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培训经历怎么写
培训经历怎么写
范文一：培训经历其实可以算是教育经历的一部分，但如果您所受的培训与所应聘的职位有很大的相关性，那么建议您不妨把培训经历单列为一部分，吸引招聘人员的眼球。培训经历这部分重点突出您在学校里所没有学到的知识，有的公司甚至特别看重您所接受的培训，因为他们认为学校里教的知识与实际工作是相脱节的，而社会上的培训却是很有针对性的，对工作很有帮助。那么，该怎样描述培训经历呢？1．时间要倒序，最近接受的培训要放在最前面（如果您有职位要求所指定的培训经历，也可把最重要的培训经历写在最前面）。2．要写上培训机构的名称。3．要写上接受培训的课程名称，如不是很常见的培训，可进行适当介绍，增加招聘人员对此的感性认识。4．如果通过培训还获得了证书，最好写上。5．可适当介绍一下通过该培训后的收获。简历教育培训经历基本格式：通过××教育培训机构的××技能培训，培训时长××月，获得××资格认证，培训期间独立完成(参与)了××项目，项目中担任××(职务)，负责××任务××模块，该项目获得了××荣誉(该项目成功推向市场)。简历教育培训经历注意事项：一、专业资格简历中教育培训经历怎么写？首先，从医疗企业招聘人员的角度看，最重要的学术成就就是的执业资格。无论是简历前面的总结还足教育与培训部分，都要告诉招聘人员是完全合格的专业人员。教育与培训项中最重要的部分就是接受专业培训的具体倩况，不要有模糊不清的内容。二、主次分明在教育和培训部分所占的篇幅取决于：1、这些资格对于决定是否能得到工作的重要程度；2、取得资格的时间距今有多久。如果刚毕业或则从学校离开，这部分应该是简历中篇幅最大的部分。现在已经建立自己的事业，简历就该把重点放在工作业绩上，就要修剪教育部分的内容。要想知道简历中教育培训经历怎么写，这是必须明白的。三、删除内容在简历中教育培训经历怎么写这个问题上，那些陈旧的或不相关的资格证书内容是应该忽略的。因此简历不应该包括以下内容：1、通过的行通水平考试、小学毕业的时间和成绩等；2、11岁以前受教育的情况；3、没有完成或没有通过的考试科目；四、总结成绩其他的情况都应该以总结的形式写出来。如果已经大学毕业了，就不用再包括高水平证书考试的全部细节，如(技术职业教有的)国家高等合格证书的具体内容，或类似的资格证书，只需要简单说明有3科通过高级水平考试。对于招聘人员就已经足够了他们用不着知道参加考试的科目、成绩和门期。年纪大的求职者可以更进一步，认为他们中学教育的具体内容都是不相关的：如果有多年经验，但是几乎没有正式的资格证书，也可以忽略教育培训这一项。明白这一点，也是解决简历中教育培训经历怎么写这个问题不可缺少的。原文地址：培训经历其实可以算是教育经历的一部分，但如果您所受的培训与所应聘的职位有很大的相关性，那么建议您不妨把培训经历单列为一部分，吸引招聘人员的眼球。培训经历这部分重点突出您在学校里所没有学到的知识，有的公司甚至特别看重您所接受的培训，因为他们认为学校里教的知识与实际工作是相脱节的，而社会上的培训却是很有针对性的，对工作很有帮助。那么，该怎样描述培训经历呢？1．时间要倒序，最近接受的培训要放在最前面（如果您有职位要求所指定的培训经历，也可把最重要的培训经历写在最前面）。2．要写上培训机构的名称。3．要写上接受培训的课程名称，如不是很常见的培训，可进行适当介绍，增加招聘人员对此的感性认识。4．如果通过培训还获得了证书，最好写上。5．可适当介绍一下通过该培训后的收获。简历教育培训经历基本格式：通过××教育培训机构的××技能培训，培训时长××月，获得××资格认证，培训期间独立完成(参与)了××项目，项目中担任××(职务)，负责××任务××模块，该项目获得了××荣誉(该项目成功推向市场)。简历教育培训经历注意事项：一、专业资格简历中教育培训经历怎么写？首先，从医疗企业招聘人员的角度看，最重要的学术成就就是的执业资格。无论是简历前面的总结还足教育与培训部分，都要告诉招聘人员是完全合格的专业人员。教育与培训项中最重要的部分就是接受专业培训的具体倩况，不要有模糊不清的内容。二、主次分明在教育和培训部分所占的篇幅取决于：1、这些资格对于决定是否能得到工作的重要程度；2、取得资格的时间距今有多久。如果刚毕业或则从学校离开，这部分应该是简历中篇幅最大的部分。现在已经建立自己的事业，简历就该把重点放在工作业绩上，就要修剪教育部分的内容。要想知道简历中教育培训经历怎么写，这是必须明白的。三、删除内容在简历中教育培训经历怎么写这个问题上，那些陈旧的或不相关的资格证书内容是应该忽略的。因此简历不应该包括以下内容：1、通过的行通水平考试、小学毕业的时间和成绩等；2、11岁以前受教育的情况；3、没有完成或没有通过的考试科目；四、总结成绩其他的情况都应该以总结的形式写出来。如果已经大学毕业了，就不用再包括高水平证书考试的全部细节，如(技术职业教有的)国家高等合格证书的具体内容，或类似的资格证书，只需要简单说明有3科通过高级水平考试。对于招聘人员就已经足够了他们用不着知道参加考试的科目、成绩和门期。年纪大的求职者可以更进一步，认为他们中学教育的具体内容都是不相关的：如果有多年经验，但是几乎没有正式的资格证书，也可以忽略教育培训这一项。明白这一点，也是解决简历中教育培训经历怎么写这个问题不可缺少的。
范文二：培训讲师简历怎么写目前所在：荔湾区年龄：35籍贯：福建国籍：中国婚否：已婚民族：汉族身高：171cm体重：65kg简历求职意向求职职位：培训讲师/顾问：培训师工作经验/年：10专业职称：工作类型：均可就职时间：一个星期期望薪资：面议求职地区：广州工作履历深圳市百匯集团(贸易、营销、制造）起止年月：xx-12-31～xx-07-26
公司性质：外商独资所属行业：担任职位：培训部经理/高级讲师工作描述：离职原因：亚轮电子（中国）有限公司起止年月：xx-12-20～xx-12-24公司性质：外商独资所属行业：担任职位：行政人力资源部部长工作描述：离职原因：教育简历毕业学校：福建福州大学最高学历：本科获得学位:学士毕业时间：所学专业：人文社科系法学专业第二专业：无起始年月终止年月学校（机构）所学专业获得证书证书编号xx-02-02xx-12-20深圳市明勝達企業管理策劃有限公司iso9001：xxiso內審員證-xx-03-01xx-11-22深圳市創捷安信企業管理顧問有限公司sa內審員證-xx-03-01xx-07-28广东新世纪培训学校企业培训师企业培训师5602xx-03-06xx-03-28深圳市創捷安信企業管理顧問有限公司icti認證--
xx-01-01xx-07-10中智信企业管理顾问有限公司高级人力资源管理师高级人力资源管理师3223语言能力外语：英语良好粤语水平：第二外语：无国语水平：简历自我评价本人经过10来年的工作实践，对企业内的各部门业务及流程、各种验厂等全盘事务及“6s”、iso9001、iso14000、sa8000、icti的推行、维护积累了一定的经验，对课程的开发、及授课方式、方法深有感悟。目前，独自开发、独自版权的课程有：《共和管理》、《团队沟通技巧》、《如何提升凝聚力》、《企业教练技术》之领导力提升特训营、《招聘与甄选技巧》、《员工关系管理》、《非人力资源部门经理的人力资源管理》、《职业道德》等等
求职自我介绍参考丰富的工作阅历，极强的洞察力，做事能够举一反三，触类旁通，接受新事物、新技术的能力极强。良好的职业教育，极强的事业心。非常能吃苦的性格、极强沟通能力和良好的合作能力、良好的组织能力、良好的开发、带领团队精神。本人性格开朗，活泼大方，乐于助人，在同学及同事中有良好的人际关系。工作认真负责，勤奋上进，吃苦耐劳，责任心强，做事细致严谨。具有良好的语言表达能力、普通话标准、声音甜美圆润；较强的沟通能力、协调能力、团队协作精神及创新意识，能迅速的适应各种环境，并融合其中本人是一个工作认真负责、积极主动、善于团队工作，思维严谨的人，同时具有高度责任心以及自我调节的能力。性格活泼开朗，乐观向上，平易近人，有责任心，吃苦耐劳，有良好的沟通能力，语言学习能力强，喜欢学习各种新事物，接受能力好，适应性强，喜欢与人交流沟通，容易相处。喜欢有挑战性的工作，能承受工作压力。06应届计算机科学与技术专业本科毕业生，英语水平良好，有asp/asp.net网页制作能力和delphimis系统制作能力，性格随和喜欢团队工作模式.个性倔强好强，只要能看到一线希望，决不轻言放弃.经过4年专业的学习，我具有比一般人更锐利的目光和分析能力，我自信而务实，能虚心向身边的同事学习，具有良好的新环境适应能力。我相信人的进步是一步一个脚印的，我愿意也甘心从低做起，希望进入一个温暖的人文环境之中不断提升自己，为企业和单位多做贡献。
范文三：2013年病历书写规范培训主讲人：左桂江
地点：内三办公室一、书写时限要求住院病历及入院记录：24小时完成、危急重症病历：抢救结束6小时完成、接班记录：24小时完成、转入记录：24小时完成、死亡记录：24小时完成、死亡讨论：一周完成病程记录时限要求首次病程记录：8小时内完成、新入病人连续记录3天、术后病人连续记录3天、病情稳定每三天记录一次、危重病例随时记录，不少于每日一次怎样写主诉患者就诊最主要的原因：包括症状+持续时间简明精炼，主诉注意事项：免用数天、数、月、余等。急性起病、短时间入院，主诉时限以小时计算，主诉有数个症状时，按时间顺序分别列出、特殊情况下可用诊断、体征代替主诉。主诉中常见问题撞伤致左膝肿痛活动受限伴左小腿麻木及左足出血一小时余、左侧周围性面瘫三天、腰痛四个月，确诊腰椎转移癌一月、腰突症术后二年，左下肢痛三月、20年前发现心脏杂音，1个月来心悸气短。 现病史主要内容起病情况：急缓、严重程度、病因与诱因、主要症状特点：部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧的因素、病情发展和演变：好转、恶化、时好时坏伴随症状：与鉴别有关的阴性资料：诊治经过与疗效：所述疾病及药物名称加引号。现病史的注意事项现病史与主诉相关、相符，时间应保持一致描述确切恰当，不照搬患者的言词有鉴别诊断资料凡意外事件应详细客观记录与现病有关的疾病，应包括在现病史中；存在两个以上不相关的疾病时，可分段或综合记录。主诉现病史常见问题主诉不能导致第一诊断主诉过于冗长主诉与现病史不吻合现病史中疾病发展过程描述不清现病史缺乏必要的鉴别诊断资料缺少重要的阴性症状记录。既往史、个人史、家族史按要求逐一书写不漏项特别注意过敏史、手术、外伤、输血史系统回顾：既往诊断的疾病要描写清楚个人史、婚育史、月经史别混淆男女。体格检查注意事项认真查体准确描述：（浅表）淋巴结无肿大用词不能模棱两可：心浊音界扩大不明显不遗漏重要阳性和阴性体征不要前后矛盾不能左右错误专科情况。体格检查中常见错误有手术史病人，查体无疤痕一侧乳房切除，查体双侧乳房对称房颤病人查体，心率、脉搏一致，心音正常严重贫血患者，皮肤、口唇、睑结膜颜色正常胸腔积液体检中视触叩听不吻合心脏扩大、脾脏明显肿大时没有测量值。专科情况外科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、妇产科、介入科、神经科等要写专科情况主要记录与本专科有关的体征前面体检中相关项目不必重复书写，只写见专科情况。实验室及辅助检查结果入院前所作的各项有关检查、注明时间、项目、结果如系外院所作检查，注明医院名称重要检查（如病理报告）要详细记录，保留其复印件病历摘要简明扼要，高度概括病史要点、体格检查、实验室及辅助检查字数以300字以内为宜。关于诊断诊断要完整：病因、病理解剖、功能诊断、疾病分型分期、并发症、伴发病诊断 分清主次，顺序排列不要遗漏诊断暂时无法确定的诊断，在病名后加？以某症状待查，需注明1~2个可能性的诊断。 首次病程录（固定格式）第一部分：相当于病历摘要初步诊断：住院医生诊断（肯定或不肯定）诊断依据：支持初步诊断，次要诊断的依据鉴别诊断：初步诊断之外的其他可能的诊断“诊断明确”？诊疗计划：具体，不能写常规检查之类。诊断中常见的问题“血尿待查”、“腹痛待查”，未提出可能诊断 伴发疾病漏诊：高血压、糖尿病（手术科室常见）诊断书写不规范，如：慢支、红斑狼疮、SLE等缺少修正诊断：初步诊断与入院诊断不符合出院诊断或死亡诊断与修正诊断不一致。病程记录内容病情变化，并发症的发生及可能原因现病史及其他方面的补充资料检查结果及分析判断重要医嘱的更改及理由治疗反应和对疾病预后的判断会诊意见及执行情况诊断的确定、补充或修改的依据向患者及家属交代病情。上级医生查房记录记录日期后，注明上级医生的姓名和职称如实记录上级医生的查房情况，尽量避免“同意诊断、治疗意见”等内容包括：对患者病情、诊断、鉴别诊断、治疗的分析及下一步诊疗意见。术后病程录要注意：包括手术当日及术后连续记录三天第一次术后病程由主刀或一助于术后及时书写三天内应有主治或主任查房记录。其他特殊记录阶段小结（住院超过一个月）交（接）班记录（住院医生更换时）转出（入）记录（专页记录）抢救记录（抢救措施、结果、参加人员和职称）疑难病例讨论记录术前讨论死亡病例讨论。抢救记录不另立专页，标明“抢救记录”主要内容：危重病名称、主要病情、抢救起始时间、抢救措施、结果、参加人员姓名和职称，时间记录到时、分钟。术前讨论甲乙类（三、四级）及特殊手术需写术前讨论，急诊手术除外，主要内容：时间、地点、主持人、参见人员姓名、职称、病史摘要、发言记录。发言记录顺序：管床医生、主治医生、副主任医师、主任医生。知情同意书适用范围：特殊检查、治疗及操作、手术、实验性临床治疗、医疗美容的患者输血及血制品（包括全血、成份输血、白蛋白）须签署输血同意书同意书须经患者或其委托人、监护人与医生签字，医疗机构归档保存非患者本人签署同意书时，应签署授权委托书，并保留委托人及被委托人的身份证复印件。电子病历监控要点医疗文件按时限完成主诉、现病史及查体的规范性、完整性诊断的规范及完整性首次病程录规范性病程录中核心制度的反映医疗过程符合三合理规范要求。电子病历中常见问题病历内容记载不规范病历记录有前后矛盾的情况首次上级查房无诊治分析重要治疗检查无分析（特别是危机值处理）明显的大段拷贝病程录打印不及时不按规定时限完成。手术科室常见问题提示术前缺主刀查看病人的记录手术指征不明确术前讨论流于形式无内容手术记录及术后第一次记录为非主刀或一助完成对合并疾病没有认真观察记录手术名称不一致。
范文四：!阅读详情：12!实施轮转制度后,病案质量评分、病案知识评分和法律法规知晓率均显著提高,病案缺陷率和返修率均显著降低,反映了轮转制度的实施增强了医师的病案质量意识及法律意识,有利于提高病案内涵质量并降低医师返修病案的次数。3.1住院医师与主治医师的重要作用阅读详情：提高病案内涵质量的基础在于病案形成的过程,重点应放在环节质量管理。环节质量控制应主要依靠科主任、直接参与病房及病人管理的各级医师。其中住院医师是书写病历的主要人员,而主治医师在病历书写中起指导和监督的作用,因此初中级职称医师是参与和监督医疗行为的中坚力量,站在医院质量管理和监督的第一线,尤其在病案质量控制中起重要作用。充分发挥住院医师与主治医师在病案质量控制中的作用,是轮转制度取得较好效果的重要因素。3.2培训是有效措施阅读详情：资深病案管理专家对医师进行培训,旨在加强其对病历书写知识的掌握和相关法律法规的理解,为开展轮转工作奠定基础。3.2.1探讨病历的书写缺陷及对策阅读详情：在实践中总结出病历书写缺陷包括:知情同意书漏缺签名、入院记录中体格检查遗漏重要体征、首次病程记录中的鉴别诊断依据不足等。因此强调医师应增强法律意识,认真书写病历,以切实保护医患双方的合法权益。3.2.2介绍病案管理的新技术阅读详情：我院数字化管理系统的应用,不仅解决了纸质病案管理中存在的问题而且能够更好的为临床一线服务。例如,医师可以在不同科室的计算机上同时调阅同一份病案,提高了工作效率;杜绝了病案的损毁、丢失等现象,从而最大限度的保证了病案安全。3.2.3介绍住院病案管理制度阅读详情：针对阅读详情：病案复印制度 使医师理解:病案复印的需求随着社会经济发展而日益增多,基本阅读详情：中国病案 2011年第12卷第4期医疗保险、各种商业保险、公检法取证等多种情况都需要复印病案,因此医师只有规范地书写病历,才能为以上各种情况复印病历提供快捷的服务。可见,培训是轮转制度取得成效的重要措施。3.3量化考评是关键环节阅读详情：我院规定临床工作满3年及以上的住院医师或主治医师晋升职称前必须参加病案室轮转培训、完成量化的轮转工作,并将考核结果作为医师职称评聘的重要依据。量化工作体现为医师检查规定数量的病案,针对书写缺陷提出修正意见和依据,进行评分并形成书面反馈意见。量化考评是轮转制度取得成效的关键环节。轮转制度的意义在于通过加强一级病案质量的自我监控工作,完善了四级病案质量监控组织,保证病案质量监控工作落实到实处,加强了临床科室与病案室的沟通,提高了病案内涵质量,并为病案书写质量管理提供了科学依据。另外,我们建议院领导在加强初中级职称医师的轮转培训的同时,还应提高科主任、主要领导对病案质量的重视程度等。参考文献[1]阅读详情：徐波,刘朝晖,王建琴,等.手术科室实施知情同意告之的特点及注意问题[J].中华医院管理杂志,:263-265.[2]阅读详情：北京市卫生局.北京地区医院管理考核评价标准实施细则[S]..[3]阅读详情：赵银兰.试论病案管理在医院管理中的作用[J].中国病案,:6-8.[4]阅读详情：马云波.病案管理质的飞跃-数字化应用管理系统[J].中国病案,:38-39.[5]阅读详情：徐建国,王晓华,胡琼,等.方便快捷复印病案的探讨[J].中国病案,:7.[6]阅读详情：马云波.心胸血管科室病案质量控制难点分析[J].中国病案,:10-11.病历书写规范化培训及体会100853阅读详情：北京市阅读详情：解放军总医院病案管理科阅读详情：杨翔宇阅读详情：郑阅读详情：琳阅读详情：刘克新阅读详情：摘要阅读详情：目的提高医师的病历书写质量,保障医疗安全,规避医患纠纷。方法通过讲授病案书写要求,相关的法律法规和规章制度,分析病历书写存在的缺陷,有针对性地开展病历书写规范化培训。结果增强了医师对病历规范化书写的重要性的认识,完善了他们在病历规范化书写方面及相关规章制度和法规方面存在的知识缺陷,提高了病历书写的基本技能。结论病历书写规范化培训是有效和必要的。关键词阅读详情：病历;规范化培训MedicalRecordWritingStandardizedTrainingandItsExperienceYangXiangyu,ZhengLin,LiuKexin,MedicalRecordsDepartmentoftheChinesePLAGeneralHospital,Beijing100853,ChinaAbstract阅读详情：ObjectiveToimprovethewritingqualityofmedicalrecords,ensuremedicalsafety,andevademedicaldisputes.MethodsCarryoutastandardizedtrainingofmedicalrecordsbyteachingmedicalrecordwritingrequirement,relevantlans,regulationsrulesandanalyzingthedefectsofmedicalrecords.ResultsEnhancetheconsciousnessofstandardizedtrainingofmedicalrecords,andimprovethebasetechniqueofwritingofmedicalrecords.ConclusionStandardizedtrainingofmedicalrecordsiseffectiveandnecessary.Keywords阅读详情：MStandardizedtraining阅读详情：一份病案在反映医院医护人员的业务素质和医疗水平的同时,更体现了医院的管理水平[1]。目前我院来自全国各地的进修生、刚毕业的轮转生、新聘用的医师及实习生、研究生等,水平参差不齐,有各自的病历书写习惯,不能严格按照,缺陷。因此,进行病历书写规范化培训就显得尤为重要。通过分析病历书写存在的缺陷,有针对性地开展病历书写规范化培训,提高医师的病历书写质量,提升医院的服务和管理水平,同时也保障了医疗安全,维护了患者权益,有效规避了阅读详情：中国病案 2011年第12卷第4期1阅读详情：病历书写存在的缺陷1.1书写病历不及时阅读详情：未按时限要求完成入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录、日常病程记录、手术记录、术后病程以及出院记录等。这种靠回忆书写记录的状况,既不真实也不准确。1.2拷贝病历阅读详情：相比手写病历,电子病历为临床工作带来了很大的方便,节约了大量时间,工作效率也相应提高。但是许多医师为应付病历书写,不加思考和分析,大量拷贝现有病历的模板内容,使不同疾病患者的病历内容基本相似。相同的内容,在一份病历中反复出现。如首次病程记录的病例特点拷贝入院记录的现病史内容,而没有提炼出特点。1.3病历无内涵阅读详情：主要体现在上级医师查房记录不详细,千篇一律,无实质内容,没有体现病史有无补充、查体有无新发现、鉴别诊断是否准确、诊疗计划是否恰当。日常病程记录多次雷同,病情变化时无分析、判断、处理及结果。病人所有的检查结果千篇一律地记录在病程记录中,对异常结果无分析、判断、处理的记录。对疑难、危重患者缺乏实质性分析内容,不能反映病情及治疗情况和目前状况。个别死亡讨论,流于形式,很少总结出经验、教训及讨论国内外对该病诊治的先进性,达不到讨论目的。1.4知情同意落实差阅读详情：一些医师未认识到病案在医疗保险、医疗纠纷和医疗事故评定中的法律依据作用,对病历规范化书写的重要性缺乏认识。个别医师的自我保护意识和法律意识淡薄,对于一些特殊检查(治疗)如:输血、胃镜、肠镜检查等,无相应的知情同意书。或知情同意书无患者或家属签名,甚至代患者签名,留下纠纷隐患。1.5病案首页填写不规范阅读详情：主要体现在主要诊断选择不正确、手术操作栏填写不全、病理结果未填写、根本死亡原因填写不正确、抢救和成功次数不正确等。1.6病历书写不细致阅读详情：标点使用不规范,错别字较多,使用口语俗语或当地方言,语句不通顺。2阅读详情：培训方法和步骤2.1一次培训(岗前培训)阅读详情：对刚入院的进修医师、新毕业的学生、研究生及各类聘用医师进行病历的规范化书写岗前培训,要树立主人翁精神,克服临时应付打工的思想。从临床简单的工作中学到诊疗技术。其次,使每一位来院的临床医师能尽快地熟悉本院的病历书写规范,掌握病历书写的要点,使之能尽快适应繁忙的临床医疗工作的同时写好病历。培训内容和步骤如下:(1)讲课:病历的规范化书写包括病案首页的填写、入院记录、病程记录的书写。宣讲病案管理的规章制度以及病案管理科室工作流程。强调病案是法律文书的概念,每位医师必须认真对待病历书写,不能敷衍了事。(2)考核:为巩固授课的内容,课后每位医师书写一份完整的入院记录和首次病程记录或进行某个书写专题的小测验。(3)试题讲评:认真批改每一份试卷,打分,评出优秀和不合格病历。并将容易出现缺陷的地方总结和讲评。对于优秀病历书写者给予表扬,而对于不合格的进行个别指导。将培训考核内容记录在册。2.2二次培训阅读详情：待医师正式参与临床工作后,质量检查人员!阅读详情：13!通过网上病历和终末病历的质量监控检查,对不规范书写导致问题严重或反复出错的医师择期进行二次培训,针对具体缺陷和容易出现缺陷的地方进行再次培训。培训内容和步骤如下:(1)讲课:针对医师入科后书写病历经常出现的错误或掌握不够好的地方进行重点讲解。实行面对面的小班化教学,随时解答学员的问题。讲解网上病历的实时监控以及终末病历的质检要点。(2)医师参与病历质检:讲课后,随即抽取网上病历和终末病历让每位医师亲自参与质量检查。(3)试题分析:从病案首页开始逐项检查并给予明确的指导,使医师在临床书写病历工作中避免发生类似的问题。3阅读详情：培训的结果通过一次培训,绝大多数医师都能很快熟悉并掌握病历书写规范,为即将进入临床科室书写病历打下了理论基础。通过二次培训,使医师对出现的错误有了更深刻的认识,通过病历质检的学习,了解了病历质控的重要性和要点,最大程度减少缺陷的再次发生。增强了医师对病历规范化书写的重要性的认识,完善了他们在病历规范化书写方面及相关规章制度和法规知识方面存在的知识缺陷,提高了病历书写的基本技能,懂得了怎样做才能使病历符合?客观、真实、及时、准确、完整#的基本要求。通过对培训前后的病历质检情况来看,培训是有效的,进步是明显的。4阅读详情：讨论4.1加强病案规范化书写重要性的认识阅读详情：医师应充分认识到病案是医务人员客观、完整记录患者诊疗过程的重要文件,是进行医学科研、教育训练的基础资料,也是处理医疗纠纷的法律依据。提高自身的法律意识将对病历书写重要性的认识由感性上升到理性,树立预防为主理念。4.2加强病历书写规范化培训阅读详情：通过定期或不定期的病案规范化书写教学和专题讲座答疑解惑、各种形式的考核、个别辅导等培训医师,是提高病历书写规范化的重要手段,也是提高病案质量的有效措施。4.3医师参与病历质检阅读详情：医师参与到病历质量的监控,使其更清楚准确地领悟,强化病历规范书写的意识、质量意识和法制意识,促使主动关心病案质量,将病案书写与其切身利益紧密结合起来,使提高病案质量成为医师的自觉行为[2]。5阅读详情：结论通过培训使医师认识到规范化书写病历的重要性和必要性,对书写病历?客观、真实、及时、准确、完整#的基本要求有更深刻地认识,因此病历书写规范化培训是有效和必要的。参考文献[1]阅读详情：杨慧艳.医务人员规范书写病历的意义及对策[J].中国病案,):13-14.[2]阅读详情：王丽霞.病历书写质量管理与实践[J].中国病案,):13-14.[3]阅读详情：谢建英.临床医生岗前培训中病历书写缺陷分析[J].现代医院,):122-123.[4]阅读详情：王金声.病历规范化书写的岗前培训与思考[J].中国病案,):43-44.
范文五：《病历书写基本规范》培训总结根据病历质量管理的要求，我院于日14:40在医院电教室对医务人员进行了病历书写相关知识的培训，总结如下：
全体医务人员参加了此次培训，这次培训主要讲了关于《病历书写基本规范》（2010年版）中关于病历书写的基本要求等。新的《病历书写基本规范》更加完善，书写要求规定更明确，可操作性更强，较02年颁发的（试行）版有以下特点：1、丰富门急诊病历记录的书写，强调急诊留观记录，重点记录 留观期间病人的病情变化和诊疗措施、患者去向，抢救危重患者应书写抢救记录。2、护理记录极大简化, 删除大量一般护理记录，把护士的时间 还给病人。3、病历修改有严格规定，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹，保留原纪录清楚可辨。4、注重书写要点：时效性，必须在规定的时间内完成；真实性， 全面如实书写问诊、查体、辅助检查及诊疗操作等情况；完整性，各项内容项目齐全完整，语言流畅逻辑性强；5、实习医生书写的病历须由注册医生审阅签字，上级医务人员 有审查修改下级医务人员书写的病历的责任；6、强调履行告知义务，麻醉、输血、特殊检查治疗同意书、病 危通知书等内容必须体现在病历中。7、医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消” 并签名。通过这次培训，让医务人员认识到病历书写的重要性，以及学习了自己在书写病历时要注意的事项，以做到对病人负责，对医院负责，对自己负责。此次培训参加人员68人，参加考试58人，考试最高成绩99分，最低成绩95分，考试合格率为100%，此次培训效果明显，达到了培训的目的。医务科日
范文六：一、选择题(共5题，每题7分)1、主诉的写作要求下列哪项不正确（
）A.提示疾病主要属何系统
B.提示疾病的急性或慢性
C.指出发生并发症的可能
D.指出疾病发热发展及预后
E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（
）A.症状及体征的变化
B.体检结果及分析
C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次
E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（
）A,入院记录需在24小时内完成
B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写
D.转科记录由原住院科室医师书写
E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（
）A.首次由经管的住院医师书写
B.病程记录一般可2-3天记录一次
C.危重病人需每天或随时记录
D.会诊意见应记录在病历中
E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（
）A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险
D.患者签署意见并签名
E.经治医师或术者签名二、填空题：（每空2分） 病历书写培训试题1、各种病历资料完成的时限①、门（急）诊病历：
。②、抢救记录：抢救结束后
小时内。③、首次病程记录：
小时内。④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：
小时内完成。 ⑤、化验单、影像资料，结果出来后
小时内归入病历。⑥、病案首页：
小时内完成。2、病历修改必须错字划双线后注明__________和__________。3、首次病程记录的内容包括、、等。三、是非题（共5题，每题7分）1、病历书写应规范使用医学术语、文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点符号随意。（
）2.中医病历书写规范由国家中医药管理局部不另行制定。（
）3、术前小结是指在患者手术前，由其他医生对患者病情所作的总结。（
）4.书写入院记录的初步诊疗时，若诊断为多项，应主次分明，对待查病例应列出可能性较大的诊断。（
）5.患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。（
）四、问答题（共8分）1.半年内再次入院的患者哪些内容如果没有变化可以不写？答案：一．选择题D
B二．1.由接诊医师在患者就诊时及时完成；6；入院8；24；24；患者出院或死亡24小时内2. 修改时间
本人签名3.病历特点 诊断依据及鉴别诊断 诊疗计划三．×
√四．个人史
输血史一、选择题(共5题，每题7分)1、主诉的写作要求下列哪项不正确（
）A.提示疾病主要属何系统
B.提示疾病的急性或慢性
C.指出发生并发症的可能
D.指出疾病发热发展及预后
E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（
）A.症状及体征的变化
B.体检结果及分析
C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次
E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（
）A,入院记录需在24小时内完成
B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写
D.转科记录由原住院科室医师书写
E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（
）A.首次由经管的住院医师书写
B.病程记录一般可2-3天记录一次
C.危重病人需每天或随时记录
D.会诊意见应记录在病历中
E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（
）A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险
D.患者签署意见并签名
E.经治医师或术者签名二、填空题：（每空2分） 病历书写培训试题1、各种病历资料完成的时限①、门（急）诊病历：
。②、抢救记录：抢救结束后
小时内。③、首次病程记录：
小时内。④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：
小时内完成。 ⑤、化验单、影像资料，结果出来后
小时内归入病历。⑥、病案首页：
小时内完成。2、病历修改必须错字划双线后注明__________和__________。3、首次病程记录的内容包括、、等。三、是非题（共5题，每题7分）1、病历书写应规范使用医学术语、文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点符号随意。（
）2.中医病历书写规范由国家中医药管理局部不另行制定。（
）3、术前小结是指在患者手术前，由其他医生对患者病情所作的总结。（
）4.书写入院记录的初步诊疗时，若诊断为多项，应主次分明，对待查病例应列出可能性较大的诊断。（
）5.患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。（
）四、问答题（共8分）1.半年内再次入院的患者哪些内容如果没有变化可以不写？答案：一．选择题D
B二．1.由接诊医师在患者就诊时及时完成；6；入院8；24；24；患者出院或死亡24小时内2. 修改时间
本人签名3.病历特点 诊断依据及鉴别诊断 诊疗计划三．×
√四．个人史
范文七：2015内科质控病历培训及交流会 ------病历书写规范什么是病历？病历是医务人员：通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理、等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。1、病历是医疗行为的真实记录2、医疗行为的法律证据3、医疗行为前、后的临床依据4、医疗质量的一种体现5、医疗质量的考核的重要依据病历包括：1、门(急)诊病历：2、 住院病历：在院病历（又称运行病历）出院病历（又称终末病历）病历的意义：1、 病历记载的事实理由是医生进行医学干预的依据。2、 病历是具有法律效力的正式医疗文件。病历是医院医、教、研、防工作的宝贵资料。3、 体现了医生的学术水平和工作态度。4、 代表了科室、医院科学管理的水平。病历书写的规范文件：1、卫生部颁发的《病历书写基本规范》。2、卫生部颁发的《病历首页填写说明》。3、上海市病历质量管理质量控制中心制定的《上海地区病历质量考核评价标准》病历书写基本要求1、 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2、 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 。3、 每页楣栏均应填写病人姓名、科别、床号、住院号及页码。病程记录前均需注明年、月、日（急诊、危重病人应加注时、分），记录完毕应签署全名。4、 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。5、 现代医学各专科术语应符合规范。疾病和手术名称需遵循《国际疾病分类（修订第九版）》或全国性专业学术会议确 认命名。不得任意杜撰或简化名。6、 病历中所有度量单位均应符合国际单位制及国定非国际单位制单位的要求。7、 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。8、 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。修改内容以点评及提示为主，一般不主张替代性改写或大段补充修改较多或有重要错误及遗漏时应指令重新抄写。但出院归档的病历不允许重新抄写。9、 对按照有关规定需取得患者书面同意可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。签字：1、 患者不具备完全民事行为时，应当由其法定代理人签字；2、 患者因病无法签字时，应当由委托人或其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；3、 为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。4、 为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。5、
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。病历书写的重点要求归纳如下：病历首页：1、项目填全，不可漏项。（逐项填写）2、输血情况与实际不符。3、抢救次数要与医嘱、抢救记录一致。注：抢救次数及成功标准（1）对于急、危重患者的连续抢救，其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。（2）经抢救的病人，如果病情平稳24小时以上再次出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。（3）如果病人有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几次抢救按成功计算，最后一次抢救算为失败。（4）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。（5）每次抢救都要有专项病程记录（包括病情变化、抢救的起始时间、抢救措施、人员和职称），无记录者不按抢救计算。（6）抢救标准：A.大抢救：因病情需要成立一整套抢救班子进行抢救，需正主任医师参加院内院外会诊。
B.中抢救：因病情需要组织专门的抢救小组进行抢救，需副主任医师参加的多科院内会诊。☆小抢救：本科副主任医师参加的抢救。入院记录：主诉：就是症状和体征加时间。包括性质、部位及程度。简明扼要少于20个字。（1）此次发病为主。（2）体检发现问题住院尽量加述症状。（3）能导出诊断。现病史包括：（1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。（2）主要症状特点及其发展变化情况：按发病的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。（3）伴随症状：记录伴随症状、描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。（4）发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。（5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡觉、食欲、大小便、体重等情况。（6）与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。要求：（1）与主诉相关、相符。（2）重点突出、层次分明、概念明确、运用医学术语准确。（3）发病以来一般情况一定要五项内容。（4）要记录与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。（5）卫生部规定：与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（此处记录后既往史不再记录）体检：（1）拷贝注意男女，左右。（2）不可遗漏标志性的阳性体征。（3）不可遗漏重大手术瘢痕（既往史提及有手术史）辅助检查：（1）应分类按检查时间顺序记录。（2）在其他医疗机构所做检查应当写明该机构名称及检查号。诊断：（1）诊断规范、全面。如为多个诊断应主次分明依次书学并尽量将病人所患疾病写全。（2）待查病历一定要列出可能性较大的诊断。签名：（1）住院医师签名及时间。（2）主治医师首次诊断、签名及时间。补充诊断：随时填入，签名及时间。病程记录：1、病情变化情况2、重要的辅助检查结果及临床意义3、上级医生查房意见4、会诊意见5、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果6、医嘱更改及理由、围手术记录7、向患者及亲属告知的重要事项首次病程录：病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划（1）病历特点应归纳、总结数点，不可拷贝现病史。（大家基本拷贝现病史和体格检查）
诊断依据要全面。（包括其他各个诊断，就每个诊断书写诊断依据，不可单写第一诊断的依据 。每个诊断依据不仅有现病史，还要有相关化验和检查）主治医师首次查房录：（1）补充的病史和体征。（不可拷贝现病史，不可拷贝病例特点，只能是“补充”，如没有，可记录：入院一日来病情稳定，体温已正常，咳嗽减轻?-）（2）入院48小时内。（3）以后一周两次。（4）重点诊断依据和鉴别诊断。（诊断依据可与首次病程录相同，但鉴别诊断不可一样）主任医师首次查房录：（1）入院一周内。（尽量别拖。最好第一天：首次、入院；第二天：主治首次：第三天主任首次。危重病人还可提前。（2）一周一次。（3）重点在“分析讨论”，不可拷贝首次病程录和主治医师首次查房录中的诊断依据和鉴别诊断。（后面专述）日常病程录：（1）病危患者病情变化随时记录，每天至少一次，时间具体到分。（2）病重患者至少两天记录一次。（3）病情稳定患者至少三天记录一次。（也就是说病程录最多间隔2天）（4）如下情况需及时书写病程录：A、病情变化或检查结果异常时要记录，并有分析、判断、处理及结果。B、使用贵重药物、大型检查（CT、 MRI、DSA、核素检查等）需写明指征。（入院一起开检查无指征记录）C、病程录中需体现抗生素合理使用的相关内容。（用、撤、换都要记录）D、自动出院要有患者或受委托人签字和医师记录，拒绝签字需在病程录中反映。E、出院前须有上级医生同意出院记录。（出院最后一次病程录最好为主治医师病程录）阶段小结：（1）阶段小结每月一次，最长不超过31天。（2）阶段小结有一定格式要求。（3）交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。抢救记录：（1）抢救记录必须与医嘱和病历首页次数一致。（2）抢救记录有一定格式要求。（3）放弃抢救要写病程录，并有委托人签字。（4）死亡病历要有死亡前抢救记录，或在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。有创诊疗操作记录：（1）有创诊疗记录有一定格式要求。（包括8项：名称、时间、步骤、结果及一般情况、过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项、是否向患者说明、操作医生签名）（2）有创诊疗记录在操作完成后即刻书写。会诊记录：（1）会诊记录包括申请会诊记录和会诊意见记录。（2）会诊记录有一定格式要求。（包括8项：申请会诊患者病情及诊疗情况、 申请理由和目的、会诊意见、双方签名和时间）。（3）申请会诊医生应在病程录中记录会诊意见执行情况。输血记录：（1）输血记录有一定格式要求。（包括4项：指证、品种、数量及输血过程有无反应）（医院有专门单页记录，很好，要在检查时告知检查者）（2）注意输血过程有无反应经常漏记。（3）输血质控新要求：输血后疗效估。（规范流程）出院小结（死亡小结）、死亡病例讨论：1、出院小结有一定格式要求。（包 括9项内容），应在出院后24小时内完成。（注意不可修改。出院医嘱：热线、随诊、教育、注意、带药）2、死亡小结有一定格式要求。（包括8项内容），应在出院后24小时内完成。死亡证明单应贴在宣布死亡病程录之后。（现大家贴在特殊检查报告黏贴纸上）3、死亡病例讨论有一定格式要求（包括8项内容），应由副主任医师以上人主持并在死亡一周内完成。辅助检查：A、 辅助检查报告单有8项内容，重点是必须有报告人员签名或印章，不可仅有电脑打印的姓名。B、不可缺少对诊断治疗起决定作用的辅助检查。（如脑梗死、脑出血的CT、MRI检查结果;骨折的X线检查等）C、 辅助检查不可有医嘱、无报告。重要检查要做到“医嘱、病程录、报告单”三统一（重要结果一定要记录）D、 输血病例要有输血前相关检查。E、 病理报告最晚要在出院后一个月内提供（经常忘贴）告知委托书、知情同意书：1、 入院告知书要在入院后立即填写，要委托的及时填写委托书并不可缺项。委托人变更或增加时要及时变更或增加。（有时委托人签名与告知书不同）2、 对需患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者签署是否同意的知情同意书，或由法定代理人、授权的委托人签名。3、 患者病危时，按一定格式填写病危通知书，一式两份，一份交患者，一份归病历中。不可有医嘱无通知书或有通知单无医嘱。病历书写注意：1、病历书写中出现错误时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2、修改一页不超过三处，并不超过20个字符。3、手工书写、签名必须用蓝黑墨水或碳素笔。4、病历中严禁模仿或代替他人签名。5、 病历书写及下达医嘱时间需使用阿拉伯数字并使用24小时制。6、每项医嘱应当只包含一个内容。取消时应用红笔签注“取消”二字，并由医生签名。病历书写中容易出现的问题：三级查房的雷同现象：三级查房指的是首次病程录、主治医师首次查房录和主任医师首次查房录。
粘过来、拷过去，无实质内容◆首次病程录病例特点
诊断依据鉴别诊断
诊疗计划◆主治首次病程录补充病史和体征 目前诊断
诊断依据鉴别诊断
诊疗计划◆主任首次病程录补充病史和体征
目前诊断分析讨论
诊疗计划1、 首次病程录中“病例特点不可拷贝现病史”2、 体检内容拷贝太多3、 主治和主任首次查房录中没有“补充的病史和体征”4、 住院和主治的“鉴别诊断”疾病相同5、 首次病程录和主治医师首次查房录中的“鉴别诊断”相同。6、 重点主任医师首次查房录中的分析讨论：“鉴别诊断”的翻版病历举例：主 诉：活动后胸闷气促2周，加重1天。现病史：患者主诉2011年4月因外伤造成腰椎压迫性骨折，右股骨头骨折前往建功医院给予钢板置入术后长期卧床。近2周开始出现咳嗽，痰量较少，活动后出现胸闷、气促不适，患者未予重视。入院当天患者出现胸闷气促症状加重，动则气促，双下肢出现轻度水肿，来我院急诊，查ECG:窦性心律，肢体导联低电压，血常规：白细胞8.7×10^9/L,N84.5%，血红蛋白96g/L。电解质正常，血糖7.8mmol/L，BNP前体4143ng/l，动脉血气：ph 7.301，PCO2 7.41kpa，PO2 6.9kpa，HCO3 23.7mmol/l，血钾4.7mmol/l，急诊拟诊“心衰”收入我科。患者发病以来，无头昏、黑朦、晕厥等不适，无发热，无返酸嗳气，无肩背部反射性疼痛，夜眠高枕卧位，无端坐呼吸，无阵发性呼吸困难。此次发病来，食欲欠佳，夜眠可，小便量较少，体重无明显减轻。既往史：否认急、慢性传染病史，按时预防接种，2011 年4 月因外伤造成腰椎压迫性骨折，右股骨头骨折前往建功医院给予钢板置入术 ，否认输血史 ，否认药物、食物过敏史，高血压病史近10 年，最高180/100mmhg ，既往服用珍菊降压片控制血压，4年前明确诊断甲状腺功能亢进，给予服用他巴唑后目前甲状腺功能减低，服用优甲乐。诊断：1.高血压病III级（极高危组）2.老年退行性心脏病，慢性心功能不全，心功能NYHA 3级3.社区获得性肺炎4.酸碱平衡紊乱：呼吸性酸中毒5.慢性肾功能不全6.股骨头，腰椎压迫性骨折术后7.甲状腺功能减低
范文八：病历书写规范培训病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣；反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低；反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。还是临床医、教、研工作不可缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。病历质量的优劣，与医疗安全密切相关，是医疗质量实时动态监控的主要对象和目标，也是终末医疗质量检查评价的依据和承载体。因此，不断提高病历书写的内涵质量,是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一，这才是贯彻和实施《病历书写基本规范》的目的和意义所在。新的《病历书写基本规范》更加完善，书写要求规定更明确，可操作性更强，较02年颁发的（试行）版有以下特点：? 丰富门急诊病历记录的书写，强调急诊留观记录，重点记录留观期间病人的病情变化和诊疗措施、患者去向，抢救危重患者应书写抢救记录。? 护理记录极大简化, 删除大量一般护理记录，
把护士的时间还给病人。? 病历修改有严格规定，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，保留原纪录清楚可辨。? 注重书写要点：时效性，必须在规定的时间内完成；真实性，全面如实书写问诊、查体、辅助检查及诊疗操作等情况；完整性，各项内容项目齐全完整，语言流畅逻辑性强；? 实习医生书写的病历须由注册医生审阅签
字，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任；? 强调履行告知义务，麻醉、输血、特殊检查治疗同意书、病危通知书等内容必须体现在病历中。? 医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”并签名第一章
基本要求? 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。? 第二条
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。? 第三条
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。? 第四条
病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。? 第五条
病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。? 第六条
病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。? 第七条
病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。? 第八条
病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。? 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。? 第十条
对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。? 第十一条
门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。? 第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。?
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。? 第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。? 第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
范文九：规范病历书写 保障医疗安全—— “新版病历书写规范”培训会
为了提高医疗质量，保障医疗安全，进一步规范和提高医师病历书写质量，3月16日，医院在会议室举行了“新版病历书写规范”培训会，由郑金义副院长主讲，全院各科室医师参加。郑金义副院长根据新版《病历书写基本规范》的要求，结合相关法律、法规及条例，从门（急）诊病历、入院记录、病程记录、抢救记录、手术记录、疑难危重病历讨论记录、各种知情同意书等多方面，全方位进行了深入浅出地详细讲解，使参会医师深刻领会到了病历书写的内涵，认识到了病历书写的意义及重要性。针对本院常见的病历书写问题，郑院长还进行详细的比较分析，并且对病历书写规范再次进行了重申，此次培训还强调了病历的保管复印及封存方面的管理要求。众所周知，病历既是临床工作实践的总结，又是处理医疗纠纷的法律依据，病历的书写规范值得全院医疗工作者重视。我院将继续狠抓病历质量、加强病历书写规范化、加大病历质量监控力度，力争使病历质量管理再上一个新台阶。同时，通过补充新知识，让医务人员积极学习病历书写新理论，做到与时俱进，依法行医。（ 医务科
范文十：病历书写规范试卷第一条 病历是指医务人员在（
）活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(
)诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指（
）通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、（
）、准确、及时、完整、规范。第四条 病历书写应当使用（
）、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条 病历书写应当使用（
），通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条 病历书写应规范使用（
）术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用（
）在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应（
）签名。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用（
）小时制记录。第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者（
）签署知情同意书医院法律、法规和规章制度培训记录表