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心衰病人死前都有这样的表现
生老病死是大自然的规律，在很多时候我们看到有很多的人在临终前都是有一些比较明显的征兆。心衰是心脏的收缩功能和或舒张功能发生障碍导致的心力衰竭，这种病一旦发生危险性极大，而且很容易导致死亡，那么心衰病人临终征兆有哪些呢？
心力衰竭是由于心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等任何原因引起的心肌损伤，造成心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血或充盈功能低下。它可以分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭。
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微信扫一扫滕彦娟& 高美芳（上海第六人民医院心内科& 200233）
【关键词】 心衰；护理；姑息治疗；自我护理
&&&&&&& 中国是心衰发病率较高的国家之一，值得注意的是，我国心衰的&后备军&阵容巨大，包括200万的心梗患者，6000 万的糖尿病的患者及1.2 亿的高血压患者，另外还有6000 万的肥胖儿童，这将是我国未来心衰暴发流行的潜在危险。应对心衰已经刻不容缓。
&&&&&&&&&促进心衰病人坚持执行疾病管理中自我护理（self-care illness management）策略常与积极的健康结果相联系。然而，我们几乎不知道任何关于&病入膏肓&人群，即那些即将迈向死亡的晚期心衰病人中的自我护理和健康结果的关系。临床医师和研究者们必须明确晚期心衰病人对自我护理措施的定义，例如，疾病管理中自我护理的意义对劳力时产生症状的病人和休息时便有症状的病人来说会有一定区别。我们的挑战便是为病人、病人家庭及保健系统开发出最简单、最便捷的，针对最有意义的治疗护理成果的疾病管理中自我护理措施。
&&&&&&&&&改善心衰病人的自我护理是一项国家优先项目。许多文献说明都有例证表明，晚期心衰病人在临终时常会有一系列因不恰当管理而产生的心理、生理症状，甚至在病人休息时也会出现这些症状，它们包括机体功能状态的下降、频繁发作的恶化症状而使病人不得不住院及最终生活质量的下降。
&&&&&&&&&促进心衰病人坚持执行疾病管理中自我护理的策略与一系列积极的健康结果相联系，这些健康结果包括住院与死亡风险的降低、会产生负担的症状的减少以及生活质量的提高。然而，我们几乎不知道任何关于&病入膏肓&人群，即那些即将迈向死亡的晚期心衰病人中的自我护理和健康结果的关系。
&&&&&&&&&在本文中，疾病管理中自我护理被定义为一种自然产生的决策过程，涵盖维持生理稳定状态的行为选择（自我护理维持self-care maintenance）以及对症状出现时的反应（自我护理管理self-care management）。晚期心衰被定义为一种严重心功能不全的状态，患者在休息或轻微用力时即出现明显的呼吸困难、疲乏或者其他与终末器官灌注不足相联系的症状，即使采取一切治疗手段也难以纠正。
&&&&&&&& 本文假设病人们已经从他们的医疗服务提供者处得到了最佳的心衰药物治疗。不良的药物管理将对晚期心衰病人及其家庭带来难以承受的负担，无论怎样的姑息治疗措施都无法完全克服。
&&&&&&& 1& 晚期心衰病人的自我护理与姑息治疗
&&&&&&&&&姑息治疗使用整体的、多学科的方法来治疗患有威胁生命的疾病的病人。姑息治疗的本质超越了症状治疗，它包含提高病人及其家庭的生活质量和决策质量、功能最优化、提供自我成长的机会。姑息治疗是综合性的，本质上以病人为中心，同时也将病人家庭置于治疗过程中的重要位置。在病人走向死亡的过程中，它通过给予病人延长生命的希望，或给予病人保持尊严和安宁的希望，来支持病人及其家庭对未来的希冀，从而确保生命延续。真正的姑息治疗需要多个专业医疗人员的投入来满足重症病人及其家庭的复杂需要。
&&&&&&&&&因此在《高质量姑息治疗表》中表示：在晚期心衰的姑息和支持治疗中，改善疾病管理中自我护理并不特别涵盖于濒临死亡患者的优先考虑中。姑息表现量表（the Palliative Performance Scale）常被临终关怀医院用来评估病人的机体功能状态，其中也包括自我护理，但此处的自我护理被定义为参加日常生活活动的能力，如洗澡、移动、如厕、进食等。
&&&&&&&&&再者，对一些指导临终和姑息治疗的关键概念模型的调查研究发现，这些模型中并不包括将疾病管理中自我护理作为临终和姑息治疗的核心。在其中一个包含自我护理的模型中，自我护理被认为属于临终生活质量的生理层面，但是在这个模型中，自我护理首先与个人生活自理联系在一起，而不是与疾病管理联系在一起。虽然这些概念模型本质上并不包括疾病管理中自我护理，但每个模型都确实考虑到临终时明确的决策制定的重要性，而这也是疾病管理中自我护理的核心内容。连续贯穿于疾病中，从预防疾病起直至临终。因此，自我管理必须被包含于所有有关医疗体系转变方式的讨论中。与此类似，Pantilat和Steimle敦促自我护理教育应该被包括于心衰的所有阶段，从而改善临终时的总体健康状态和功能。
&&&&&&& 2& 疾病管理中自我护理与心衰治疗的分期
&&&&&&&&&充血性心力衰竭和如何有清醒的认识到管理的症状会导致更好的生活质量，将减少住院的需要。充血性心力衰竭的要求正在进行的医疗管理和日常预定的访问。知道什么时候改变或症状恶化的医疗服务提供者联系，是管理成功的关键。
&&&&&&&&&然而，管理的充血性心力衰竭是做得再好，始终是心脏代偿，或另一种疾病的过程中发生，并导致恶化，充血性心力衰竭的症状，导致心肺功能衰竭，逮捕和死亡的可能性。规划和知道何时寻求紧急关注，临床上将心衰综合征发展过程中的四个阶段（4 期）。前2 期（A 期和B 期）显然尚未发生心衰，但这有助于医务人员早期识别心衰危险人群。A 期和B 期患者的最佳定义是：存在明显可诱导心衰发生的危险因素的患者。例如，尚无明确左心室（LV）功能受损、心室肥厚或心腔变形的冠心病、高血压或糖尿病患者为A 期；而临床无症状、但确实存在左室肥厚和/ 或左心室功能受损的患者则属B 期。C 期是现有或曾有心衰症状伴结构性心脏病的患者，D期指可能需要接受先进专业治疗的顽固性心衰患者。该分期系统旨在完善（而非取代）纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级，后者主要评估了C 期或D期心衰患者症状的严重性。NYHA心功能分级反映了医务人员的主观判断，可以在短期内频繁变化。而且，各级心衰的治疗措施并无显著差别。因此，委员会认为，有必要制订一种能够可靠而客观地识别心衰患者、并且各期心衰有其适宜的治疗措施的分期系统。根据这一新的分期方法，患者或者是病情并未进展，或者是由某一期进入下一期，除非治疗使心衰进程减缓或中止；自发性的病程逆转少见。例如，尽管一位临床已有心衰症状的患者（C期），其NYHA 心功能分级可以随时间出现较大的变化（治疗后或病情进展后），但患者不能回至B 期（未发生心衰）；并且，即使患者处于NYHA I 级，C期的推荐治疗仍然适用。
&&&&&&&&&缺乏对坚持治疗方案的益处的认知也会降低病人的依从。在一项为了更好地认识心衰病人对依从医嘱用药和进食的看法而进行的研究中，有研究发现，大于三分之一的病人无法发现利尿疗法能够减少呼吸困难。同样的，有相似比例的病人未能将低盐饮食和症状的减轻联系起来，虽然他们明白&偏咸的食物对自己不好&，低盐饮食能增加体液流动防止&阻塞&。与心衰治疗本身相关的症状，特别是尿频次数的增加和利尿疗法所带来的尿排量增加，也会降低病人的依从。
&&&&&&& 3& 晚期心衰的症状管理
&&&&&&&&&改变症状需要识别和评估症状、落实治疗和评估疗效。自我护理管理比自我护理维持更进一步，主要在于自我护理管理具有作出关键决策以避免症状恶化和住院的特征。影响自我护理管理的因素包括扰人心神的生理心理症状、多种并发症和可能影响自我护理管理过程的社会经济类要求。可以告知患者心衰症状的自我护理，例如：
&监督执行每天的体重，并记录在日历上这个重量的流体状态。应做每日的体重每天都在同一时间。大多数医疗机构建议使用相同的规模，产生后，小便后，穿着睡衣的同一类型。
&&&&&&&& 大多数人不会每天吃的食物超过2 斤，因此，如果有一个超过20 斤，在24 小时内，立即通知您的医疗服务提供者的体重增加。药物剂量可能需要调整或说明&需要&额外剂量利尿剂。
&&&&&&&& 确保正确和及时采取药物。医疗服务提供者经常要求进行监测血压。自动血压计很容易在大多数药店都有出售。
&&&&&&&& 医疗机构一般会要求监控/限制液体的摄入量。校准测量仪器很容易买到。
&&&&&&&& 炎热或潮湿的天气或气候可导致人服用利尿剂脱水。脱水症状包括：血压低，头晕站立，低尿量，越来越多的弱点，心率快和混乱。如果是渐进的日常减肥，与上述症状，怀疑脱水。立即就医，脱水可导致急性肾功能衰竭而死亡。
&&&&&&&& 大多数医疗机构将建议限制盐的摄入量。
&&&&&&&& 监测尿量。老人MED与扩大的前列腺可能有排尿困难，这可能会导致液体潴留。需要立即就医。
&&&&&&&& 通过增加急促的呼吸或夜间尿频由于夜间睡眠困难，可能是一个迹象，需要调整药物。要立即就医
&&&&&&&& 注意增加无力或活动耐力下降，因为这可能表明小于充血性心力衰竭的适当的管理。
&&&&&&&& 提升腿时可能最小流体保留。
&&&&&&&& 如果氧气已规定，使用的指示。在睡眠时使用氧气会减少气短的症状，并减少对心脏的压力。
&疾病管理中自我护理作为一个决策过程，有赖于病人精确处理信息的能力、应用推理的能力和对大量信息的反应能力。疾病管理中自我护理的老手们（病患）表现出在描述症状、将症状与自我护理行为相联系以及阐释完整认知功能等方面的优势。
&&&&&&&&&晚期心衰时认知功能改变所导致的影响不应被低估为临终自我护理的一道阻碍而已。随&着心衰日益严重，认知受损也将趋于严重，这增加了低质量疾病管理中自我护理出现的风险。难以专心致志、健忘、症状感知的改变、注意持续时间的减少以及记忆力缺损都能与疾病管理中自我护理的困难联系在一起。
&&&&&&&&&对于疾病管理中自我护理的重要性和有效性的个人看法和价值观影响心衰病人的关键结果。这些个人看法和价值观根据个人的健康状况可能各有不同。Hicks和Holm发现，比起心功能较好的病人，心功能IV级的心衰病人更不容易遵从医疗提供者所推荐的治疗方案。这一发现与Rockwell和Riegel的研究结果矛盾，他们发现症状越严重，自我护理行为越优秀。然而，Hicks和Holmes的实验参与者总体上更有征兆。他们认为这可能是因为随着心衰的进展和机体功能状态的下降，患者们感觉到治疗方案疗效的下降。这也可能与患者们将关注的焦点从决策制定转变到其他在临终时显得重要的问题上有关。
&&&&&&& 4& 家庭的干预
&&&&&&&&&研究者们希望获得的患者的成果，例如濒死时觉得安详、与家人人共度时光、获得自己想要的治疗、感受到完满、感受到尊严与尊重，这些结果和有效的疼痛与症状管理对临终时期而言都是必要的。在决定是否需要改为更复杂的自我护理干预措施，同时考虑这对医疗提供者和家庭是否合适时，评估病人的观念和对疾病管理中自我护理所感知到的价值是必不可少的。从自我护理更改为医疗提供者护理能使病人在临终时聚焦于额外重要的成果。
&&&&&&&&&Dunbar和他的同事们论证了聚焦于家庭的干预措施在一组NYHA（纽约心脏协会，New York Heart Association）心功能II级和III级的心衰病人中的影响。与那些接受了教育性干预措施的患者相比，那些接受了聚焦于家庭的干预的病人尿钠减少更明显，这说明了家庭干预的潜在价值。较之低家庭功能等级的患者，有更好自我护理的病人有更高的家庭功能等级。在一个高家庭功能的样本中，一位病人说每次她的症状加重时，她的女儿总是基本按照她的意愿代替她行动。疾病管理中自我护理可以通过家庭成员的积极参与得到改善。
&&&&&&&&&有关自我护理管理的一项调查中特别提到了这项研究是针对晚期心衰病人的。Jaarsma等检验了支持性教育干预对自我护理能力、自我护理行为以及生活质量的影响。超过一半的参与者是休息时仍有症状的患者。支持性教育干预改善了晚期心衰患者们的自我护理行为。然而，这项改善并不能明显改善生活质量或机体功能状态。干预组的症状严重度和痛苦只是轻微减少了。笔者的疑问在于，在如此复杂的群体中，加大干预力度或增加额外的干预内容是否能够改善生活质量结局。
&&&&&&& 5& 推进晚期心衰病人疾病管理中自我护理的科学研究
&&&&&&& 几乎没有研究是专门针对晚期心衰病人临终时期对疾病管理中自我护理的需要而进行的。在先前研究中的特异性淘汰标准，例如认知受损、症状急性加重、或者肾脏灌注不足并不能充分解释先前的研究中缺乏晚期心衰病人这一情况。
&&&&&&& 涵盖病情危重的终末期病人能够体现许多特殊的方法要求，为了使研究确实可信，这些要求必须被满足。例如，使用临终标签可能会让可能成为研究对象的患者感受到消极影响，特别是在现在这种以治愈为主导的医疗文化中。这种理解会非常成问题，因为近几年来总在强调高技术性的心衰干预措施。此外，可能成为研究对象的患者们也许会感到过于病重或被他们的疾病和濒死过程所挫败，以至于不考虑参加研究调查。另一个募集研究对象的阻碍在于一些&警卫员&（家庭和/或医疗保健专家）的存在，他们可能认为他们在保护那些病人免于承担一些重担。
&&&&&&& 甚至在报名参加了研究后，姑息疗法群体也会对研究者产生另一些顾虑。在任何的纵向调查中，知情同意内容总不可能是持久不变的。由于临终患者有潜在的衰弱过程，每次随访都需要询问他们是否愿意继续参加研究。包括丢失记忆和意识错乱在内的认知受损会对数据的可靠性产生负面影响，也会影响持续知晓知情同意内容的能力。
&&&&&&&&&临终调查中存在着基础偏倚，这是由于那些身体机能正常的希望参与实验的患者们常常无法代表那些最为病重的。在姑息疗法的研究中使用代理人来汇报健康结果是一个被讨论了许久的可能解决方法。使用代理人来汇报已经在回顾性实验设计（特别是调查&死亡后&病人的方法）和前瞻性实验设计中被检验过。总体而言，相较于生活质量、抑郁情绪或其他心理症状，患者与他们的代理回答人在机体功能状态、总体健康情况、特定的生理症状这些方面的回答有更高的一致性。症状越确定存在或越容易观察时，需要对症状进行的解释翻译就越少，从而使一致性越高。坚持症状监测和治疗是代理人们显而易见的，但患者在自我护理管理时内在的决策可能与代理人的汇报不同。
&&&&&&&&&晚期心衰病人的代理回答者们可能尤其有益，因为患者的病程改变是不可预测的。疾病症状恶化的不规则性和日渐微弱的机体功能状态都会使病人或代理人的一致性难以得到保证。在纵向研究过程中有效地使用代理回答人来收集数据，能使病人只关注自我护理干预措施，而不用承担填写各种结局的调查问卷的重责。眼下，我们最为推荐的方式是研究者在整个研究过程中，从可用的代理回答人处收集病痛症状和生活质量的数据。
&&&&&&& 6& 晚期心衰病人自我护理研究的未来发展方向
&&&&&&&&&Corner敦促在姑息疗法的模型中应该加入疾病管理中自我护理。她解释说，姑息疗法的措辞，例如症状管理或症状控制，意味着病人处于被动状态而医疗卫生提供者处于主导状态。疾病管理中自我护理并不需要患者完全自给自足。在病人最大潜能下教病人处理疾病的方法是任何自我护理的基础。
&&&&&&&&&临床工作者和研究者们共同定义晚期心衰病人疾病管理中自我护理的干预措施是十分有必要的。疾病管理中自我护理的意义对劳力时产生症状的病人和休息时也出现大多数症状的病人来说有一定区别。对于休息时也有症状的病人，需要有一些简单而有针对性的干预措施来保持他们的负担处于最小状态。例如，简明的疾病管理中自我护理的干预措施可以包括帮助病人暗示吃药的措施，或者是每日测量体重，而不是包括那些为了改变饮食习惯或为了识别、评估症状而设计的宽泛的干预措施。那些照常理医生们会告知有较好机体功能状态的病人们的干预措施，例如症状检测和缓解症状的行为等，告诉制定的医疗护理提供者会更好。简明的自我护理策略的结果不一定会影响生活质量的全局或健康相关的生活质量，但可能会影响其他结果，例如觉得失去尊严、对决定的控制、感到自己是他人的负担。
&&&&&&&&&对疾病管理中自我护理的表现所作出的特定决定应该在病人的选择基础上进行，而不是由医疗卫生服务提供者的坚持来决定。Pantilat和Steimle提出，决定入住临终关怀医院可以让患者获得权力感，并可能改善治疗的依从性。疾病管理中自我护理中的明确决策制定所起的作用也应该被进步探究。在一项心衰成年人的定性研究中，研究对象们在发生急性身心症状时，会立即选择交由医疗卫生专业人士的照顾（例如拨打911急救电话）。当机体功能状态好转，症状严重程度降低时，他们才更关注自我护理。使用临终关怀医院作为一种疾病管理中自我护理的干预环境，可能会有利于捕捉针对晚期心衰病人临终时期的干预措施的效果。
&&&&&&& 7& 结论
&&&&&&&&&对临终时期疾病管理中自我护理的作用的认知十分有限，但改善自我护理，甚至是极轻微的改善，也可以并应该加入姑息疗法的策略中，这一点已经十分明确了。我们的挑战便是为病人、病人家庭及保健系统开发出最简单、最便捷的，针对最有意义的治疗护理成果的疾病管理中自我护理措施。
[1] Carlson, 等.Self-care abilities of patients with HF.
[2] Chriss,等.Predictors of successful HF self-care maintenance.
[3] Jaarsma,等.Self-care and quality of life in patients with advanced HF.
[4] Riegel,Carlson,等.Facilitators and barriers.
[5] Gary.Self-care practices in women.
[6] Hicks,Holm. Self-management decision influences.
[7] Rockwell,Riegel. Effectiveness of peer support in persons with HF.
（收稿日期：）
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心衰病人临终症状是什么呢？
来自：上海市 上海 浏览 997 次
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病情分析： 心衰疾病和心肌梗死的症状是差不多的，很有可能是导致高血压的疾病，特别是影响呼吸顺畅情况，平时应该调节好呼吸的频率，注重自身环境的氛围，很有可能机会感染的风寒。病情是不能耽误的，所以应该吃点药物控制病情的恶化。严重的病情导致的意识紊乱，平时心脏能够受外外界因素，情绪等各方面的影响，具体情况需要在医生的指导下用药，强心剂，吃东能够促进心脏血液循环的药物。
TA帮助了3137人心力衰竭导致死亡的原因是什么？
心力衰竭导致死亡的原因是什么？
09-11-19 &匿名提问
■心力衰竭的症状 心力衰竭是由于各种各样的原因造成心脏的肌肉不能有效地将血液从心脏排出，而引起全身各个器官的缺血、淤血以及器官功能失调，这就是心力衰竭。 心力衰竭最常见的原因是心肌本身的病变，例如心肌梗塞。心肌梗塞时，心脏有一部分肌肉坏死，不能收缩，此时心脏就失去了“供血”的功能。其他的疾病，如长期的高血压、心肌炎、心肌病、风湿性心脏病等都可以最终引起心力衰竭。 心力衰竭最典型的表现是活动后心慌、气短。正常人走3－5层楼梯，会感到心跳加快，有些气喘，休息一会儿就没事了。但是心力衰竭的病人就不是这样。走几层楼梯后就感到严重气急，心脏像要从嗓子眼儿跳出来，而且即使休息20－30分钟，仍感到气急、呼吸困难，甚至心跳越来越快。病情加重者走平路都气急，医学上称为“劳力性呼吸困难”。 有的心力衰竭病人晚上睡觉时会突然憋醒，觉得气不够用，呼吸困难，需要马上坐起来，大口喘气，才会逐渐地好转。这种情况医学上称为“夜间阵发性呼吸困难”。严重的病人需要整夜坐在床上，医学上叫做“喘坐呼吸”。 以上几种呼吸困难都是左心衰竭的常见表现。右心衰竭的病人主要表现为体循环淤血。最典型的症状就是水肿，水肿一般发生在下垂部位。经常可以看到病人的下肢水肿。而且随着心力衰竭程度的加重，水肿的部位也不断发展。有的心力衰竭病人的水肿不明显，而以消化系统淤血为主，如出现消化不良、腹胀、肝脏肿大等。 ■心力衰竭 心力衰竭又称“心肌衰竭”，是指心脏当时不能搏出同静脉回流及身体组织代谢所需相称的血液供应。往往由各种疾病引起心肌收缩能力减弱，从而使心脏的血液输出量减少，不足以满足机体的需要，并由此产生一系列症状和体征。心瓣膜疾病、冠状动脉硬化、高血压、内分泌疾患、细菌毒素、急性肺梗塞、肺气肿或其他慢性肺脏疾患等均可引起心脏病而产生心力衰竭的表现。妊娠、劳累、静脉内迅速大量补液等均可加重有病心脏的负担，而诱发心力衰竭。 心力衰竭分为左心衰竭和右心衰竭。左心衰竭主要表现为疲倦乏力，呼吸困难，初起为劳力性呼吸困难，终而演变为休息时呼吸困难，只能端坐呼吸。阵发性呼吸困难是左心衰竭的典型表现，多于熟睡之中发作，有胸闷、气急、咳嗽、哮鸣，特别严重的可演变为急性肺水肿而表现剧烈的气喘、端坐呼吸、极度焦虑和咳吐含泡沫的粘液痰(典型为粉红色泡沫样痰)、紫绀等肺部郁血症状。右心衰竭主要表现为下肢水肿，颈静脉怒张，食欲不振，恶心呕吐，尿少，夜尿，饮水与排尿分离现象等。主要体征是肺底湿性罗音或全肺湿性罗音，肺动脉瓣第二音亢进，奔马律与交替脉，肝肿大，肝颈回流阳性，X线检查以左心室或左心房增大为主。实验室检查则左心衰竭有臂舌时间延长，飘浮导管测定肺动脉毛细血管楔嵌压增高；右心衰竭有臂肺时间延长、静脉压明显增高。 现代医学对本病发生的基本原理尚缺乏明确的全面认识。左心衰竭多因左心受到损害，负荷过度，阻力增加；右心衰竭最常见的发病原因是左心衰竭时所产生的肺阻性充血和肺动脉高压。右心衰竭较少单独出现。 左心衰竭的主要诊断依据，是在通常可引起左侧心力衰竭的心脏病基础上发现上述肺阻性充血的特殊症状和征象。胸部X线检查以及功能的测定均有助于诊断。 心力衰竭病因治疗包括基本心脏疾病的治疗及其诱发因素的预防和控制。心力衰竭本身症状的一般治疗要从减轻心脏负荷、增加心排血量、控制体内的钠和水等方面考虑。 本病在祖国医学中属“心悸怔忡”、“水肿”，“喘证”、“痰饮”等范畴。一般分为心肾气虚、阳虚、气阳两虚或心肾阴虚、阴阳两虚等。心主血脉的功能失常，以致心失所养而心悸怔忡，或阳虚水饮不化，致水饮凌心射肺的惊喘而现咯血之症，或水饮泛溢而水肿。气虚阳微可致血行无力而成痰滞，见有紫绀、肝肿大。 ■心力衰竭 心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相似。根据我国50家医院病历调查，心力衰竭住院率只占同期心血管病的20%，但死亡率却占40%，提示预后严重。 1、 什么是心力衰竭：心力衰竭又称心功能不全，是指在适量静脉回流的情况下，心脏不能排出足够血量致周围组织灌注不足和肺循环及（或）体循环静脉淤血，从而出现的一系列症状和体征。心力衰竭按其发病过程可分为急性和慢性心力衰竭；按其临床表现可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭；按其发病机制可分为收缩功能障碍型心力衰竭和舒张功能障碍型心力衰竭。 2、 心力衰竭的病因 ？ 1. ）心肌病变 如急性广泛心肌梗死、扩张型心肌病、弥漫性心肌炎、克山病等。 2. ）心脏负荷过重 ① 心脏后负荷（收缩压力负荷过重）如高血压、主动脉口狭窄、肥厚性梗阻型心肌病、肺动脉口狭窄、各种原因所致的肺动脉高压。 ② 心脏前负荷（舒张期容量负荷）过重 如二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、大量快速静脉补液、左向右分流的先天性心脏病。 ③ 心室舒张顺应性减低 如心室肥厚、心肌缺血、陈旧性心肌梗死、心室壁瘤、心肌淀粉样变、糖尿病、心肌炎等。 ④ 机械性心室充盈受阻 如二尖瓣狭窄、三尖瓣狭窄、急性心脏压塞、缩窄性心包炎、限制型心肌病。 ⑤ 高动力循环 如甲状腺功能亢进、严重贫血、动-静脉瘘、脚气病等。 3. 什么情况下容易诱发心衰？ 1） 感染、特别是肺部感染、感染性心内膜炎等； 2） 体力负荷过重或情绪激动； 3） 钠盐摄入过多； 4） 严重的快速型或缓慢型心律失常； 5） 反复肺栓塞； 6） 妊娠和分娩、贫血、甲亢恶化； 7） 大量快速静脉补液； 8） 风湿性、病毒性或中毒性心肌炎； 9） 抑制心肌收缩药物 如β-受体阻滞剂、维拉帕米等，或洋地黄中毒； 10） 严重电解质紊乱 如低血钾、低血钙或低血镁； 4、 左心衰竭主要有哪些表现？ 左心衰竭临床表现主要是由于肺淤血、肺水肿所致，主要表现为（1）呼吸困难： ① 劳累性呼吸困难； ② 夜间阵发性呼吸困难； ③ 端坐呼吸； ④ 心源性哮喘； （2）体征：奔马律、交替脉、肺部罗音； 5、 右心衰竭主要有哪些表现？ 主要是由于体循环静脉淤血所致。 （1） 上腹胀满、食欲不振、恶心、呕吐及上腹部疼痛； （2） 颈静脉怒张及肝-颈静脉回流征阳性； （3） 肝大、压痛、中等硬度、边缘圆钝； （4） 水肿，以踝部和下肢为著，卧位时水肿见于腰骶部； （5） 腹水和胸水； 6、 全心衰有哪些表现？ 兼有左右心衰的临床表现，但可以一侧为主。 7、 心功能状态分级 采用纽约心脏病学会（NYHA）分级方案： I级：体力活动不受限制，日常活动无心力衰竭的症状； II级：体力活动轻度受限，日常活动和工作出现心力衰竭的症状； III级：体力活动明显受限，稍事活动后即出现症状， Ⅳ级：一切体力活动均受限制，休息时仍有症状； 8、 怎样预防心力衰竭？ 1） 防止初始的心肌损伤，积极控制血压、血脂、血糖和戒烟等；减少冠心病和高血压的发生率，从而减少心力衰竭的危险性。 2） 防止心肌进一步损伤：急性心梗者，积极溶栓或PTCA术，使有效再灌注的心肌节段得以防止缺血性损伤，而降低死亡率及发生心力衰竭的危险性，另外临床试验证明ACEI及β受体阻滞剂应用可降低再梗死或死亡危险，特别是急性心梗伴有心力衰竭者。 3） 防止心肌损伤后恶化 已有左室功能不全，无论是否伴有症状，应用ACEI制剂均可防止发展成严重心力衰竭的危险性。 9、 心力衰竭的非药物治疗有哪些？ 1）去除或缓解基本病因； 2）去除诱发因素：控制感染、纠正心律失常、（纠正贫血、电解质紊乱等）； 4） 改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性，如戒烟酒、减体重、控制血压、血脂、血糖、低盐、低脂饮食，重症应限制入水量，每天侧体重以早期发现水潴留，适量运动，避免感冒。 ■心力衰竭饮食治疗 (1)限制钠盐的摄入：以预防和减轻水肿，应根据病情选用低盐、无盐、低钠饮食。低盐即烹调时食盐2克/天；食盐含钠391毫克/克，或相当于酱油10毫升。1天副食含钠量应少于1500毫克。无盐：即烹调时不添加食盐及酱油，全天主副食中含钠量小于70/毫克。低钠即除烹调时不添加食盐及酱油外，应用含钠在100毫克%以下的食物，全天主副食含钠量小于500毫克。大量利尿时应适当增加食盐的量以预防低钠综合征。 (2)限制水的摄入：充血性心力衰竭中水的潴留主要继发于纳的潴留。身体内潴留7克氯化钠的同时，必须潴留1升水，才能维持体内渗透压的平衡，故在采取低钠饮食时，可不必严格限制进水量。事实上，摄入液体反可促进排尿而使皮下水肿减轻。国外学者认为，在严格限制钠盐摄入的同时，每日摄入毫升水分，则钠和水的净排出量可较每日摄入量1500毫升时为高，但超过3000毫升时则不能使钠和水的净排出量有所增加，考虑到这种情况，加上过多的液体摄入可加重循环负担，故国内学者主张对一般患者的液体摄入量限为每日毫升(夏季可为毫升)，但应根据病情及个体的习惯而有所不同。对于严重心力衰竭，尤其是伴有肾功能减退的患者，由于排水能力减低，故在采取低钠饮食的同时，必须适当控制水分的摄入，否则可能引起稀释性低钠血症，这为顽固性心力衰竭的重要诱因之一。一旦发生此种情况，宜将液体摄入量限制为500～1000毫升，并采用药物治疗。 (3)钾的摄入：如前所述，钾平衡失调是充血性心力衰竭中最常出现的电解质紊乱之一。临床中最常遇到的为缺钾，主要发生于摄入不足(如营养不良、食欲缺少和吸收不良等)；额外丢失(如呕吐、腹泻、吸收不良综合征)；肾脏丢失(如肾病、肾上腺皮质功能亢进、代谢性碱中毒、利尿剂治疗)以及其他情况(如胃肠外营养、透析等)。缺钾可引起肠麻痹，严重心律失常，呼吸麻痹等，并易诱发洋地黄中毒，造成严重后果。故对长期使用利尿剂治疗的病人应鼓励其多摄食含钾量较高的食物和水果，例如香蕉、桔子、枣子、番木瓜等。必要时应补钾治疗，或将排钾与保钾利尿剂配合应用，或与含钾量较高的利尿中草药，如金钱草、苜蓄草、木通、夏枯草、牛膝、玉米须、鱼腥草、茯苓等合用。 另一方面，当钾的排泄低于摄入时，则可产生高钾血症，见于严重的心力衰竭，或伴有肾功能减损以及不谨慎地应用保钾利尿剂。轻度患者对控制饮食中钾和钠以及停用保钾利尿剂反应良好，中度或重度高钾血症宜立即采用药物治疗。 (4)热能和蛋白质不宜过高。一般说来，对蛋白质的摄入量不必限制过严，每天每公斤体重1克，每天50～70克，但当心衰严重时，则宜减少蛋白质的供给，每天每公斤体重0.8克。蛋白质的特殊动力学作用可能增加心脏额外的能量要求和增加机体的代谢率，故应给予不同程度的限制。已知肥胖不论对循环或呼吸都是不利的，特别是当心力衰竭发生时，由于它可引起膈肌的抬高，肺容积的减少及心脏位置的变化，因而成为一个更加严重的因素。此外，肥胖还将加重心脏本身的负担，因此宜采用低热能饮食，以使患者的净体重维持在正常或略低于正常的水平，而且，低热量饮食将减少身体的氧消耗，从而也减轻心脏的工作负荷。 (5)碳水化合物的摄入：供给按(300克～350克)/天，因其易于消化，在胃中停留时间短，排空快，可减少心脏受胃膨胀的压迫。宜选食含淀粉及多糖类食物，避免过多蔗糖及甜点心等，以预防胀气、肥胖及甘油三酯升高。 (6)限制脂肪：肥胖者应注意控制脂肪的摄入量，宜按(40克～60克)/天。因脂肪产热能高，不利于消化，在胃内停留时间较长，使胃饱胀不适；过多的脂肪能抑制胃酸分泌，影响消化；并可能包绕心脏、压迫心肌；或腹部脂肪过多使横膈上升，压迫心脏感到闷胀不适。 (7)补充维生素：充血性心力衰竭患者一般胃纳较差，加上低钠饮食缺乏味道，故膳食应注意富含多种维生素，如鲜嫩蔬菜、绿叶菜汁、山楂、鲜枣、草莓、香蕉、橘子等，必要时应口服补充维生素B和C等。维生素B1缺乏可招致脚气性心脏病，并诱发高排血量型的充血性心衰竭。叶酸缺乏可引起心脏增大伴充血性心力衰竭。 (8)电解质平衡：充血性心力衰竭中最常见的电解质紊乱之一为钾的平衡失调。由于摄入不足，丢失增多或利尿剂治疗等可出现低钾血症，引起肠麻痹、心律失常，诱发洋地黄中毒等，这时应摄食含钾高的食物，如干蘑菇、紫菜、荸荠、红枣、香菜、香椿、菠菜、苋菜、香蕉及谷类等。如因肾功能减退，出现高钾血症时，则应选择含钾低的食物。钙与心肌的收缩性密切相关。高钙可引起期外收缩及室性异位收缩，低钙又可使心肌收缩性减弱，故保持钙的平衡在治疗中有积极意义。镁能帮助心肌细胞解除心脏的毒性物质，能帮助维持正常节律，在充血性心力衰竭中可因摄入不足、利尿剂等药物导致排出过高或吸收不良，均能使镁浓度降低，如不及时纠正，可进一步加重心力衰竭至诱发洋地黄中毒。增加镁的摄入对治疗有利。 ■心力衰竭各种治疗方法 本病是由于慢性心脏病变和长期心室负荷过重，以致心肌收缩力减损，因心血液排出困难，静脉系统瘀血，而动脉系统搏出量减少，不能满足组织代谢需要的一种心脏疾病。 本病临床又分左心衰，右心衰和合心衰三种。多数右心衰乃左心衰影响到右心所致。其主要临床症状是心胸绞痛，紧缩不舒，或心胸憋闷如有物压，或胸闷气短、心悸、舌质偏黯、脉弦滑，常用的秘方，偏方如下。 [方一] 葶苈子10---20克，大枣5--10枚。水煎，1日分2--3次服，每日1剂。 本方尤适用于心急气喘，略吐痰涎者。 [方二] 人参、三七、檀香若干克。将3药等分为末，每次2--3克，温开水送服，每日2--3次。 本方适用于气虚血滞所致的心力衰竭。 [方三] 黄芪20克，人参10克，麦冬、五味子各10克，丹参12克。水煎，分2--3次服，每日1剂。 [方四] 赤小豆90克、鲤鱼300---500克。煲炖，熟烂后服食，1日数次。 ’[方五] 黄芪30--60克，粳米100克，红糖少量，陈皮末1克。先将黄苠浓煎取汁，再人粳米、红糖同煮，待粥成时调人陈皮未少许，稍沸即可，早晚温热分服。 [方六] 党参(或人参)10克，炙甘草9克，麦冬、玉竹各10克，五味子、白芍各9克，丹参、赤芍各10克。水煎服，日1剂，分2次服。 气短，加黄芪；咯血，加生地、玄参、阿胶、丹皮，另服三七粉；心慌、自汗，加酸枣仁、柏子仁、龙骨、牡蛎；汗出、怕冷、脉结代，加桂枝、干姜；下肢浮肿、尿少，加车前子、玉米须、罗布麻根；舌有紫气、胸痛，加当归、川芎、益母草、鸡血藤；眩晕、面赤，加制首乌、枸杞、菊花、钩藤；咳嗽、咯痰黄稠，加沙参、贝母、桑皮、龙葵、穿山龙。 本方益气养阴，适用于气阴两虚所致心力衰竭，临床主症如：心悸、胸闷、气喘，于活动后加重，或夜间发作咳嗽气喘，头晕，少寐，自汗盗汗，口干，神疲倦怠，面颧暗红。舌质红、苔薄，脉细数无力或有歇止。 [万七] 党参(或人参)10克，黄芪12克，白术10克，茯苓12克，陈皮6克，当归12克，川芎10克，鸡血藤12克，五味子9克。水煎服，日1剂，分2次服。 腹胀、便溏，加干姜、苍术、砂仁；夜尿多、下肢欠温，加仙灵脾、桂枝；胸闷、胸痛，加广郁金、红花、元胡；咳嗽、气喘、难以平卧，加葶苈子、苏子、莱菔子；肢体关节疼痛，加防风、防己、桂枝、北五加皮；尿少、肢肿，加桂枝、生姜皮、泽泻。 本方益气养血，适用于气血两虚所致的心力衰竭，其临床主要见症如：气短，活动后气喘，或平卧时胸闷气促，神疲乏力，食少，下肢轻度浮肿。苔薄白、舌质红，脉虚数或结代。 [方八] 附片10克，白术12克，干姜10克，桂枝12克，赤芍10克，益母草15克，北五加12克，茯苓、万年青根各10克。 水煎服，日1剂，分2次服。 气短加人参、黄芪；脘痞、食少、恶心，加砂仁、川椒、姜半夏、生姜；腹胀有水、苔白腻，加木香、大腹皮、草果；胁下痞块，加桃仁、红花、泽兰、丹参；咳嗽、痰多清稀，加炙麻黄、细辛、法半夏、五味子。 本方温阳利水，适用于阳虚水肿所致的心力衰竭，其主要临床症状如：心悸、胸闷气喘，难以平卧，脘痞腹胀，或伴腹水、胸水，下肢浮肿，尿少，畏寒肢冷，颈脉怒张，胁下痞块，唇甲青紫。舌质紫黯、苔薄白而滑，脉沉细而数或促或叁伍不调。 [方九] 人参9克，制附片6克，肉桂6克，仙灵脾9克，熟地、山萸肉、葶苈子、五味子各10克。水煎服，日1剂，分2次服。 喘剧，加胡桃肉、坎脐、沉香；舌红，加麦冬、玉竹；下肢浮肿，加牛膝、车前子；咳嗽、咯吐泡沫样痰，加白芥子、苏子、橘红、半夏。若喘促不宁，喉中痰响，额汗不止，四肢逆冷，爪甲青紫，神昧不清，脉微细欲绝，或细数不清者，为肾不纳气、心阳欲脱、浊饮上逆、肺气闭绝的危候，急以回阳救逆，用参附汤送服蛤蚧粉或吞服黑锡丹，同时中西医结合救治。 本方温阳益气，适用于阳气虚衰所致的心力衰竭，其临床主要症状如：气短，动则尤甚，端坐休息，不能平卧，心悸怔仲，或有肢肿。苔润、舌淡胖紫黯，脉微细而数。
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