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全口义齿的舌向集中牙合 说明:
北京大学口腔医院修复科 杨亚东
全口义齿功能恢复与剩余组织保健受诸多因素的影响，其中牙合接触关系是一个非常关键的因素。全口义齿人工牙的咬合接触关系不仅影响咀嚼效率的发挥，而且影响人工牙咬合接触时牙合力产生和传导的方向，从而影响义齿的稳定和义齿支持组织（剩余牙槽嵴）的受力。
一、全口义齿的牙合型：
天然牙列和义齿人工牙的牙合面形态、排列与咬合接触方式称为牙合型（occlusal scheme)。全口义齿最常采用的牙合型是解剖式平衡牙合（anatomic balanced occlusion），即采用具有解剖式人工牙，排列成正中牙合上下后牙尖窝交错接触，前伸咬合时上下前牙及后牙同时接触，侧方咬牙合时工作侧与平衡侧上下后牙同时接触。解剖式平衡牙合具有很好的稳定性和较高的咀嚼效率，是剩余牙槽嵴丰满的无牙颌患者的全口义齿的最佳牙合型设计。但是，解剖式平衡牙合采用牙尖斜度为30°的解剖式人工牙，在前伸和侧方咬合接触滑动运动过程中，由于上下后牙均为牙尖斜面接触，会产生较大的不利于义齿稳定的水平向作用力。当无牙颌患者剩余牙槽嵴吸收较多、较低平时，其抵抗义齿水平向作用力的能力较差，如果采用解剖式平衡牙合则不利于义齿的稳定，容易导致黏膜压痛、牙槽骨吸收，义齿功能恢复效果不佳。
解剖式平衡牙合并不是全口义齿可采用的唯一牙合型。针对牙槽嵴低平者抵抗水平向作用力的能力差的特点，全口义齿修复理论发展出了数种不同的牙合型，统称为改良牙合型（alternative occlusal schemes）。改良牙合型的共同特点是通过改变全口义齿人工后牙的牙合面形态、牙尖斜度、上下后牙咬合接触方式，以减小咬合接触的水平向作用分力，从而改善义齿的稳定性。根据其特点，改良牙合型主要有舌向集中牙合、平面牙合（无尖牙）和线性牙合三种类型。其中舌向集中牙合是目前除解剖式平衡牙合外临床应用最广的改良牙合型。
二、舌向集中牙合：
舌向集中牙合是适合牙槽嵴低平患者的一种改良牙合型，结合了解剖式平衡牙合与平面牙合型的优点。舌向集中牙合的概念最早由Payne（1941）提出［1］，Pound（1970）将其命名为舌向集中牙合（lingualized occlusion）［2］。
舌向集中牙合采用解剖式上颌后牙，舌尖长大，牙尖斜度30～33°，下颌后牙为半解剖式，牙尖斜度小于20°，中央窝浅而宽阔。上颌后牙颊尖高舌尖低， 左右两侧后牙颊、舌尖连接成曲度较大的横颌曲线（curve of Wilson）。当上下颌后部牙槽嵴宽度协调时，下颌后牙颊、舌尖等高，即横颌曲线为0°。上牙舌尖与下牙中央窝接触，形成正中支持。同时上牙舌尖和下牙中央窝分别位于上下颌牙槽嵴顶上。而上下颊尖之间形成0.5～1mm的间隙，脱离接触（见图1）。 舌向集中牙合的后牙应形成适当的纵颌曲线（curve of Spee），其补偿曲线的曲度应与髁导斜度、切导斜度协调，以保持前伸牙合平衡。舌向集中牙合无论是在正中牙合，还是在侧方牙合和前伸牙合时，后牙颊尖均不接触，只有上颌后牙舌尖在下颌后牙中央窝内以正中支持为中心，在约直径3mm范围的正中自由区内形成各方向的平衡接触。因此，舌向集中牙合两侧后牙接触点总共只有8～12个，即两个上颌前磨牙的舌尖和两个磨牙的近中舌尖，或两个上颌前磨牙的舌尖和两个磨牙的近中舌尖和远中舌尖（见图2）［3，4］。
舌向集中牙合的前牙不需要特殊排列，与解剖式平衡牙合相同，需排成浅覆牙合、浅覆盖，正中牙合时上下前牙不接触。排列舌向集中牙合的后牙时即可先排上牙也可先排下牙，但以先排下牙较为方便。排列下颌后牙时应使其中央窝位于同侧尖牙近中接触点与磨牙后垫的连线上，以保证下颌后牙的中央窝位于下颌牙槽嵴顶上（见图3）。下颌后牙的颊尖与舌尖等高，横颌曲线为0°。下颌第一磨牙牙合面高度与磨牙后垫高度的1／2等高，下颌第二磨牙的牙合面不高于磨牙后垫，形成适当的纵颌曲线曲度，同时使后牙牙合平面平分颌间距离（见图4）。排列上颌后牙时，第一、二前磨牙的舌尖分别与对牙合同名牙牙合面的远中窝接触，第一、二磨牙的近、远中舌尖分别与对牙合同名牙牙合面的中央窝和远中窝接触。所有上颌后牙颊尖均抬高，与下颌后牙颊尖之间脱离接触，保持0.5~1mm的间隙（见图5）。当下颌后部牙槽嵴宽于上颌时，应加大上颌后牙横颌曲线，同时下颌后牙排成较小的横颌曲线，以保证上牙舌尖与下牙中央窝接触的同时颊尖不接触，同时保证正中支持（上牙舌尖和下牙中央窝）位于牙槽嵴顶。排好上颌后牙后，在牙合架上调整前伸与侧方咬合平衡。通过调整牙合曲线，使前伸牙合时前牙切端接触的同时上颌后牙舌尖与对牙合牙接触，侧方牙合时工作侧和平衡侧的上颌后牙舌尖同时与对牙合牙接触。义齿完成后调牙合时，除保持正中牙合和非正中牙合时上颌后牙舌尖在下颌后牙中央窝正中自由区内同时均匀接触外，磨除所有其余多余的后牙咬合接触点。
三、舌向集中牙合的优点：
舌向集中牙合最主要的特点是后牙颊尖脱离接触，显著减少了正中牙合和非正中牙合咬合接触点的数量，简化了全口义齿在正中牙合和非正中牙合的平衡接触关系；同时，由于减小了下颌后牙的牙尖斜度，使上颌后牙舌尖在浅而开阔的下颌后牙中央窝内能够自由滑动，减小了在咬合接触滑动过程中产生的水平向作用力。与解剖式平衡牙合相比，舌向集中牙合非常有利于增强义齿的稳定性，有效减轻支持组织的负荷，有利于功能恢复与剩余组织保健。
由于舌向集中牙合上颌后牙只有舌尖起作用，颊尖可以适当的更偏向牙槽嵴颊侧，使垂直向牙合力更容易集中向牙槽嵴顶传导，尤其是对于后部牙槽嵴宽度不协调者，可避免排成反牙合。既有利于义齿稳定，也有利于支持组织负荷的分布。
与平面牙合型、线性牙合等改良牙合型比较，舌向集中牙合采用解剖式上颌后牙和半解剖式下颌后牙，咀嚼效率高，美观。与解剖式平衡牙合比较，舌向集中牙合简化了后牙的咬合接触方式，减少了接触点，更容易获得咬合平衡，同时简化了排牙与选磨调牙合。
四、舌向集中牙合的适应证：
舌向集中牙合的适应证广泛，最适合采用舌向集中牙合的是剩余牙槽嵴低平或成刃状者的全口义齿修复。与牙槽嵴丰满者相比，牙槽嵴低平或刃状者的支持能力和抵抗侧向力的能力显著降低。而且，牙槽嵴低平者通常伴有上下颌后部牙槽嵴宽度不协调。舌向集中牙合易于获得义齿的稳定，减轻支持组织负荷，且分布合理，功能恢复效果良好，是此类患者的最佳选择。
对于单颌全口义齿，由于对颌天然牙的形态和排列位置不理想，义齿人工牙既不易获得平衡牙合，又不易排在牙槽嵴顶上。而且天然牙牙合力大，无牙颌支持组织负担重。采用舌向集中牙合则可通过简化咬合接触，易于排牙和获得咬合平衡，且可减轻牙槽嵴负荷。
基于同样的理由，舌向集中牙合 也非常适用于缺失牙多的游离端可摘局部义齿，天然牙或种植覆盖义齿［5，6］。
目前国内口腔修复临床医生对于舌向集中牙合还不熟悉，极少临床应用。对于低平牙槽嵴的无牙颌患者仍采用解剖式平衡牙合全口义齿修复，临床效果欠佳。目前刚刚上市的Vita3D树脂牙是深圳丰达公司与德国Vita公司合作在国内生产，是国内市场首款舌向集中牙合人工牙。希望其能够为口腔修复医生提供方便，为广大无牙颌患者带来福音。
参考文献：
1. Payne SH. A posterior set-up to meet individual requirements. Dent Digest -2.
2. Pound E. Utilizing speech to simplify a personalized denture service. J
Prosthet Dent -600.
3. Zarb GA. Boucher's prosthodontic treatment for edentulous patients (10th ed.), CV
Mosby, St. Louis, 1990.
4. 冯海兰、徐军主编。口腔修复学。北京大学医学出版社，北京，2005
5. Becker CM et al. Lingualized occlusion for removable prosthodontics. J Prosthet
6. Gross MD. Occlusion in implant dentistry. A review of the literature of prosthetic
determinants and current concepts. Aust Dent J. 2008 J53 Suppl 1:S60-8.
图1 舌向集中牙合上颌后牙横颌曲线曲度大，下颌后牙横颌曲线曲度为0°，上颌后牙舌尖与下颌后牙中央窝接触，颊尖不接触。
图2 舌向集中牙合的咬合接触点。在正中牙合和非正中牙合时，上颌后牙舌尖与下颌后牙浅而宽阔的中央窝接触，在直径3mm范围内形成正中自由区。
图3 舌向集中牙合的下颌后牙中央窝位于牙槽嵴顶（Vita 3D树脂牙――深圳丰达公司产品）。
图4 下颌后牙横颌曲线为0°，形成适当的纵颌曲线，牙合平面平分颌间距离。
图5 上颌后牙舌尖与对牙合同名牙中央窝（远中窝）接触，上下后牙颊尖脱离接触，有0.5~1mm的间隙。
作者：丰达牙科
tesco-dental
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丰达牙科器材有限公司成立于1974年，致力于国际知名牙科器械和材料的销售、推广与服务，在香港和中国牙科业界享有盛誉。公司总部位于香港，并相继在深圳、上海、北京和台湾设立了分公司与办事机构，销售渠道遍及中国150多个大中城市。目前，公司在两岸三地经营包括Vita、Astra tech、W＆H、RMO和Planmeca等优质牌子，我们一贯秉承专业化的经营理念，相信在牙科各专业领域，都能提供给您最优质的产品服务与技术支持。
早在八十年代初期，丰达公司创始人张德先生与德国维他公司（VITA ZAHNFABRIK）展开合作，率先将金属烤瓷引入中国市场。近二、三十年来在他的努力推动下，促使丰达/维他（TESCO/VITA）成为国内金属烤瓷市场的主角。公司创建了三间维他大中华地区烤瓷培训中心，使中港台的用户能真正享受到世界级的专业培训。同时为了支持中国牙科事业的发展，公司与各大专业口腔学术机构紧密合作从事临床调查和研究。
VITA公司始终尽最大努力，用最好的材料和技术制作高质量的牙科修复体。因此在烤瓷牙，人造牙和自然牙色的确定和复制领域的众多卓越成就在全世界牙科领域都获得了极高的荣誉。
本公司主要经营产品：金属烤瓷牙&&金属烤瓷&&烤瓷牙&&
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全口义齿练习题
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全口义齿练习题
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全口义齿舌侧集中牙合（VITA）病例分享（胡常红）
因为几篇小文，获得同行和材料厂商的关注，其中包括VITA厂商。
在标模上排过VITA的舌侧集中人工牙，因为医院没有进货，所以一直未在病人身上用过。
这次，厂家有人联系，寄来相关的资料和一副牙齿，希望在病人身上试用。
医院未进VITA的牙齿，临床上我会用到其他厂家的人工牙排列成舌侧集中牙合。
好奇这副牙会有什么不同的表现，记录下治疗过程，以感谢厂家的馈赠，使我对这副人工牙有了一些真切的体会。
随人工牙一起寄来的，还有一个牙合平面板、一个假牙护理盒、一份光盘和一些资料，谢谢！
等待，终于遇到合适的病人，并圆满完成！
病人有一副旧义齿，很喜欢，也很适应，因为牙合面的磨损，想重做一副。
在他处做了一副，大约是没遵循旧牙的信息，多次修改后不满意，再试做一副。
治疗过程中，发现患者对口感、发音、外貌都有很细致的诉求，所以，在制作过程中仔细复制了旧义齿的相关信息，反映在牙合堤上，并在排牙时参照旧义齿的形态。
微笑时，旧义齿左上前牙暴露，而右侧未见上前牙。在制作中未注意到这一美学缺陷，沿用了旧义齿的牙合平面，导致微笑时笑容不美观，直到最后才发现。。。
患者面型方正，正好适合厂家选送的人工牙，显得刚武有力。
口内，上颌一类牙嵴，下颌介于二类到三类。
旧义齿，上颌固位力可，下颌无固位。义齿边缘伸展不足，上颌人工牙偏腭侧，唇侧基托形态差，过于丰满。
才做的义齿，因患者报怨固位不好，上颌有衬垫的痕迹，现固位良好。患者报怨口感不佳，说话不清楚，没有旧义齿好用。
这副牙的腭板应该是不舒服的主要原因，此外，上前牙的位置过于偏唇侧，后牙略偏腭侧，下颌基托伸展不足，应该是在制作时使用了原义齿做个别托盘而未做肌功能整塑。
用上面的义齿做个别托盘，红膏边缘整塑后，硅橡胶轻体取印模，简单围蜡，灌制模型。
做牙合托，并做预成牙合堤，对患者旧义齿的牙列和丰满度进行模仿。
在口内调整，直到患者对外观表示满意，固定后取出牙合堤，对比一下排牙呢~
关键的部分，是排牙。
与其他解剖式人工牙相比，这副牙在排为舌侧集中牙合时更为轻松，很容易就达到上颌舌尖与下颌中央窝良好均匀的咬合接触。
也许是普通树脂牙的原因，与其他厂家的硬质树脂牙相比，它的色彩表现单一，缺乏釉质般的光彩与不同层次的色泽，调牙合时的硬度比硬质树脂牙逊色。
不过，因为这副牙的尖窝分明，边角方正，正好适合选中患者的性别和外貌，患者牙嵴较好，也恰好与这副牙的牙尖斜度相适应。厂家这牙倒象是专门为这位患者配用的。
排牙完成，技工室制作光滑面蜡型。装盒前返检时，个别牙因蜡的收缩失去咬合。精细调整后，送厂装盒。
可以看出正中牙合时，上颌舌尖与下颌中央窝的完美接触。这一点，在排列有些厂家的人工牙时，很难做到（仅指排成舌侧集中牙合时的情况）。也许是特别设计的原因？
调牙合，是对咬合设计的达成。
为了保证边缘不被意外磨除，嘱加工厂不要打磨边缘，得到原生态义齿。。。修整基托半个小时后进行调牙合，看一下第一次咬合时的咬合印记：
还不错吧~~~如果没做装盒前调整会是什么情况呢？~~~
轻调两次之后正中牙合接触良好！
进行侧方牙合与前伸牙合的调整，达到侧方与前伸的平衡咬合。
调牙合时间：5分钟。
患者在试戴牙合托及排牙时，就对口感表示满意。戴牙时无不适感，对固位满意，从40数到60，吐字清楚。因为新牙与旧牙的唇齿关系相同，微笑时有偏斜的感觉。他在镜子前照了很久，最终还是接受了不太平衡的美学表现。
话说回来，假设我们把牙合平面调整到与唇线协调，他会不会又觉得口感不好了呢？。。。
看一下患者的口内情况和新旧牙的对比吧:
/v_show/id_XNzk1NTU5MzAw.html
(上传视频太慢，还是点开链接去优酷看更方便！)
最后，再次感谢VITA厂商！如果有更美观的多层色硬质树脂牙，有多种形态，又不那么贵的话，赶紧推销到我们医院来吧！排牙更易，调牙合更易，多一种选择，何乐不为呢？~~~
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修复医生胡常红
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文章标题：全口义齿舌侧集中牙合（VITA）病例分享（胡常红）
文章标题：全口义齿舌侧集中牙合（VITA）病例分享（胡常红）
修复医生胡常红全口排牙的位置及方法
　　前牙的排列：&　　1|1：其接触点与牙合堤中线一致，1|1位于中线的两侧，切缘落在牙合平面上，唇面与牙合堤唇面弧度和坡度一致(唇舌向接近直立或颈部微向舌侧倾斜)，颈部微向远中倾斜，冠的旋转度与牙合堤一致。&　　2|2：其近中面接触1|1的远中面，切缘高于胎平面约1mm，唇面与胎堤弧度一致，颈部的舌向和远中向倾斜度皆大于1|1，冠的旋转度与牙合堤唇面弧度一致。&　　3|3：其近中面接触2|2的远中面，牙尖顶接触牙合平面，颈部微突向唇侧且略向远中倾斜，倾斜度介于1|1和2|2之间，冠的旋转度与牙合堤唇面弧度一致。&　　1|1：其近中面接触点与牙合堤中线一致，切缘高出牙合平面中华医学学习网搜集整**理约1mm，与业建立正常的覆牙合关系，冠部的近远中向近于直立，颈部微向舌侧倾斜，冠的旋转度与牙合堤唇面弧度一致。&　　2|2：其近中面与1|1的远中面接触，切缘高出牙合平面约1mm，与21|12地建立正常覆牙合关系，冠部的唇舌向近于直立，颈部微向远中倾斜，冠的旋转度与牙合堤唇面弧度一致。&　　3|3：其近中面与2|2的远中面接触，牙尖顶高出牙合平面约1mm，与32|23正常覆牙合，颈部向远中和唇侧倾斜，冠的旋转度与胎堤唇面弧度一致。&　　排列前牙的注意事项：&　　上前牙的排列要在患者口内调整合适，经患者同意认可后方进行后牙的排列，要根据患者面部情况特征，体现患者牙排列的特征。&　　对上颌前突、下颌后缩的患者要适当加大覆盖，给患者留出足够的说话及咀嚼时下颌前后向运动的空间。在不妨碍下颌唇肌活动的情况下，可略加大下前牙向唇侧的倾斜度。&　　对下颌前突、上颌后缩的患者，从美观角度考虑，要尽可能排成正常牙合或对刃胎。&　　切导斜度以15&为宜。&　　下前牙的排列可在排好上前牙后进行，也可在排好上前牙及所有后牙后进行。&　　后牙的排列：后牙的排列中*华*医学学习网搜集整理顺序有各种方法，如Swenson排牙法是先排好上后牙，然后再排下后牙；Snow排牙法是先排好一侧牙，再排另一侧牙；协调对称排牙法是先排一侧上颌第一前磨牙，然后排同侧下颌第一前磨牙，再排上颌第二前磨牙，接着排下颌第二前磨牙，以此类推。操作者可根据自己的习惯，按顺序排列。&　　解剖式后牙排列的基本要求：&　　4|4：近中邻面与3|3远中邻面接触，近中窝对向下后牙牙槽嵴顶连线，离开牙合平面 1mm，颊尖与牙合平面接触，颈部微向远中和颊侧倾斜。&　　5|5：近中邻面与4|4远中邻面接触，舌尖对向下后牙槽嵴顶连线，舌尖、颊尖均接触牙合平面，牙长轴垂直。&　　6|6：近中邻面与韭远中邻面接触，两个舌尖均对向下后牙槽嵴顶连线，近舌尖接触牙合平面，远舌尖、近颊尖离开牙合平面1mm，远颊尖离开牙合平面1.5mm，颈部微向腭侧和近中倾斜。&　　7|7：近中邻面与6|6远中邻面接触，舌尖离开牙合平面1mm，近颊尖离开牙合平面2mm，远颊尖离开牙合平面2.5mm，颈部向腭侧和近中倾斜。&　　：下后牙排列与上后牙呈最广泛接触的牙合关系。&　　2)人工牙排列顺序&　　前牙：一般先排上颌前牙，再排下颌前牙。顺序有两种，一种顺序是：先排上颌两个中切牙，再排两侧的侧切牙，最后排两侧尖牙。同法再排下颌6个前牙。另一种顺序是：先排一侧的中切牙、侧切牙、尖牙，然后排另一侧中切牙、侧切牙、尖牙。同法排中华医**学学习网搜集整理列下颌6个前牙。&　　后牙：一般排牙顺序是：先排一侧上颌第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙。再排同侧下颌后牙，顺序是：第一磨牙、第二磨牙、第二前磨牙、第一前磨牙。排第一前磨牙时，如果间隙不够，可以磨改该牙或换一
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　　医学硕士，北京某三甲医院主治医师。他讲课内容上坚持“不择一切手段记住重要知识点”...[]　
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