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　　随着人口老龄化的发展，骨质疏松性骨折的发生率不断上升。骨质疏松性股骨远端骨折可行非手术治疗、钢板内固定、微创技术、髓内钉、全膝关节置换等，但每种治疗方法均有其固有的优势和潜在的缺陷。
　　美国德克萨斯州生命科学大学的 Hagedorn 教授就骨质疏松性股骨远端骨折的治疗进行了详细论述，文章发表在近期的 Current Orthopaedic Practice 杂志上。
　　一、钢板内固定
　　在很多年的时间里，钢板内固定（传统钢板、锁定钢板、角钢板）是治疗骨质疏松性股骨远端骨折的唯一手术治疗方案。
　　钢板内固定的优势在于可以直视下进行复位来最大程度的提高骨折稳定性。但是，由于需要限制负重，以及术中广泛的剥离带来的 10% 左右的感染率也使得医生对它的使用产生一定顾虑。
　　与此同时，过大的切口与粗暴的软组织处理会对骨块的血供造成破坏，存在骨折不愈合的风险。在文献报道中，骨折不愈合的发生率最高可达 80%。除了感染和骨折不愈合这两个常见的与钢板有关的并发症之外，某些特殊的钢板还存在其特有的局限性。
　　锁定钢板、非锁定钢板及其他
　　由于骨骼质量较差、无法在钢板和骨骼之间形成摩擦力，传统的非锁定钢板很容易出现失败。为了提高固定的稳定性，锁定钢板技术被用于临床，具有较高的潜力（图 1）。
　　和传统的非锁定钢板相比，锁定钢板可以提供更好的稳定性，具有更高的失败载荷。但是，由于锁定钢板的远端更靠近关节面，远端螺钉容易对髂胫束造成刺激形成内固定的并发症。
　　图 1 74 岁老年女性从几个台阶上摔倒导致股骨远端开放性骨折。A 为受伤的前后位 X 线；B 和 C 为术后 X 线：关节面完整性和股骨长度、对线、旋转得到恢复。由于存在大量的骨质缺损，因此使用了抗生素骨水泥衬垫。D 为植骨加内侧钢板加强固定术后 2 年的影像
　　有一些学者注意到锁定钢板同样存在内固定失败的情况。在一些实验和临床研究中，他们采用了聚甲基丙烯酸甲酯对锁定螺钉进行了加强固定。加强固定后的螺钉的强度要优于未加强固定的螺钉，而且也不会增加骨折不愈合的发生率。
　　但是，该种方法存在聚甲基丙烯酸甲酯流入骨折端的风险，在理论上有可能造成骨折不愈合，因此还需要进行继续观察。和聚甲基丙烯酸甲酯螺钉加强固定相关的唯一最新文献进展显示如果加强螺钉出现失败，他们的失败方式是螺钉切出。
　　在锁定钢板技术出现之前，例如髁刀片钢板、动力髁螺钉在内的固定角度内固定装置也被用于早期骨质疏松性股骨远端骨折的治疗。事实上，即使是在锁定钢板技术出现后，学者 Vallier 和 Immler 研究发现锁定钢板的并发症发生率为 31%，和锁定钢板相比，他们还是推荐使用髁刀片钢板。
　　但是另一方面需要注意的是，进行髁刀片钢板、动力髁螺钉内固定手术时都需要关节端有充足的骨量，螺钉可以和骨干进行抓持来完成最终的固定，因此它们对骨质疏松性骨折能否达到足够的固定稳定性值得怀疑。
　　在骨质疏松性股骨远端骨折钢板固定的一些近期研究中，学者们在重点关注以下 3 个方面
　　1. 微创钢板内固定技术（MIPO）
　　即：通过小的切口置入钢板来减少骨折端的软组织剥离，从而减少感染风险和保留骨折部位的血肿。从理论上看 MIPO 技术可以降低骨折不愈合的发生率。在一些 MIPO 技术的研究文献中，骨折不愈合的发生率介于 0%~20% 之间，和传统钢板技术相似或者是要比它们要低一些，而感染的发生率低于 8%。
　　但是，MIPO 技术还是不能解决术后限制负重的问题，钢板容易出现突出刺激。而且，如果使用不当，MIPO 技术会造成骨折部位的畸形愈合，从而影响膝关节的屈曲。事实上，据文献介绍，MIPO 技术治疗后存在 12% 左右的膝关节疼痛发生率。
　　2. 多轴锁定螺钉的使用
　　很多骨质疏松性股骨远端骨折存在骨质缺损，因此没有骨骼区域可供锁定螺钉进行固定。此外，在股骨髁间劈裂骨折或者是 Hoffa 骨折的固定中，锁定螺钉的置入只有一个方向可以选择。因此，有人比较担心多轴锁定螺钉的固定效果是否与传统的锁定螺钉相似。一项生物力学研究显示多轴螺钉并不会增加内固定失败发生率。
　　3. 对侧皮质锁定螺钉
　　对侧皮质锁定螺钉是为了解决锁定钢板太过坚强无法提供骨折二期愈合所需足够的运动的难题。一些早期研究结果显示，传统的锁定钢板会产生非对称性骨痂，在钢板下方很少或者是没有骨痂形成。不同的厂商已经设计了不同的产品，试图在维持骨质不良骨折稳定性的同时降低锁定钢板的整体刚度。
　　有人建议对接近钢板侧的皮质进行过度钻孔来增加螺钉的微动，这样就会使得钢板的固定点在于对侧皮质和钢板之上。还有一些其他的螺钉设计也在试图增加螺钉的微动。
　　有一项研究评估了对侧皮质锁定螺钉固定后骨折不愈合与轴向强度之间的关系。结果发现并不会出现骨折不愈合，而且内固定装置的轴向强度减少了 80%。虽然对侧锁定螺钉具有较好潜力，但是在骨质疏松性股骨远端骨折中的运用还需要开展进一步的研究。
　　二、交锁髓内钉
　　骨质疏松性股骨远端骨折钢板内固定的一个主要问题是偏心承担载荷的问题，这会限制老年患者的负重。因此，可以分担载荷、允许早期负重的交锁髓内钉被认为是骨质疏松性股骨远端骨折的良好替代固定装置（图 2）。此外，交锁髓内钉属于一种微创手术方式具有诸多优势，而且也不用担心钢板的突出问题。
　　图 2 为 63 岁女性下坡时不慎摔倒导致股骨远端骨折。 A 为受伤时前后位 X 线；B 为关节面的轴向 CT 显示无移位的股骨髁劈裂骨折；C 为术中透视显示逆行髓内钉的入钉点位于两枚固定股骨髁劈裂骨折的骨块拉力螺钉之间；D 和 E 为术后 1 年随访影像显示骨折愈合
　　和钢板相比，交锁髓内钉提高了轴向稳定性，据文献报道骨折不愈合的发生率为 2.8%。但是，虽然交锁髓内钉不存在外侧放置的钢板，但是逆行髓内钉仍然存在远端锁定螺钉突出这一主要并发症。逆行髓内钉固定中另外一个受到广泛关注的问题是关节切开所带来的膝关节败血症风险，虽然根据文献报道并未发现膝关节败血症它会是一个问题。
　　近期一项股骨远端骨折逆行髓内钉固定的研究发现，现代锁定钢板和髓内钉在失败载荷方面并无显著差异，髓内钉的弹性变形要小于钢板。还有学者研究发现在粉碎性骨折的处理中，髓内钉要差于钢板固定，髓内钉的旋转畸形发生率高达 28%，骨折不愈合的发生率高达 15%。最后，Demirtas 等人研究发现在关节外股骨远端骨折的治疗中，现代髓内钉技术和现代钢板内固定技术在并发症发生率、骨折愈合率、功能结果方面并无显著差异。
　　全关节置换
　　有些时候，由于严重的骨质缺损，任何一种内固定方法都很难固定骨质疏松性股骨远端骨折。对于这些患者，考虑到最终的功能结果会很差，有的学者建议直接采用膝上截肢的方法进行治疗。
　　但是，基于全关节置换技术的发展以及肩部、肘部、髋部骨折全关节置换所取得的良好疗效，在骨质疏松性股骨远端骨折中也开始使用全关节置换方式进行治疗（图 3）。
　　图 3 为 82 岁男性平地摔倒。 A 为前后位 X 线显示骨骼骨质较差，长的钢板和螺钉下面存在严重的粉碎。B 为关节部位的轴向 CT 显示关节面无法重建； C 和 D 为股骨远端假体置换的术后影像。该治疗方法通常被保留用于严重骨质不良、骨量缺损和关节面无法重建的老年患者
　　事实上，一项研究表明，在 13 例采用全膝关节置换治疗的股骨远端骨折患者中，有 11 例患者恢复到了受伤前的功能水平。全关节置换的主要优势在于术后可以即刻负重，有助于降低肺炎和血栓的发生率。
　　关节置换手术可以被用于骨量较差、既往存在骨关节炎、关节挛缩、骨折不愈合、内固定物失败的患者。骨质疏松性股骨远端骨折的全关节置换适用于低需求的、存在严重骨质缺损的老年患者，手术治疗的目的是为了止痛和部分恢复受伤前的功能。由于骨折类型和骨量缺损的不同，标准的全膝关节置换通常不太适合股骨远端骨折，从而需要使用翻修型膝关节假体或者是翻修型股骨远端假体。
　　虽然和内固定相比，全关节置换可以解决更多问题，但是它也存在许多固有风险。股骨远端假体置换的并发症发生率高达 31%，而感染是最主要的并发症。在一些研究报道中，感染发生率可以高达 19%，大切口、严重失血、手术时间较长被认为是发生感染的危险因素。
　　另外，由于创伤和骨折通常为非计划内事件，对于这些骨折患者无法像其他初次全关节置换手术患者一样进行牙齿、感染、术前影像的的检查。
　　虽然存在感染以及其他并发症的风险，骨质疏松性股骨远端骨折患者术后 4 年的假体生存率为 87%，大多数患者可以获得良好疗效。
　　Hagedorn 教授的首选治疗方案
　　在作者所在的医院，大多数的骨质疏松性股骨远端骨折都是采用标准的锁定螺钉或者是多轴锁定螺钉进行锁定钢板内固定。如果存在关节内骨折，6.5 mm 松质骨螺钉对骨质疏松性骨骼的加压作用要优于 3.5 mm 和 4.5 mm 螺钉。
　　如果使用逆行髓内钉，作者倾向于使用长的髓内钉。虽然有些患者极有可能通过关节置换取得良好疗效，但是作者医院对股骨远端骨折关节置换的主要适应证限定为由于骨折粉碎、骨质缺损、骨质较差等原因无法重建的骨折。
　　不进行关节置换手术的主要顾虑在于如果发生感染，后续的挽救措施只能是关节翻修手术、膝关节融合、或者是膝上截肢。而内固定失败后的处理相对不会这么麻烦，和失败的关节置换手术相比，医患双方后期的治疗都会比较容易。
　　编辑：刘芳
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钢板螺钉内固定术
【字体： 】
钢板螺钉内固定手术
来源：医学全在线 更新：
钢板螺钉内固定术多用于长管骨骨折，比较牢靠，临床应用较多。但缺点是切口长，软组织分离和骨膜剥离较广泛，骨折端的血运受损较重，愈合较慢。
　　[适应证]
　　1.四肢长管骨骨干横折或短斜折，手法复位、外固定失败或其它原因不能行手法复位、外固定者。
　　2.全身多发性骨折或一骨多处骨折，全部用手法复位、外固定处理有困难者，可考虑对1～2处手法复位困难或外固定不易维持对位的骨折，施行钢板螺钉内固定术。
　　3.骨折畸形愈合或不愈合需施行手术治疗时（如切骨矫形、骨移植等），多需同时应用钢板作内固定，以恢复骨支架。
　　4.骨畸形切骨矫正术（如股骨转子下切骨术或股、肱骨髁上切骨术）后，可用预制的成角钢板或加压成角钢板（如髁钢板等）固定。
　　5.某些长斜形、螺旋形、蝶形粉碎性骨折亦可用加压螺钉及平衡钢板固定，可有效地抵消扭转、剪刀和弯曲应力。
　　6.干骺端粉碎性骨折或缺损，为保护移植骨及碎骨片，以防压缩，用支柱钢板固定，可起到架桥作用，保证植骨愈合[图1]。
图1　钢板螺钉内固定术适应证
　　[术前准备]
　　1.钢板要求　钢板的横断面应呈弧形，与圆形骨面可密切贴合，钢板孔应有倾斜的凹陷部，使半沉头式的螺钉头可以相应嵌入，增加固定效果，并可减少螺钉头突出而引起疼痛[图2]。
⑴钢板的横断面呈弧形，孔有斜面
⑵正确的钢板、螺钉固定
图2　钢板的要求
图片录入：凌林&&&&责任编辑：凌云&
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骨折手术出院3月后 X光片显示：固定钢板没固定(组图)
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X光片显示：螺钉没在螺孔内6月5日，肖勇华拿着X光片指出螺钉未在螺孔内。6月5日，肖勇华拿着二次手术后的X光片，显示螺钉进入了正确位置。　　事发成都温江区人民医院，患者进行第二次手术螺钉被装进螺孔
　　去年末，市民肖勇华遇车祸断了左腿，被送进成都温江区人民医院，医生对他进行了骨折修复手术，并植入了钢板。出院后3个月，他的左大腿一直没有消肿。今年5月，肖勇华再到这家医院检查，发现固定钢板的螺钉没在螺孔里，他不得不第二次接受手术。这次，钢板下面的两颗螺钉装进了螺孔。
　　昨日，肖勇华坐在轮椅上，缝伤口的线还没拆。他为了二次手术交的4000元钱已用光，医院打出的电子单据上，他还欠了7954.23元。
　　车祸骨折做手术出院后大腿肿胀
　　去年11月29日，肖勇华在温江天府家园小区附近遭遇车祸，被送到温江区人民医院救治。经诊断，他的左股骨上段开放性粉碎性骨折，左大腿软组织坏死伴感染，骶1椎左侧耻骨上下支骨折，全身多处软组织损伤。
　　医生在他的左大腿植入了一根钢板，并用四颗螺钉固定。今年2月10日，医院通知肖勇华可以出院了，肇事方也承担了全部医疗费用，并赔偿了3万元钱。
　　肖勇华拄着拐棍出院了，可随后的几个月里，他发现左大腿肿胀，连上床都困难，“比刚做完手术时还痛”。他找到医生咨询，医生给他开了一些消炎药，但效果不明显。
　　今年5月，因为腿疼得实在不行了，他向医生提出，照一下X光片，看看骨头的愈合情况。
　　螺钉没在螺孔内做二次手术调整
　　5月7日，肖勇华的左大腿正面和侧
　　面的X光片结果出来了，有些出人意料。“下面的两颗螺钉没有在螺孔里。”医生告诉肖勇华，为了重新固定钢板，他要接受第二次手术。
　　在这两张X光片上，可以看到用于固定骨折部位的钢板，用4颗螺钉固定。上面两颗整齐地排列在钢板的螺孔里，下面的两颗却掉了出来，两个螺孔也都是空的。
　　肖勇华傻眼了：“我的大腿肿了这么久，原来是螺钉没上对啊？现在螺钉是不是在肉里面啊？”医生没有给出明确答复，只是告诉他会尽快进行二次手术，调整螺钉的位置。
　　几天后，肖勇华交了4000元钱，进行了第二次手术，这次钢板下面的两颗螺钉装进了螺孔。
　　医院不同意转院伤口肿但没输液
　　上周日，一名护士告诉肖勇华，他不用再输液了。肖勇华看了看左大腿，缝合线还没拆，伤口看起来还有些肿，用手按了按，还有分泌物流出。第二天，他问医生：“我的腿好像还没好，怎么就停药了呢？”但医生没给出明确答复。
　　昨日上午，记者在骨科病房见到了肖勇华，他拿出了一张医院打出的电子单据，上面写着，他已经欠费7954.23元。他说，自己这些天一直都在和医院协商，希望能够转院，把伤治好，但医院没有同意，而治伤的钱该怎么办，也没个说法。
　　肖勇华觉得自己二次手术，伤口肿胀感染，应该与第一次手术有关，医院不给说法，还不输液，他实在咽不下这口气。
　　有人在负责处理医院不接受采访
　　随后，记者来到医院住院部10楼，希望与院方负责人取得联系。但在办公室外等了半小时后，医院的一名工作人员说，院领导正在接待专家组成员。对于肖勇华遇到的情况，他们有人在负责处理，但按照规定，医院不能直接接受记者的采访。
　　当记者再次来到病房时，一名医护人员正在大声地和肖勇华交涉，看到记者后，她转身离开。
　　肖勇华说，这名工作人员就是一直和自己协商处理此事的王姓主任。而另一名医生也拿走了肖勇华5月7日照的X光片。
　　医生承认螺钉位置不佳
　　昨日中午，为了了解自己的手术情况，肖勇华坐着轮椅来到骨科的办公室，在他一再坚持下，医生拿出了他的病历。
　　在5月7日的一张“DR诊断报告书”上写着：影像所见“左股骨外伤骨折术后4月余”，“左股骨远折端向内错位约1/4”，“下方两枚螺钉未位于髓内钉螺孔内”。
　　“螺钉位置不佳，我们已经给你调整了。”一名医生说，肖勇华的感染，并不一定就是螺钉掉出造成的，也有可能是不明病菌引起。但对于螺钉为何掉出，左股骨远折端错位是否因此发生，医院为何停药等问题，医院和医生都没有给出答案。
　　华西都市报记者肖翔摄影陈羽啸
本文来源：四川在线-华西都市报
责任编辑：王晓易_NE0011
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