静脉切开取栓术治疗下肢深静脉血栓形成
作者：[1]&单位：北京大学第三医院[1]&&
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上个世纪对下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis of the lower extremity, DVT）的治疗以抗凝疗法为主，成为治疗DVT的标准疗法。对急性DVT的抗凝治疗只是控制血栓的繁衍和扩展，可减少肺栓塞，但结果却令人失望。低分子肝素及长期口服华法林抗凝治疗一直作为急性DVT 的标准治疗方案。但部分患者即使在规范、充分的抗凝治疗后仍会出现慢性下肢静脉功能不全症状，严重影响患者的生活质量。
1　下肢深静脉血栓形成治疗的演变 365医学网 转载请注明　　上个世纪对下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis of the lower extremity, DVT）的治疗以抗凝疗法为主，成为治疗DVT的标准疗法。对急性DVT的抗凝治疗只是控制血栓的繁衍和扩展，可减少肺栓塞，但结果却令人失望。低分子肝素及长期口服华法林抗凝治疗一直作为急性DVT 的标准治疗方案。但部分患者即使在规范、充分的抗凝治疗后仍会出现慢性下肢静脉功能不全症状，严重影响患者的生活质量。有报道，有髂股静脉血栓病史的患者，90％最终会发展成有明显症状的深静脉血栓形成后遗症，其表现为下肢肿胀、疼痛、下肢静脉性跛行（约40％）和溃疡（约15％）。经周围静脉的系统溶栓治疗虽能使少数(约1/3）患者的血栓可完全或部分溶解，使下肢深静脉完全或部分再通，但结果仍不能令人满意。 365医学网 转载请注明　　用静脉切开取栓术（手术取栓，下同）治疗DVT始于20世纪初，在50年代末60年代初期间 Mahorner等用手术取栓治疗了大量DVT患者。理论上讲，手术取栓预防了致死性肺栓塞和静脉性坏疽，也预防了血栓后综合征（post-thrombosis syndrome，PTS）。但1968年Davis报道了Haller和Abrams一组的长期随访结果却显示患者的PTS和瓣膜功能不全反而发展了。值得指出的是，当时球囊取栓导管尚未问世或尚未普及，可用以解释失望的结果。因此，很多以手术取栓治疗DVT的作者对此产生怀疑并放弃手术治疗。1963年Fogarty等采用球囊取栓导管使手术取栓更容易，更安全，更有效。提高了治疗效果，但因其复发率仍较高，未能使手术取栓广泛开展，不少作者采用暂时性动静脉瘘、术后局部肝素或溶栓剂灌注作为减少早期血栓再发的方法，但结果仍不理想。只有少数单位仍在争议中继续探索用手术取栓治疗DVT。探索中发现，未解除下肢静脉流出道（以左髂总静脉为主）梗阻是手术取栓术后复发率高的根本原因。术中未处理髂静脉梗阻的手术取栓的治愈率仅约1/3。而处理了髂静脉梗阻的手术取栓可使治愈率提高到70％～80％。这样的结果使手术取栓被国际静脉专家认可，并在DVT指南和慢性静脉疾病的指南中得到推荐，使得手术取栓不再有大的争议。只是因相关的询证依据欠缺，得不到更高级别的推荐。 365医学网 转载请注明　　进入本世纪后，治疗DVT的观念有很大改进。更注重清除血栓和解除流出道梗阻，从而降低或消除PTS，成为治疗DVT的基本原则。随着介入设备和技术的发展，使DVT的治疗又增加了新的微创治疗手段。诸如：Amplatz血栓消融器、超声消融术，Oasis血栓消融术、Straub Rotarex血栓旋切器以及药物机械取栓术(pharmacomechanical thrombectomy，PMT)等相继问世并用于临床，使DVT的治疗方法多元化。 365医学网 转载请注明　　值得一提的是美国Firginia州Wallace等开创的导管直接溶栓（Catheter-directed thrombolysis，CDT）法治疗的6例DVT，溶栓时间1～12d，全部治愈。 365医学网 转载请注明　　Broholm等共收集有关CDT的文章236篇，但仅11篇包括979条下肢符合标准。经CDT治疗的DVT的6－12个月的通畅率为60％～95％，6年后的通畅率为82％。只有2篇报道死亡率近1％。主要并发症如需手术清除的血肿1％～11％，次要并发症最多的是穿刺点出血(18％)。 365医学网 转载请注明　　CDT疗法的迅速发展，现在几乎成了我国治疗DVT的主流疗法。但目前的各种微创疗法不能完全代替手术取栓术。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明2　手术取栓的优势和不足 365医学网 转载请注明　　尽管目前治疗DVT以各种微创的介入方法为主，但手术取栓术完全符合DVT治疗的基本原则，仍有其优势。手术取栓的主要优势：1）可迅速清除血栓，恢复静脉的通畅性，使梗阻的血管重新开放；2)及时缓解肢体远端静脉的高压状态，缓解静脉壁水肿及炎症反应，避免静脉壁结构与功能的改变；3) 尽快取出游离在静脉内的大块血栓，是阻止肺动脉栓塞最有力的措施；4）保存尚未破坏的深静脉瓣膜的结构及其功能。5）减少医生和患者的射线暴露时间和次数；6)经济，手术取栓与CDT或PMT相比，花费明显降低。 365医学网 转载请注明　　除此之外，还有不可替代性：对于股青肿或股白肿的患者来说，手术取栓能迅速清除血栓，尽快开通下肢深静脉，阻断股青肿或股白肿进一步发展,以达到救肢，甚至救命的目的。时间就是生命，就目前的各种疗法中，没有哪一种方法比手术取栓更快，更有效。在这种情况下，急性期手术取栓优于非手术取栓，CDT或PMT也不能替代手术取栓。 365医学网 转载请注明　　与CDT和PMT相比，手术取栓尚存在以下缺点：1）出血较多，主要出血是腹股沟以下的血栓驱除过程中，但这种出血是可控制的，是在可接受的范围内的。对机体无明显影响。2）小腿静脉内的血栓常遗留，清除不彻底。但对下肢深静脉系统的整体影响不大。相当于把混合型DVT变成周围型DVT。3)时间窗窄，手术取栓最好在发病7d内进行，超过7d手术取栓的效果不满意。 365医学网 转载请注明　　手术取栓与CDT和PMT各有其优势，也各有其不足之处，这就需要我们取其长而避其短。针对患者的条件和本单位的情况采取个体化治疗[8]。对早期(&7d)DVT用手术取栓治疗，而对超过7d的DVT采用微创的CDT或PMT治疗。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明3　手术取栓的适应证 365医学网 转载请注明（1）中心型(髂股静脉型DVT和近端DVT)、混合型(全肢型DVT)； 365医学网 转载请注明（2）病程&7d； 365医学网 转载请注明（3）抗凝禁忌或失败； 365医学网 转载请注明（4）溶栓禁忌； 365医学网 转载请注明（5）年龄&70，岁预期寿命&1年； 365医学网 转载请注明（6）对造影剂过敏； 365医学网 转载请注明（7）CDT或PMT失败而无手术禁忌者。 365医学网 转载请注明需要指出的是，抗凝失败、CDT或PMT失败后往往已错过最佳的取栓时机，应尽量避免。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明4　手术取栓的操作程序 365医学网 转载请注明　　手术取栓的操作程序应遵循以下顺序进行。 365医学网 转载请注明4.1　先清除髂静脉内的血栓并确定髂总静脉有无狭窄 经腹股沟切口，暴露股总静脉并切开后，应先用F8-10（或F7）取栓导管取出髂静脉内的血栓。取栓过程中，当取栓导管经股总静脉切口缓慢插入20cm后，以球囊能耐受的最大容量充起球囊(F8-10为4ml，F7为2.5ml），而后缓慢牵拉取栓导管取栓，在牵拉取栓导管的过程中遇到阻力，即可确定髂总静脉有狭窄。这时，边回抽球囊内的液体，边牵拉取栓导管，当球囊内的液体仅剩一半时才能通过狭窄处（通常有突破感），即可认为髂静脉狭窄&50％(通常F8-10或F7取栓导管在球囊充满的切开下在髂总静脉内无阻力）。如果球囊内的液体完全抽出时才能通过，即可认为髂总静脉已接近闭塞。这时先把髂静脉内的血栓尽量取净，以备下一步的操作。如果在无阻力的情况下顺利清除髂静脉内的血栓，说明髂静脉无明显狭窄，即可进行腹股沟下的下肢深静脉血栓的清除。 365医学网 转载请注明4.2　髂静脉狭窄或闭塞的处理 髂静脉的血栓取净后如有髂总静脉狭窄或闭塞，应先处理髂总静脉病变(PTA，或STENT)。完成髂总静脉病变的处理后，建议从股静脉切口向髂静脉内注入40ml肝素液(5000U肝素加入500ml生理盐水配成)，阻断股总静脉切口的近心端，以防阻断后血栓形成。 365医学网 转载请注明4.3　清除腹股沟以下深静脉内的血栓 从患肢腓肠肌的远端开始循序向上挤压，把血栓驱除。如果趋栓不彻底，可考虑顺行取栓，或在DSA监视下，可在导丝的引导下将取栓导管通过各个瓣膜送至远端后顺行取栓。.必要时，于小腿内侧中部纵切口，经胫后静脉顺行取栓。 365医学网 转载请注明　　这样的顺序是有道理的。如果先清除腹股沟以下的血栓，再处理髂总静脉的病变，清除后需阻断股总静脉，必然使下肢所有静脉都处于血流停滞状态。这期间，在处理髂总静脉狭窄或闭塞的操作过程中，股N静脉内可能又形成了新鲜血栓。髂总静脉的病变处理后开放股总静脉，在髂静脉梗阻解除的情况下，新形成的血栓可能马上随血流脱落，而造成致命性的肺栓塞。另外，还有一个方便，就是血栓保留在股N静脉内，不必阻断股静脉，使股静脉免去了长时间的阻断钳的钳夹，减少了阻断钳对静脉壁的损伤，同时使手术视野不受阻断钳的干扰。驱除腹股沟以下的深静脉血栓过程中，已开放的髂静脉内的血流不受干扰，髂内静脉的血流仍在运行，不必担心这期间髂静脉内的血栓形成。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明5　术后处理 365医学网 转载请注明　　如无抗凝和溶栓禁忌，术后可经患肢远心端静脉交替输入抗凝、溶栓和祛聚药物，使患肢深静脉内保持较高的有效药物。我们的做法是，在缝合股静脉切口前，在一大隐静脉分支内置入一细导管，另戳孔引出固定，术后即可经该导管持续交替输入以上药物，2～3天后即可拔除。但该导管不能用于如抗生素等其它液体输入，以防药物刺激静脉壁导致血栓形成。患肢弹力绷带包扎，抬高患肢，主动或被动活动踝关节，以加速患肢深静脉的血流。2～3d后，如无造影剂过敏，可经静脉内置入的导管造影，观察髂静脉通畅情况，满意后可拔出导管，下床活动。改为低分子肝素和华法令抗凝，INR达到2左右时，停止低分子肝素，用华法令维持抗凝。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明6　关于暂时性AVF的作用 365医学网 转载请注明　　　Plate 等报道暂时性动静脉楼(AVF）的建立可提高取栓深静脉的血流量及血流速度，促进取栓深静脉及切口早期内皮化，提高其远期通畅率。多就近取材，于切口内游离一大隐静脉分支与股动脉作端侧吻合，吻合口直径13～15mm为宜。过大易影响患肢动脉血供及静脉回流，甚至因回心血量增加而发生心力衰竭；过小则可能形成血栓而堵塞，影响效果。暂时性动静脉瘘结扎时间通常选择在术后2个月左右，此时取栓深静脉内皮已完全恢复。 365医学网 转载请注明　　　大量文献证明，经手术取栓联合髂静脉腔内介入治疗 Cockett 综合征可迅速解除梗阻，彻底清除血栓，恢复深静脉通畅，降低了DVT 的复发率和PTS的发生率。有条件的单位可积极开展。这里需要强调的是，左髂总静脉的严重狭窄或闭塞在DVT中非常常见，清除血栓和解除梗阻应同时进行。只是取栓而不处理梗阻，术后近期（几天内）DVT即将再发。梗阻的处理不但对手术取栓是成功的关键，也是其它微创方法如CDT成功的关键。因此，没有介入设备和条件的单位不建议开展手术取栓治疗DVT。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明7　小结 365医学网 转载请注明　　发病的时间窗是手术治疗的关键，因为发病时间过长，血栓机化，会导致取栓导管无法通过，取栓不能彻底，静脉内膜重度损伤等并发症。因此，有手术取栓条件的，最好在接诊DVT患者后，对有手术取栓适应证的患肢直接进行手术取栓，不必等待抗凝无效或系统溶栓失败后再进行，这样会错过手术取栓的最佳时机。
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作者简介单位：北京大学第三医院简介：1970年毕业于北京医学院（现为北京大学医学部），分配在北京医学院第三医院（现为北京大学第三医院）至
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我的下肢深静脉血栓已经机化了，形成 完全阻塞，不能采取手术治疗，只能采取口服抗凝药和迈之灵，得服用三个月会让血栓溶解吗
问：我的下肢深静脉血栓已经机化了，形成 完全阻塞，不能采取手术治疗，只能采取口服抗凝药和迈之灵，得服用三个月会让血栓溶解吗
病情描述：
下肢深静脉血栓已经机化了，形成完全阻塞，不能采取手术治疗，只能采取口服抗凝药和迈之灵，会是血栓溶解吗你好！我的下肢深静脉血栓已经机化了，形成 完全阻塞，不能采取手术治疗，只能采取口服抗凝药和迈之灵，得服用三个月会让血栓溶解吗你看彩超吧，早上做的通不了一个月了这边医生已经不建议手术了通不了会怎么样现在走路久了会胀的难受现在吃利伐沙班，穿了
患者资料：
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内科 主治医师
医生擅长：
本人擅长擅长心血管内科、普通内科疾病的诊疗。
医生回复：因不能面诊，医生的建议仅供参考
你好！我的下肢深静脉血栓已经机化了，形成 完全阻塞，不能采取手术治疗，只能采取口服抗凝药和迈之灵，得服用三个月会让血栓溶解吗
我可以看看静脉彩超结果吗
这个要看你闭塞的情况
你看彩超吧，早上做的
什么原因导致的血栓
你的血栓比较重
靠这些药物是通不了的
手术长期卧床
什么时候血栓的
多长时间了
通不了一个月了
这边医生已经不建议手术了
哦，那经过溶栓治疗还是有希望通一些的
你这种情况不可以做手术的
通不了会怎么样
可以溶栓治疗
但是要预防他向上延伸
现在走路久了会胀的难受
穿弹力袜了吗
现在吃利伐沙班，穿了
今天医院刚配的
吃华法林就可以
利伐沙班太贵了
效果好一些吗
我了解的情况是一样的
已经开了一个月的量
利伐沙班唯一的好处就是不用查血凝
华法林要经常查血凝
医生就是这样说的
那我吃利伐沙班吧
你要是有调节就吃这个也可以
医生说服用三个月
三个月时间不够
我们这边的病人我都建议他吃2年华法林
没条件也吃吧，查血凝太麻烦，我们当地医院很差
预防血栓加重的
血凝多久查一次
但是你这种情况，我建议你溶栓治疗，还是有希望能通一些的
溶栓治疗服用什么药物好点
溶栓药物应用危险性很高
我不能在网络上建议你应用的
必须在医院密切监测下使用
迈之灵是溶栓的嘛
他是促进静脉回流的
没有任何溶栓作用
华法林和利伐沙班是抗凝的，只能预防加重，不能溶栓
为什么医科大的教授不建议我住院呢
现在各大医院都是血管外科，
没有血管内科
就是说都是要手术的
如果不需要手术的都不收的
不建议手术，说没意义
我认为所有的都不需要手术
溶栓的中药可以试试吧
但是要配合溶栓的西药
吃这个应该副作用小一点
这个我自己不敢用
教授又不开
国内有专门治疗血栓的专家
其实手术是不是危险性更大
那个医院可以建议一下吗
你在那个城市啊
广西，浙江都得
你是那个医院的
我是县医院的
治不了你这个病
如果不嫌远
你可以去找雷小明教授看看
你可以在网上看看他的资料
那我考虑一下吧，这个病穿袜子也可以改善的吧
我的几个病人都是去他那里看好的
可以预防的吧
我早上看了
穿袜子可以改善症状
这个病真要命啊，哎，花钱又遭罪
只要能控制住，会慢慢好的
我看过20几例了，大部分恢复的挺好
我的算比较严重的吧
发病很快的
都是你这样的
那我可以热敷和按摩的嘛
多走路还是少走路
平时都不能久站对吗
久坐也不得？
所有能导致静脉高压的都不可以
那都躺着怎么的，我得上班赚钱呀
尽量少站呗
只能是尽量了
医院500多，进口的
那会好一些
那可以适当坐坐和走走了吧
当然可以了
好像走路比站着舒服一些
避免久坐、久站就可以
走路可以？
躺着也行是吧
三七粉可以服用吗
我搭配丹参粉的
三七粉好像是止血的呢
活血止血的
那我放心服用了
我要上门诊了，明天再聊吧
我之前吃的复方血栓通和丹参片，现在医院开了迈之灵和利伐沙班，那我停了
之前的药吗
最后一个问题
利伐沙班是抗凝的
要一起服用？
中药不能替代利伐沙班的
要复方血栓通和丹参片可以停了吧
利伐沙班医生说服用三个月，这三个月肯定不能停是吧
一天都不能间断吗
那谢谢你的回答了，你真的挺专业的，谢谢你，李医生
好的，明天回访你
没关系，我会经常回访你的
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你输入的年龄不正确,请确认静脉血在医学上常见于一些下肢手术或者产后，严重外伤，急性感染等着之后。是有各种原因所导致的小腿静脉回流压力变小，静脉回流速度变慢，从而导致静脉血栓。静脉血栓临床最常出现在左腿小测，剧烈疼痛，慢慢浮肿发白。一般出现在手术后两个星期左右。长期卧床导致血液回流受阻，易于引起静脉血栓。严重的时候至下腔静脉，可能会导致肺梗塞和肺梗死。所以一当有不适，要及时去医院检查就诊。
步骤/方法：
1静脉血栓因为常见于手术后，所以在手术之前要进行有效地预防。增加抗凝素的使用，能够有效促使血栓溶解。静脉血栓的预防也横重要，同时要有警惕的意识，如果术后有不适，要及时就医。免得越拖时间越长。
2在进行手术后，要注意用湿热敷腿，尽快消除水肿，要多进行有效的按摩，促进血液循环。要尽快下地，多练走路，这样能够有效防止静脉血栓。并且减轻在病床上的疼痛。恢复起来也是很快的。
3静脉血栓的回复要看血栓的严重程度，要及时发现不适，及时就医，并根据医生的加以进行手术或药物治疗，在饮食和休息上多注意，适量的运动，相信很快就可以恢复。保持一个乐观的情绪很重要。
注意事项：
静脉血栓在预防上要多加注意，同时要及时就医，根据医生对自己的建议进行相依昂的治疗。只要能够做到这些，半年多久可以恢复，记得要保持心情的愉悦。
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咨询实录推荐下肢静脉血栓哪些必须手术治疗？
是否需要手术治疗要看病情的程度，急性血栓形成阶段可给予全身或局部溶栓治疗。由于介入治疗的广泛开展，现在早期的急性血栓形成介入下溶栓治疗后患者治愈率也较高。对于晚期慢性的下肢深静脉血栓如果机化后完全阻塞管腔则只能是手术治疗，可采取血管转流术，直接血管切开取血栓危险性较大其术后血栓复发率也非常高。