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颈部皮内长有硬块，怎么办
状态：就诊前
所就诊医院科室：
华中科技大学同济医学院附属协和医院 耳鼻喉科
检查资料：
你好，目前来说，超声检查，仅仅是可以看看周围血管，看看周围有没有液体，所以无法定性，需要做一个局部CT检查，考虑应该是结节
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疾病名称：前天早上发现脖子外长了个包，摸有点痛。&&
希望得到的帮助：我们这里医生说甲状腺亢过，希望医生给个治疗方案
病情描述：感冒咳嗽二十天了，头劲轻压稍微有点痛，，。
疾病名称：淋巴结肿大&&
希望得到的帮助：请医生给予治疗建议
病情描述：左侧总动脉左前方（颈部lll区）淋巴结肿大
疾病名称：颈部淋巴结肿大&&
希望得到的帮助：想请 主任看看，麻烦您嘞
病情描述：男,31岁。今天看了耳鼻喉科的医生，说我这个淋巴结是颌下的， 主任我想请您看看我这个要紧吗？主要是担心淋巴瘤，心里压力很大！麻烦您嘞
疾病名称：肿块&&
希望得到的帮助：请问这种情况需要去医院进一步检查吗？
病情描述：女,38岁。突然发现右耳垂下面三指有一明显肿块，昨天还没有，有指甲大小。不摸没有感觉，按压有疼痛感。
疾病名称：甲状腺&&
希望得到的帮助：二次手术单侧清扫还是全切？是否131？
病情描述：2015年9月第一次手术是右侧半切+中央区淋巴结清扫0/1，术后一年发现淋巴结肿大，随访三个月，2016年9月现已穿刺，结果是转移性淋巴结。第一次手术右半切+中央区0/1，乳头状癌。 请给我一些治疗建...
疾病名称：颈部淋巴结块&&
希望得到的帮助：看看是什么病
病情描述：男,23岁。淋巴结肿大，伴随间接性轻微喉咙疼和右耳膜疼
疾病名称：左颈部剧烈疼痛&&
病情描述：日行右舌癌局部切除术和局部皮瓣修补手术，同时舌头埋下了30粒放射粒子，右侧颈部淋巴结清扫，做了一次化疗不能耐受，所以化疗停了。日发现左颈部淋巴结转移，然后做了颈部...
疾病名称：下巴处有三个大疙瘩，不痛不痒&&
病情描述：拍照不清楚，大概就是这一圈，我想问下医生这个要不要开刀，侧面看很明显 ，请给我一些治疗建议。
疾病名称：开过甲状腺瘤&&
希望得到的帮助：请给我一些治疗建议，谢谢！
病情描述：去年开过甲状腺瘤，现在刀口和插管处发炎了
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
李增沛大夫的信息
中耳炎、耳聋，耳鸣、鼻炎、鼻窦炎、鼻中隔偏曲，鼻息肉，咽喉炎，扁桃体发炎，声带息肉，已经耳鼻喉科常见...
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作者：王锦蓉
案例3 1& 用药观察重于用药治疗
& & 患者，女性，56岁，高血压、冠心病。长期服用降压药物，血压控制平稳，维持在140~130/96~78mmHgo近一年来精神差，情绪十分低落，时时叹息，常常伤心流泪，对什么都不感兴趣，感觉生活没有意义，不愿意见人，不多与人交往。近3月来，有时彻夜不眠，不思饮食，对任何事情都无所谓，总觉得活着没有意思，不如死了好。曾以&神经衰弱、更年期综合症&&治疗，效果不佳。通过交谈，护士得知病人患高血压病4年，一直服用&利血平&&。这不正是患者出现上述症状的原因吗？在护士的耐心指导下，患者向医生叙述了治疗高血压病的过程，停用&利血平&改用其他降压药物，一月后心情逐渐好转，睡眠改善。
& & 案例分析
& & 1．利血平属于降压药物，能有效控制血压，减少脑卒中、心力衰竭、肾损害等并发症的患病率和病死率。但副作用比较多，如鼻塞、心动过缓、胃酸过多、腹泻、乏力、嗜睡，久服还可引起精神抑郁、震颤麻痹、消化道出血等。临床使用时联合应用能提高疗效，减少副作用。
& & 2．随着疾病谱的变化和各种新型药物的广泛使用，由药物引起的精神抑郁症逐年上升。最常见的引起抑郁症的药物有降压药如利血平、新降片、降压静片、脉舒静片、复方降压平片，其他降压药如胍乙啶、肼苯哒嗪、心得宁^心得安、美加明等亦可引起抑郁症；另外，灭滴灵、抗结核类药物如异烟肼及抗心律失常药物如达舒平、心律平、利多卡因、心得安、洋地黄等；抗癫痫药物卡马西平、苯妥英钠；抗帕金森症药物左旋多巴、金刚烷胺；解热镇痛药物如布洛芬、消炎痛；胃肠功能调节药物如甲氰眯胍、胃复安；抗精神失常药物氯丙嗪，催眠药物安定及口服避孕药等均可引起不同程度的情绪抑郁。另外，抗抑郁药本身也可引起抑郁症。
& & 3．虽然有些药物能引起药源性抑郁症，但如果发病前没有明显的精神创伤或刺激，根据病人的临床特点、用药史及所用药物即可做出判断。任何药物都是一把&双刃剑&&，既能治病，也能致病。所以，临床用药护理观察中，观察药物的副作用比药物本身的治疗作用更重要。
案例32语言是心灵的体现
& & 患者，女性，32岁，妇科病就医.接诊医生一边为病人开处分，一边告诉病人& 赶快去排尿上床做检查&。病人接受医生检查后又给了一张B超检查单,告诉要做B超检查。可是，B超室医生要求病人憋足尿再来做检查。刚刚排尿．，再憋足尿谈何容易？病人无奈，只好不停地喝水，．喝得直想吐，但尿量还是没有达到要求。时不待人，中午停诊，憋足了尿的病人怎么也坚持不到开诊时间了。水火无情，又一次无奈的病人不得不排尿后再喝水。就这样，检查完已经又到了下班时间，病人只好改日转诊到另家医院检查治疗。分诊护士亲切地问．&早上排尿了吗？如果没有排尿请稍等一下看是否做B超&.病人紧缩的心放松了，冰凉的双手暖和了些许。医生问诊后让她先憋尿做B超检查，然后排尿再妇科检查，不到一小时，一切检查完毕，诊断结果明确。病人拿着诊断结果，热泪盈眶地对医生护士说：& &就这么简单的一句话，我在前面那家医院折腾了一天也没有个结果，你的一句话使我的心情轻松了许多，病减轻了八分，即使再大的病我也能挺住&！
& & 案例分析
& & 1．同一个问题不同的结果。这样自相矛盾的事在医院里经常发生，一项检查需要排尿，一项检查需要憋尿，至于先做B超还是先排尿检查医护人员很清楚，但病人是&盲区&。少说一句话，患者要跑多少冤枉路，耽误多少时间，& &看病难&在病人心目中会留下多么深的烙印！护士简单的一句&早上排尿了吗？如果没有排尿请稍等一下看是否做B超&，竟使病人感激得热泪盈眶，真是&良言一句三冬暖，恶语伤人六月寒&1
& & 2．语言是一门艺术，具有无穷的力量。对健康人并不需要那么讲究语言艺术，但对患病的人来说，语言有着迥然不同的作用。当一个人带着病痛来到医院，常处于一种多疑、焦虑、紧张、恐惧等极度痛苦的心理状态，护理人员的每句话对患者都会起到不同的效果。美好的语言可以给患者带来信心和希望，也可以给患者造成痛苦和绝望。也就是说，良好的语言可以治病，而不良的语言可以致病。
& & 3．在医疗护理工作中，与患者交谈要善于多运用尊敬语、安慰语、鼓励语。交谈时语调平和、亲切，语调过高患者感到生硬、傲慢、难以接近，语调过低使患者感到消极怠慢不被重视；语速不宜过快，吐字清楚，语言通俗易懂。避免使用教育或命令式的口气。美好的语言可以使患者有安全感，亲切的语言能使患者紧张、烦躁、焦虑的心情放松，增加信任感。
& & 4．语言是心灵的体现，具有美好心灵的医护人员在与患者及家属接触过程中，运用美好得当的语言会收到事半功倍的效果，能使患者达到治疗和康复所需的最佳身心状态，增强战胜疾病的信心。因此，在医疗护理工作实践中，正确运用语言沟通是十分重要的。
案例33循证解决护理问题
& & 患者，男性，65岁，因&前列腺增生&在硬膜外麻醉下经尿道前列腺电切术( TURP)，术后留置三腔气囊导尿管，持续膀胱冲洗。术后42小时患者自述下腹部膀胱区胀痛，尿频、尿急、耻骨上膀胱区及会阴部难以忍受的阵发性、痉挛性疼痛。膀胱冲洗时出现液体滴速减慢，甚至出现反流现象，家属及患者十分紧张。护士一边安慰病人，一边查找分析原因，但引流管摆放正确，位置合适，冲洗液体温度适宜，冲洗滴速68滴／分，未发现任何可解释的原因。但经过仔细观察，护士发现病人在床上来回扭动身体，表情极为痛苦。再仔细询问，病人诉说想解大便，而且这种感觉这几天比较频繁，只是不好意思在床上解便一直憋着，至今已经7天未解大便。这不正是膀胱痉挛的原因吗？立即正确处理后病人下腹部疼痛症状很快消失了。类似病例在临床工作中非常普遍，常常给工作带来很大困难。护士针对不同个体、不同原因，采取不同措施，实践了有效解决膀胱痉挛的方法，值得临床同行参考。
& & 案例分析
& & 1．膀胱痉挛是尿道前列腺电切术后常见的反应。护士通过观察病人&在床上来回扭动身体，表情极为痛苦&&的异常动作，循证分析膀胱痉挛的原因是&7天未解大便&，及时解决粪便刺激后膀胱痉挛症状很快消失。因为膀胱与直肠均受腹下神经和骨盆神经的支配，若术后过早、过频出现便意，也会促使或加重膀胱痉挛的发生。
& & 2．术后膀胱痉挛的原因是多方面的。术前做好心理护理，提高患者对术后可能出现症状的心理承受能力至关重要。术前通过安慰、讲解手术方法等多方面帮助患者克服紧张、焦虑情绪，以良好的心理状态接受手术治疗。术后一旦出现尿意、便意感时，及时给予处理，心理疏导并耐心抚慰，嘱其深呼吸，全身放松，保持安静。通过聊天、听音乐等转移注意力，减轻躯体不适。
& & 3．掌握合适的冲洗温度。冲洗液温度过低，易刺激膀胱平滑肌引起膀胱痉挛导致继发性出血；温度过高，加快局部血液循环，使伤口渗血增多，加重出血。膀胱冲洗液的温度保持在秋冬季32℃。35℃，春夏季22℃～25℃o
& & 4．掌握合适的冲洗速度。冲洗速度过快，可以增加对膀胱壁的机械性损伤，使膀胱敏感性增加，从而增加膀胱痉挛发生率。术后根据引流液性质调节冲洗滴速，一般小于100滴／分，或6~ 8mL/分。
& & 5．及时调整尿管气囊内液量。根据临床报道，气囊压迫膀胱颈部的力量与膀胱痉挛的发生成正比，压力越大，痉挛发生率越高。术后12&24小时放松牵引压迫，尿管牵引停止后，气囊内液量减少至8~ 10 ml为宜。
& & 6．正确护理引流管。保持引流管固定、通畅，防止扭曲、受压及脱出。若引流液不畅或出现血尿时，应适当加快冲洗滴速，必要时负压抽吸抽出血凝块，定时边加快冲洗边挤压管腔，及时引出小血凝块。，对引流管位置不当者适当调整。冲洗速度与引流尿液的速度相一致，依据引流液的颜色调节冲洗速度与冲洗液量。妥善固定引流管，防止来回移动身体时引起牵拉痛。
案例34& 护理操作体现人文关怀
& & 患者，男性，17岁，腰椎压缩性骨折。神志清醒，一般情况尚好。自述腹部胀痛难忍，呻吟不止，不能平躺。医生体格检查时病人表现极为羞涩、腼腆，检查发现有尿潴留。医嘱：保留导尿。护士在常规操作下准备导尿但病人坚决反对导尿处理，紧紧拉着被子不放松，只是低头哭泣，紧张得满头大汗，上下颌抖动，反复说&肚子不痛了& 。护士长见状，知道病人正处于情绪紧张高潮期，过多的解释无济于事。便用屏风遮挡床周围，关闭门窗，遮挡窗帘，让病人听轻松音乐。半小时后，病人情绪稳定，主动答应接受治疗，顺利完成了操作。
& & 案例分析
& & 1．青春期心理特点是导致该案例实施操作阻抗的主要原因。护士能很快根据患者心理特点，& &用屏风遮挡床周围，关闭门窗，遮挡窗帘&，是保证操作顺利实施的关键。
& & 2．青春期是个体的性机能从不成熟到成熟的快速发育阶段。青春期的快速生长发育，被称之为青春期急速成长现象。无论在形态上，还是生理上，都有较大的改变。除身高、体重猛增外，主要是第二性征发育，如声音变粗，胡须和腋毛开始长出，生殖器官也逐渐向成熟的方面发展，长出阴毛，睾丸和阴茎增大，性腺发育成熟，并开始有遗精现象。这一系列变化使得青少年过分关注自己的外表，容易产生羞涩、内疚、焦虑等心理卫生问题。另外，住院环境的不适应也是产生不良情绪的一个原因。
& & 3．该患者正处于青春期，羞涩心理极其严重，导尿术前要做好心理疏导工作。向患者说明导尿的必要性及效果，求得理解。如果患者对导尿术存在的恐惧、羞涩和焦虑不能消除，可能造成神经系统痛觉阈值降低，导尿时由于尿管刺激，尿道括约肌强烈收缩使阻力加大造成插管困难。因此，导尿前准备好周围环境，适当遮挡病人，嘱周围的异性人员暂时避开，消除患者的紧张情绪，取得患者的积极配合是保证操作顺利进行的关键。
& & 4．导尿术是一项侵入性操作，一定要严格无菌技术操作，选择粗细和软硬适宜的导尿管。插管动作要轻柔缓慢，避免粗暴。当导尿管插入尿道遇有阻力不能前行时，禁忌将导尿管在尿道内反复抽动。应将导尿管前端抵于受阻部位轻轻加压，做持续插入动作缓慢克服阻力，同时让患者做深呼吸放松腹肌。如果受阻原因为尿道痉挛或水肿，此种操作多能将导尿管送入膀胱。如仍无效，可轻轻转动导尿管改变方向再插，或者用手指在会阴部触摸到导尿管前端，引导进入后尿道。也可经导尿管注入表面麻醉剂（1%地卡因3~Sml）解除痉挛。如考虑为尿道狭窄使导尿不成功，可更换较细的导尿管。
& & 5．当膀胱过度充盈时，导尿管插入后要缓慢放出尿液。快速放尿可发生排空性充血引起继发性膀胱出血或虚脱；短时间内一次放出尿液不能超过IOOOml，以免膀胱黏膜急剧减压充血发生血尿；导尿管插入过深，刺激膀胱也可引起不适、疼痛及出血。因此，当导尿管进入膀胱见有尿液流出时再插入5cm为合适深度。
案例35创新是智慧的结晶
& & 患者，女性，56岁，因&泌尿系统感染&肌肉注射硫酸庆大霉素1周后左侧臀部出现硬结，继而红肿、疼痛、灼热。就诊体查：左侧臀部有--3cm&4cm大小的紫红色斑块，质软，稍有波动感。外科要求保守热敷治疗，护士改变传统的湿热敷方法，代之以&50%硫酸镁洋芋块湿热敷&&法，1周后肿块明显缩小，2周后基本消失。这种改良方法既免除了病人手术切开引流之苦，又节省了医药费，值得临床推广。
& & 案例分析
& & 1．人们熟悉的皮尔&卡丹最初不过是裁缝店里的学徒，如今他已是享有世界声誉的法国时装大师。当人们询问他成功的秘诀时，皮尔&卡丹说：& &创新，先有设想，后付诸实施，又不断进行自我怀疑，这就是我爱干的事情。&创新就是用敏锐的眼光，盯住时代的脉搏，不断地推陈出新，以适应人们越来越高的需求。变则通，通则久。以不变应万变在任何领域都是行不通的，在科技快速发展的今天，护理创新也是如此。50%硫酸镁洋芋块湿热敷法是一种护理实践性创新，是临床护士智慧的结晶，体现了当代护士的开创精神。
& & 2．洋芋块根据包块大小选取，一般以超过包块2cm为宜。取重量150~200g洋芋一个，从中间切开，放入微波炉2~3分钟加热。将50%硫酸镁溶液适量浸湿双层小毛巾中间，小毛巾包裹热洋芋块，浸湿处对准洋芋平直面敷于包块，直到无热度，一般情况下可持续热敷30~40分钟。
& & 3. 50%硫酸镁洋芋块湿热敷的优点：热敷持续时间长，受热均匀，中间不需要更换；小毛巾包裹，有效避免了局部烫伤；取材容易，操作简单，不受条件限制，在家庭、医院均可完成，效果可靠，无任何副作用；克服了热水袋法和湿热敷法的诸多繁杂手续，且效果明显提高，尤其适用于家庭自疗。
& & 4．热敷可以扩张血管，加快血流，使肌肉、肌腱、韧带松弛；解除因肌肉痉挛、强直而引起的疼痛，如胃肠痉挛、腰肌劳损等；增加局部血液循环，加速渗出物的吸收，促进炎症消散，有消炎退肿的作用；解除因肠胀气引起的疼痛以及尿潴留等。
& & 5．热水袋法最常用于解痉、镇痛、保暖。将冷、热水共同倒入搪瓷罐内，要求水温50℃，然后灌入热水袋内，灌人量为热水袋容量的1/2~2/3，逐出袋内空气，拧紧塞子，擦干后倒提热水袋是否漏水，最后装入布套中或用毛巾包裹，放于病变部位。无热水袋时也可用质地好的空瓶或塑料壶（瓶）代替。施热时间一般20&30分钟。此法方便常用，但其穿透力不如湿热敷法。
& & 6．湿热敷法常用于消炎、镇痛。将橡胶单和毛巾垫放在湿热敷部位下面，以免弄湿衣服、被褥。在需要热敷的皮肤局部涂以凡士林或涂食用油，然后盖上一层纱布。将浸在热水里的小毛巾拧干（以不滴水为度），用手腕部试温，以不烫手为宜，折叠后敷于患处，上面加盖干毛巾保温。在患部无忌压的情况下，还可将热水袋放置在小毛巾上，再盖上大毛巾保湿。湿热敷的温度以能够耐受，不觉烫为原则，约3~5分钟更换一次，一般连续热敷15&20分钟。
& & 7．肌肉注射是临床最常用的给药途径之一，如果注射部位过浅、臀肌过于消瘦、同一部位短期内反复多次注射药物、同一时间于同一部位注射不同性质药物，都会弓I起局部硬结。应用50%硫酸镁洋芋块湿热敷，能很快消除硬结，减轻疼痛，同行们不妨一试。
案例36& 交流是一种艺术
& & 患者，女性，78岁，胃癌晚期。患病2年多，家人一直未告诉病人真实病情。病人一直怀着忐忑不安的心情接受治疗，暗淡的目光中常常流露出探询的神色。随着疾病的发展，老人想知道病情的欲念越来越强烈，经常猜测一些莫名其妙的疾病，提出一些奇异的想法。最后一次住院后，医护人员根据家属意愿仍然丝毫没有向病人透露诊断结果，但病人更加忧心忡忡，心情十分低沉。病人在万般无奈的情况下&绝食&几天，不与家人说话，以&死&对抗。有一天病人老泪纵横地对护士说：& &我知道患什么病就可以心安理得的走了，我要对自己的身体有个交代，否则死不瞑目啊&。护士了解了病人的心理状态，和其他医护人员沟通后，采用一定的沟通技巧告诉了诊断结果。病人很坦然地接受了这个2年多的&不解之谜&，情绪逐渐好转，接受治疗的积极性也增加了，对护士说&我的一块心病终于落地了&。
& & 案例分析
& & 1．在生物一心理&社会医学模式的倡导下，医护人员应与病人及家属建立平等关系。虽然护理人员拥有专业知识，病人及家属必须依赖护理和治疗，但护理工作者完全可以通过语言或非语言的恰当方式方法对待病人，尊重病人的知情权，不能使病人感到自己的权力受到压抑或剥夺。护士应使病人感到被尊重，有自己的力量，从而增强治疗疾病的信心。
& & 2．医护人员与危重病人交流时必须注意站立姿势。身体的姿态象征着某种权力，一定的姿势意味着主导或顺从地位。可以设想，当一个人生气或吵架时，一般是如何站立的？&当与危重病人或其家属谈话时，切记盛气凌人的站立姿势，宜将头微微低下，两臂靠拢躯体，双脚合并，给人以容易接近的感觉，从而减少病人的防卫意识。这样病人就可以推心置腹地与你交流思想，收集到真实资料。
& & 3．在临床工作中，各种医疗、护理操作时可能处于高于病人的位置，而高度意味着&权力&。因此，护理危重病人或与危重病人谈话时，采取仰视而不是俯视，可坐在矮凳或较低的椅子上交谈后再操作。任何操作均以尊重病人的人格为前提。有人认为，松弛、随便一些，更让人容易接近，但切勿让病人有傲慢无理的感觉，坐或站立都要保持端庄的姿势，得体的仪表，必须使病人有亲切感。
& & 4．与病人谈话时尽量语气柔和可亲。注意语调，使人对所说的话不会质疑，如果用&宣判性&的结论，不容对方有任何反应，这样就有可能伤害病人及其家属，给他们造成沮丧或内心充满难以形容的伤感和恐惧。尤其在宣布不太好的消息时，尽量策略一些，缓和一些，使病人与家属更容易接受突如其来的打击。以商量的口吻谈某些事情，比如需要病人服从你的指示或者当向下一班人员交班时，都需要注意语气语调。谈话时不要手拿着器物。医护人员手持各种物品如笔、眼镜、听诊器等时往往也象征着某些权力。在与危重病人交谈时，切记将纸笔或器物收起来，让病人感到被尊重和关注。
& & 5．应用恰如其分的身势语，注意触摸和接触病人。触摸有时也暗示某种权力关系，如老师拍学生肩膀，而学生绝对不能以同样的方式回敬老师；老板可以拍职员的背表示祝贺，下属这样做则认为是鲁莽。病人对某些接触的微妙反应很敏感。医护人员必须尊重病人的习俗、习惯和文化背景。
& & 6．每个人都有不同的认识问题和接受挫折的能力。与病人或家属谈论所患疾病时，可能懂得许多有关知识，因此护士进行健康宣教时要实事求是，遵守职业道德，不能使病人有被欺骗的感觉。这位病人很有思想见地，两年来已经做好了与病魔作斗争的思想准备，对其隐瞒真实病情不一定对治疗有益，反而成为治疗过程中的羁绊。护士正是利用病人这一心理特点，采取恰当的交流方式，使病人从容地接受了现实。
案例37个性化沉默是金
& & 患者，女性，32岁，乳腺癌，准备手术治疗。入院后病人情绪一直低落，不多说话，医护人员与其交流的话语很少，甚至无法接近交流。责任护士为病人做术前心理指导及术后功能锻炼训练，说不了几句话就会出现僵局。有一次，护士只好陪病人坐在病床上，抚摸着病人的双手，耐心等待病人倾诉。最终病人道出了不多说话的缘由：患病前夫妻关系不好，一直想离婚但没有下决心。现在自己身患癌症，不仅失去了健康，而且也失去了女性的身材，以后的日子该怎么过啊！病人的一席话，使护士恍然大悟，这不正是病人这几天沉默寡言的原因吗？
& & 案例分析
& & 1．护士与病人交往过程中，病人突然沉默不说话有时比谈话更能提示某些方面的特殊情况，但当护士面对沉默时往往束手无策甚至感到不舒服。因此，学习不同类型病人沉默的含义，能帮助护士有效解决这方面的困惑。本案例病人就是不愿意流露自己的悲惨经历而躲避与医护人员交谈。
& & 2．不同性格的人沉默的原因不同。生性沉默寡言者习惯于沉默而不与别人沟通；保守的人，因为克制自己不多说话而沉默；性格内向的人，沉默是因为不愿意表露本身的情感或个人信息；不坦率、遮盖躲闪而诡秘的人，沉默是因为怀疑别人。所以，沉默的含义是多种多样的，非常个性化，而护士应该学会理解病人沉默的含义，设法打破僵局，防止失去交流信息的机会。
& & 3．护士可以利用身体语言，如点头、善意的目光、直立的姿势表达接受、关怀和支持，以此鼓励病人诉说，更容易表现出对病人说的话很感兴趣。有时病人的沉默并不表示不赞同、不合作或不同意。
& & 4．正确认识两种不同的沉默。积极沉默的共性是亲切和谐；消极沉默的特点是仇恨和敌对，可能代表退缩、绝望、抑郁、疏远及孤立自己等等的情感表达，也可因缺乏交流引起。这种病人可能需要心理专家治疗。病人的沉默也可能是在想已经说了什么，做了什么，等待别人发表意见，就此增进对疾病的认识。有的病人在不熟悉的环境中，沉默可以被当作为自我保护的武器，或表示坚持的、不舒服的、顽固的和愤怒的情感。
& & 5．正确应对沉默。首先应分析和理解沉默的含义，了解病人为什么沉默。这将有助于护士设法以更好的形式对待沉默，有时可先利用身体语言：姿势、眼神、渴望的情感和表情来度过沉默时间。护士积极的身体语言将改变病人的想法，这就有条件创造一个鼓励病人说话的气氛，鼓励其表达自己想要说的。如果护士发觉病人有抵触情绪或在生气，则可先不与他们交谈，而要注意态度、姿势和语调，仍善意地陪病人，表现出对病人支持和渴望的情感。案例中的护士，正是利用&陪病人坐在病床上，抚摸着病人的双手，耐心等待病人倾诉&这些身体语言打破了病人多次保持沉默的局面，获得了病人的真实信息。
& & 6．护患之间真诚的信任将使病人容易表露自己的想法，表达自己的痛苦，关键在于建立起信任关系。有时护士的沉默有助于病人平静地、轻松地表述自己的感触，体会病痛的原因和时间。总之，护士理解沉默能帮助自己更好地了解病人，促使护士学会与病人建立更深层关系的技巧，这样对护士和病人都是有益的。
& & 7．弗洛伊德曾经说过，& &没有一个人守得住秘密，即使他缄默不语，他的手指尖都会说话，他身体的每个汗孔都泄露他的秘密&。与患者发生交流沟通困难，问题不在患方，而在我们自己。所以，沉默是金，蕴含着巨大的能量，只是没有合适的时机喷发。
案例38 协作是成功的关键
& & 患儿，男性，6个月， &肠炎、脱水&急诊。神志清楚，呼吸急促，面色青灰，舌刺明显，口唇黏膜干燥，小便量少，皮肤弹性差，哭声低弱，哭时无泪。体温38.7℃、脉搏187次，分、Ⅱ乎吸48次／分。给予补液、抗炎、纠正酸碱平衡失调等处理后病情好转，面色红润，呼吸26次，分、脉搏108次份，尿量增加。医嘱采血3ml,常规消毒下行颈静脉采血。患儿取头低侧卧位，对侧颈部垫一小软枕，由。3位护士协助操作，哭闹不止。穿刺顺利，正在采血过程中突然哭声停止，急忙查看，发现患儿面色青紫，呼吸停止。 3位护士配合默契，即刻停止操作，取患儿平卧位，氧气吸人，托起下颌口对口人工呼吸，另一护士配合胸外心脏按压，其余一人快速建立静脉通路，同时通知医生。经过10分钟抢救后自主呼吸恢复，病情逐渐好转，治疗5天治愈出院。
& & 案例分析
& & 1．患儿入院后病情一度有所好转，突然出现呼吸骤停，究其原因，可能是由于穿刺点离颈动脉窦较近，针头对穿刺点有一种向下的压力，压力和刺激正好作用于颈动脉窦压力感受器，反射性地引起心跳减慢，末梢血管舒张，血压下降。此患儿穿刺时头呈下垂位，呼吸受限，呼吸循环功能同时受累，若当时检查，可能心跳也已经停止。庆幸的是，护士在操作过程中，始终没有忘记观察病情，及时根据患儿的哭声发现了病情变化，使幼小的生命得以抢救成功。
& & 2．颈静脉穿刺不适宜于有较重心肺疾病的患者或一般情况较差者。穿刺时尽量避开颈动脉窦，防止刺激颈动脉窦压力感受器反射性引起呼吸心跳骤停。穿刺过程中严密观察面色、呼吸等情况，及时发现问题，及时处理，以免造成不可逆转的损失。
& & 3．在临床工作中，一切治疗、护理必须以最大限度保证病人安全为原则。颈静脉穿刺一般用于小儿。从此案例来看，操作时尽量有2位以上护士互相协助完成，尽量避免家属不正确的按压患儿，防止呼吸道梗阻窒息。
案例39偶然触摸发现皮下气肿
& & 患者，男性，64岁，因车祸致&右侧胸部多发性肋骨骨折（右第4&8后肋）合并血气胸、创伤性湿肺&胸腔闭式引流术后。生命体征基本稳定，右侧腋前线第6、7肋间置管引流，引流出血性液体，水柱波动正常，呼吸平稳均匀。血氧饱和度（在3升／分的鼻导管给氧下）98%左右，脉搏80次份，呼吸26次份，血压波动于114/68mmHg左右。住院后24小时引流出血性液体约130mlo第2天护士进行晨间护理，为患者整理、更换床单，护士双手扶病人坐起时，手触及病人背部，突然感觉到有一种握雪感，再进一步检查时，发现皮下气肿已经波及到病人前胸部，但病人没有异常感觉。观察l小时后，患者开始感觉呼吸费力，颈部有压迫感，头面部、颈胸部及上腹部等均有不同程度的皮下气肿形成。护士立即将病情报告医生，监测血氧饱和度78%，氧气吸入6 升/份，局部引流口处理及更换引流瓶后症状缓解，皮下气肿逐渐消失。
& & 案例分析
& & 1．患者在活动时出现呼吸困难及皮下气肿，可能是由于搬动身体，牵拉引流管引起导管脱出导致侧孔脱落在皮下，从而引起引流管口气体逸出于皮下；可能由于引流管置管深度不准确，侧孔过多及放置在胸腔浅表层，引流不通畅，同时管口周围切口过大，引流管缝合线固定部位不可靠，有松动滑脱现象；外层皮肤没有用凡士林纱布包扎隔离，容易引起在搬运及临床护理操作时管道脱落漏气。
& & 2．对危重病人实施临床护理时，需要有多人合作，注意管道的松紧，不能牵拉引流管，使引流管保持在比较松弛的状态，以免牵拉管道引起滑脱或阻塞。注意引流管长短适宜，不宜过长，也不宜过短，一般1米左右为宜。引流瓶以低位引流为宜，不要应用负压吸引，以取得最佳疗效。
& & 3．胸腔闭式引流术是抢救各种胸部创伤及各种开胸手术所需要的常用技术，在临床工作中，认为是一种熟练的操作有时反而会疏忽大意，放松了警惕性是出现医疗护理问题的原因之一
& & 4．护士通过一个偶然的动作&手触及病人背部&的瞬间发现病情变化，反映了护士敏锐洞察病情的能力和敏感的知觉能力。医疗诊断的基本技能&望、触、叩、听&，中医诊断有&望、闻、问、切&，两大医学领域均离不开&触&。可见，触摸是发现病因的一条重要途径。同样，触摸也是护理观察的一个重要手段，它是弥补&望、闻、问&&的重要渠道。
案例40& 护理资料平息一场风波
& & 患者，男性，48岁，支气管扩张、大咯血，DSA介入治疗。术前进行了详细的告知义务，家属在知情同意书上签字表示理解。术中股动脉穿刺顺利，术后第2日出现穿刺部位侧腹股沟区、大腿内外侧及部分臀部大片皮下瘀血、青紫。家属对此不理解，认为系操作中失误所致，要求赔偿。当翻阅护理记录时，一般资料详细记载&服用阿司匹林4年多&，同时翻开知情同意书及教科书上的相关内容让家属仔细阅读。无理取闹的家属看完这些证据后一致表示理解和歉意。眼看着一场即将发生的风波，在翔实的护理资料面前平息了。
& & 案例分析
& & 1．本案例中，第一时间收集的资料&服用阿司匹林4年多&是平息纠纷的有利证据。所以，通过这则案例，我们必须清醒地认识到，认真采集，详细记录资料是取胜的关键。《医疗事故条例》颁布以后，& &举证&是解决医患纠纷的唯一依据。护理人员要有法律意识和举证意识，以有利证据维护自己的人格和尊严，捍卫医务人员的职业形象。
& & 2．介入治疗行动脉穿刺．，许多危险因素可以导致皮下出血。如应用抗凝药物抗凝过度、拔管时肝素作用较高、近期溶栓、凝血机制不良等。有资料表明，术后肝素使用时间超过6小时，血管并发症的危险性提高3倍；患者不配合，过早或不适当的活动或卧姿固定时间过长，造成腰背部酸痛，病人容易产生烦躁心理，导致过早活动等；便秘、尿潴留、长时间或剧烈咳嗽均可导致腹压升高，引起出血；穿刺不顺利，反复穿刺损伤血管壁；徒手压迫时压迫时间不足、&压迫手法不当，只压迫在皮肤穿刺点上，未有效压迫血管壁的穿刺点；绷带固定不紧、血压过高、肥胖等均可导致皮下出血。
& & 3．术后严密观察局部：观察局部有无青紫、苍白、肿胀、包块、渗血等，必要时检测PTT、BTT、BRT等，及早发现，及早处理。此患者第2日发现时，皮下出血已经停止。
& & 4．掌握最佳活动时间。术后常规加压包扎，沙袋或包装食盐袋压迫3小时。术后术侧下肢伸直，6小时内可水平移动，6小时后保持患肢伸直，自由卧位，12小时后下床活动。
& & 5．正确按压穿刺部位。最常用的方法是用指压穿刺部位后以沙袋压迫或加压包扎。肥胖病人最好采用指压法止血。通常情况下可以采取分段减压压迫止血和绷带&8&字加压包扎，注意绷带的松紧度，在取除绷带后指导病人缓慢活动，逐渐增加活动量。
& & 6．正确护理皮下瘀血。出现皮下瘀血时，用25%硫酸镁湿热敷或用TDP照射治疗，加快瘀血吸收。 1 5一30分钟观察1次，平卧24~72小时，局部沙袋压迫（2 kg重量）或人工压迫，或用包装食盐袋压迫。患肢平伸制动，直到出血停止。
& & 7．做好生活护理。患者处于制动体位，各方面感到不方便，要给予全面的生活护理，解除思想顾虑。保持大便通畅，防止用力大便时增加穿刺点压力而导致出血；尿潴留者及时导尿，咳嗽或打喷嚏时按压穿刺部位，避免增加腹压导致出血。
案例4 1& 感动让人难忘
& & 患者，男性，63岁，心肌缺血。来诊时病人一般情况尚好，自述胆囊炎病史10余年，近l周来因受凉及饮食不当出现肩背部及上腹部胀痛不适、恶心、乏力等症状。急查心电图大致正常。拟查心脏及腹部彩超。分诊护士赔送病人前往做检查时观察到病人面色、口唇苍白，很像&心脏病&面色。分诊护士主动准备好氧气袋及轮椅，让病人坐轮椅、吸氧气前往，但病人执意要步行，家属也认为没有大问题，只是饮食不合适而已。拗不过病人的护士只好让病人步行到约400米之外的彩超室。检查过程中，病人突然尖叫几声、挣扎着要坐起，随之抽搐后神志丧失，经积极抢救无效死亡。这位病人虽然匆忙离开了人世，但家属对护士十分感激。因为，护士对病情有预见，如果不是因为家属的迁就，病人一定会按照护士的意图完成检查，也许会给病人多一些生存的时间。
& & 案例分析
& & 1．案例的成功之处在于护士能通过&观察到病人面色、口唇苍白，很像心脏病&&预见了病情的严重性而主动&准备好氧气袋及轮椅，让病人坐轮椅、吸氧气前往&陪同检查。如果不是预见病情的严重，一般平诊可以由病人自己前往完成检查。虽然病人拒绝坐轮椅，但护士对病人高度负责的精神使家属深受感动，在痛失亲人的背后流露出更多的是对护士服务的敬佩。
& & 2．老年性冠心病的特点是症状不典型、病情复杂、变化快，常因心绞痛症状不典型而被误诊a此例患者心电图大致正常，从自述症状看，很似胆囊炎，造成了分诊护士思想上对病情没有足够的重视。护士虽然认识到病情的严重性，遗憾的是&吸氧气、用轮椅&的措施未能实施，病人步行400米，活动量增加，导致心脏负荷突然加重而出现了危及生命的心源性猝死。
& & 3．老年性冠心病典型的特点：多发生于胸骨后上、中段的压榨性或窒息性疼痛，可以放射至左肩、左背及左上肢内侧三个手指。不典型的症状有：咽喉部发紧、下颌骨酸痛、牙痛、左上肢麻木、乏力感或仅有胸闷，血压和脉搏的轻度改变；疼痛在上腹部者类似胆囊炎，发生在餐后者类似消化性溃疡，发生在下腹部者类似于泌尿系统感染；有脑血管疾病的老年人心绞痛仅表现为烦躁不安。
& & 4．急性心肌梗塞出现先兆症状时，应绝对卧床休息，以减轻心脏负担。一切日常活动有护士照料，各项检查尽可能在病房床边完成，若必须离开病房时，必须有医护人员陪同，用平车或轮椅送往检查室。一周后若无并发症可逐渐下床活动，但应避免劳累。
& & 5．急性心肌梗塞常见的合并症有心律失常、心力衰竭和心源性休克。心律失常以室性心律失常多见，如室性期前收缩和阵发性室性心动过速等，可突然发生心室颤动而猝死。所以，对此类病人必须严密监护，认真做好病情记录，备好急救用物，随时准备抢救。
案例42连续护理确保病人安全
& & 患者，男性，48岁，腰椎骨折、脊髓横断性损伤。经过16天治疗后脊髓功能不能恢复，由于经济原因便带导尿管出院休息。出院时护士再三向家属交代如何护理导尿管及2周后如何拔管等注意事项。但家属在拔管过程中仍将导尿管拔断，急打&120&求救。
& & 案例分析
& & 1．过去绝大多数护理计划的重点都放在了病人的急救期间，而在出院后的连续护理上却缺少经验，这使得病人从医院顺利过度到其他场所出现了脱节，护士应该承担&桥梁架设者&的责任。为使病人出院后的需求获得满足，病人在住院期间护士就着手进行某些工作。例如，对确诊为糖尿病又独自生活的患者，护士预料到她出院后要自我注射胰岛素，因此要提前为病人准备好备用器材，教会病人正确使用胰岛素，学会观察低血糖反应，自我测量血糖、尿糖的方法等等。该案例如果护士提前对患者出院后将面临的问题进行指导，出院后的家庭护理将发挥很大作用。
& & 2．护士应该充分注意病人的生理、心理、环境、经济和身体功能等问题。这些对病人出院后都有着潜在性的影响。病人刚出院回到家后会担心自己无法自我护理，又怕给别人带来负担，担心疾病的转归等等。护士需要教会病人在最初的24~48小时应该掌握的护理技能，如倒引流袋、正确服药、何种情况应通知医生等。健康教育不求面面俱到，但求切中重点，确保让病人掌握，会做、会用、会识别。
& & 3．为了确保病人从入院到出院后一直都能获得连续的服务，护士应主动承担起教育者、咨询者、执行者及联络者等多种角色，尽力避免由于护理的脱节给病人带来身体、精神、经济上的损失。
案例43& 风雨同舟与患者抗癌
& & 患者，女性，49岁。 41岁患胃癌，手术切除。后来在7年当中，先后做了5次手术，切除了子宫、乳腺、右侧肺、右侧锁骨、右侧肱骨，定期放疗、化疗。至今生活很乐观。作者与她交谈时，她把与癌症作斗争的航行比喻为&一个微小的金字塔，是支持我生存的坚实基础，金字塔是孔雀石筑成的，它一直矗立在我心中。&她讲述了患癌后是怎样保持平衡和寻找目标问题，探讨了生命和死亡的意义及癌症患者该怎么生活。她认为在她的抗癌旅程中，护士给了她无穷的力量，真正起到了风雨同舟的作用。
& & 案例分析
& & 1．一份调查报告指出，癌症病人最常抱怨的是他们得不到足够的有关诊断与治疗方面的信息，即使是坏消息，让病人知& &
道也能让她减轻焦虑。
& & 2．护士的知识和技能来自于护理病人的实践。在治疗过程中，帮助病人及家庭保持平衡是保证病人勇气和力量的基础。在病人努力的过程中，护士要给予鼓励，制订训练计划，提供和收集信息，减轻他们的心理负担。要保持抗癌航行中的平衡，显然护士通过指导他们前进而给病人以权利，他们有自己& &
的航程，决定着何时靠岸，向何处去。护士是启航后的动力风，应和病人及其家庭在旅行中相互合作，学会什么时候吹旋风，何时吹微风，帮助病人在不熟悉的海域迎接新的挑战。
& & 3．航海的首要条件是保证漂浮，为船身提供漂浮的基础，而家庭和个人的内在素质就代表航船的船身，这个基础支撑着癌症的航程。作为护士，应该通过减轻压力，动员其他力量，评估家庭怎样处理反应和航向。然而，有的家庭没有准备好照顾病人，出院后错误的投医、讲迷信、找偏方等，更易造成意外发生。保持平衡要注意病人的情感需要，给他们以勇气和自信，善于理解和帮助他们，分担他们情感上的痛苦。
& & 4．在对待病人时应该淡化&为什么患癌症的是我&的问题，让病人表达决心、乐观和坚强的意志。令人吃惊的是，许多病人觉得新的手术疗法、可能的治疗及高存活率给他们带来了希望。作为护士能帮助病人及其家庭适应生活的改变，减轻压力，明确今后所要面临的困难，使病人将对旅程中遇到的各种风暴有所准备。航行是漫长的，护士应同病人一起扬起风帆，风雨同舟到达健康的彼岸。
& & 患者家属，女性，39岁。这位母亲带着一个已经发生过多次晕厥的8岁儿子就诊。护士问诊时母亲否认直系亲属或旁系亲属中有心脏病史。在评估她所诉说的患儿症状和病史后，医生改问：家里的亲戚朋友中有谁得&二尖瓣脱垂&？那位母亲马上回答：& &我和我父亲都有&o同一个问题不同的提法，得到的是不同的结果。
& & 案例分析
& & 1．护士通过学习和实习，成为一个主动解决问题的人，进一步的实践可以增强这种技能。护士对病人的评估是建立在准确、完整地了解病史的基础上的。有经验的护士应会提出对不同疾病有着鉴别诊断意义的问题。
& & 2．在病史采集过程中，护士应努力收集各方面信息。可以通过语言和非语言的交流方法去明确病人的病史。单纯注重口头问诊可以导致错误的结果，特别是对儿童、有语言障碍、听力损伤或精神症状的病人。问诊时观察通常可比提问题得到更准确的结果。
& & 3．病人的穿着、年龄、文化背景、文化程度、就诊原因、健康状况等都影响护士对病人的评估结果。而护士的衣着、眼神、眼睛注视水平、与病人的距离等也会影响评估。护士即使时间有限，问诊时也应沉着镇静、有的放矢。应该认识到有时患者就诊的确切原因可能与所陈述的原因不相关。主诉可视为护理的&入场券&，病人可能提出其他与就诊无关的问题，应该允许病人自然地陈述其病史。在整个谈话过程中，护士应做一个主动的聆听者，用间接的提问引出更多的信息。当需要对更多的特定信息进行分析时，可不带倾向性地直接提问。如果有可能，可提出一些需要逐步回答或提一些多项选择答案的问题，而不是简单地让病人答&是或否&，这样会影响病人提问的积极性。& & ．
& & 4．医学术语会困惑一些病人并引起误解，护士能够将其通俗或具体化十分重要。本案例中，如果护士是说&家中有人得过二尖瓣脱垂吗&，家属会很自然地提供家族史。而&直系亲属或旁系亲属中有心脏病史&的提问对一般文化程度不高的百姓来说，的确难以理解。另外，更多敏感的话题如性生活、经济状况、精神病症、吸毒、酗酒等，病人通常有实际问题但不愿意提及。护理人员在谈及这些话题时自己的态度要保持中立。假如护士能创造出一种信任、易接受的氛围，可以在轻松的环境中涉及上述话题，病人可能愿意说出自己的想法和感受。即使是一般就诊，问病人&你有什么特别不适&也是必要的。在谈话最后，护士可以问&您还有什么问题需要我帮助吗&&& &还有什么问题被我忽略了&。准确的诊断基于有经验的、完善的谈话艺术。护士不能只听病人诉其病史而不给一些指导，而应该鼓励病人表达。尽管直接谈话很有效，也应考虑直接和间接相结合。
案例45& 床头交接班注意病人感受
& & 患者，女性，43岁，胃十二指肠溃疡、慢性萎缩性胃炎。其父亲1 0年前患胃癌去世，母亲3年前患乳腺癌现正处于术后放疗、化疗恢复期。病人对自己的身体状况十分关注，稍有不适感觉便看医生，做各种检查。住院后情绪低落，对疾病非常担忧。在医护人员的解释和帮助下，对自己的病情有了一定的认识，对治疗充满信心。有一天，护士进行床头交接班，查完病人离开病房时，病人隐约听到有人说&乳腺癌XX&的话语，顿时好像全身血液一股脑地往上涌，一阵头晕、恶心，昏天地暗地难受而大声呼叫。护士赶到床前时，认为是进食不足引起的&低血糖反应&，立即给予吸氧、静脉补充液体等处理。当她好转时向护士诉说了发生上述意外的原因。其实，护士是在议论其他病房病人的病情，不料被这位敏感多疑的病人承受了&突如其来&的打击。
& & 案例分析
& & 1．护士进行床头交接班时，要注意护患之间的专业差距。病人一致认为护患之间有明显的区别。病人参与床边交接的多少应视疾病情况而定。一项调查表明，病人住院初期和急症期是不愿意参加床边交接的，而身体状况有所改进和手术后参与床边交接的要求则增强。许多因素影响护患之间的关系，如病人缺乏自信心、以前的经历、文化背景不同等等。病人被动参与床边交接班是因为他们对自己患的疾病缺乏了解，而讨论&技术问题&时他们很感兴趣。这就要求护士注意人际交流技巧，客观地分析语言与非语言交流对病人的影响，了解病人的需要，忌用令人难懂的医学术语，缩短护患之间的距离。
& & 2．注意交接班时的言行对病人传递的信息。有关资料表明，护士在进行床头交接班时，没有充分认识到自己的言行所传递的信息对病人的影响。床边交接班时如有实习学生参与，当学生的做法不正确时，应在病房外批评或纠正，以免学生窘迫，病人担忧。床边交接时护士的言行对病人康复和情绪有决定性影响。因此，一定要注意这方面对病人情绪的影响。
& & 3．床头交接班时保证病人安全。为了确保病人安全，护士在交接班前应拟定交接班要点内容。不明确、不具体的交接班可能导致信息不清楚，甚至造成伤害。护士还要注意保护病人的心理安全和隐私。本案例提示我们，床头交接班时，要专心致志，不讲与该病房或该病人病情无关的话题，不谈论与工作无关的事情。因为病人对护士的言行很在乎、很敏感。
& & 4．对床边护理交接班参与者的责任和作用的理解是保证交接班质量和提高病人满意度的关键环节之一。每个护士都应相互配合，尽最大努力发挥床边护理交接班的作用。
& & 患者，男性，34岁，有机磷农药中毒。经积极抢救后一直处于昏迷状态，对外界各种刺激均无反应，维持输液、持续鼻导管吸氧。一次，夜班护士巡回病房发现病人心率160次份、呼吸46次／分。护士通过思考认为，病人呼吸费力，首要的措施是清理呼吸道，保持足够的通气功能。于是，护士立即用开口器将病人的口腔撑开，在磨牙之间放人牙垫，防止病人咬破舌头，用吸引器为病人清理呼吸道分泌物，反复抽吸，直到清理干净。几分钟后，病人呼吸逐渐平稳，心率随之下降，平稳地度过了一夜。
& & 案例分析
& & 1．由于人们个体差异和疾病的千差万别，人类对健康问题的反应呈现出多样性和复杂性。护理人员要对千变万化的健康问题做出最佳的判断与处理，使病人达到治疗所需的最佳身心状态，其工作本身就是一种创造，护理工作就是一种创造性活动。该案例中，护士如果凭借一般经验，观察到病人出现异常情况时，首先考虑的可能是赶快通知医生，而后再采取措施。但案例中的这位护士则应用了创造性思维，独立解决了病人出现的健康问题。
& & 2．为了缩短与发达国家的差距，适应人们健康需求；需要护理人员能够从日常司空见惯的护理工作中发现问题，并创造性地解决问题，从而有利地推动临床护理的改革与发展。所以，护理管理者应当侧重培养护士的科学思维能力，特别是创造性思维能力，培养出能够自主自觉地更新护理领域，提供优质服务的创新型护士。
& & 患者，男性，72岁，退伍军人0 2年一次的体检开始了，这位当年叱咤风云的将军也不例外地参加到了体检队伍当中。这些天老人身体不舒服，心情也不好。根据体检情况，决定做消化道钡餐透视。透视室隔音设备较好，操作人员平时说话声音比较大。由于职业习惯，操作人员对着话筒大声喊道：& &老头，滚过来，滚过去&&&老人听到这样的称呼和&命令&，顿时从操作台上跳下来，怒不可遏，大发雷霆。碰巧，在此之前的一位病人也有同感。科室负责人闻讯立即赶到，向病人诚恳道歉，并要求操作人员当面向患者道歉，得到了病人的理解和宽恕，平息了令人尴尬的局面。
& & 案例分析
& & 1．剖析服务用语在医患关系中的重要性是了解医疗服务质量的关键。服务用语是衡量员工工作能力的尺度。当然，医患、护患双方的和谐受医护人员素质的限制。所以，加强医护人员专业语言训练是很重要的。尽量减少医疗护理工作中与病人的误解和摩擦，才能促进医患、护患关系的和谐发展。这是一例典型的行业用语不当引发的纠纷，应引起同行的重视。
& & 2．有这么一则案例与此案例形成了鲜明对比，供大家借鉴。一位妇女带着10岁的孩子来看病，一位非常年轻的医生接诊。医生：& &大姐，孩子怎么了？&&妇女一一诉说了孩子的情况。医生：& &小朋友，怎么了，能自己说说吗？&医生听后认真地记录了许多。这位妇女很惊讶，她说：& &你在写什么呀？&医生：& &写一下与疾病相关的情况，方便以后查阅，更重要的是处方的依据o"听了这番话，这位妇女立刻点头称赞：& &没有想到你这么年轻，就这么细心，对病人有礼貌，还挺负责任的嘛！&是啊，这位医生用细节赢得了病人的信任。在护理工作中，同样需要这样的工作细节。
& & 3．&医术是一切技术中最美和最高尚的&。工作中使用一些亲热的称呼，就是一种人文精神的体现。人文精神是一种普适的人类关怀，表现为对人的尊严及人性价值的维护、追求和关切，对人类遗留下来的各种精神文化的高度珍视，对一种全面发展的理想人格的肯定和塑造。就医学领域而言，医学的人文精神主要是指让病人得到尊重，让生命得到呵护。
& & 4．语言是人际交往的工具，不仅仅取决于我们说了什么，还取决于我们怎么说，词汇的应用、语调的高低都决定着说话人投人情感的多少。医生与患者的交流，不仅仅是对病情的探讨，还是心灵的交汇。与健康人相比，患者对于医务人员的语言更为敏感。如果我们能合理地使用语言技巧，不仅会使患者感到温暖、愉快，而且有利于疾病康复。
案例48& 创新从身边做起
& & 患者，女性，28岁，某市著名歌唱演员、节目主持人。因&感冒&口鼻周围出现大片疱疹，口服抗生素、抗病毒药物治疗1周效果不佳，输液治疗1周仍然效果不甚理想。一场大型演出在即，患者及单位领导非常着急，越是着急疱疹越是不&退阵&，而且有加重迹象，就是俗话所说的&火&又急上来了。一位护士联想到，大面积烧伤患者使用&湿润烧伤膏&效果非常好，疱疹感染能否奏效？护士怀着试试看的想法，让患者在口鼻腔周围涂抹了湿润烧伤膏，2次后就有了效果，3天后疱疹基本消退，第5天时口鼻腔基本恢复了原状，患者如期完成了自己的使命，非常感激这位护士。后来，护士将这种治疗方法应用在其他患者身上，均取得了良好效果。这就是一种创新，身边的创新。
& & 案例分析
& & 1．医学的发展史就是一部去伪存真的创新史。其实，创新就在我们每天的临床工作中。创新需要创造性思维，但创新是一个长期积累的过程，是在继承前人的研究基础上逐步形成的。如果没有任何研究基础，期望短期内有创新成果是不可能的。
& & 2．创新不是专家、教授的专利，各行各业都有自己的创新。每一位护士都需要保持一颗年轻而又充满活力的创新之心，在各种繁杂的护理工作中，取他山之石，可以攻玉，不断有新的启迪。不断接触新事物，思考新问题。更重要的是时刻强迫自己有新的产出，这样才能保持强大的前进动力，思想才不会随时间的推移而趋于保守，才能在工作中发现问题，不断思考，刻苦钻研，心无旁骛，致力于用几年，甚至几十年的实践完成一项创新，推动护理事业在创新中发展。
& & 3．疱疹性口炎中医属于热疮范畴，多由外感风热、肺胃热盛所致，分为肺经风热型和胃肠热结型。本文观察病例以胃肠热结型为主。胃肠热结，热盛伤津则口干舌燥、大便秘结、小便短赤；湿热内蕴则舌苔黄腻；湿热内结于肠胃不得外泻，毒邪上攻于口周出现成簇的小疱疹；毒邪内盛，疱疹破溃后形成溃疡，有黄白色纤维性分泌物覆盖是热盛的象征。治宜清热泻火、解毒攻结。湿润烧伤膏的主要成分是黄芩、黄柏、黄连等中草药，其中黄芩治上焦、黄连治中焦、黄柏治下焦，3药均具有清热燥湿、泻火解毒，止痛生肌的作用，能有效保持创面湿润和自溶作用，保护新生组织，促进创面愈合。
& & 4．疱疹性口炎西医常规治疗是抗病毒治疗，创面愈合时间长。尤其是配合外用龙胆紫，影响面部的美观，且因该药含有汞，不可长期应用，特别是小儿，容易引起慢性汞中毒。使创面在湿润环境下愈合是近年治疗溃疡创面修复的新概念。应用湿润烧伤膏涂抹，能使创面持续处于湿润状态，给创面创造生理湿润环境，避免了常规治法由于创面干燥后造成面部肌肉牵拉产生疼痛，同时湿润烧伤膏可保护创面基底部神经末梢和松弛立毛肌达到止痛作用。同时，湿润烧伤膏又有营养生肌的功效，能明显加强皮肤毛细血管血液循环，改善细胞血液供应，保护湿润创面的肉芽颗粒，加速创面上皮化，加速了创面修复，缩短创面愈合时间。
& & 案例49& 不让生命留下遗憾
& & 患者，女性，4岁，气管异物、窒息。那是一个炎热的假日，几位护士外出郊游，返回途中在路边候车。突然，一对年轻夫妇抱着4岁的女儿一边喊叫，一边奔跑。处于职业的敏感，护士们预感到是孩子生病了，立即上前询问。只见孩子耷拉着脑袋，面色青紫，似乎没有呼吸了。家长连哭带叫的说&孩子吃瓜子卡住了&.来不及多问，肯定是&气管异物窒息&。如果马上打车到医院，至少要40分钟，沿途又没有诊所。&4吩钟&对一个气管异物、窒息的孩子来说，简直就是绝望的期盼。时间就是生命，救死扶伤义不容辞。容不得多思考，护士们立即将孩子平放在地上，取出随身携带的5ml注射器，将针头刺入环甲膜，胸外按压辅助呼吸&&约10分钟后孩子出现了叹息样呼吸，渐渐地面色开始好转。他们分工合作，打车护送孩子到医院进行了急救处理。
& & 案例分析
& & 1．呼吸道异物通常指发生于声门裂以下的呼吸道异物，是耳鼻喉科急症之一。而气管、支气管异物则以3岁以下小儿多见，原因是小儿常将小物体或小玩具等含在口中玩耍，且常易哭喊、嬉笑或跑跳等特点，加上咳嗽反射功能不健全，无自控能力，因而异物易呛入下呼吸道。一旦吸入异物，较大的异物易致喉阻塞，出现呼吸困难、面唇紫绀，短时间内致窒息危及生命。较小的异物则易进入支气管引起呛咳，继而转为剧烈阵咳、喘鸣、呼吸困难等。尖锐异物刺伤喉部可发生咯血、甚至皮下气肿。常见异物有花生米、豆类、瓜子、肉骨碎片、乃至回形针、螺丝钉等。
& & 2．一旦发生异物误吸气管，患儿应立即在家庭中抢救，救护时取坐位，让小儿背贴于救护者并坐在救护者的腿上。然后救护者用两手食指和中指用力向后上方挤压患儿上腹部，压后随即放松，可重复数次，直到异物排出气管为止。如果异物在支气管可能暂时没有窒息的危险，应及时送医院诊治，尽早取出，以避免或减少窒息等并发症的发生。若不及时抢救，异物完全堵塞气管，超过4分钟就会危及生命，即使抢救成功，也会留下瘫痪、失语等严重后遗症。因此，气管异物最关键的措施是现场即刻将异物取出。
& & 3．在未取出异物之前要设法让患者安静，避免身体震动，避免各种原因导致患儿刺激性咳嗽，防止咳嗽震动后使支气管的异物松动，再次返回总支气管而发生呼吸困难和窒息的危险。如果手法不能取出，又没有条件手术急救，即刻进行环甲膜穿刺，通气针头可以起到暂时急救的作用。
& & 4．通过该案例，呼吁社会，广泛宣传医学急救知识，让更多的人掌握急救知识和相关基本技能，防止或减少悲剧的发生。只有这样，生命才不会留下令人痛心的遗憾。
案例50& 经验源于思考
& & 患者，女性，53岁，高血压病、脑出血。神志昏迷，大小便失禁，予以留置导尿，0.01%呋喃西林溶液250ml膀胱冲洗2次／日。留置导尿管第10天，常规膀胱冲洗后发现尿液有点混浊，护士建议复查尿常规。显微镜尿检：红细胞(+++)，并有白细胞。护士意识到可能有尿路感染，必须停止冲洗，更换导尿管，否则可能会出现大量血尿等并发症。通知医生，经膀胱内注入止血及抗感染药物等处理3天，尿检恢复正常。
& & 案例分析
& & 1．膀胱冲洗是将溶液经留置导尿管或耻骨上膀胱造瘘管注入膀胱内，利用虹吸原理将注入的液体引流出来的方法。用留置导尿管保持引流通畅，预防感染；前列腺、膀胱手术后借以清除膀胱内血凝块、黏液、细菌等异物；直接将药物注入，治疗膀胱炎、膀胱肿瘤等。因此，是临床比较常用的一种治疗护理技术。
& & 2．留置导尿管后要保持引流管通畅，随时观察尿液的颜色、量及有无混浊等，防止逆行感染。保持尿道口周围的清洁，每日清洗尿道口及会阴部l一2次，分泌物较多时，用0.02%高锰酸钾溶液擦洗或熏洗；每间隔2小时放尿1次，准确记录尿量。翻身或活动时，集尿袋及引流管必须低于耻骨联合水平，防止尿液返流引起上行感染；每日更换集尿袋，每月更换导尿管1次，若长时间不更换，则因导尿管的刺激及感染，会引起膀胱黏膜充血、水肿，严重时黏膜破溃，出现血尿。
& & 3．严格遵守操作规程，掌握操作要领。女性尿道短，只有3~5cm，插入尿管4~6cm见尿后再插入1 cm即可。插入过深，导尿管刺激膀胱黏膜。目前大多数基层医院使用一次性吸痰管代替导尿管，而一次性吸痰管质地较硬，容易造成膀胱黏膜的刺激。女性会阴部潮湿，易引起泌尿系统感染。女性的尿道口与肛门很接近，处理大便时方法不当会造成污染，或在人体抵抗力降低的情况下，细菌移行于尿道，引起泌尿系统的逆行感染。所以，防止泌尿系统逆行感染，护理是关键。
& & 4．膀胱冲洗时严密观察引流情况，如引出量少于注入量，有可能是血块或脓栓堵塞导管，应增加冲洗次数或更换导尿管；如果病人清醒，应随时询问病人的感受，如病人感觉不适时，应减缓冲洗速度或停止冲洗，嘱病人深呼吸，放松腹肌；若病人有疼痛感或出现血性尿液时，应停止冲洗，及时告诉医生。膀胱冲洗时，冲洗液面距离床面60cm，冲洗速度不宜过快，以60~80滴／分为宜，防止大量的液体快速进入膀胱内，引起强烈的尿意，膀胱急剧收缩，使冲洗液从尿管侧面溢出甚至将尿管冲出。冲洗液温度保持在35℃~ 38℃，过凉过热均会引起病人的不适。
& & 案例5 1& 助人使生命得到延续
& & 患者，女性，26岁，足月．顺产，初产妇。婚前为保持身材苗条，刻意控制体重。婚后进食量少，乳房发育不丰满，乳头内陷扁平。怀孕后没有进行正规乳房护理保健，产后无奶汁分泌，家人非常着急，但产妇拒绝哺乳，坚持人工喂养。护士不但讲解母乳喂养相关知识，而且亲手帮助产妇牵拉、揪捏刺激乳头，每天6次，第3天奶汁开始少量分泌，继续坚持辅助按摩，第5天乳汁正常分泌。产妇愉快地接受了母乳喂养，为小生命提供了&取之不尽，用之不竭&的生存资源。
& & 案例分析
& & 1．哺乳刺激是维持正常泌乳的重要因素。因此，提倡在产后半小时开始早期授乳是极其重要的，即使乳量少，只要坚持授乳，泌乳量会逐渐增加。所以，要鼓励产妇坚持授乳的决心和信心。
& & 2．产妇具有一定长度和大小适宜的乳头是母乳喂养顺利实施的基础。泌乳不良者多为乳头小，婴儿不能充分吸吮。哺乳时血液中生乳素水平不上升。护士应指导孕、产妇进行乳头护理，以改善其伸展性有利于吸吮，使生乳素充分分泌增加乳量。
& & 3．霍夫曼法矫正乳头。妊娠期检查孕妇乳头形状，若为凹陷、扁平乳头，及时采用霍夫曼法即手法矫正。方法：用双手拇食指上下、左右牵拉乳晕，使乳晕部变柔软，一天进行数次。在乳头的伸展性改善之前，不仅应直接授乳，还应着眼于乳房按摩及哺乳后的挤乳，促使乳汁尽量排空。
& & 4．哺乳时脑垂体后叶释放催乳素，使乳腺管周围的肌组织收缩，乳腺内的乳汁排出。研究发现，除吸吮刺激之外，母亲见到婴儿或仅仅是听到婴儿的哭声，都会引起催乳素释放而泌乳。相反，母亲精神不安、乳头疼痛等都会妨碍催乳素分泌、抑制射乳反射。这些表明了对婴儿充满爱意、精神愉快地哺乳的重要性。
&5．对产后重度乳胀和疼痛者，在不能挤乳、冷敷的情况下，可以适当应用药物回奶，可缓解乳房胀痛。护士应指导产妇家属为其行乳房按摩，使乳腺管开通，减轻乳房胀痛。
案例52& 不可忽视用药史
& & 患者，男性，38岁，从3米高的铁架上掉下。神志清楚，右侧胫腓骨骨折，头部左侧颞顶部有&3cm&2cm大小头皮血肿，神经系统检查未发现异常。遵医嘱给予肌肉注射酮咯酸60mg止痛，当护士正在护理另外一位病人时，该病人的家属突然发现患者出现呼吸困难，双手乱抓，双目圆睁。护士立即通知医生并给予皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5mg、肌肉注射盐酸异丙嗪50mg，鼻导管纯氧吸人5升／分，快速建立静脉通道，滴注地塞米松，同时雾化吸人沙丁胺醇，病情迅速缓解。追问病人用药史，其母亲告诉医生，该患者5岁时感冒服用阿司匹林后出现过类似情况，后来发生过几次不明原因的&哮喘&，至今已有十几年未发作。
& & 案例分析
& & 1．该案例属于用药引起的交叉过敏反应。酮咯酸是一种不经过肠道给药的非类固醇类抗炎药，适于短期治疗中、重度急性疼痛，但禁用于过敏体质或有阿司匹林及其他药物过敏史的病人。有关研究表明，酮咯酸与阿司匹林有交叉过敏性。对阿司匹林过敏者很有可能对酮咯酸发生过敏反应。交叉过敏反应通常发生在相同或相近的药物种类中，因为它们具有相似的化学结构。
& & 2．临床上发生交叉过敏反应的事例屡见不鲜，如果做到预防为主完全可以杜绝。临床护士应对有可能引起过敏反应的药物归类、列表，做到心中有数；使用任何药物前一定要询问有无药物过敏史，将&询问过敏史&作为工作流程之一。对在本院或本科室发生过过敏反应的病人，要反复向本人及家属交代清楚，任何时候看医生，都要向医生讲明自己的过敏史；当使用一种不甚熟悉的新药时，护士首先必须阅读药品说明书，特别注意剂量、药物反应、注意事项及禁忌症；使用任何一种药物，护士必须做到全程监护，防止意外事件发生。
案例53& 术前护理至关重要
& & 患者，女性，17岁，二尖瓣狭窄，拟行二尖瓣闭式扩张术。体质差，心功能II级。通知手术后，患者私自离开病房3小时，由于活动过于剧烈，回病房后感心慌、气短，给予半坐位，吸氧3升，分，静脉输液10%葡萄糖溶液250ml+能量合剂，44滴，分，约1小时输液完毕。患者心慌、气短不见好转且加重，烦躁不安，口唇发绀，并咳嗽、咯少量粉红色泡沫样痰，体查：心率132次份、呼吸34次份，双肺大量湿性哕音。立即协助患者取坐位，双腿下垂，持续吸氧、强心利尿、镇静等处理，1小时后病情逐渐好转，延期手术。
& & 案例分析
& & 1．该案例发生急性肺水肿的原因是多方面的。首先是患者由于知道手术时间后，为了及时通知家属而奔波，活动量突然增加，同时出现紧张、焦虑心理，使交感神经兴奋引起血压升高，脉搏增快，心排出量增加，导致心肌耗氧量增加，从而加重心脏负担，增加肺泡毛细血管内压；其次，输液过程中，患者烦躁不安，由坐位改为平卧位，使输液速度发生改变，短时间内输入液体相对过量，肺静脉和毛细血管压力突然升高，使大量浆液由毛细血管渗至肺间质和肺泡内；再次，患者返回病房后，已经出现了心慌、气短等症状，但没有引起护士注意，同时也未注意到体位改变对输液速度的影响。多种因素的综合作用，使患者发生了急性肺水肿。& & ．
& & 2．手术病人的术前指导是保证手术顺利进行的关键。护士应充分了解患者术前心理状态，及时帮助患者解决相关问题，以免使患者术前过于紧张、焦虑而引起不良后果。
& & 3．加强病房巡视，及时发现问题，及时处理。根据病人的具体情况，及时调整输液速度，尤其对小儿、老年人、体弱者及有心血管疾病者，输液时一定要加强巡回，防止输液并发症的发生o
& & 案例54& 成功需要耐心
& & 患者，女性，66岁，糖尿病。在医院制定治疗方案后决定出院后在家中行胰岛素治疗。病人听到这个消息后眼泪汪汪，对使用胰岛素表现出害怕和担忧，拒绝了护士帮助她当场进行注射练习的建议。当护士到病人家随访时，病人默然望着预先准备好胰岛素的注射器，一开始呜咽：& &我做不到，我忍受不了针头刺入的疼痛&。护士安慰：& &许多人第一次注射都很紧张，但当他们发现自己注射既简单又无痛苦时，就不再紧张了&。病人拒绝了护士手上演示注射的提议，但仔细听护士讲解胰岛素注射法的程序。病人试着空注射了几次，但在消毒好皮肤准备正式注射时，又失去了勇气。但护士认为，促进成年人开始胰岛素治疗的自信心和非依赖性的最好方法是让病人在护士的观察和支持下进行第一次注射。最后护士决定，与其从病人手中拿走胰岛素注射器，不如手把手与她共同完成第一次注射。护士耐心地等待着，病人终于鼓起了勇气并熟练地完成了她的第一次注射。& &是这样吗？我已经完成了吗？我没有感到痛苦，我现在感觉良好&。病人成功地大叫着并露出胜利者的笑容。病人终于战胜了恐惧，轻松地听护士解释其他一些注意事项，如低血糖反应及其处理。
& & 1．随着医学科技的发展，人工胰岛素注射法已经被各种新式胰岛素笔所替代，但是，在一些基层医院或边远地区，人工注射胰岛素仍然是糖尿病人主要的胰岛素治疗途径。案例中，如果由护士来完成注射，病人的自信心会受损，如果继续用口服降糖药，虽然避免了当前的困难，但仅仅是推迟了失望的时刻，仍然会让病人感到失败。
& & 2．护士的这种处理方法是一种随机应变的方式。护士尝试着理解与分担病人的忧虑并使她保持正常情绪状态，护士的耐心等待终于有了回报。 l周后，护士随访病人时，病人没有遇到任何问题，而且自信心和知识在稳步增长。
& & 3．复旦大学张汝伦教授说过，当我们选择了学术作为终生职业时，我们不是选择了一种谋生方式，而是选择了一种承诺，一种对先人和后代的承诺；我们不是选择了一种通向名利的道路，而是选择了_二种对人类的责任；选择从事学术工作，在今天就是选择了与风车作战的堂吉诃德的角色，似乎愚，然而很高尚；没有希望，却代表希望！
案例55& 能力在实践中体现
& & 患者，男性，67岁，右半结肠切除术，患慢性阻塞性肺病20余年。术后第10天出现麻痹性肠梗阻，护士再次为其下胃管。1小时后护士换药时发现手术切口有少量脓性分泌物流出。．随后病人出现一阵剧烈咳嗽时，感到伤口有轻微爆裂声。护士立即检查敷料，见到外层有大量淡血性分泌物，揭开内层敷料后，发现伤口从皮肤深及筋膜已经分开，出现了伤口裂开并发症。护士认真检查了伤口，除了肠内容物膨出腹壁外其他无异常发现。患者生命体征基本平稳。护士立即取病人半卧位，屈膝腹部放松，在精神上给予鼓励，用生理盐水无菌湿纱布轻压覆盖伤口，并让同事通知医生。经过医生处理后病人没有出现其他并发症。
& & 案例分析
& & 1& 护士首先让病人&半卧位，屈膝腹部放松，在精神上给予鼓励&，充分体现了护士的沉着冷静。，护士在医生未到达的第一时间内，用&无菌湿纱布轻压覆盖伤口&，既保持了伤口湿润，又起到保护作用。护士始终没有离开病人，目的是尽量减轻病人的紧张和焦虑，给予精神支持和安慰，体现了人文关怀。
& & 2．腹部切口化脓感染是切口裂开的重要原因之一。据报道，有半数以上切口裂开病例伴有感染。另外切口有引流物通过或血肿、积液，均妨碍切口愈合。正常情况下，约术后1周，在腹部切口可触及增厚的索状条带，宽度约1 cm，此种&愈合嵴& 表明愈合良好。而切口裂开的病例均无此种&愈合嵴&形成。所以，观察手术切口&愈合嵴&的形成情况，可以预测是否存在切口裂开的危险性。
& & 3．术后腹内压增高也是常见原因。该案例病人患慢性阻塞性肺病20余年；术后剧烈咳嗽使腹内压突然增高导致切口裂开。另外，年老体弱也可增加切口裂开的几率，年龄越大切口裂开的几率越高。
& & 4．严格遵守外科无菌原则，保护好切口，彻底止血，防止血肿形成，预防切口感染是腹部切口裂开预防的关键。操作轻柔，避免粗暴分离和大块组织结扎造成组织缺血、坏死。合理使用电刀，避免过多使用引起局部组织变性、坏死、液化而继发感染。对于可能污染的伤口，可在术前或术中预防性使用抗生素。必要时，可于切口内置橡皮片引流。
& & 5．做好围术期护理。对于术前存在的内科疾患要进行及时适当的处理，如控制呼吸道感染，纠正营养不良、贫血，补充维生素C，使用蛋白制剂，避免使用激素及进行放疗和化疗等。术后早期可采取各种措施预防引起腹内压升高的因素，如进行必要的胃肠减压、镇痛、止咳、止吐等。注意保暖，预防感冒。
& & 6．腹部切口裂开时，感染性切口经彻底清创后进行早期缝合加细纱条引流，是一种行之有效的方法，能明显缩短伤口愈合时间，减少患者痛苦及费用。部分切口裂开或局部伤口不宜立即缝合，可开放换药，但愈合时间长，易发生切口疝。术后应用有效抗生素，短期全胃肠外营养( TPN)治疗，可促进伤口愈合，减少伤口再裂开。
& & 案例56掌声在角落里响起
& & 患者，男性，68岁。身体一向很健康，但最近感觉不舒服，心情郁闷。上医院看病也没有查出什么大问题。晚上10点多钟，突然全身酸痛难忍。便戴着老花镜找出从前家人用过的&布洛芬&按照惯例吃了2片，1小时后身体疼痛不见好转。老人又仔细看了药瓶说明，上面的字样很小，但可以清楚辨认出&25~50mg&&的字样。老人不懂什么意思，但以前老伴有过吃&联苯双酯每次10~20粒&的经历，认为这种药也是&每次吃25&50片&o确认后便以最小剂量吃了25片，约半小时后出现心慌、头晕、恶心等症状急诊。紧急处理后病情好转。老人的诉说使急诊护士心情久久不能平静。对此，护士不仅对这位老人的用药进行了详细指导，同时以此为例，在输液中心开展了&怎样才能正确理解药品说明书&&的知识讲座，每天对前来输液治疗的病人电视循环播放，直观、形象地帮助病人理解用药常识。护士的这种做法使每一个前来视听的病人及家属拍手叫好，得到了社会的高度赞同。
& & 案例分析
& & 1．药品说明书是正确用药的依据，具有法律效应。我国《药品管理法》明确规定，任何药品必须有规范的药品说明书。但是，药品说明书无论瓶签还是附加内容，都存在字迹小难以辨认、专业术语不容易看懂等诸多方面的缺陷，从而难以发挥应有的作用，服药错误的事例经常发生。
& & 2．普及用药知识，提高人民群众用药安全知识教育是防止差错的关键。
& & (1)&用法&是指服用药物的方法，是正确用药的前提。饭前服用是指用餐前半小时服药；饭后服用是指用餐后15-30分钟服药，如阿司匹林等；空腹即餐后3-4小时服用，如驱虫药；睡前即睡觉前30.60分钟服用，如安眠药。按照说明书提示服药，有利于药物吸收，发挥最大治疗效应，减少不良反应。
& & (2)&用量&，说明书所指的用量大多为成人用量。要教育病人用药前一定要看清楚每次用量单位是&片&还是&毫克、克&，分清楚每片药物含多少&毫克&或&克&。老百姓大多喜欢以&片&而论，但目前为了科学用药，大多数药物用量以&毫克&或&克&为主。一般18岁以上用成人量，60岁以上的老人用成人量的3/4，小儿用成人量的1/3-1/2或根据说明书体重用量折算实际用量。
& & (3)&每日3次&是通过药理研究，根据药物在人体内的代谢速度确定的服药规律，将一天24小时平均分为3~4个时段，每8-6小时服用一次，保证体内稳定的血药浓度。若按每日3餐时间服药，则会使白天血药浓度过高．造成相应脏器负担过重，而夜间又达不到治疗的有效血药浓度。所以，要教育病人服药时应按照药品说明书提示的&每8小时&或&每6小时&一次，科学合理分配服药次数。
& & (4)&注意事项&是对用药期间的相关要求。如服用&康泰克&时避免从事高空作业、驾驶员等危险性工作，以免出现头晕、反应迟钝时发生意外；服用&卡托普利&时定期查血钾等；服用&氯丙嗪&时注意体位变化：防止发生体位性低血压；使用&头孢菌素类&药物时避免饮酒等。这些事宜必须向病人交代清楚。
& & (5)&不良反应&不是人人都会出现，其发生与很多因素有关，如年龄、体质、病情、饮食、饮酒等。目前，有些药品将可能发生的反应均列在说明书上，哪怕是极其罕见的反应。所以，使许多病人服药前即产生不安全感。是药三分毒，任何药物长期服用都会产生不良反应，一般停药后会慢慢消失。若反应较重时，可以更换药物或停用。
& & (6)&慎甩或禁用&。慎用是指谨慎用药，必须使用时在医护人员密切观察下可以服用，发现问题及时停药；禁用是绝对不能使用这种药物，如有青霉素过敏史者应&禁止使用&青霉素类药物。
& & 3．加强责任心教育，药剂人员发药时一定要反复讲明使用方法，尤其加强对视力残疾、老年人、听力障碍病人的管理。
& & 案例57& 纠正减肥饮食堡竖
& & 患者，女性，14岁，初中二年级学生。小学期间肥胖，同学们起外号&小冬瓜&，这个绰号一直伴随她走完了小学生活，原以为小学毕业后就可以结束这个烦恼。没有想到进入初中，同学们同样以&小冬瓜&代称，以致没有人知道她的真实姓名。为此，这位少女下决心减肥，坚持不吃主食，体重逐渐下降至30，40kg，重度营养不良，不能很好胜任学习任务，家长非常着急。住院后在护士的耐心引导下，女孩转变了原有的饮食及减肥观念，改变了原有的饮食习惯，营养状况逐渐好转。出院随访进食良好，身体恢复很快。
& & 案例分析
& & 1．尽管肥胖可以引起许多健康问题，但饮食的误导也可以导致诸如贫血、营养不良、骨质疏松等严重疾病，发育期及育龄期女性因铁和钙摄入不足更容易患这些疾病。
& & 2．护士完全可以为控制体重的人提供忠告，使其认识到，严格地限制饮食只能短期减肥，而过一段时间又会恢复。最重要的是要认识到自己是否超重，不要一味追求苗条而采用不健康的饮食方式。WHO建议，限制碳水化合物饮食与体育锻炼相结合是最佳的减肥方法，护士在这方面应起重要作用，纠正人们对限制饮食而减肥的误解可使人们更好地理解什么是好的营养，如何预防体重增加等问题。
& & 3．据报道，50%的少女愿意少吃一餐以实现减肥的愿望，但少吃一餐可影响食欲的调节，忽视正常的饥饿。这又可导致过度饮食，特别是晚上，增加了能量的摄取。因此，每日少吃一餐的人体重减轻后更容易恢复原有的体重。
& & 4．控制体重，关键是规律进食，有规律地参加体育锻炼。饮食中只含单一食品，如汤或蔬菜含热量低，可致热量摄取极其不足。这类饮食法使人处于半饥饿状态，容易产生严重的健康问题，如电解质紊乱、营养素缺乏，具有严重的潜在性危险。一般认为饭前进食某些食品有助于减肥，如葡萄有助于减少脂肪，这种看法也是错误的，如果的确减肥了，也是由于减少了能量摄入或使用了安慰剂所致。营养，如何预防体重增加等问题。
& & 3．据报道，50%的少女愿意少吃一餐以实现减肥的愿望，但少吃一餐可影响食欲的调节，忽视正常的饥饿。这又可导致过度饮食，特别是晚上，增加了能量的摄取。因此，每日少吃一餐的人体重减轻后更容易恢复原有的体重。
& & 4．控制体重，关键是规律进食，有规律地参加体育锻炼。饮食中只含单一食品，如汤或蔬菜含热量低，可致热量摄取极其不足。这类饮食法使人处于半饥饿状态，容易产生严重的健康问题，如电解质紊乱、营养素缺乏，具有严重的潜在性危险。一般认为饭前进食某些食品有助于减肥，如葡萄有助于减少脂肪，这种看法也是错误的，如果的确减肥了，也是由于减少了能量摄入或使用了安慰剂所致。
& & 案例58预防门诊病人家庭用药错误
& & 患者，男性，56岁，支气管哮喘。住院期间病情控制十分满意，护士教会病人正确使用各种药物及用药规则。回家后一直用得很好，但2周后的一个晚上忘记了用药，第2天早上感到呼吸困难，遂想起昨晚忘记了用药。为了弥补少用药量，患者立即拿来舒喘灵喷雾剂喷了2喷，不见病情好转，半小时后又喷了2喷，仍然没有缓解，而且呼吸困难越来越重，他感到非常紧张，认为是药物质量有问题，又寻找已有几个星期没有用过的舒喘灵喷雾剂。在1小时之内连续使用了2个剂量的药物，最终使病情得以缓解。但2小时以后，病人开始感到心率加快，极度紧张，随之呼吸困难逐渐加重。最后不得不急诊。经对症支持治疗及心电监护，心动过速及呼吸困难缓解。医生问病人为什么增加用药次数，病人回答&试图弥补漏用的药量，没有想到闹成这个样子&。
& & 案例分析
& & 1．在指导病人用药和进行其他护理时，可利用多种感观法有助于强化学习，如利用录像带或录音带以强化语言指导。重复示范仪器用具的适当用法，如吸入器或喷雾器，反复指导患者在家中使用的有关注意事宜。
& & 2．医院管理人员可以尝试着制作统一标准提供病人用的表格，上面列出一些医院和个人最常用药物，空白部分用于个别指导。在指导中可写明如何应付药物产生的副作用及症状，尤其是出现副作用后何时向医生报告，如何处理病情急性加重及何时求治。
& & 3．举办护理人员学习班，讲述如何有效地加强和提高各年龄段及各种文化水平病人的用药知识。利用护理大查房或类似讨论会，给病人现场讲解有关新药使用时容易犯的错误及安全用药准则。
& & 4．随着医疗体制的改革，当前强调病人&小病进社区，大病进医院&以及缩短患者住院治疗时间等一系列举措，这种对病人实行整体完善的教育尝试是有价值的。只有通过不断改进教育方法，才能保证病人教育的有效性及病人用药的安全性，提高用药护理质量。
案例59指导病人整片吞服药物
& & 患者，女性，26岁，甲状腺机能亢进，慢性咽炎。服用抗甲亢药物一年多，治疗效果不佳。住院治疗期间，护士发现病人服药时常将药片研碎，然后像小孩服药那样用开水溶化后服用。询问时病人说：& &我从小患慢性咽炎，吃大块或较硬质食物时都不能下咽，吃药就更不用说了。药片一到嗓子眼就恶心发呕，从小吃药就这样&。病人的一番话提醒了护士，疗效不佳很可能与不规范服用药片有关。护士每天首先帮助病人吞服小冰块，然后训练整个药片吞服方法，最后病人终于学会了怎样吞服整个药片，治疗效果自然逐渐显效出来。病人及家属感激地说：& &多年的老毛病终于让你们给解决了&！
& & 案例分析
& & 1．实际生活中发现病人吞服整个药片有困难时，将药片分成几块或研碎服用，这似乎已经成了用药常规。在各个医院里，护士将研成粉末的药或装在胶囊中的药粉溶入开水中让病人服用也是常事，有时对鼻饲病人还将研碎的药粉通过鼻饲管给药。为把药片研碎，大多数医院的药房及治疗室均配置研药器具。然而，这些做法对某些内服片剂药物来说，未必合适，甚至还存在很大潜在危险。
& & 2．目前，有许多药物每天只需要服用一次或两次即可维持有效血药浓度。为了达到这个相当恒定的药物浓度，药品生产厂家专门设计将药物装入一个不溶性的壳体中，使其以一种缓慢的速度逐渐释放出来发挥药效。当服用这类药物时，如将其研成粉末状或分成几块，则改变了它们的释放方式，也可能引起严重的药疗差错。分成小块、研成粉末甚至将某种药物咀嚼时，破坏了壳体缓慢释放药物的特性，结果会导致最初对药物的超剂量吸收，随后出现药物有效浓度的下降并一直维持至下次服药。病人所面临的危险，首先是药物毒副作用的影响；其次则是伴随而来的低药物浓度，很容易引起各种并发症。
& & 3．护理人员在进行健康教育时，将必须整个吞服而不能研碎、分成小块或嚼碎服用的药片提供给病人。目前，不能被切割、研碎、分块或嚼碎服用的常用药物有：氨茶碱、阿司匹林、扑尔敏、安定、吗啡、硝苯吡啶、胰酶、氯化钾片、普鲁卡因胺、奎尼丁、茶碱、美托洛尔、维甲酸乙酯、昂丹色唑等。
& & 4．对整个药片吞服有困难者，护理人员应向病人介绍易于吞服的辅助方法，如吮吸冰块或冰棒能加强吞咽反射并可增加唾液分泌；鼓励病人吞咽时头向后仰；在试图吞咽之前用冰块在胸骨切迹或后颈部按摩；嘱病人使用凉开水或温开水服药；服用胶囊药时尽可能低头。这些方法均有助于整个药片的吞服。
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