4、尿妊娠试验或血HCG检测：适用于有性生活者，可以判断是否为妊娠或妊娠相关疾病，如流产。　　当除外了以上所说情况，初步判断为属于功能失调性子宫出血的，我们应根据病情需要进行以下检查。　　5、基础体温测定：可以有助于判断有无排卵，提示是否为黄体功能不足（体温升高日数低于11日）、子宫内膜不规则脱落（高相期体温下降缓慢伴经前出血）。还可以了解出血发生在哪个时期，卵泡期、排卵期或黄体期？　　6、血清性激素测定：测定血睾酮、催乳素水平以及甲状腺功能可以判断是否为相关的内分泌疾病。　　7、诊断性刮宫：可以止血并且明确子宫内膜病理诊断。年龄大于35岁，药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的异常子宫出血患者，应行诊刮明确子宫内膜病变。为确定卵巢排卵和黄体功能，应在经前期或月经来潮6小时内刮宫。不规则阴道流血或大量出血时，可随时刮宫。诊刮时必须搔刮整个宫腔，尤其是两宫角，并注意宫腔大小、形态、宫壁是否光滑，刮出物性质和数量。疑有子宫内膜癌时，应行分段诊刮。　　8、子宫内膜活组织检查：有点是创伤小，能够获得足够组织标本用于诊断。可以判断是否为子宫内膜病变。　　9、宫腔镜检查：在宫腔镜直视下，选择病变区进行活检，可诊断各种宫腔内病变，如子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜癌等。　　根据以上的检查，就可以明确诊断出血的病因，给出合理的治疗方案。　　　　想和超过20万的同行分享您的行医故事、临床经验、经典病例及专业知识吗？还等什么，速来投稿吧！投稿邮箱yxj-fck@，文章发表即有稿酬哦！　
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