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拉米夫定耐药后该如何治疗？
南方医院感染内科主任医师 骆抗先教授
　　拉米夫定耐药为什么这样多？
　　有不少原因：
　　1、只要204一个位点发生变异就耐药，而恩替卡韦要拉米夫定的2个位点（204和180）再加它自己的至少1个位点（常是202、250或184），才会耐药。如果初治就用恩替卡韦、或由拉米夫定还没有耐药换用恩替卡韦，它在三五年内几乎不耐药（这就是前面第四篇说的“耐药门槛”很高，而拉米夫定很低）；
　　2、拉米夫定有天然耐药的，从来没有服用过的人也会耐药，在欧洲有7.8%的感染者天然耐药，我国有多少不知道；
　　3、许多患者只用拉米夫定单药，每年有20%耐药，以此比率递升；单用拉米夫定3年50%、5年近70%的人会耐药。
　　4、拉米夫定最早上市，在头5～6年还没有别的核苷类药，过去发生耐药的人积累起来可能有几十万。
　　怎么知道耐药了？
　　定期检查病毒定量，如果比前一次增高1次方或更多，可能发生耐药了。
　　要确定耐药，需要做耐药试验，现在可以做病毒序列分析，能检出哪个位点变异。如拉米夫定耐药，开始只有聚合酶的第204个氨基酸变异，由M变为V或 I（都是氨基酸的代号），这时病毒水平还不会太高，肝炎也还没有复发，比较容易；如果你没有检查发现，继续用拉米夫定治疗，就会再增加180位点的氨基酸变异，这时病毒反跳可能很高，而且肝炎可能复发了。
　　定期检查，刚发现耐药怎样治疗？
　　如果第一年服拉米夫定单药，每3个月检查，病毒转阴后每6个月检查，这样发现耐药时，病毒水平还低于5次方，只要加上阿德福韦联合服用就可以了。
　　拉米夫定是核苷，阿德福韦是核苷酸，在核苷类药中分属不同的种类，没有交叉耐药性。
　　换用阿德福韦单药节约一些可以吗？风险很大！！！如果你最初用核苷类药就选阿德福韦，那在一二年内很少会耐药。如果你因拉米夫定耐药换用阿德福韦，阿德福韦第一年耐药至少9%；第二年耐药23%。
　　拉米夫定已经耐药了，还能用它吗？当然有用，必需要用！！！拉米夫定虽然对自己的耐药病毒株没有用，但能保护阿德福韦不耐药，至少能延缓阿德福韦耐药。
　　很少检查，肝炎复发了才发现，怎样治疗？
　　如果你很少检查，直到肝炎复发了才发现耐药，这时病毒水平大概已经超过5次方了。因为阿德福韦抗病毒活性最低，在大多数患者一年只能降低病毒4次方，这时加用阿德福韦可能不行了（因为个体差异，也有少数患者能行，但最好不要图侥幸。）
　　必需换用恩替卡韦。
　　但恩替卡韦与拉米夫定是同类药（核苷），也交叉耐药，幸亏恩替卡韦抗病毒活性非常强，剂量加倍（每天服2片，或1毫克的1片）对大多数患者会有效，但剂量加倍、效果还会降低10倍，要6个月病毒才会转阴，转阴后立即换用拉米夫定加阿德福韦就可以了。
　　加倍剂量的恩替卡韦太贵，恩替卡韦和阿德福韦各1片可以吗？
　　恩替卡韦1片服用28天药费1200元，2片2400元，1毫克1片的药1800元，每个月还要加2～3天，差不多要2000元。
　　而且耐药后你要重新算起，用药的时间更长了。
　　所以对于耐药，重在！！！
　　因为花钱太多，有人只用恩替卡韦1片，再加国产阿德福韦1片，可以节约900元。这样能行吗？
　　暂时也有人行，但多数人不行。因为拉米夫定耐药换恩替卡韦1毫克是经过临床试验的规范方法，而恩替卡韦和阿德福韦各1片没有经过临床试验。拉米夫定耐药换恩替卡韦2片，效果只有不耐药患者的十分之一，只用恩替卡韦1片，可能难以降低病毒，时间一长，恩替卡韦也会耐药（已有拉米夫定的204和180位点变异，只要加上它自己的1个位点变异，恩替卡韦就耐药了）。
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拉米夫定耐药后的治疗抉择
[AASLD2010]拉米夫定耐药后的治疗抉择——Jordan Feld教授访谈
文章导读：令人担心的是，拉米夫定耐药患者服用恩替卡韦后出现耐药的比例非常高，每年大约达到15%，这与拉米夫定单药治疗出现耐药的比例相似。正因为如此，我们不愿意让这些患者改用恩替卡韦。
　　Hepatology Digest: For lamivudine resistant patients is it better for them to be put on lamivudine plus adefovir or directly to entecavir solely?
　　《国际肝病》：对于拉米夫定耐药患者来说，更好的选择是拉米夫定联合阿德福韦治疗还是恩替卡韦单药治疗？
　　Dr Jordan Feld : The concern with putting the patients on entecavir is that the rate of resistance in lamivudine resistant patients will be quite high， similar to that seen with lamivudine monotherapy up to 15% annually. For this reason， I would be very reluctant to switch these patients to entecavir. I think the two safer options are to add adefovir with lamivudine or switch them to tenofovir.& If one chooses to use entecavir in this scenario， it is critical to remember to use the higher dose (1 mg daily) – this unfortunately also increases the cost.　　Jordan Feld博士：令人担心的是，拉米夫定耐药患者服用恩替卡韦后出现耐药的比例非常高，每年大约达到15%，这与拉米夫定单药治疗出现耐药的比例相似。正因为如此，我们不愿意让这些患者改用恩替卡韦。我认为有两个较为安全的选择：加用阿德福韦酯或改用替诺福韦。如果要选用恩替卡韦，特别需要注意的是要使用较高剂量（1 mg/d），这就无疑增加了治疗成本。
　　Hepatology Digest:& China& still uses a lot of lamivudine. How can we minimize the risk of relapse when we take patients off therapy?　　《国际肝病》：目前在中国，仍然在大量应用拉米夫定。那么，当患者停止治疗时，我们如何最大限度的降低复发风险？　　Dr Jordan Feld:& Recent European data particularly from the Netherlands have shown quite convincingly that even after 6 months of consolidation therapy after HBeAg seroconversion，& most patients relapse when they stop treatment. A 70% to 90% relapse rate is estimated and because of this I think unless you have compelling reasons not to， we really like to prolong therapy until HBsAg clearance. Alternatively you could stop therapy and follow them up thoroughly& to& see if they fall into that 20-30% category and are able to have a maintained response off lamivudine.& That is certainly another reasonable approach but it is just critical that they are followed once lamivudine is stopped.　　Jordan Feld博士：最近欧洲的数据，特别是来自荷兰的数据非常有说服力，他们的数据表明HBeAg血清学转换后巩固治疗6个月，大部分患者仍然会出现复发。估计复发率约为70%～90%，正因为如此，我认为除非存在非常强力的理由，否则应该延长治疗直至HBsAg清除。当然，你也可以选择停止治疗并对患者进行长期的随访，以观察患者是否进入20%～30%无复发组以及确定患者能够对拉米夫定保持长期应答。可以看出随访在拉米夫定停药患者是非常合理、重要的环节。
　　Hepatology Digest: What is your comment on the use of HBsAg for the endpoint of Hepatitis B treatment?　　《国际肝病》：您对HBsAg作为乙肝治疗终点有什么看法？　　Dr Jordan Feld: It certainly is becoming the endpoint of choice. Although it is not the most common endpoint， it is definitely very attractive. This is because we know from long term data that with HBsAg clearance p the only problem with this is that we have to maintain patients on therapy for a very long time to achieve it.& Hopefully the introduction of HBsAg titers in the future will help determine who is likely to clear HBsAg over time.　　Jordan Feld博士：HBsAg当然作为首选的治疗终点。虽然它不是常见的治疗终点，但是我们已经把它作为最理想的终点。因为我们知道，从长期的数据来说，HBsAg清除的患者预后非常好，惟一的问题就是患者必须接受很长时间的治疗才能达到这种疗效。未来有希望通过HBsAg滴度的测量来帮助确定哪些患者可能获得持久的HBsAg清除。
　　Hepatology Digest: What are your views on recent studies concerning entecavir causing lactic acidosis as a side effect?　　《国际肝病》：您对最近报道的恩替卡韦会导致乳酸酸中毒有什么看法？　　Dr Jordan Feld:& As highlighted by Dr Hoofnagle， they were not classical cases of lactic acidosis and I think his comments are valid. However they certainly had some features of the lactic acidosis syndrome and this would make me think twice about using entecavir in patients with decompensated cirrhosis.& I don’t think that there is any significant risk of lactic acidosis in patients without decompensated disease.　　Jordan Feld博士：正如Hoffnagle博士所强调那样，乳酸酸中毒不是恩替卡韦典型的不良反应，我认为这是非常有根据的。然而确实存在乳酸酸中毒的一些特征。所以，我只是在肝硬化失代偿患者应用恩替卡韦时认真考虑一下。我认为在无失代偿的患者，没有发生乳酸酸中毒的风险。
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口吃也俗称结巴，是一种言语功能障碍，主要的临床表现有语音重复，拖长，和语音卡壳等，还有就是患者为了逃...
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答: 你好，如果你的甘油三酯高，可以服用非诺贝特降低血脂治疗，并且需要严格控制饮食调理。具体服药用量，建议按照说明服用，网站规定不能详细说明药物的服用方法的。你的情况...
答: 可以用中成药 防风通圣丸 调治皮肤瘾疹。
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答: 您好；平时注意禁烟酒，禁生泠酸辣，油腻性食物，不要暴饮暴食，
答: 　冠心病注意事项有：
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